Hematom během raného těhotenství: příčiny a příznaky, jak se hematom objevuje a co to je

Krvácení a tvorba retrochoriálních hematomů v prvním trimestru těhotenství jsou klinickými formami potratu a v 10–15 % případů komplikují průběh těhotenství u žen s habituálním potratem. V polovině těchto případů mají tyto klinické projevy recidivující charakter a zasahují nejen do prvního trimestru (do 12 týdnů), ale i do druhého (do 16–18 týdnů). V takových fázích gestace se však již placenta vytvořila a hematomy jsou retroplacentární povahy a jsou projevem předčasného odloučení placenty. Právě recidivující průběh retrochoriálního hematomu představuje největší problém v taktice řízení.

Na třetím gynekologickém oddělení Krajského státního zdravotnického ústavu „Karma-Medical Clinical Hospital č. 4“ byla v roce 2015 provedena studie o racionálním použití kyseliny tranexamové při krvácení v těhotenství.

Cílem studie je zhodnotit účinnost tranexamu u této patologie.

Vzhledem k širokému rozšíření si dnes problematika samovolného potratu zaslouží zvláštní pozornost. Tato komplikace zůstává po mnoho let naléhavým problémem v porodnictví, navzdory pokroku vědy obecně. V 15–20 % případů končí žádoucí těhotenství předčasným spontánním ukončením, přičemž embryonální období tvoří až 75 % všech reprodukčních ztrát spojených s potratem. V moderních podmínkách klesající porodnosti a zvyšující se úmrtnosti je obtížné přeceňovat lékařskou a sociální závažnost problému potratů. Jedním z příznaků předčasného ukončení těhotenství je retrochoriální hematom v důsledku částečného odmítnutí oplodněného vajíčka z chorionu, prekurzoru placenty.

Retrochoriální hematom je útvar, který vzniká při oddělení oplodněného vajíčka od chorionu. V tomto případě se vytvoří dutina naplněná sraženou krví, což je samotný retrochoriální hematom.

V závislosti na gestačním věku existují dva typy hematomu:

Retrochoriální (když se oplodněné vajíčko oddělí od chorionu). Tento typ hematomu se může objevit až 16 týdnů;
Retroplacentární (kdy se oplodněné vajíčko oddělí od placenty). Placenta konečně dokončí svou tvorbu do 16. týdne těhotenství. Když se objeví hematom, nazývá se to předčasné oddělení normálně umístěné placenty.

Klasifikace podle závažnosti:

1) Mírný stupeň. Ve většině případů je mírný hematom náhodným nálezem na ultrazvuku;

2) Průměrný stupeň. Těhotná žena je obtěžována bolestivou bolestí v dolní části břicha a je možný výskyt krvavého výtoku z genitálního traktu;

3) Těžký stupeň. Objevují se silné křečovité bolesti v podbřišku, intenzivní krvácení, pokles krevního tlaku. Celkový stav ženy se výrazně zhoršuje, je možná ztráta vědomí.

Existuje mnoho důvodů, které mohou způsobit takovou komplikaci:

1) Poruchy spojené s onemocněním endokrinního systému.

2) Těžká fyzická námaha. To je důvod, proč se těhotným ženám nedoporučuje zvedat těžké předměty, protože to může vést ke komplikacím během těhotenství a malformacím plodu.

3) Infekční a zánětlivé procesy v urogenitálních orgánech. Jakékoli příznaky infekčního onemocnění by měly být důvodem k okamžité léčbě.

4) Škodlivá práce spojená s neustálým hlukem nebo vibracemi.

5) Autoimunitní onemocnění. Jde o odchylky, při kterých imunitní systém produkuje protilátky, které nereagují na žádné cizí prvky a mikroorganismy, ale na zdravé buňky vlastního těla.

6) Poruchy srážlivosti krve.

7) Chronická endometritida.

10) Nádory dělohy.

11) Těžká forma toxikózy.

12) Špatné návyky žen.

13) Vývojové vady dítěte

14) Vrozené vývojové vady dělohy.

15) Genitální infantilismus. Tento termín označuje zpoždění v sexuálním vývoji, při kterém dospělá žena vykazuje řadu sexuálních charakteristik typičtějších pro dítě nebo dospívajícího.

Je téměř nemožné zabránit výskytu retrochoriálního hematomu, stejně jako určit přesnou příčinu jeho vzniku.

Obr. 1. Retrochoriální hematom

Na 3. gynekologickém oddělení léčebný komplex zahrnuje gestagenní terapii (utrogestan, prajisan, duphaston, olejový roztok pogesteronu) v terapeutickém dávkování, hemostatickou terapii (dicynon, kyselina tranexamová). Hemostatické léky by měly být předepsány podle indikací. Použití kyseliny tranekamové je indikováno pro:

1) Hrozba ukončení těhotenství v časných stádiích (choriální odchlípení, hematomy)

2) Nízká lokalizace placenty a krvácení v prvním a druhém trimestru těhotenství

3) Těhotenství s malformacemi dělohy (dvojrohá a dvourohá děloha, nitroděložní přepážka – krvácení v prvním a druhém trimestru těhotenství)

4) Retroperitoneální hematomy ve druhém trimestru těhotenství

5) Okrajové odchlípení normálně umístěné placenty ve druhém trimestru těhotenství

Tranexam je antifibrinolytikum, které specificky inhibuje aktivaci profibrinolysinu (plasminogen) a jeho konverzi na fibrinolysin (plasmin). Má lokální a systémový hemostatický účinek při krvácení spojeném se zvýšenou fibrinolýzou (patologie krevních destiček, menoragie), dále protizánětlivé, antialergické, protiinfekční a protinádorové účinky potlačením tvorby kininů a dalších aktivních peptidů. podílí se na alergických a zánětlivých reakcích.

Obr. 2. Mechanismus účinku kyseliny tranexamové

Při analýze anamnézy sledovaných pacientů byly nashromážděny negativní zkušenosti s použitím tranexamu pro slabý tmavý krvavý výtok z genitálního traktu. V přítomnosti akutního krvácení (šarlatový krvavý výtok) má použití léku pozitivní účinek. V případě krvavého výtoku z genitálního traktu spojeného s vyprázdněním „starého“ retrochoriálního hematomu byla pozorována opačná tendence ke zvětšení objemu hematomu. V tomto případě není tranexam indikován. V případě slabého hnědého výtoku z genitálního traktu v časných stádiích těhotenství to lze považovat za nidaci nebo migraci oplodněného vajíčka do dutiny děložní. V případě předepisování léku Dicynone je pozorována pozitivní dynamika. Z toho můžeme usoudit: bodem aplikace kyseliny tranexamové je akutní krvácení během těhotenství, které si dle názoru lékaře vyžádá okamžitý zásah k zastavení krvácení.

V případě krvácení v těhotenství používáme pro předepisování léku tranexam následující režim: 250–500 mg 3x denně do úplného zastavení krvácení. V případě lokální fibrinolýzy zahajujeme terapii parenterálním (IV) podáním Tranexamu® s následným přechodem na perorální podávání 250–500 mg 2–3krát denně. Průměrná délka léčby je 7 dní. Na oddělení nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky z užívání léku tranexam.

Byla provedena retrospektivní analýza 30 kazuistik pacientek 3. gynekologického oddělení, které dostaly tranexam. Podání tranexamu pro akutní krvácení nesouvisející s objemem retrochoriálního hematomu vedlo v 19 případech k pozitivní dynamice. V 11 případech byl lék předepsán pro slabý krvavý výtok z genitálního traktu u pacientů přijatých s klinickým obrazem dříve vyvinutých retrochoriálních hematomů, vyprázdněných na pozadí tranexamu, objem hematomu se zvyšuje 2-3krát, po některých čas při absenci jakýchkoli projevů probíhajícího děložního krvácení. V budoucnu takoví pacienti podstupují antibakteriální terapii k prevenci vzestupné infekce a enzymoterapii ambulantně.

1) Torchinov A. M., Umakhanova M. M., Doronin G. L., Ron M. G. Časné těhotenství a retrochoriální hematom: diagnostika, léčba a prognóza v současné fázi vývoje porodnictví (přehled literatury) // Mladý vědec . — 2013. — №4. — S. 659-662.

2) Milovanová A.P., Šerová O.F. 2011. Příčiny a diferencovaná léčba časného potratu.

3) Sidelniková V.M., Sukhikh G.T. 2010. Potrat.

4) Strizhakova A.N., Davydova A.I., Ignatko I.V., Belotserkovtseva L.D. 2011. Potrat.

5) Korneeva I.E., Serova O.F. 2013. Hrozba ukončení těhotenství v různých gestačních fázích. Taktika a strategie moderní terapie.

6) Makatsaria A.D. 2015. Rizikové těhotenství.

7) Podzlkova N.M., Skvortsova M.Yu. 2010. Potrat

Machine I.N., Elizariev E.A., Rustamova E.Kh.
KGBUZ „KMCB č. 4“ 3. gynekologické oddělení

Retrochoriální hematom – je patologický stav, který se vyskytuje v raných fázích těhotenství. Je charakterizována akumulací krve mezi vnější membránou blastocysty a endometriem. V tomto případě se choriová ploténka oddělí od decidua. Projevuje se krvavým výtokem z pochvy, křečovitými bolestmi v podbřišku, někdy je asymptomatický a je objeven náhodně při běžném přístrojovém vyšetření. Diagnóza je stanovena na základě rozboru obtíží pacienta, výsledků klinického vyšetření a ultrazvukového vyšetření. Léčba je převážně konzervativní a zahrnuje léky.

Příčiny retrochoriálního hematomu

Hlavním fyziologickým mechanismem, který je základem retrochoriálního hematomu, je krvácení do prostoru mezi chorionem a endometriem. Chorion je vnější membrána obklopující plod a placentu a endometrium je výstelka dělohy, do které je implantováno oplodněné vajíčko. Normálně by měl být chorion pevně připojen k endometriu, čímž je zajištěno spolehlivé zásobení plodu krví. V některých případech je však toto připojení narušeno, což vede k prasknutí krevních cév a vzniku hematomu.

Jedním z klíčových důvodů přispívajících k narušení choriového úponu je patologická implantace embrya. Normálně k implantaci dochází ve střední třetině zadní stěny dělohy, ale v některých případech se embryo může implantovat do oblastí endometria, které nejsou schopny zajistit spolehlivé uchycení a dostatečné zásobení krví. To může být spojeno s různými anomáliemi sliznice: hyperplazie nebo atrofie, stejně jako přítomnost jizvy po předchozích chirurgických zákrocích, zánětlivé procesy.

Důležitou roli při vzniku retrochoriálního hematomu hraje také hormonální nerovnováha. Především se jedná o nedostatek progesteronu, hormonu, který zajišťuje normální průběh těhotenství, udržuje tonus dělohy a podporuje dostatečné prokrvení placenty. Nedostatek progesteronu může vést k oslabení choriového úponu a v důsledku toho k prasknutí cév. Další hormonální nerovnováha (nadbytek estrogenu nebo nedostatek gonadotropinů) může také negativně ovlivnit proces implantace a vést ke vzniku hematomů.

Neméně významnými rizikovými faktory jsou: hypertenze, cukrovka, onemocnění štítné žlázy, autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes) a trombofilie – poruchy systému srážení krve, které vedou ke zvýšenému sklonu k tvorbě krevních sraženin. Tyto stavy mohou negativně ovlivnit prokrvení dělohy a placenty, čímž se zvyšuje riziko prasknutí cév.

Virové, bakteriální a parazitární infekce mohou způsobit zánět endometria a chorionu, což vede k narušení jejich uchycení a prasknutí cév. Zvláště nebezpečné jsou infekce, jako je toxoplazmóza, cytomegalovirus, zarděnky a herpes, které mohou způsobit nejen zánět, ale také přímé poškození tkání zapojených do implantace embrya.

Traumatická poranění jsou dalším významným faktorem přispívajícím ke vzniku retrochoriálního hematomu. Patří sem mechanická poranění při pádech, úderech, autonehodách a jiných traumatech, ale i iatrogenní poranění způsobená lékařskými zásahy (amniocentéza nebo invazivní zákroky v časném těhotenství).

Kouření a pití alkoholu během těhotenství výrazně zvyšuje riziko vzniku poruchy. Nikotin a etanol mají vazokonstrikční účinek, zhoršují prokrvení dělohy a placenty a zvyšují pravděpodobnost prasknutí cév. Zneužívání návykových látek navíc situaci dále zhoršuje.

Dědičná onemocnění, která ovlivňují srážlivost krve, zdraví cév a hormonální regulaci, mohou zvýšit riziko této komplikace. Například dědičná trombofilie spojená s mutací v protrombinovém genu nebo faktoru V Leiden může významně zvýšit pravděpodobnost ruptur krevních cév a tvorby hematomů v subchorionickém prostoru.

Příznaky

Bolest v podbřišku je jedním z nejčastějších příznaků retrochoriálního hematomu. Může být buď ostrý, nebo tupý a často je lokalizován nad pubis nebo v pánevní oblasti. Nepohodlí se může zvýšit fyzickou aktivitou, dlouhodobým stáním nebo sezením. Povaha bolestivého syndromu a jeho intenzita se liší v závislosti na velikosti a umístění hematomu. Například velké krvácení může způsobit intenzivnější a delší bolest, zatímco malé může způsobit pouze mírné nepohodlí.

Dalším důležitým příznakem retrochoriálního hematomu je vaginální krvácení. Krvácení může mít různou intenzitu: od drobného špinění až po silné krvácení. Obvykle je krvácení doprovázeno bolestí v podbřišku a může být intermitentní, to znamená, že se střídá s obdobími relativní pohody. Barva výtoku se také může lišit od světle hnědé po jasně červenou, což může naznačovat čerstvost krvácení.

Pocit distenze nebo tíhy v pánevní oblasti je spojen se zvětšením objemu hematomu a jeho tlakem na okolní tkáně a orgány. Tento pocit se může zvýšit se změnami polohy těla, fyzickou aktivitou nebo dokonce kašlem. Ženy mohou také pociťovat celkovou slabost a únavu, která je spojena se ztrátou krve a anémií, která se může rozvinout v důsledku dlouhodobého krvácení.

Kromě hlavních příznaků může být retrochoriální hematom doprovázen řadou nespecifických projevů: závratě, nevolnost, zvýšená srdeční frekvence a snížený krevní tlak.

Metody léčby retrochoriálního hematomu

Základem léčby retrochoriálního hematomu je konzervativní přístup zaměřený na minimalizaci rizik a udržení zdraví matky a plodu. Důležitými aspekty konzervativní léčby jsou klid na lůžku, omezení fyzické aktivity a kontrola emočního stavu těhotné ženy. Klid na lůžku pomáhá snižovat zátěž dělohy a snižuje riziko dalšího krvácení. V tomto případě je žádoucí, aby žena ležela na levém boku, čímž se zlepšuje prokrvení plodu.

Jedním z hlavních směrů konzervativní léčby je medikamentózní terapie. Lékaři mohou předepsat léky zaměřené na posílení cév, zlepšení mikrocirkulace a prevenci dalšího krvácení. Důležitou roli při udržování zdraví cév a snižování rizik pro plod hraje také podpora vitamínů, zejména vitamín E a kyselina listová. Progesteron je klíčový hormon, který pomáhá udržet těhotenství a zabránit potratu. Lékaři mohou předepsat Duphaston nebo Utrozhestan. Progesteron pomáhá posilovat endometrium, snižuje tonus dělohy a zlepšuje mikrocirkulaci v placentě, což podporuje resorpci krvácení. Při léčbě retrochoriálního hematomu je důležité najít rovnováhu mezi prevencí dalšího krvácení a udržením normálního průtoku krve.

K prevenci tvorby trombů a zlepšení mikrocirkulace jsou předepsány antikoagulancia (nízkomolekulární hepariny). Jejich použití však vyžaduje opatrnost a pečlivé sledování, aby nedošlo k nadměrnému krvácení. Na druhou stranu lze hemostatika použít k zastavení krvácení a posílení cév. „Dicynone“ (etamsylát) pomáhá zlepšit adhezi krevních destiček a posílit stěny krevních cév, což pomáhá předcházet dalšímu krvácení.

Fyzioterapeutické metody lze použít v komplexní léčbě ke zlepšení mikrocirkulace a urychlení regeneračních procesů. Elektroforéza s použitím léčivých přípravků (přípravky vitaminu C a vápníku) pomáhá posilovat cévy a zlepšovat metabolické procesy v tkáních. Ultrazvuková terapie a magnetoterapie mohou být také užitečné při snižování zánětu a stimulaci hojení dělohy.

homeopatie и fytoterapie lze také použít v komplexním přístupu k léčbě poruchy. Arnika a Chamomilla pomáhají posilovat arterioly a venuly a snižují krvácení. Použití infuzí a odvarů z bylin (kopřiva a pastýřka) pomáhá zlepšit srážlivost krve.

Ve vzácných případech, kdy retrochoriální hematom vede k závažným komplikacím a ohrožuje život matky nebo plodu, může být nutná operace. Operace zahrnuje evakuaci hematomu a obnovu poškozených cév.

Prognóza a prevence

Prognóza do značné míry závisí na řadě faktorů: velikosti hematomu, gestačním věku v době jeho zjištění a také celkovém zdravotním stavu matky a plodu. Malé hematomy mají zpravidla příznivější výsledek a ve většině případů k jejich resorpci dochází samy o sobě bez významných důsledků pro těhotenství. Vážnější hrozbu představují střední a velké krvácení. Výrazně se zvyšuje riziko komplikací (odtržení placenty, předčasný porod nebo potrat). V takových případech je nutný intenzivnější lékařský dohled a léčba.

Mezi klíčové aspekty prevence patří pravidelné návštěvy lékaře, kde je prováděna komplexní lékařská kontrola stavu těhotné ženy. Důležitým bodem je včasný záchyt a náprava poruch krevní srážlivosti u žen se zvýšeným rizikem vzniku hematomu.

Součástí aktivní prevence jsou navíc doporučení zdravého životního stylu, včetně pečlivé péče o pohybovou aktivitu, zejména v prvním a třetím trimestru, kdy je riziko vzniku retrochoriálního hematomu nejvyšší. Je důležité vyhýbat se traumatickým situacím a neuro-emocionálnímu stresu, které mohou také přispět k jeho vzniku.