Chirurgie pro sestry (mortifikace)

V pokračování série článků o chirurgii pro sestry dnes budeme hovořit o nekróze. Vzpomeňme na nekrózy, gangrény, proleženiny, vředy a píštěle. Uvažujme faktory přispívající ke vzniku, klinickému obrazu a léčbě různých nekróz.

Nekróza

• Nekróza je smrt skupiny buněk, části nebo celého orgánu v živém organismu. Typ nekrózy je gangréna.
• Nekróza může nastat, když je tkáň poškozena v důsledku vystavení faktorům:
• mechanické (trauma),
• teplota (popáleniny, omrzliny),
• chemické (kyseliny, zásady),
• zářivá energie a patogenní mikroby.

• stav reaktivity těla,
• typ nervového systému
• srdeční selhání,
• hypovitaminóza,
• metabolická onemocnění,
• anémie.
• poruchy celkového stavu těla způsobené akutní nebo chronickou infekcí, intoxikací, vyčerpáním přispívají k rozvoji a šíření nekrotických procesů.

• strukturální vlastnosti cévního systému,
• přítomnost vaskulárních anastomóz, kolaterál v postižené oblasti,
• rychlost rozvoje poruch krevního oběhu,
• patologické změny v cévách,
• přítomnost hematomu stlačujícího cévu.

Nekróza je někdy pozorována při nesprávné aplikaci turniketu, sádrovém obvazu, střevním uškrcení v kýlním prstenci, střevním volvulu, uškrcení hemoroidů, v důsledku tlaku nádoru, cizích těles, drenáží, jakož i při silném napětí okrajů kůže .
Zúžení cévy na polovinu snižuje průtok krve o 75 %, zatímco zúžení lumen o 2/3 vede k omezení hlavního průtoku krve 15-17krát. Pokud je narušen krevní oběh, přítomnost infekce a jejích toxinů urychluje vývoj a zvyšuje šíření tkáňové nekrózy.

• ochlazování oblasti s narušeným krevním oběhem, zvyšující se cévní spazmus, dále narušuje krevní oběh a přispívá k rozvoji nekrózy.
• Nadměrné prohřívání této oblasti zvyšuje metabolismus tkání, což v podmínkách nedostatečného prokrvení může vést k urychlené nekróze.
• Dopad mechanické síly na tkáně a orgány vede k destrukci částí nebo celých orgánů v důsledku rozdrcení a prasknutí.
• Vliv teplot nad 60 °C nebo pod 5 °C na tkáň vede k rychlé smrti a nekróze.
• Silné kyselé roztoky, koagulující buněčné proteiny, způsobují suchou koagulační nekrózu. Žíravé alkálie, rozpouštějící proteiny a zmýdelnění tuků vedou k rozvoji tkáňové nekrózy.

Gangrene

Gangréna (gangraina) je odumírání jakékoli části těla nebo orgánu, charakterizované rozpadem tkání s ukládáním krevních barviv, v důsledku čehož mají tkáně černou barvu. Častěji se gangréna rozvíjí v místech nejvzdálenějších od srdce (například prsty na končetině) nebo v oblastech s lokálními oběhovými problémy, například ve slepém střevě nebo v plicích.

Podle původu se gangréna dělí na nespecifickou a specifickou.
Podle stupně poškození tkáně je gangréna povrchová, hluboká a celková.
Podle klinického průběhu se gangréna dělí na suchou a vlhkou.

Nespecifická gangréna se může vyvinout v důsledku dlouhodobého používání turniketu; poranění velké hlavní nádoby; zranění; trofické poruchy tkání (proleženiny, trofické vředy); vystavení infekci a jejím toxinům; podvázání cév, trombóza nebo embolie velké cévy.
Specifické gangrény se vyvíjejí při ateroskleróze, syfilis, cukrovce a otravě námelem.
Dále se rozlišuje aterosklerotická neboli senilní, juvenilní nebo spontánní a symetrická gangréna.
Gangrenózní dermatitida se dále rozlišuje: a) kožní gangréna jako následek infekce kůže streptokoky, stafylokoky apod.; b) kožní gangréna v důsledku infekčních onemocnění; c) kožní gangréna v důsledku chronické infekce; d) kožní gangréna v důsledku otravy (oxid uhelnatý, olovo, fosfor) atd.

Suchá gangréna
Rozvíjí se s pomalu progredující poruchou prokrvení u vyčerpaných, dehydratovaných pacientů, při absenci zánětlivého otoku tkáně, postihuje nejčastěji končetiny a většinou neprogreduje.
Suchá gangréna se může vyvinout také pod vlivem fyzikálního nebo chemického faktoru, který poškozuje tkáň a odebírá jí vlhkost; například působení horkého kovu, elektrického proudu.
Klinika se vyznačuje silnou ischemickou bolestí distálně od místa ucpání cévy. Puls v periferních tepnách nelze nahmatat. Končetina zbledne a zchladne. Ztrácí se povrchová i hluboká citlivost, objevuje se pocit necitlivosti. Končetina zbledne a na dotek je studená. Kůže získává mramorovaný vzhled.
Nejčastěji také trpí kolaterální průtok krve v důsledku spasmu kolaterálních arteriálních větví, což urychluje a rozšiřuje proces nekrózy.
Na hranici odumřelé a zdravé tkáně se postupně vyvíjí demarkační šachta ohraničující odumřelou tkáň. V tomto období je nutné přísné dodržování asepse, protože průnik hnilobné mikroflóry může způsobit přechod suché gangrény na vlhkou. Tkaniny postupně vysychají. Podmínky pro rozvoj mikroorganismů v suchých tkáních jsou nepříznivé.

U suché gangrény nedochází téměř k žádnému rozpadu odumřelé tkáně a absorpce toxických produktů je nevýznamná. To umožňuje provedení operace v pozdější době bez ohrožení života pacienta, kdy je jasně vytvořena demarkační šachta. Pokud je příčinou vzniku gangrény poškození tkáně, provádí se šetrná amputace podél demarkační linie. Pokud je příčinou vzniku gangrény porušení arteriálního oběhu, amputace končetiny se provádí mnohem proximálněji. Metoda intraoperačního barvení pomáhá odlišit životaschopné tkáně od mrtvých – postižené tkáně se nebarví.

Mokrá gangréna
Mokrá (hnilobná) gangréna vzniká nejčastěji při ucpání cév, spasmu nebo anatomickém porušení stěny, případně poranění cév. Rozvoj gangrény usnadňují průvodní onemocnění: diabetes mellitus, selhání srdce a ledvin.
Patogeneze vlhké gangrény – k odumřelé tkáni, která ještě nezaschla, se připojuje hnisavá nebo hnilobná infekce. Mrtvá tkáň je živnou půdou pro infekci, rychle se rozvíjí, což vede k šíření procesu. V důsledku toho jsou produkty tkáňového rozpadu s toxiny z vitální aktivity mikroorganismů absorbovány a dochází k těžké intoxikaci.

Klinické projevy vlhké gangrény začínají zblednutím kůže a výskytem namodralých žilek na postižené končetině, tmavě červených skvrn a puchýřů naplněných sangvinickým obsahem. Rozkládající se tkáň má nepříjemný zápach. Celkový stav pacienta je vážný, letargie, letargie, bolesti v postižené končetině, častý slabý puls, nízký krevní tlak, vysoká teplota, suchý jazyk. Těžká intoxikace rozkládajícími se tkáněmi a bakteriálními toxiny prudce snižuje odolnost organismu, demarkační šachta se nestihne vytvořit a to vede k sepsi a smrti pacienta.

1. Bojovat proti intoxikaci, napravit metabolické poruchy, podávat velké objemy izotonického roztoku chloridu sodného, ​​5% roztoku glukózy.
2. Transfuze plazmy, červených krvinek, krevních náhrad (želatinol, hemodez).
3. Aplikace metod kvantové hemoterapie: ultrafialové a intravaskulární laserové ozařování krve.
4. Provádí se sorpce plazmy a plazmaferéza, které lze využít k předoperační přípravě.

• Radikální chirurgická intervence zaměřená na odstranění zdroje intoxikace. U gangrény břišních orgánů je indikována laparotomie s odstraněním neživotaschopného orgánu a asanace dutiny břišní.
• Prevence gangrény zahrnuje opatření k obnovení narušeného krevního oběhu: zmírnění vazospasmu, embolektomie. Předcházet a léčit ty nemoci a komplikace, které vedou ke gangréne (endarteritida, akutní chirurgická onemocnění, úrazy).

Tlakové vředy

Proleženina (dekubitus) – dystrofické nebo ulcerózně-nekrotické změny v měkkých tkáních, které se vyvíjejí v důsledku trofických poruch a poruch krevního oběhu. Vyskytují se u oslabených pacientů dlouhodobě ležících na místech vystavených systematickému tlaku.

Nejčastěji jsou proleženiny lokalizovány v křížové kosti, lopatkách, zadní části hlavy, velkých trochanterech, stehenních kostech a patách.

K tvorbě proleženin dochází nejprve nepozorovaně, pozoruje se bledost tkání, poté se na kůži objeví zarudnutí, následuje přechod do cyanózy. Otok se vyvíjí s oddělením epidermis. Na kůži se objevuje mnoho puchýřů obsahujících hemoragickou tekutinu. Dochází k narušení výživy kožních buněk, odumírají, rozvíjí se tkáňová nekróza s odmítnutím a tvorbou hlubokých hnisavých ran, v jejichž středu je identifikována přilehlá kost. Velmi často proces neprobíhá shora dolů, ale spíše zdola nahoru.

1. Opakované otáčení pacienta na absolutně rovném tvrdém povrchu pomocí speciální antidekubitní matrace.
2. Denní ošetření kůže křížové kosti, kostrče, lopatek, oblasti tuberkulu paty, zevního týlního hrbolu, oblasti kotníku, kondylů velkého a malého trochanteru kafrovým alkoholem.
3. Hyperemické oblasti jsou ošetřeny 5% dioxidinovou mastí, polyvinylpyrrolidoniodem, polyvidon-jodem a roztokem moxofloxacinu.
4. Ošetření rány proteolytickými enzymy (iruxol, trypsin), pomocí hypertonických roztoků (10% roztok chloridu sodného, ​​hydrofilní masti).
5. Po odmítnutí nekrotických hmot a čištění rány jsou předepsány léky, které zlepšují regenerační procesy – obvazy se solcoseryl, 10% methyluracil, syntomycin a erythromycinové masti.
6. Po restorativní terapii je indikována plastická operace rány.
7. Využití fyzikální terapie, UHF, ultrafialového záření, lamp Sollux.

Vředy

Vřed (ulkus) je defekt kůže, sliznice a pod nimi ležících tkání, vznikající v důsledku jejich nekrózy, kdy regenerační procesy chybí nebo jsou slabě vyjádřeny.

1. Křečové žíly; zhoršená lymfatická drenáž (rozsáhlé otoky, elefantiáza).
2. Převažující poškození velkých tepenných kmenů, například obliterující endarteritida a ateroskleróza, trombóza, embolie nebo podvázání hlavních tepen; stejně jako léze malých kapilár – diabetické, hypertenzní.
3. Vrozené a posttraumatické arteriovenózní píštěle.
4. Posttraumatické nehojící se rány.
5. Infekční, mykotické a parazitární léze.
6. Vnitřní onemocnění těla, anémie, onemocnění jater, sleziny, portální hypertenze, deficity vitamínů, nutriční dystrofie.
7. Při úrazech a onemocněních míchy a mozku; přerušení kmene periferního nervu nebo modřiny; v důsledku neustálého dráždění periferního nervového kmene.
8. U benigních, primárních maligních novotvarů a kvůli oleogranulomům (chronické vředy).

Okraje vředu mohou být hladké a nerovné, odříznuté a podkopané, měkké, husté a mozolnaté, barvy – bledé, červené, cyanotické. Dno vředu může být prohloubené nebo vyvýšené a může být pokryto granulacemi nebo nekrotickými oblastmi.
Vředy s ochablou granulací, ohraničené pojivovou tkání, se nazývají mozolnaté. Nejčastěji se jedná o povrchové křečové, poúrazové, jizvové a popálení, dále vředy trávicího traktu. Vředy mohou mít velikost od přesné až po 30 nebo více centimetrů v průměru.

Neschopnost žil vede ke vzniku vředů na křečových žilách dolních končetin a trofickým poruchám. Porucha mikrocirkulace, flebohypertenze, záněty, trombózy drobných cév prudce narušují výživu a okysličení tkání, což vede ke vzniku bércových vředů. Vředy se rychle zvětšují, jsou velmi bolestivé, s hojným hnisavým výtokem. Dno vředu může dosáhnout aponeurózy. Kolem vředu je široká zóna indurace a hyperpigmentace kůže. Vředy často trvají roky a jsou nahrazeny hrubou jizvou se ztenčenou kůží. Chronický vřed se může stát maligním. Příčiny recidivy bércových vředů jsou těžká dřina, přepracování, úraz nebo delší chůze.

Trombóza nebo tromboflebitida hlubokých žil dolních končetin a pánve může vést ke vzniku vředů. Jizvy vzniklé po konzervativní léčbě hlubokých ran a popálenin často ulcerují. V tomto ohledu jsou typické jizvy podkolenní jamky. Tyto vředy se buď zahojí, nebo se znovu otevřou. Mohou být komplikovány krvácením a zhoubnými.
Pro diagnostiku se provádějí bakteriologické a patohistologické studie.

Léčba
Léčba je komplexní, včetně eliminace základního onemocnění nebo etiologického faktoru.
Používají se konzervativní a chirurgické metody léčby. Léčba by měla být lokální a celková.
Obecná léčba:
1. Transfuze krevních složek.
2. Vitaminoterapie.
3. Ultrafialové a laserové ozařování krve.

Lokální léčba:
1. Vytvoření příznivých podmínek pro odtok obsahu rány a čištění vředu ve stadiu hydratace – používají se hypertonické roztoky a masti na ve vodě rozpustné bázi.
2. Přísné dodržování pravidel asepse a antisepse při převazech.
3. Zvýšená poloha a znehybnění postižené končetiny pro vytvoření lepšího odtoku krve a lymfy a omezení aktivních pohybů.
Ve stádiu dehydratace jsou předepsány indiferentní nebo biostimulační masti.
5. Chirurgická léčba povrchových vředů – odstranění patologicky změněných granulací a jizevnaté tkáně. K uzavření vzniklého defektu se používá kožní roubování. U křečových vředů se provádí flebektomie s ligací žil.

Fistuly

Fistula (píštěl) je patologický kanál vystlaný granulacemi nebo epitelem, ústící na povrchu těla a spojující duté orgány, dutiny, hluboko uložené tkáně s vnějším prostředím nebo duté orgány navzájem. Příčinou vývoje píštěle mohou být zánětlivé procesy, trauma, nádory, vývojové vady a cizí tělesa.
Charakter výtokové píštěle je různý: sekrece orgánu, hlen, hnis, produkty rozpadu tkání, obsah dutého orgánu – střeva, moč nebo žluč.

Klasifikace
I. Podle původu mohou být píštěle vrozené nebo získané. Vrozené píštěle vznikají v souvislosti s vývojovými vadami, nejčastěji – střední a laterální píštěle na krku a pupeční píštěle.
Získané píštěle se dělí na:
1. Způsobeno patologickým procesem.
2. Chirurgicky vytvořené – umělé píštěle (močový měchýř, střevo, žaludek).
II. Ve vztahu k vnějšímu prostředí existují:
1. Zevní píštěle dutých orgánů, dutin, tkání (střevní, duodenální, bronchotorakální, pararektální).
2. Zevní píštěle měkkých tkání a kostí, spojující zdroj infekce s vnějším prostředím.
3. Vnitřní píštěle mezi dvěma dutými orgány a patologickým ložiskem (gastrointestinální, uterovezikální atd.).
III. Fistuly jsou klasifikovány podle jejich struktury:
1. Granulování – jehož stěny jsou pokryty granulacemi.
2. Epitelizované – se stěnami píštělového kanálu pokrytými epitelem.
3. Ve tvaru rtů, u kterých epitel sliznice dutého orgánu přímo přechází na kůži. Dochází k otevření dutého orgánu do vnějšího prostředí bez píštěle.
IV. Podle povahy výtoku se rozlišují píštěle – purulentní, slizniční, močové, slinné, fekální, likérové ​​atd.

Klinický obraz je charakterizován výrazným narušením celkového stavu.
U hnisavých píštělí je zaznamenána intoxikace, která se zvyšuje, když je odtok bráněn. Poruchy celkového stavu pacienta se mohou vyvinout i při sekundární infekci píštělí, což je možné nejen u granulujících, ale také u vrozených, epiteliálních píštělí.
U píštělí žaludku a tenkého střeva může v důsledku ztráty trávicích šťáv dojít k prudké poruše metabolismu voda-elektrolyt a bílkovin a ke smrti pacienta.
U píštělí dutých orgánů, doprovázených zatékáním do orgánu pro něj necharakteristické sekrece (potrava do průdušek, střevní obsah do močového měchýře), dochází k narušení funkce orgánů.
Epitelizující a labiformní píštěle se nehojí spontánně, ale granulující píštěle se mohou zhojit samy, pokud se tělo vyrovná s mikroflórou a z léze se uvolňují sekvestry nebo cizí tělesa.
Fistuly dutého orgánu se mohou samy uzavřít, když se sníží sekrece obsahu tohoto orgánu přes něj (střevní obsah, žluč, moč).
U vnější píštěle je diagnóza stanovena na základě charakteristických potíží, anamnézy, typu rány a množství výtoku.
Diagnostika vnitřních píštělí je obtížná a je nejčastěji nálezem při vyšetření pacienta. K určení směru dráhy píštěle, její délky, počtu a charakteru větví, spojení s patologickým ložiskem, sondáží, rentgenografií – fistulografií se zavedením kontrastní látky (urotrast, verografin) do píštěle.
Zavedení methylenové modři do pleurální dutiny při podezření na bronchopleurální píštěl umožňuje stanovit barvení sputa, stejně jako u rektálních píštělí.

1. Péče o kanál píštěle a okolní kůži pomocí drenáže nebo speciálních přijímačů. Okolní kůže se důkladně vyčistí a promaže zinkovou mastí, vazelínou nebo pastou Lassara.
2. Eliminace zánětu u granulujících píštělí. Používá se fyzioterapie, kauterizace granulací a chirurgie.
3. Eliminace ložiska, odstranění epiteliálního krytu píštělového traktu epiteliálních píštělí, často s částečnou resekcí těchto orgánů.
4. Radikální operace labiformních píštělí zahrnuje mobilizaci a suturu stěny dutého orgánu s eliminací píštělového kanálu. Umělé píštěle se používají k terapeutickým účelům k obnovení funkce orgánu, snížení utrpení pacienta, zajištění výživy nebo odvodnění obsahu nebo sekretu orgánu.
5. Mohou být dočasné nebo trvalé. Dočasné (granulující) píštěle se aplikují s očekáváním samohojení, trvalé (retovité) píštěle se aplikují dlouhodobě. Operace, v jejímž důsledku začala dutina orgánu komunikovat přes vnější kůži s vnějším prostředím, se nazývá „ostomie“. K názvu orgánu je přidáno slovo „stomia“ (řecky stoma – díra): gastrostomie, cholecystostomie. Uměle aplikované meziorgánové anastomózy se nazývají anastomózy. Například meziorgánové anastomózy: gastroenteroanastomóza, enteroanastomóza.

Organizátor:
— „Akademie dalšího lékařského vzdělávání“, školicí středisko pro dodatečné postgraduální vzdělávání lékařů a ošetřovatelského personálu.