Generalizovaná ateroskleróza: příčiny a rizikové faktory, mechanismus rozvoje a metody léčby

Ateroskleróza — je systémová léze tepen velkého a středního kalibru, doprovázená hromaděním lipidů, proliferací fibrózních vláken, dysfunkcí endotelu cévní stěny a vedoucí k lokálním i celkovým hemodynamickým poruchám. Ateroskleróza může být patomorfologickým podkladem ischemické choroby srdeční, ischemické cévní mozkové příhody, obliterujících lézí dolních končetin, chronického uzávěru mezenterických cév atd. Diagnostický algoritmus zahrnuje stanovení hladiny krevních lipidů, provedení ultrazvuku srdce a cév a angiografické studie. V případě aterosklerózy se provádí medikamentózní terapie, dietoterapie a v případě potřeby revaskularizační chirurgické zákroky.

ICD-10

I70 Ateroskleróza

• Příčiny aterosklerózy
• Patogeneze
• Příznaky aterosklerózy
• Komplikace aterosklerózy
• Diagnóza aterosklerózy
• Léčba aterosklerózy
• Prognóza a prevence aterosklerózy
• Ceny za ošetření

Přehled

Ateroskleróza je onemocnění tepen, doprovázené ukládáním cholesterolu ve vnitřní výstelce cév, zúžením jejich průsvitu a porušením prokrvení orgánu. Ateroskleróza srdečních cév se projevuje především záchvaty anginy pectoris. Vede k rozvoji ischemické choroby srdeční (ICHS), infarktu myokardu, kardiosklerózy, cévního aneuryzmatu. Ateroskleróza může vést k invaliditě a předčasné smrti.

Při ateroskleróze jsou postiženy tepny středního a velkého kalibru, elastického (velké tepny, aorta) a svalově-elastického (smíšené: krční, mozkové a srdeční tepny) typu. Proto je ateroskleróza nejčastější příčinou infarktu myokardu, ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, poruch prokrvení dolních končetin, břišní aorty, mezenterických a renálních tepen.

Výskyt aterosklerózy dosáhl v posledních letech alarmujících rozměrů a převyšuje z hlediska rizika rozvoje ztráty pracovní schopnosti, invalidity a úmrtnosti takové příčiny, jako jsou úrazy, infekční onemocnění a onkologická onemocnění. Ateroskleróza postihuje nejčastěji muže nad 45-50 let (3-4krát častěji než ženy), vyskytuje se však u mladších pacientů.

Příčiny aterosklerózy

Faktory ovlivňující rozvoj aterosklerózy se dělí do tří skupin: neodstranitelné, odstranitelné a potenciálně odstranitelné. Mezi neodstranitelné faktory patří ty, které nelze odstranit dobrovolným nebo lékařským zásahem. Patří sem:

• Věk. Riziko rozvoje aterosklerózy se zvyšuje s věkem. Aterosklerotické změny v krevních cévách do té či oné míry jsou pozorovány u všech lidí po 40-50 letech.
• Podlaha. U mužů dochází k rozvoji aterosklerózy o deset let dříve a čtyřnásobně převyšuje výskyt aterosklerózy u žen. Po 4-50 letech se výskyt aterosklerózy u žen a mužů vyrovnává. To se vysvětluje poklesem produkce estrogenů a jejich ochranné funkce u žen během menopauzy.
• Zatížená rodinná historie. Ateroskleróza se často rozvíjí u pacientů, jejichž příbuzní trpí tímto onemocněním. Je dokázáno, že dědičnost u aterosklerózy přispívá k časnému (před 50. rokem) rozvoji onemocnění, zatímco po 50. letech nehrají genetické faktory vedoucí roli v jeho rozvoji.

Eliminovatelné faktory aterosklerózy jsou ty, které může odstranit sám člověk změnou obvyklého životního stylu. Patří sem:

• Kouření. Jeho vliv na rozvoj aterosklerózy se vysvětluje negativním vlivem nikotinu a dehtu na cévy. Dlouhodobé kouření několikrát zvyšuje riziko hyperlipidemie, arteriální hypertenze a ischemické choroby srdeční.
• Nevyvážená strava. Konzumace velkého množství živočišných tuků urychluje rozvoj aterosklerotických změn v cévách.
• Hypodynamie. Sedavý způsob života přispívá k narušení metabolismu tuků a rozvoji obezity, cukrovky a cévní aterosklerózy.

Mezi potenciálně a částečně eliminované rizikové faktory patří ty chronické poruchy a nemoci, které lze upravit předepsanou léčbou. Patří mezi ně:

• Arteriální hypertenze. Na pozadí vysokého krevního tlaku se vytvářejí podmínky pro zvýšenou saturaci cévní stěny tuky, což přispívá k tvorbě aterosklerotického plátu. Na druhou stranu snížená elasticita tepen při ateroskleróze pomáhá udržovat vysoký krevní tlak.
• Dyslipidémie. Narušení metabolismu tuků v těle, projevující se zvýšenou hladinou cholesterolu, triglyceridů a lipoproteinů, hraje vedoucí roli při vzniku aterosklerózy.
• Obezita a cukrovka. Zvyšují riziko aterosklerózy 5-7krát. To se vysvětluje narušením metabolismu tuků, které je základem těchto onemocnění a je spouštěčem aterosklerotických vaskulárních lézí.
• Infekce a intoxikace. Infekční a toxické látky mají škodlivý účinek na cévní stěny a přispívají k jejich aterosklerotickým změnám.

Existují názory, že na vzniku aterosklerózy se podílejí infekční agens (virus herpes simplex, cytomegalovirus, chlamydiová infekce aj.), dědičná onemocnění provázená zvýšenou hladinou cholesterolu, mutace buněk cévní stěny aj.

Znalost faktorů, které přispívají k rozvoji aterosklerózy, je zvláště důležitá pro její prevenci, protože vliv odstranitelných a potenciálně odstranitelných okolností může být oslaben nebo zcela eliminován. Eliminace nepříznivých faktorů může výrazně zpomalit a usnadnit rozvoj aterosklerózy.

Patogeneze

Ateroskleróza je systémové poškození tepen v důsledku poruch metabolismu lipidů a bílkovin ve stěnách cév. Metabolické poruchy jsou charakterizovány změnami poměru mezi cholesterolem, fosfolipidy a proteiny a také nadměrnou tvorbou β-lipoproteinů. Předpokládá se, že ateroskleróza prochází několika fázemi svého vývoje:

• Fáze I – lipidové (nebo mastné) skvrny. Na ukládání tuků v cévní stěně se významně podílí mikropoškození arteriálních stěn a lokální zpomalení průtoku krve. Oblasti, kde se krevní cévy větví, jsou nejvíce náchylné k ateroskleróze. Cévní stěna se uvolní a oteče. Enzymy arteriální stěny se snaží rozpouštět lipidy a chránit jejich integritu. Po vyčerpání ochranných mechanismů se v těchto oblastech tvoří komplexní sloučeniny skládající se z lipidů (hlavně cholesterolu) a bílkovin, které se ukládají do intimy (vnitřní výstelky) tepen. Trvání fáze lipidové skvrny se liší. Takové mastné skvrny jsou viditelné pouze pod mikroskopem a lze je nalézt i u kojenců.
• Etapa II – liposkleróza. Charakterizováno proliferací mladé pojivové tkáně v oblastech tukových usazenin. Postupně se vytváří aterosklerotický (neboli ateromatózní) plát, skládající se z tuků a vláken pojivové tkáně. V této fázi jsou aterosklerotické pláty stále tekuté a lze je rozpustit. Na druhou stranu jsou nebezpečné, protože jejich volný povrch může prasknout a úlomky plaku mohou ucpat průsvit tepen. Cévní stěna v místě úponu ateromatózního plátu ztrácí elasticitu, praská a ulceruje, což vede ke vzniku krevních sraženin, které jsou rovněž zdrojem potenciálního nebezpečí.
• Stupeň III – aterokalcinóza. Další tvorba plaku je spojena s jeho zhutněním a ukládáním vápenatých solí v něm. Aterosklerotický plát se může chovat stabilně nebo postupně růst, deformovat a zužovat průsvit tepny, což způsobuje progresivní chronické narušení přívodu krve do orgánu vyživovaného postiženou tepnou. V tomto případě je vysoká pravděpodobnost akutní blokády (okluze) lumen cévy trombem nebo fragmenty rozpadlého aterosklerotického plátu s rozvojem oblasti infarktu (nekrózy) nebo gangrény v končetině nebo orgán zásobovaný tepnou.

Příznaky aterosklerózy

Při ateroskleróze jsou nejčastěji postiženy hrudní a břišní úseky aorty, koronární, mezenterické, ledvinové cévy, dále tepny dolních končetin a mozek. Při rozvoji aterosklerózy se rozlišuje preklinické (asymptomatické) a klinické období. V asymptomatickém období se při nepřítomnosti příznaků onemocnění zjišťují v krvi zvýšené hladiny β-lipoproteinů nebo cholesterolu. Klinicky se ateroskleróza začíná projevovat, když se průsvit tepny zúží o 50 % a více. Během klinického období se rozlišují tři stadia: ischemická, trombonekrotická a fibrotická.

1. V ischemickém stadiu se rozvíjí nedostatečné prokrvení toho či onoho orgánu (např. ischemie myokardu v důsledku aterosklerózy koronárních cév se projevuje jako angina pectoris).
2. V trombonekrotickém stadiu dochází k trombóze změněných tepen – aterotrombóze (průběh aterosklerózy koronárních cév tak může být komplikován infarktem myokardu).
3. Ve stadiu vazivových změn dochází k proliferaci vaziva ve špatně zásobených orgánech (např. ateroskleróza věnčitých tepen vede k rozvoji aterosklerózy kardiosklerózy).

Klinické příznaky aterosklerózy závisí na typu postižených tepen. Mezi projevy koronární aterosklerózy patří angina pectoris, infarkt myokardu a kardioskleróza, které konzistentně odrážejí stadia srdečního oběhového selhání.

Průběh aterosklerózy aorty je i u těžkých forem dlouhý a dlouhodobě asymptomatický. Klinicky se ateroskleróza hrudní aorty projevuje aortalgií – tlakovou nebo palčivou bolestí za hrudní kostí, vyzařující do paží, zad, krku a horní části břicha. Na rozdíl od bolesti anginy pectoris může aortalgie trvat několik hodin a dní, periodicky slábne nebo zesiluje. Snížená elasticita stěn aorty způsobuje zvýšenou práci srdce, což vede k hypertrofii myokardu levé komory.

Ateroskleróza břišní aorty se projevuje bolestmi v oblasti břicha různé lokalizace, plynatostí a zácpou. Při ateroskleróze bifurkace břišní aorty je pozorována necitlivost a chlad nohou, otoky a hyperémie nohou, nekróza a vředy na prstech a přerušovaná klaudikace.

Mezi projevy aterosklerózy mezenterických tepen patří ataky „břišní ropuchy“ a narušení trávicí funkce v důsledku nedostatečného prokrvení střev. Pacienti pociťují ostrou bolest několik hodin po jídle. Bolest je lokalizována v oblasti pupku nebo horní části břicha. Trvání záchvatu bolesti je od několika minut do 1-3 hodin, někdy je bolestivý syndrom zmírněn užíváním nitroglycerinu. Objevuje se nadýmání, říhání, zácpa, bušení srdce a zvýšený krevní tlak. Později se připojí páchnoucí průjem s úlomky nestrávené potravy a nestráveným tukem.

Ateroskleróza renálních tepen vede k rozvoji vazorenální symptomatické arteriální hypertenze. V moči jsou detekovány erytrocyty, bílkoviny a válce. V případě jednostranných aterosklerotických lézí tepen je pozorována pomalá progrese hypertenze doprovázená přetrvávajícími změnami v moči a trvale vysokými hodnotami krevního tlaku. Bilaterální onemocnění renálních tepen způsobuje maligní hypertenzi.

Při ateroskleróze mozkových cév dochází k poklesu paměti, duševní a fyzické výkonnosti, pozornosti, inteligence, závratím, poruchám spánku. V případech těžké aterosklerózy mozkových cév se mění chování a psychika pacienta. Ateroskleróza mozkových tepen může být komplikována akutní cerebrovaskulární příhodou, trombózou a krvácením.

Příznaky obliterující aterosklerózy tepen dolních končetin zahrnují slabost a bolest lýtkových svalů nohy, necitlivost a chlad nohou. Typický je rozvoj intermitentního klaudikačního syndromu (bolest lýtkových svalů se objevuje při chůzi a v klidu ustupuje). Je pozorován chlad, bledost končetin, trofické poruchy (odlupování a suchá kůže, rozvoj trofických vředů a suchá gangréna).

Komplikace aterosklerózy

Mezi komplikace aterosklerózy patří chronická nebo akutní vaskulární insuficience orgánu zásobovaného krví. Rozvoj chronické cévní insuficience je spojen s postupným zužováním (stenózou) průsvitu tepny v důsledku aterosklerotických změn – stenózující aterosklerózou. Chronická nedostatečnost prokrvení orgánu nebo jeho části vede k ischemii, hypoxii, dystrofickým a atrofickým změnám, proliferaci pojivové tkáně a rozvoji malé fokální sklerózy.

Akutní cévní insuficience vzniká v důsledku akutního ucpání cév trombem nebo embolem, které se projevuje jako akutní ischemie a orgánový infarkt. V některých případech může dojít k prasknutí arteriálního aneuryzmatu s následkem smrti.

Diagnóza aterosklerózy

Počáteční údaje pro aterosklerózu jsou stanoveny identifikací pacientových potíží a rizikových faktorů. Doporučuje se konzultace s kardiologem. Při celkovém vyšetření se odhalí známky aterosklerotických lézí cév vnitřních orgánů: edém, trofické poruchy, úbytek hmotnosti, mnohočetné lipomy na těle atd. Auskultace cév srdce a aorty odhalí systolické šelesty. Ateroskleróza je indikována změnami tepenné pulzace, zvýšeným krevním tlakem atd.

Výsledky laboratorních testů naznačují zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, lipoproteinů s nízkou hustotou a triglyceridů. Radiologicky aortografie odhalí známky aterosklerózy aorty: její prodloužení, zhutnění, kalcifikace, expanzi v břišní nebo hrudní oblasti a přítomnost aneuryzmat. Stav koronárních tepen se zjišťuje provedením koronarografie.

CT angiografie oblouku aorty. Ateroskleróza cév oblouku aorty. Aterosklerotický plak

Poruchy průtoku krve v jiných tepnách se zjišťují provedením angiografie – kontrastní rentgenografie cév. V případě aterosklerózy tepen dolních končetin se zaznamenává jejich obliterace podle údajů z angiografie. Pomocí ultrazvukového dopplerovského zobrazení renálních cév se zjišťuje ateroskleróza renálních tepen a odpovídající renální dysfunkce.

Ultrazvukové diagnostické metody pro srdeční tepny, dolní končetiny, aortu a krční tepny zaznamenávají pokles hlavního průtoku krve jimi, přítomnost ateromatózních plátů a trombů v lumenech cév. Snížený průtok krve lze diagnostikovat pomocí reovasografie dolních končetin.

Léčba aterosklerózy

Při léčbě aterosklerózy se dodržují následující zásady:

• omezení množství cholesterolu vstupujícího do těla a snížení jeho syntézy tkáňovými buňkami;
• zvýšené vylučování cholesterolu a jeho metabolitů z těla;
• použití estrogenové substituční terapie u žen v menopauze;
• dopad na infekční agens.

Omezení množství cholesterolu pocházejícího z potravy se provádí předepsáním diety, která vylučuje potraviny obsahující cholesterol.

K léčbě aterosklerózy se používají následující skupiny léků:

• Kyselina nikotinová a její deriváty účinně snižují obsah triglyceridů a cholesterolu v krvi, zvyšují obsah lipoproteinů s vysokou hustotou, které mají antiaterogenní vlastnosti. Použití přípravků s kyselinou nikotinovou je kontraindikováno u pacientů trpících onemocněním jater.
• Fibráty (klofibrát) – snižují syntézu tělu vlastních tuků. Mohou také způsobit problémy s játry a vznik žlučových kamenů.
• Sekvestranty žlučových kyselin (cholestyramin, colestipol) – vážou a odstraňují žlučové kyseliny ze střev, čímž snižují množství tuku a cholesterolu v buňkách. Při jejich užívání se může objevit zácpa a plynatost.
• Na snížení cholesterolu jsou nejúčinnější léky ze skupiny statinů (lovastatin, simvastatin, pravastatin), které snižují jeho tvorbu v těle samotném. Statiny se užívají v noci, protože v noci se zvyšuje syntéza cholesterolu. Může způsobit dysfunkci jater.

Chirurgická léčba aterosklerózy je indikována v případech vysokého rizika nebo rozvoje arteriální okluze plátem nebo trombem. Na tepnách se provádějí jak otevřené operace (endarterektomie), tak endovaskulární operace s dilatací tepny pomocí balónkových katétrů a instalací stentu v místě zúžení tepny, bránící ucpání cévy.

V případech těžké aterosklerózy srdečních cév, ohrožující rozvoj infarktu myokardu, se provádí operace aortokoronárního bypassu.

Prognóza a prevence aterosklerózy

V mnoha ohledech je prognóza aterosklerózy dána chováním a životním stylem samotného pacienta. Eliminace možných rizikových faktorů a aktivní medikamentózní terapie může oddálit rozvoj aterosklerózy a zlepšit stav pacienta. S rozvojem akutních poruch krevního oběhu s tvorbou ložisek nekrózy v orgánech se prognóza zhoršuje.

K prevenci aterosklerózy je nutné přestat kouřit, eliminovat stresové faktory, přejít na nízkotučné a bezcholesterolové potraviny, věnovat se systematické pohybové aktivitě přiměřené svým schopnostem a věku a normalizovat váhu. Do jídelníčku je vhodné zařadit potraviny obsahující vlákninu, rostlinné tuky (lněný a olivový olej), které rozpouštějí usazeniny cholesterolu. Progresi aterosklerózy lze zpomalit užíváním léků na snížení cholesterolu.