Femoston při plánování těhotenství: indikace, dávkování, vedlejší účinky

Rozvoj medicíny zajistil ve druhé polovině 1. století téměř dvojnásobné prodloužení délky života oproti počátku století. To zároveň vedlo k tomu, že moderní ženy po nástupu menopauzy tráví téměř třetinu svého života v podmínkách nedostatku pohlavních steroidů – estrogenů [45]. Po překročení hranice 50–70 let začnou pociťovat přirozené změny ve své pohodě: od vazomotorických poruch až po poruchy, které výrazně snižují kvalitu života a mohou způsobit vážné zdravotní problémy (kardiovaskulární onemocnění [CVD] a osteoporóza). Aktuální zůstává otázka zachování zdraví ženské populace a adekvátní léčba klimakterických poruch, které se v tomto období života vyskytují u více než 2 % žen. Navíc mnoho žen přistupuje k menopauze se stávajícími onemocněními endokrinního systému. Menopauza zhoršuje jejich projevy a vede k rozvoji řady závažných komplikací: kardiovaskulární onemocnění, osteoporóza, urogenitální poruchy [XNUMX]. Klimakterium je fyziologické období v životě ženy, kdy na pozadí změn v těle souvisejících s věkem převažují involuční procesy v reprodukčním systému. V menopauze se rozlišují následující období:
• premenopauza – od prvních příznaků (porucha menstruačního cyklu [MC], příznaky klimakterického syndromu [CS]) až do poslední menstruace. Toto období začíná asi ve 40-45 letech;
• menopauza – věk poslední menstruace, který se zpětně hodnotí po 12 měsících absence menstruace a odpovídá přibližně 50-51 letům;
• perimenopauza – 2 roky před a po poslední menstruaci, kdy je pozorována nejvyšší frekvence CS;
• postmenopauza – od poslední menstruace do úplného zastavení funkce vaječníků.
CS je charakterizována vegetativně-vaskulárními, neuropsychickými a metabolicko-trofickými příznaky, které se vyskytují u 70-80% žen na pozadí snížené hormonální funkce vaječníků. To je důvod, proč se CS často vyskytuje během perimenopauzy na pozadí nedostatku estrogenu.
V postmenopauze je pozorována nejvyšší frekvence urogenitálních poruch a osteoporózy, pozitivně korelující s věkem [2, 3]. Nedávné studie však ukázaly, že urogenitální atrofie je pozorována již v perimenopauze, čehož by si měli praktičtí lékaři všimnout. To je důležité při načasování zahájení terapie, protože dlouhotrvající urogenitální poruchy jsou obtížně léčitelné i estrogenovými přípravky.
Frekvence, povaha a závažnost klimakterických poruch do značné míry závisí na tělesné hmotnosti. U žen s nadváhou tedy menopauza obvykle začíná zpožděním menstruace, absolutním hyperestrogenismem na pozadí perzistence velkých folikulů a projevuje se dysfunkčním děložním krvácením a hyperplazií endometria. A pouze perimenopauzou zaznamenají pokles menstruace, oligomenoreu na pozadí nedostatku estrogenu. CS se objevuje později, častěji v postmenopauze, což je způsobeno extragonadální produkcí estrogenů v tukové tkáni.
U žen s nedostatečnou nebo normální tělesnou hmotností se menopauza projevuje zkrácením délky menstruačního cyklu, relativním hyperestrogenismem a rozvojem hypomenstruačního syndromu perimenopauzou na pozadí výraznějšího deficitu estrogenů. Tyto ženy častěji trpí CS a časnými urogenitálními poruchami a v postmenopauze se vyznačují vysokým rizikem rozvoje osteoporózy.
Každým rokem se zvyšuje počet žen vstupujících do menopauzy s existujícími endokrinologickými onemocněními, z nichž nejčastější jsou obezita, diabetes mellitus (DM) a patologie štítné žlázy. Navzdory zřejmým výhodám hormonální substituční terapie (HRT) lékaři různých specializací – gynekologové, endokrinologové a terapeuti – ne vždy přebírají odpovědnost za předepisování estrogen-progestagenových léků takovým pacientkám, protože se obávají, že vyvolají exacerbaci stávajícího chronického onemocnění a přispějí k rozvoji závažných komplikací [4]. Dalším důvodem nízké obliby tohoto typu léčby mezi našimi lékaři může být jejich nedostatečné povědomí o všech potenciálních možnostech HRT. Je třeba poznamenat, že dnes existuje poměrně široký terapeutický arzenál léků HRT. Všechny mají své vlastní charakteristiky, které určují jejich klinické použití.
Moderní zkušenosti z téměř 50 let užívání HRT nám umožnily formulovat základní principy jejího užívání:
• včasné zahájení v perimenopauze nebo časné postmenopauze (menopauza ne více než 5 let);
• užívání léků v minimální účinné dávce,
• užívání pohlavních steroidů podobných přírodním.
Vzhledem k poznatkům známé studie Women’s Health Initiative (2002) je v poslední době věnována velká pozornost základnímu zdravotnímu stavu žen a také hodnocení potenciálních rodinných a osobních rizikových faktorů. Adekvátní posouzení rizikových faktorů je nesmírně důležité pro individuální volbu dávky, doby zahájení terapie, režimu a způsobu podávání hormonů, které do značné míry určují účinnost a bezpečnost HST. Moderní koncepce léčby klimakterických poruch a prevence pozdních komplikací menopauzy u žen s intaktní dělohou (neprodělala hysterektomii) spočívá ve výběru optimálních dávek estrogenní složky v kombinaci s minimálně účinnými dávkami gestagenu.
Použití přírodních estrogenů (estradiolvalerát nebo 17-β-estradiol) je obecně přijímáno jako estrogenní složka HRT. Potřeba povinného zahrnutí gestagenní složky do složení HRT léků u žen s intaktní dělohou je způsobena jejím ochranným účinkem na endometrium snížením počtu estrogenových a progesteronových receptorů, potlačením mitózy a deciduální transformací endometria. Ve studiích AE Shindlera a kol. (1997) prokázali, že progesteron a syntetické progestiny stimulují syntézu proteinů, které vážou inzulinu podobné růstové faktory (IGF), podporují vazbu IGF-1, což vede k potlačení proliferativních a mitotických účinků estrogenů na endometrium. Gestageny mají navíc schopnost současně indukovat syntézu některých a potlačovat tvorbu jiných růstových faktorů. Zejména k aktivaci syntézy proteinu PP-14, který má imunologické vlastnosti, dochází pod vlivem progesteronu a syntetických gestagenů. Všechny výše uvedené vlastnosti určily účel progesteronu a syntetických progestinů pro prevenci estrogenem indukované proliferace endometria a významné snížení rizika rozvoje karcinomu in situ a karcinomu endometria (SB Hammond, 1996).
Dnes, jako výsledek konsenzu dosaženého řadou předních mezinárodních odborníků na léčbu menopauzy [1, 5-8], byly definovány hlavní indikace HRT, mezi které patří: přítomnost císařského řezu, atrofické změny v urogenitální oblasti traktu, chirurgická a předčasná menopauza a také prevence postmenopauzální osteoporózy u rizikových žen (předčasná nebo chirurgická menopauza; endokrinní syndromy provázené oligomenoreou, stejně jako hyper- a hypogonadotropní formy amenorey v reprodukčním věku; „křehká“ konstituce vícečetné porody;
Stávající kontraindikace HRT jsou poměrně dobře známy: maligní onemocnění genitálního a extragenitálního traktu, akutní hluboká žilní trombóza, akutní tromboembolismus (včetně anamnézy), těžká dekompenzovaná extragenitální patologie.
Velká pozornost je navíc věnována nejen přítomnosti jasných indikací HRT, ale také výchozímu zdravotnímu stavu žen a posouzení rizikových faktorů doprovodných somatických onemocnění. V tomto ohledu musí být každý pacient před předepsáním HRT zařazen do jedné z následujících kategorií (Ya.Z. Zaidieva, 2007):
• zdravá žena;
• zdravá žena s rizikovými faktory pro KVO a osteoporózu;
• zdravá žena s latentními příznaky těchto onemocnění;
• pacient, u kterého již byla diagnostikována somatická onemocnění.
V souvislosti s výše uvedeným je hlavní při předepisování HRT volba nejbezpečnějších léků, které lze použít u jedinců s různými extragenitálními patologiemi. Volba takových léků je zvláště důležitá, když je nutná dlouhodobá HRT k prevenci osteoporózy, zejména u rizikových žen. Nejdůležitějším faktorem určujícím volbu HRT léků je jejich gestagenní složka. Dnes je přirozenému progesteronu nejblíže dydrogesteron (Duphaston), metabolicky neutrální lék, který nesnižuje systémový ochranný účinek estrogenů. Tento gestagen je součástí přípravků Femoston, které obsahují jako estrogenní složku 17-β-estradiol, který je strukturou nejblíže endogennímu estradiolu. Zlepšení přípravků Femoston se ubíralo cestou snižování dávky estrogenní složky v cyklickém režimu podávání (2/10, 1/10) a minimalizace dávek obou složek v souladu s moderními principy HRT. Jedním z léků od Solvay Pharma pro ženy po menopauze je Femoston 1/5, který obsahuje 1 mg estradiolu a 5 mg dydrogesteronu. To je v souladu s nejnovějšími požadavky na léky HRT: „. jak je potřeba, tak málo“ [7]. Nízkodávkový Femoston 1/5 lze proto používat v postmenopauze u žen s různými extragenitálními patologiemi a také dlouhodobě k prevenci osteoporózy.
Bylo prokázáno, že nízkodávková estrogenová substituční terapie (estrogen 1 mg/den) v přítomnosti metabolicky neutrálního gestagenu (Femoston 1/5, Femoston 1/10) může být používána dlouhodobě a snižuje riziko zlomenin stejně efektivně jako HRT ve standardních dávkách (2 estrogeny mg/den) [7, 9].
M.A. Gevorkyan a kol. (2006) navrhují následující HRT schémata.
1. Během perimenopauzy, pokud je děloha, je předepsána kombinovaná terapie s cyklickými léky – estrogen + gestagen (Femoston 1/10 nebo 2/10), simulující normální menstruační cyklus. Výběr léku na základě obsahu estrogenu závisí na závažnosti KS. HRT je vhodnější zahájit lékem s nízkým obsahem estrogenů (Femoston 1/10).
2. V postmenopauze je indikována kontinuální estrogen-gestagenní terapie; přednost by měla být dána nízkým dávkám estrogenů (Femoston 1/5). V rámci kontinuální terapie Femostonem 1/5 v postmenopauze není přítomnost špinění krvavého výtoku v prvních měsících léčby indikací k vysazení léku. Krvácení z průniku se vyskytuje ve vzácných případech u mladších žen (během prvních 2-3 let po menopauze).
3. V případě chirurgické menopauzy (absence dělohy) je indikována estrogenová monoterapie.
Přechod z cyklické na kontinuální HRT se doporučuje v následujících situacích: pacientce je 50 let nebo více (tj. s největší pravděpodobností je postmenopauzální) a na cyklickou HRT nedochází k žádné odpovědi podobné menstruaci.
Délka HRT je dnes omezena na 3–5 let, což je dostatečné pro zmírnění příznaků CS. O pokračování v užívání HRT se rozhoduje individuálně pro každou ženu. Dlouhodobá terapie je indikována při jakýchkoliv projevech menopauzy dle potřeby.
Zvláštní pozornost je třeba věnovat specifikům HRT u pacientek s endokrinními chorobami, kdy je volba gestagenu zásadní a často slouží jako limitující faktor. Lidé s diabetem 2. typu tvoří 90–95 % z celkového počtu pacientů s diabetem. Toto onemocnění se rozvíjí postupně, často je provázeno obezitou a k jeho nástupu obvykle dochází po 35-40 letech. Incidence diabetu 2. typu u lidí ve věku 40–50 let je 3–5 % a výrazně stoupá u žen nad 50 let.
Mezi zvláštnosti menopauzy u diabetu patří závažnější průběh menstruačních cyklů; častější výskyt urogenitálních poruch (suchost, svědění a pálení v pochvě, dyspareunie, cystalgie, inkontinence moči) způsobených nedostatkem estrogenů; infekční a zánětlivé procesy genitourinárního traktu v důsledku stávající imunodeficience; prodloužená glukosurie; diabetická viscerální neuropatie s rozvojem neurogenního močového měchýře (O.R. Grigoryan et al., 2003). Dnes je široce známá častá kombinace diabetu 2. typu, obezity a relativního hyperandrogenismu, která je způsobena složitými mechanismy rozvoje hyperinzulinémie a inzulinové rezistence [4, 8].
Při výběru HRT pro ženy s diabetem je hlavní věcí určit účel předepisování této terapie. Ke korekci časných projevů CS (návaly horka apod.) se HRT obvykle předepisuje na krátkou dobu (do 6 měsíců) (Ya.Z. Zaidieva, 2007). Diabetes v současné době není absolutní kontraindikací pro předepisování HRT, nicméně při jeho podávání pacientům s diabetem 1. nebo 2. typu existuje řada znaků způsobených jak vlivem exogenně podávaných pohlavních hormonů na metabolismus sacharidů, tak charakteristikami samotná nemoc. Prevence rozvoje klimakterických komplikací vč. CVD u diabetes mellitus může být indikací k HRT, nicméně u těžkých somatických stavů a ​​přítomnosti závažných komplikací diabetes mellitus je nutná zvláštní pozornost a pečlivý výběr léku. Především se to týká dávkovacího režimu a gestagenní složky obsažené v léku. Je třeba poznamenat, že příjem léků HRT u žen s diabetem 1. typu, které jsou na inzulínové terapii, na rozdíl od zdravých žen, by měl být prováděn v ranních hodinách [10].
Pokud existují indikace k dlouhodobé HRT u pacientek s postmenopauzálním diabetem, je lékem volby Femoston 1/5. Nízké dávky přirozených estrogenů (estradiolu) při metabolismu v játrech nemají negativní vliv na mikrosomální enzymy podílející se na hemokoagulačních procesech a na fungování systému renin-angiotenzin-aldosteron. Dydrogesteron je neutrální ve vztahu k metabolismu sacharidů, působí synergicky s estrogenem na ukazatele aterogenního potenciálu krve, zlepšuje lipidový profil a nezhoršuje ukazatele metabolismu tuků (WM Van Baal et al., 1993). Spolehlivé zmírnění akutních klimakterických symptomů po 12 týdnech léčby přípravkem Femoston 1/5 bylo klinicky prokázáno (A. Grahnen et al., 1994; C. Quereux et al., 2006). Byla prokázána vysoká účinnost kontinuálního příjmu estrogenů (jak je zajištěno léčebným režimem s Femostonem 1/10 a Femostonem 1/5), zatímco u režimu HRT s týdenní přestávkou se mohou příznaky menopauzy opakovat u 20 % žen. .
Studie využívající různé formy HRT prokázaly její pozitivní vliv na nepřímé markery KVO – metabolismus lipidů a stav cévních stěn. Zároveň se účinek gestagenů na krevní lipidové spektrum může lišit v závislosti na jejich typu a dávce. Některé gestageny, které mají částečný androgenní účinek, do určité míry narušují tyto pozitivní vlastnosti estrogenů. Dydrogesteron nemá androgenní aktivitu, a proto je z hlediska účinku na kardiovaskulární systém kombinace estrogenu s dydrogesteronem mnohem výhodnější než u jiných gestagenů, zejména těch s androgenní aktivitou (DK Jesinger, 1997; WM Van Baal a kol., 2000 B. Pornel a kol., 2000; Bylo prokázáno, že užívání Femostonu u žen po menopauze po dobu šesti měsíců vede ke snížení hladiny cholesterolu a lipoproteinů s nízkou hustotou.
Nízký obsah estradiolu v přípravcích Femoston 1/5, Femoston 1/10 odpovídá konceptu minimálního účinného dávkování, zajišťujícího pozitivní výsledek léčby, což umožňuje jeho dlouhodobé užívání; a nepřetržitý příjem dydrogesteronu zajišťuje optimální kontrolu endometria.

Literatura
1. Prohlášení Severoamerické společnosti pro menopauzu (NAMS) ze dne 20.01.2004. Menopauza 2004; 11(1): 11-33.
2. Smetník V.P., Tumilovič L.G. Medicínská a biologická problematika menopauzy a postovarektomie. – Neoperační gynekologie, 2003. – S. 458-493.
3. Čebotniková T.V., Melničenko G.A., Andreeva E.N. Klinické a metabolické projevy klimakterického syndromu (přehled literatury) // Problémy reprodukce. – 2004. – č. 2. – S. 69-76.
4. Kalašnikova M.F., Kathuria Yu.B., Melnichenko G.A., Sych Yu.P. Využití vlastností gestagenní složky hormonální substituční terapie u pacientů s endokrinopatiemi // Russian Medical Journal. – 2000. – V. 8. – № 11.
5. Průvodce hormonální terapií u žen v menopauze. Výkonný výbor Mezinárodní společnosti pro menopauzu. Klimakterický. – 2004. – č. 7. – S. 8-11.
6. Postmenopauzální osteoporóza: terapeutické možnosti. Mezinárodní odborný seminář společnosti pro menopauzu. 13.-16. listopadu 2004, Pisa, Itálie // Klimakterium. – 2005. – č. 8. – R. 99-109.
7. Gevorkyan M.A., Manukhin I.B., Kazenashev V.V. Zkušenosti s používáním hormonální terapie u klimakterických poruch // Farmateka. – 2006. – č. 2 (117).
8. Zaidieva Ya.Z. Hormonální terapie u žen s diabetes mellitus během menopauzy // Farmateka. – 2007. – č. 14 (148).
9. Postmenopauzální osteoporóza: terapeutické možnosti. Mezinárodní odborný seminář společnosti pro menopauzu. 13.-16. listopadu 2004, Pisa, Itálie. Klimakterium 2005; 8: 99-109.
10. Grigoryan O.R., Antsiferov M.B. Hormonální substituční terapie u žen s diabetes mellitus během peri- a postmenopauzy. – M., 2003. – 22 s.

Maria Arefieva

Наш журнал
na sociálních sítích:

Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie uspořádalo 9. září 2008 v rámci vědecké konference „Od problémů gynekologické endokrinologie k genderovým rozdílům ve stárnutí“ vědecké sympozium s názvem „Perimenopauza: moderní koncept pro udržení zdraví žen“ , kterou pořádá Solvay Pharma. V rámci sympozia byla diskutována problematika diferenciální diagnostiky u žen v perimenopauze, správná volba a včasné podávání hormonální substituční léčby a také problémy močové inkontinence, které jsou často typické pro ženy v menopauze.

• KLÍČOVÁ SLOVA: menopauza, hormonální terapie, inkontinence, klimakterium, pomočování, Dydrogesteron, Femoston

Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie uspořádalo 9. září 2008 v rámci vědecké konference „Od problémů gynekologické endokrinologie k genderovým rozdílům ve stárnutí“ vědecké sympozium s názvem „Perimenopauza: moderní koncept pro udržení zdraví žen“ , kterou pořádá Solvay Pharma. V rámci sympozia byla diskutována problematika diferenciální diagnostiky u žen v perimenopauze, správná volba a včasné podávání hormonální substituční léčby a také problémy močové inkontinence, které jsou často typické pro ženy v menopauze.

R.A. Saidova, MD, MMA pojmenovaná po I.M. Sechenov
I.A. Apolikhina, MD, MMA pojmenovaná po I. M. Sechenov

V.P. Smetnik, MD, profesor, vědecký ředitel oddělení gynekologické endokrinologie Národního centra pro gynekologii a perinatologii Ruské akademie lékařských věd

Moderní principy diferenciální diagnostiky a taktika volby individuální hormonální terapie v perimenopauze

Hlavním bohatstvím ženy je její krása. A právě zdravá žena s dostatečným množstvím hormonů a normálním reprodukčním systémem vypadá skvěle. A když začnou problémy, okamžitě se to projeví jak na jejím zdraví, tak na jejím vzhledu.

Premenopauza je kritickým obdobím v životě ženy, které je doprovázeno četnými změnami ve všech tělesných systémech. Studie prokázaly výrazné individuální charakteristiky sekrece pohlavních steroidů, což se projevuje rozdíly v klinických projevech menstruační dysfunkce u žen v perimenopauzálním období. Nejdůležitějším hormonem pro ženu je estradiol a není důležité ani tak jeho množství v těle, ale narušení jeho rytmické tvorby a jeho poměru s ostatními hormony v období před a perimenopauze.

Provedli jsme studii se dvěma skupinami pacientek, které byly rozděleny podle principu zachování produkce estrogenu.

Skupina I. Pacientky s relativními a absolutními hyperestrogenními formami poruch menstruačního cyklu (MC). Nejčastějšími poruchami mezi nimi byly poruchy spojené s anovulačními cykly. Měli hyperestrogenní anovulaci. Charakteristiky jejich menstruačního cyklu zpravidla zahrnovaly abnormální děložní krvácení (menometrorrhagie, DUB).

Skupina II. Pacientky s hypoestrogenními formami poruch menstruačního cyklu. V jejich menstruačním kalendáři (buď s normálním cyklem nebo s opsomenorrheou) se zpravidla prudce snížilo množství menstruační krve.

Tyto dvě skupiny pacientek se od sebe velmi lišily, což naznačuje, že je absolutně nemožné provádět stejnou hormonální terapii u žen jen proto, že patří do stejné věkové kategorie.

Ženy ve skupině I s hyperestrogenismem mají velmi tlusté endometrium. Pokud ultrazvukové sledování odhalí, že endometrium je velké (více než 10 mm) a v jednom z vaječníků je detekován poměrně velký folikul, pak je zřejmé, že mají dostatek estrogenů a měly by být předepsány pouze progesteronové léky.

Pokud má žena na pozadí zpoždění menstruace tenké endometrium a žádné folikuly (nebo je tam jeden malý), znamená to, že došlo k výraznému snížení aktivity steroidů a došlo k vytvoření funkčního endometria. nenastalo. Na základě toho je předepsána estrogenová substituční terapie.

Naše studie také odhalila následující rozdíly mezi ženami v různých skupinách. Ve skupině I (folikuly jsou stále zachovány a rostou) – je pozorován určitý pokles objemu vaječníků. U žen skupiny II došlo k prudkému poklesu vaječníků – téměř 2krát. Další rozdíl je hormonální, vyjádřený změnami ve folikulech. U žen skupiny II dochází ve dnech 21-23 k prudkému zvýšení hladiny FSH, zatímco u žen skupiny I zůstává normální. Dochází k dalším hormonálním změnám. Například u obou skupin byla zjištěna anovulace, ale ve skupině I došlo ke zvýšení hladiny estradiolu a ve skupině II k prudkému poklesu.

Na základě toho byly vyvozeny následující závěry. Ve skupině žen s hyperestrogenním typem poruch menstruačního cyklu má více než polovina žen hyperestrogenní anovulaci. Navíc 90 % žen s již sníženými hladinami estrogenu má hypoestrogenní anovulaci.

Mezi onemocněními, které ženy s hypo- a hyperestrogenismem mají, je obrovský rozdíl, což vyžaduje odlišný přístup k léčbě. Přestože obezitou častěji trpí ženy s hyperestrogenním typem, obě skupiny mají kardiovaskulární onemocnění. Navíc u žen s hypoestrogenním typem se známky ICHS začínají objevovat ve věku 45-46 let. Zajímavostí je, že 40 % žen s hypoestrogenismem dříve prodělalo různá zánětlivá onemocnění nebo operace na pánevních orgánech. Z toho vyvozujeme, že operace je rizikem předčasné menopauzy.

U žen v obou skupinách bylo zjištěno (u každé druhé ženy) hyperplazie endometria, adenomyóza nebo děložní myomy. Výzkumy také ukazují, že rychlá progrese těchto onemocnění začíná právě na pozadí tvorby anovulačních cyklů.

Ve studii pro ženy ve skupině I jsme použili lék DUFASTON®, protože podle našich údajů má velký potenciál ke korekci hormonálních poruch. Léčebný režim 10-12 dní je možný pouze v jednom případě – při insuficienci luteální fáze. Poté je předepsán DUFASTON® 10 mg 2krát počínaje 14. dnem menstruačního cyklu. Pokud máme co do činění s progresivními děložními myomy v kombinaci s hyperplazií endometria a adenomyózou a je tam jeden nebo více perzistujících folikulů, pak je režim jediný: 30 mg od 5. dne podle 21denního režimu. Ve studii byla délka hormonální terapie u pacientek s hyperestrogenní anovulací 9-12 měsíců nebo více.

V průběhu léčby došlo k výraznému snížení objemu ztrát menstruační krve, velikosti děložního M-echa, průměru vedoucího folikulu, objemu vaječníků a také k poklesu folikuly stimulujících a luteinizačních hormon. Hladina estradiolu se zvýšila. Především došlo ke zvýšení progesteronu a téměř 50 % těchto žen se i přes svůj věk vrátilo do ovulačních cyklů. A to je velmi důležité, protože to naznačuje obnovení funkce reprodukčního systému.

Pokud jde o hypoestrogenní skupinu, jsou pozorovány poruchy menstruačního cyklu, jako je oligoamenorea. Pokud se na pozadí zpoždění menstruace zjistí, že endometrium zůstává tenké, můžeme říci, že hladina estrogenu byla výrazně snížena. V tomto případě jsou odhaleny známky astenického syndromu. A jedním z jasných příznaků výrazného hypoestrogenismu jsou vazomotorické symptomy spojené se zvýšením koncentrace FSH, snížením koncentrace estradiolu a poměrů LH/FSH. Pro takové ženy jsme v naší studii použili lék FEMOSTON®. Nejčastěji u pacientů do 45 let používáme FEMOSTON® 2/10 v kontinuálním režimu. V kombinaci s děložními myomy a ve věku nad 47-48 let přecházíme na režim FEMOSTON® 1/10 a ve věku 50 let na režim FEMOSTON® 1/5.

Během terapie byla pozorována dynamika hormonálních parametrů, což svědčí o obnovení steroidogeneze ve vaječnících a normalizaci regulačních procesů v reprodukčním systému. Hladiny FSH a LH se významně snížily. Došlo k výraznému zvýšení estradiolu, jehož hladina dosáhla hodnot folikulární fáze normálního cyklu.

Uvažujme i takové hledisko, jako je riziko rakoviny prsu. Faktem je, že změny v mléčné žláze se vyskytují absolutně u všech žen. Ale podle výsledků mezinárodních studií lék FEMOSTON® (s vyloučením skutečné patologie v mléčné žláze) vykazoval dobré výsledky. Léčba přípravkem FEMOSTON není spojena se zvýšeným rizikem rakoviny prsu.

Na závěr bych chtěl ještě jednou říci, že určení správné léčby (adekvátní bezpečné terapie) je možné pouze se správným posouzením somatického stavu ženy.

Inkontinence moči v menopauze: pohled gynekologa

Močová inkontinence je medicínský a společenský problém. Touto nemocí trpí každá čtvrtá žena na světě. Všechny problémy související s inkontinencí moči jsou sledovány a studovány mezinárodními komunitami. Pro definici tohoto onemocnění se používají dvě polohy: mimovolní únik moči, jiné typy inkontinence, a to 3 hlavní typy: – stresující (při kašli, fyzické námaze atd. kvůli slabým svalovým stěnám močové trubice); – imperativ (naléhavé, neodolatelné nutkání močit); – smíšené.

Stresová inkontinence tvoří asi 50 % případů, ale to platí pro běžnou populaci žen, nejen pro starší věkovou skupinu. Imperativní složka zabírá asi 15 % a nakonec smíšená – 35 %.

V Rusku je velmi málo údajů. Před několika lety byla v Moskvě provedena studie žen – jako vzorku populace žen ve velké ruské metropoli. Výskyt močové inkontinence byl 30 %, tzn. To je téměř každá třetí žena. V tomto případě tvořila stresová inkontinence moči asi 78 %, smíšená – 14 %, imperativní – 8 %.

Pro tuto studii byly vybrány ženy ve věku 25 až 73 let, což je poměrně široké věkové rozpětí. Tak vysoké hodnoty lze vysvětlit tím, že naše ženy se po mnoho let věnují těžké fyzické nebo stresující práci. S věkem narůstají projevy naléhavých symptomů, zvyšuje se podíl imperativních a smíšených typů na pozadí poklesu frekvence stresu NM. Imperativní typ inkontinence přitom způsobuje zvláštní nepříjemnosti a přináší největší utrpení ženám – takové pacientky si koneckonců nemohou plánovat odchod z domu ani cestování, jsou ve svém životě velmi omezené.

Vedoucím faktorem močové inkontinence u starší ženské populace je nepochybně menopauza. V současné době byly popsány mechanismy této patologie na pozadí menopauzy. Například účast na tomto procesu receptorů pro estrogeny, progesteron, pánevní svaly, apoptózu. Apoptóza vede ke snížení počtu myocytů příčně pruhovaných svalů uretrálního svěrače a v důsledku toho ke stresové inkontinenci moči. Ale dnes je pozice, že pouze nedostatek estrogenu je považován za hlavní faktor.

Dochází k systematizaci patogeneze rozvoje poruch v menopauze, zejména urogenitálních poruch. Mnoho výzkumníků popisuje v počáteční patogenezi pokles produkce estrogenu, který vede k oxidativnímu stresu, který následně vede k ischemii na úrovni urotelu a detruzoru. Kromě toho je mezi příčinami močové inkontinence nutné zaznamenat sexuální dysfunkce u žen. Dříve se věřilo, že sexuální dysfunkce se mohou objevit pouze u mužů. A je dobře, že se tomuto problému dnes konečně věnuje pozornost, kterou si zaslouží. Nyní zahajujeme výzkum v oblasti sexuologie a myslím, že za 2-3 roky se s vámi budeme moci podělit o výsledky.

WHO zjistila, které faktory ovlivňují zdraví žen. 30–40 % zabírají faktory chování – výživa, životní styl, špatné návyky atd.

Pokud mluvíme o hyperaktivním močovém měchýři, pak se jedná o komplex symptomů, který se skládá z prvků urgence a imperativního úniku moči a je typický pro ženy vyššího věku. Zde je samozřejmě nutné počítat s metabolickými poruchami – vyloučit diabetes mellitus a urolitiázu u ženy. Samotný symptomový komplex zahrnuje hlavní pozice.

1. Úroveň frekvence denního močení, tzv denní polakisurie. Pokud žena močí více než 8x denně, není to již normální.
2. Noční pomočování nebo nykturie. Pokud žena močí více než 1-3x za noc, je to také porušení.

Inkontinence se u žen vyskytuje téměř dvakrát častěji než u mužů. GMP se vyskytuje u mužů i žen rovnoměrně – asi 16 % v každé populaci. Pouze 5 % pacientů však dostává adekvátní léčbu, protože obrátit se se svými problémy na lékaře. Spolu s urology se tímto problémem nyní stále častěji zabývají i gynekologové.

Močová inkontinence není zdaleka hlavním příznakem hyperaktivního močového měchýře. Ze všech pacientů s hyperaktivitou močového měchýře mělo inkontinenci pouze 36 %. Existují také některé další rozdíly: existuje tzv suché a mokré MP, přičemž posledně jmenovaný je častější. Mezi příčiny rozvoje hyperaktivity MP patří: neurologická onemocnění, idiopatická hyperaktivita detruzoru.

Hlavním příznakem OAB je urgence. Naléhavost je velmi obtížné objektivně posoudit, protože neexistují žádná hodnotící kritéria. Ale na mezinárodní úrovni se takové měřítko navrhuje. Pacientovi je položena otázka: „Můžeš dokončit, co jsi začal, když cítíš nutkání? Tři možné odpovědi:

1. “Obvykle se dokážu zdržet nutkání, dokud nedokončím to, co jsem dělal.”
2. “Můžu zadržet moč, jen když půjdu okamžitě na záchod.”
3. “Nemohu ovládat to nutkání.”

V závislosti na tom je nutné zvolit léčebná opatření. Když už o nich mluvím, nemohu nezmínit M-cholinové receptory M2 a M3. V močovém měchýři tvoří M2 80 %, M3 – 20 %. Na to je třeba pamatovat, aby se předešlo nežádoucím účinkům, které se mohou objevit při předepisování léčivého přípravku. Ale léčba a aktivní léčba je nutná! Pacienti k nám přicházejí s různými obtížemi, ale na problémy s močením si stěžují jen zřídka, i když jimi mohou trpět již několik let. Tuto otázku si rozhodně musí položit sami lékaři!

Minimální diagnostický algoritmus je velmi jednoduchý, spočívá ve zhodnocení anamnestických údajů, odpovědi pacientky na otázku „jak močí“ a vyloučení neurologických a jiných onemocnění, která mohou OAB způsobit.

Léčba je samozřejmě primárně medikamentózní, v kombinaci s behaviorální terapií (trénink svalů močového měchýře a pánevního dna) a jako poslední možnost se používá operace. Jaké léky se používají k úlevě od OAB? V první řadě se jedná o lék, u kterého jsou velmi pozitivní zkušenosti s jeho užíváním – DRIPTAN®.

DRIPTAN® má vysokou schopnost potlačit imperativní složku GMP. Lék má anticholinergní účinek, to znamená, že snižuje kontraktilní schopnost detruzoru a zvyšuje funkční kapacitu močového měchýře. V důsledku toho se snižuje frekvence močení a počet epizod močové inkontinence. Vzácné nežádoucí účinky mohou zahrnovat sucho v ústech a zácpu. Abychom tomu zabránili, máme právo titrovat dávku léku s přihlédnutím k závažnosti onemocnění a doprovodným onemocněním.

Charakteristickým rysem DRIPTANu je jeho přijatelná cena. Tato droga je zařazena do seznamu preferenčních ustanovení, což zvyšuje její dostupnost. DRIPTAN® je jediný lék, který lze použít v pediatrické praxi.

Moderní přístupy k HRT – časný začátek v perimenopauze, nízké dávky přirozených hormonů

Tradičně se hodně mluví o estrogenu, ale z nějakého důvodu méně o progesteronu – zájem o nedostatek tohoto hormonu v perimenopauze je nízký, což je zcela mylné! Mezitím, jaký nedostatek hormonu nastane jako první, když začne akcelerovaná folikulární atrézie, anovulační procesy a nedostatečnost luteální fáze (LPI)? Nedostatek progesteronu!

Klinické projevy nedostatku progesteronu v perimenopauze:

• dysfunkční děložní krvácení, premenstruační syndrom, mastalgie.

Navíc k tomu dochází i během ovulačních cyklů, ale již za přítomnosti insuficience luteální fáze v důsledku nedostatku progesteronu. Dalším důsledkem nedostatku progesteronu je růst fibroidů. Jedná se o progesteron-dependentní myomy (progesteron-dependentní myomy rostou během těhotenství). Během menopauzy se rozvíjí celá řada onemocnění bez ohledu na věk a etnickou příslušnost: u kavkazských a asijských žen je jejich frekvence téměř stejná.

Budeme mluvit o mnohočetných účincích progesteronu na tělo. Nejprve o jeho vlivu na centrální nervový systém. Jde o vliv progesteronu na GABA receptory, na hladinu neuropeptidů, na aktivitu katechol-methyltransferázy, na tvorbu serotoninu. Změny v hladinách steroidů tedy ovlivňují pokles nálady. S ohledem na reprodukční funkci ovlivňuje progesteron stav vaječníků, dělohy, endometria a myometria. Ovlivňuje také hypofýzu a hypotalamus mozku a ovlivňuje stav mléčných žláz.

Nyní o hormonální substituční terapii. Dydrogesteron nebo DUFASTON® se strukturou příliš neliší od progesteronu. DUFASTON má další dvojnou vazbu. Přirovnal bych to k „zrcadlovému obrazu“: dydrogesteron je „zrcadlový obraz“ progesteronu.

Klimakterium má různé fáze: perimenopauza, menopauza, postmenopauza. V každém z nich je důležité vybrat lék, který odpovídá konkrétní fázi menopauzy. V perimenopauze je nejindikovanějším lékem FEMOSTON®, který obsahuje estradiol 2 mg a dydrogesteron 10 mg. Pokud má žena v anamnéze hyperplastické procesy, děložní myomy, endometriózu a příznaky nedostatku estrogenu, pak bude samozřejmě účinný i FEMOSTON® 1/10, to znamená, že gestagenu je dostatek a dávka estrogenu je minimální.

Při ústupu klimakterických příznaků, již v postmenopauze, užíváme FEMOSTON® 1/5 – nízkodávkovaný lék obsahující mikronizovaný 17β-estradiol 1 mg a dydrogesteron 5 mg. Předností tohoto léku je právě nízké dávkování estradiolu, což je trend poslední doby a poskytuje větší možnosti při volbě potřebné dávky.

Hlavní úlohou hormonální substituční terapie je odstranění klimakterických poruch, což je pozitivní vliv estrogenů. Je také důležité dosáhnout účinků spojených s gestageny, zejména ochrany endometria před proliferací. To poskytuje kombinovaná hormonální terapie. Mezi viditelné účinky HRT patří: významné snížení tělesné hmotnosti a velikosti pasu a boků v důsledku snížení viscerálního tuku, což je velmi nebezpečné, dále zvýšení koncentrace lipoproteinů s vysokou hustotou a snížení nízko- hustotní lipoproteiny, což výrazně snižuje riziko srdečních onemocnění.

A poslední věc. Naše okno terapeutického působení je od premenopauzy do 5 let po menopauze, bez ohledu na věk pacientky, protože tyto procesy začínají u každé ženy individuálně.

• KLÍČOVÁ SLOVA: menopauza, hormonální terapie, inkontinence, klimakterium, pomočování, Dydrogesteron, Femoston