Flutter síní: EKG diagnostika a medikamentózní léčba

V intervenční arytmologii se musíme vypořádat s tím, že řada pacientů s fibrilací síní a jejich ošetřující lékaři si ne vždy uvědomují, jak závažná jsou onemocnění síňového rytmu.

V naší každodenní praxi se velmi často setkáváme s pokročilými stádii onemocnění, kdy se u pacientů objeví známky srdečního selhání nebo tromboembolické komplikace.

Převládající názor, že kardiochirurgie je posledním článkem dlouhého řetězce farmakoterapie, je zpravidla neopodstatněný. V případě srdečního selhání, zvětšených srdečních komor je kardiochirurgie bezmocná a v tomto případě je dána přednost medikamentózní terapii nebo je nutné implantovat kardiostimulátor.

Je důležité pochopit, že kardiochirurgický výkon pro flutter síní by měl být proveden co nejrychleji, než dojde ke změnám ve vašem srdci.

Navigace v sekci flutter síní

• Úvod – definice, historická data, etiologie, patogeneze
• Klinické projevy, diagnostika
• Antiarytmická terapie – medikamentózní terapie, kardioverze
• Komplikace – srdeční selhání, tromboembolie
• Předpověď
• Atypický flutter levé síně

chirurgická léčba

FAQ

Jaké jsou příčiny fibrilace síní?

Jaké jsou příznaky?

Biventrikulární kardiostimulátor

Účinnost srdeční resynchronizační terapie u srdečního selhání

flutter síní

pravidelná kontrakce síní s frekvencí cca 250-350 za 1 min.

Komorová frekvence (VR) je určena atrioventrikulárním vedením a komorový rytmus může být pravidelný nebo nepravidelný.

Flutter síní je jednou z forem fibrilace síní, v klinických projevech se od fibrilace síní liší jen málo, ale vyznačuje se poněkud větší perzistencí záchvatů a větší rezistencí na antiarytmika.

Rozlišovat opravit (rytmické) a špatně formy této arytmie.

V intervenční arytmologii je akceptována následující klasifikace: Typický TP, Atypické TP, Levá síň TP.

Klasifikace flutteru síní (<b>od M. Scheinmana, 1999</b>)

Varianta flutteru síní

Příznaky EKG

Substrát TP

Typický TP:
– proti směru hodinových ručiček (CCW)
– ve směru hodinových ručiček (CW)

— II; III; F; +V1,
+ II; III; F; -V1

Isthmus – závislost
Závislost na šíji

Atypický TP:
– dvouvlnný re-entry
– opětovný vstup do spodní smyčky
– více cyklů

— II; III; F; +V1,
+ II; III; F; -V1
Variabilní

Závislost na šíji
Závislost na šíji
Vícenásobný re-entry

Flutter levé síně

Tichá zóna LP a LV
Membranózní část MPP
Ústa ČS

Historie vývoje představ o fibrilaci síní

В 1918 in T. Lewis navrhl fokální teorii AT, která navrhla vytvoření vysokofrekvenčního elektricky aktivního ohniska v oblasti síní.

Nicméně již v 1925 Pan Tento autor mění své názory a hovoří ve prospěch intraatriálního reentry jako substrátu pro flutter síní.

Teoretická koncepce TP prošla v následujících letech změnami od původní fokální teorie k teorii opětovného vstupu elektrického buzení:

– 1947 G. – A. Rosenblueth и Garcia-Ramos V chirurgickém experimentu byla incize mezi dolní a horní dutou žílou náhodně rozšířena do oblasti volné stěny pravé duté žíly. Výsledkem byla manifestace TP, jejíž mapování cyklu odhalilo cirkulaci re-entry vlny po obvodu prováděné incize.

– 1949 G. – D. Scherf vyvinul ohniskovou teorii TP.

– 1954 G. – E. Kimura také předložil ohniskovou teorii.

– 1986 G. – L. Rám postuloval re-entry jako iniciační mechanismus TP.

L. Rám provedli takzvanou incizi ve tvaru Y, znázorněnou na obrázku 5, a poprvé ověřili topografické oddělení síňové incize od oblasti cirkulace reentry vlny pod AT.

– 1982-1984 gg. — M. Allessie Na základě použití acetylcholinového modelu se argumentuje ve prospěch mechanismu opětovného vstupu, který je základem TP.

– 1981-1988 gg. — P. Boyden vytváří model trikuspidální regurgitace a model sestřihu plicní tepny. Svědčí o povaze re-entry TP.

– 1986 G. – A. Waldo Na základě sterilního perikardiálního modelu ověřuje reentry jako hlavní mechanismus AFL.

– 1991 G. – J. Cox, používající model mitrální regurgitace, argumentuje pro teorii re-entry, která je základem flutteru síní.

Vývoj klinických představ o povaze TP je podobný:

– 1951 G. – M. Prinzmetal Na základě využití fotografické techniky se vyslovil pro ohniskovou povahu TP.

– 1971 G. – H. Wellens, pomocí metody epikardiálního mapování, potvrzuje polohu na fokální povaze AF.

– 1986-1990 gg. — F.Cosio и B.Olšanský ověřit opětovný vstup jako základ TP.

Uskutečnila se tak 90 let dlouhá cesta od ohniskové teorie ke konceptu re-entry.

Srdeční resynchronizační terapie

Bipolární ECS v léčbě srdečního selhání

Sledujte indikace, aplikace v klinické praxi

Etiologie a patogeneze

Nejčastější příčina výskytu fibrilace síní je změna převodního systému srdce v důsledku onemocnění:

– ischemická choroba srdeční (CHD). Například u akutního infarktu myokardu (AMI) se TP podle různých údajů vyskytuje v 0,8 až 5,3 % případů.
– revmatismus (zejména u jedinců s mitrální stenózou);
– arteriální hypertenze;
– idiopatické kardiomyopatie;
– chronický nebo akutní plicní srdce;
– chronické nespecifické onemocnění plic a chronická obstrukční plicní onemocnění;
– hypertyreóza;
– myokarditida;
– perikarditida;
– defekt síňového septa u dospělých
– ventrikulární preexcitační syndrom (syndrom WPW)
– dysfunkce sinusového uzlu (SSSU) – tachy-brady syndrom;
– idiopatické varianty – patologická síňová sympatektomie.

Patogenetický význam TP

Hlavními faktory patogenetického významu jsou u této kategorie pacientů vysoká srdeční frekvence a související symptomy.

Na pozadí tachysystolie se rozvíjí diastolická kontraktilní dysfunkce myokardu levé komory (LK), následně systolická kontraktilní dysfunkce a následně možný výsledek u dilatační kardiomyopatie a srdečního selhání.

Patogenetická kaskáda flutteru síní
zvýšit

Klinické projevy

Fibrilace síní může být buď konstantníA paroxysmální (paroxysmální) formě.

U paroxysmální formy se frekvence paroxyzmů může značně lišit: od jednou ročně až po několikrát denně.

Paroxysmy mohou být vyvolány fyzickou námahou, emočním stresem, horkým počasím, silným pitím, alkoholem a dokonce i střevními potížemi.

Flutter síní se může objevit u pacientů prakticky jakéhokoli věku. Mnohem častější je však u pacientů se srdečním onemocněním.

Flutter síní může mít pocit, že vaše srdce bije jako o závod. Jsou však možné i závažnější klinické projevy: synkopa (ztráta vědomí), závratě na pozadí hypotenze a dokonce i zástava srdce u pacientů s možností vysokofrekvenčního vedení v AV uzlu (1:1) během epizody z AFL.

Pacienti si mohou stěžovat na nesnášenlivost fyzické námahy, dušnost a celkovou slabost. Fyzikální vyšetření může odhalit známky progrese městnavého srdečního selhání.

Patofyziologickým podkladem těchto příznaků je snížení systémového výdeje, systémového arteriálního tlaku a snížení koronárního průtoku krve. Ten je obvykle nepřímo úměrný srdeční frekvenci. Podle některých údajů může snížení koronárního průtoku krve dosáhnout 60 %.

Probíhající výzkum

• EKG – umožňuje zaznamenat typ poruch rytmu
• Denní (Holter) monitorování EKG vám umožňuje vyhodnotit vaši tepovou frekvenci v různých denních dobách, včetně: během spánku zaznamenejte případné záchvaty
• EchoCG – ultrazvuk srdce – umožňuje posoudit velikost srdečních komor, kontraktilitu myokardu, stav srdečních chlopní (ovlivňují i ​​arytmii)
• Krevní testy mohou odhalit nedostatek elektrolytů (draslík), dysfunkci štítné žlázy (zvýšené hladiny jejích hormonů), známky akutního revmatismu nebo myokarditidy
• Někdy je nutné provést elektrofyziologickou studii (EPS) srdce

Léčba flutteru síní

Tato část pojednává o některých aspektech nouzové léčby flutteru síní. Medikamentózní terapie je podrobně popsána v části „Fibrilace síní“.

Urgentní léčba flutteru síní

Při paroxysmálním flutteru síní na pozadí WPW syndromu podávání srdečních glykosidů (digoxin), b-blokátorů (Propranolol, Atenolol, Nadolol, Metoprolol, Sotalol), Ca-blokátorů (Verapamil, Diltiazem) – kontraindikováno!

Overdrive síňová stimulace se provádí při 1 typ flutter síní (aktivace síní při frekvenci 240–339 za 1 min, identická pilovitá vlna tvaru F) – snadno se zmírňuje elektrickou stimulací.

Typ 2 flutter síní (frekvence od 340 do 430 za 1 min, intervaly FF se liší), nepřerušovaný stimulací.

Flutter síní je hemodynamicky méně příznivý než fibrilace síní, protože U flutteru síní dochází k synchronní kontrakci síní, ale u fibrilace síní ne.

Tromboembolické riziko u flutteru síní je považováno za stejné jako u fibrilace síní, proto jsou všechna opatření pro přípravu a prevenci antikoagulancií prováděna stejným způsobem jako u fibrilace síní.

Pokud je trvání paroxysmu kratší než 48 hodin, je vhodné obnovit sinusový rytmus podle následujících schémat:

1. Prokainamid pomalu intravenózně (pod kontrolou krevního tlaku!) 1000 mg rychlostí 50-100 mg/min.
2. Propafenon pomalu intravenózně v dávce 0,5 mg/kg s následným zvýšením na 1–2 mg/kg rychlostí 1 mg/min.
3. Chinidin 1200 mg/den s Verapamilem 120-240 mg/den.
4. Disopyramid 600 – 900 mg / den.
5. Amiodaron intravenózně po kapkách 600-1200 mg/den.
6. EIT – postupně 200 – 360 J.
7. U flutteru síní typu 1 může být účinná transezofageální overdrive stimulace.

Je-li doba trvání paroxysmu delší než 48 hodin, pak vzhledem k vysokému riziku normalizace tromboembolie by mělo být obnovení sinusového rytmu odloženo o 3 týdny antikoagulační léčby, přičemž během tohoto období proveďte opatření ke zpomalení komorové frekvence: Digoxin , b-blokátory (Propranolol, Atenolol, Nadolol, Methoprolol, Sotalol), Ca-blokátory (Verapamil, Diltiazem), Amiodaron.

V případě narůstajících projevů oběhového selhání, nekontrolované tachysystoly, koronární insuficience je možné dřívější obnovení sinusového rytmu. Pokud záchvat trvá déle než 7 dní, je vhodnější EIT.

Léčba flutteru síní 1. typu je radiofrekvenční katetrizační ablace makrore-entry v pravé síni v oblasti isthmu způsobením lineárního poškození.

Medikamentózní profylaktická léčba fibrilace síní se provádí v případě kontraindikací nebo odmítnutí intervenční léčby pacientem.

Léčba flutteru síní typu 2 je podobná léčbě fibrilace síní.

Komplikace

Fibrilace síní je jako příčina smrti extrémně vzácná, navzdory subjektivnímu nepohodlí, které vám může způsobit. Výsledná hrubá diskoordinace kontrakce síní a komor však vede ke snížení účinnosti srdeční pumpy minimálně o 20 %.

Snížení objemu krve pumpovaného srdcem za jednotku času je tolerováno hůře, čím závažnější je výchozí stav kardiovaskulárního systému. Pokud pacient dříve trpěl chlopenní chorobou srdeční nebo ischemickou chorobou srdeční, fibrilace nebo flutter síní může vést k závažnému srdečnímu selhání a změnám myokardu, jako je arytmogenní kardiomyopatie, a způsobit smrt.

Při déletrvajících záchvatech nebo přetrvávající arytmii se mohou v síních tvořit krevní sraženiny. Odloučení těchto krevních sraženin a jejich pohyb s průtokem krve do různých orgánů vede k rozvoji život ohrožujících komplikací, jako jsou mrtvice, selhání ledvin, střevní infarkt, plicní embolie a gangréna končetin.

Největším nebezpečím pro život a zdraví je cévní mozková příhoda, která si ročně vyžádá desítky tisíc životů a statisíce lidí zneschopní.

Předpokládá se, že až 15 % mozkových příhod je důsledkem arytmie, která není včas diagnostikována.

Předpověď

V současnosti existuje více možností léčby fibrilace síní a flutteru síní, jako např lékařskýA chirurgický. Méně časté a krátkodobé ataky obvykle nevyžadují pokračující medikaci nebo jiné intervence kromě léčby samotných záchvatů.

Pokud máte více epizod fibrilace síní, může vám být předepsána pokračující léčba, aby se zabránilo opakujícím se epizodám arytmie. Pokud záchvat arytmie způsobuje vážné oběhové problémy, mohou být nutné intravenózní léky a v některých případech elektrická kardioverze.

Pokud se terapeutická léčba ukáže jako neúčinná, je nutné se rozhodnout chirurgická léčba flutteru síní.

Volba chirurgické metody závisí na formě arytmie.

V případě flutteru síní je nejúčinnější metodou radiofrekvenční expozice změněných oblastí síní – radiofrekvenční ablace. Tato operace nevyžaduje řezy a provádí se pomocí speciálních katétrů zavedených do cév ve stehně pod rentgenovou kontrolou.

Účinnost RFA je vysoká a v 80 % případů je pozorován stabilní sinusový rytmus. Po RFA se medikamentózní terapie neprovádí.

Tyto informace netvrdí, že plně pokrývají problém a možná řešení. Různorodost forem arytmie vyžaduje individuální, komplexní přístup k diagnostice a léčbě.

Vyhledávání na webu

Fibrilace síní

Flash — video „RFA cava-trikuspidální šíje“