Erythema multiforme exsudativní. Důvody. Příznaky. Diagnostika. Zacházení
Erythema multiforme exsudativní – zánětlivé onemocnění ústní sliznice a kůže, charakterizované skutečným polymorfismem prvků léze, spojené s bakteriálními a lékovými alergiemi. Vyznačuje se akutním začátkem, po kterém následuje recidivující průběh.
Korelace kódů MKN-10 a MKN-9:
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Kód | Jméno | Kód | Jméno |
| L51 | Multiformní erytém | – | – |
| L51.0 | Nebulózní multiformní erytém | ||
| L51.1 | Erythema multiforme bullosa | ||
Datum vytvoření protokolu: 2016 rok.
Uživatelé protokolu: terapeuti, dermatologové, infekční specialisté, alergologové, zubní lékaři.
Kategorie pacientů: Dospělí.
Stupnice úrovně důkazů:
| А | Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velká RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na relevantní populaci. |
| В | Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortové nebo případové-kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, jejichž výsledky mohou být zobecněné na příslušnou populaci . |
| С | Kohortová nebo případová-kontrolní studie nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Jejich výsledky lze zobecnit na relevantní populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), jejichž výsledky nelze přímo zobecnit na příslušnou populaci. |
| D | Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku. |
Klasifikace
Klasifikace [7]:
· infekčně-alergické;
· toxicko-alergický.
Diagnostika (ambulance)
Diagnostická kritéria [3.4.5.6.7.8.9]:
stížnosti: celková slabost, bolest hlavy, malátnost, horečka, bolesti svalů a kloubů. Bolest v krku a v ústech.
Anamnéza: v infekčně-alergické formě jsou v těle ložiska chronické infekce, náznaky sezónních recidiv. V toxicko-alergické formě jsou povinné pokyny pro užívání léků (sulfonamidy, antibiotika). Průběh onemocnění je recidivující, provokujícími faktory jsou hypotermie, akutní respirační onemocnění, exacerbace chronických onemocnění, užívání léků, nutriční chyby.
Vyšetření: Při vizuální kontrole jsou na kůži dlaní, předloktí, holení a chodidel detekovány „kokady“ – komplexní prvek sestávající z modrofialové skvrny, vezikuly nebo papule a kůry uprostřed. Na červeném okraji rtů se nacházejí hemoragické krusty. Na sliznici dutiny ústní jsou na pozadí erytému určeny ostře bolestivé eroze, vředy, afty, subepiteliální puchýře a bubliny. Při skutečném polymorfismu je pozorován falešný monomorfismus (eroze všech prvků léze). Nikolského symptom je negativní.
Regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené, bolestivé a nesrostlé navzájem ani s okolními tkáněmi.
Laboratorní testy: všeobecný klinický krevní test, cytologické vyšetření (smear-print), alergické testy.
Instrumentální výzkum: no.
Diagnostický algoritmus:
· dotazování;
· vizuální kontrola;
· palpace;
· Nikolského symptom.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnóza a zdůvodnění dalších studií [3.4.5.6.7.8.9]:
| Diagnóza | Odůvodnění pro diferenciál diagnostika | Průzkumy | Kritéria pro vyloučení diagnózy |
| Stevens-Johnsonův syndrom | Přítomnost obecných klinických příznaků: celková slabost, malátnost, bolest hlavy. Polymorfismus vás vyrážky na kůži a ústní sliznici. | Vizuální inspekce | Postižena je sliznice nejen dutiny ústní, ale i nosu, očí a genitálií. |
| Lékařská stomatitida | Bolest v ústech, zvyšující se při jídle a mluvení | Výslech | Lékařská anamnéza musí obsahovat informace o předchozím užívání léků. |
| Akutní herpetická stomatitida | Porušení obecného stavu. Bolest v ústech, zvyšující se při jídle a mluvení | Výslech Vizuální kontrola | Žádné recidivy. Eroze náchylné ke splynutí s polycyklickými obrysy. |
| Chronický recidivující herpes | Bolestivé eroze v dutině ústní. | Vizuální kontrola Cytologické vyšetření | Celkový stav není narušen. Lokalizace malých bublinek, náchylných ke splynutí, na okraji kůže a červeném okraji rtů. Výsledné eroze mají polycyklické obrysy. Obří mnohojaderné buňky na cytologickém vyšetření. |
| Akantolytický pemfigus | Bolestivé eroze v dutině ústní. Krusty na kůži. | Vizuální kontrola Instrumentální výzkum Cytologické vyšetření | Eroze na pozadí mírně změněné barvy ústní sliznice. Pozitivní Nikolského symptom. Detekce akantolytických Tzanckových buněk při cytologickém vyšetření. |
| Sekundární syfilis | Eroze na ústní sliznici | Vizuální kontrola Mikrobiologický výzkum Sérologické reakce RIF (imunofluorescenční reakce) RIBT (imobilizační reakce bledých treponémů) | Žádná bolest při palpaci. Přítomnost infiltrované základny. Světlé treponemy se nacházejí ve škrábancích z eroze. Pozitivní výsledek Wassermanovy reakce a mikroreakce. RIF a RIBT jsou pozitivní. |
Léčba
Léky (aktivní složky) používané při léčbě
| Peroxid vodíku |
| Hydrokortison |
| Manganistan draselný |
| lidokain |
| Prednisolon |
Léčba (ambulance)
Taktika léčby [3-9]: Obecná léčba zahrnuje podávání desenzibilizujících léků a protizánětlivou terapii pomocí salicylátů.
Nemedikamentózní léčba [4,5,7,10]: Režim III, Tabulka č. 15.
léčení (v závislosti na závažnosti onemocnění) [4,5,7-9]:
| Fáze léčby | Léky | Způsob aplikace | Zamýšlené použití |
| Místní léčba | lidokain 1-2% malta | Aplikace 5 minut | Úleva od bolesti |
| 1% roztok peroxidu vodíku | Ústní koupele | Antiseptické ošetření | |
| 1:5000 malta manganistan draselný | Ústní koupele | Antiseptické ošetření | |
| Prednisolon mast 0,5% | Aplikace | Protizánětlivá terapie | |
| Hydrokortison mast 1% | Aplikace | Protizánětlivá terapie |
Algoritmus akcí v nouzových situacích: no.
Další typy ošetření: no.
Indikace pro odbornou radu: no.
Preventivní opatření:
· sanitace ústní dutiny;
· odstranění ložisek chronické infekce v těle;
· sanitace těla;
· rozvrh práce a odpočinku;
· léčba chronických celkových somatických onemocnění.
Sledování stavu pacienta: pozorovací karta pacienta, individuální pozorovací karta pacienta, individuální akční plán.
Ukazatele účinnosti léčby:
· nepřítomnost relapsů onemocnění.
informace
Zdroje a literatura
- Zápisy z jednání Smíšené komise pro kvalitu lékařských služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2016
- 1) Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 473 ze dne 10.10.2006. „O schválení Pokynů pro vývoj a zlepšení klinických pokynů a protokolů pro diagnostiku a léčbu nemocí“; 2) Anisimova I.V., Nedoseko V.B., Lomiashvili L.M. Nemoci sliznice úst a rtů. – 2005. – 92 s.; 3) Diagnostika v terapeutické stomatologii: Učebnice / T.L. Redinová, N.R. Dmitráková, A.S. Yapeev a kol. – Rostov n/D.: Phoenix, 2006. – 144 s.; 4) Nemoci sliznice dutiny ústní a rtů / Ed. Prof.E.V. Borovský, prof. – M.:MEDpress, 2001. -320 s.; 5) Zazulevskaya L.Ya. Nemoci ústní sliznice. Učebnice pro studenty a praktické lékaře. – Almaty, 2010. – 297 s.; 6) Langlais R.P., Miller K.S. Atlas nemocí dutiny ústní: Atlas / Překlad z angličtiny upravil. LOS ANGELES. Dmitrieva. – M.: GEOTAR-Media, 2008. -224 s.; 7) Terapeutická stomatologie. Národní vedení. Moskva, Geotar-Media, 2009, 908 s.; 8) Barer G.M. terapeutická stomatologie. Část 3. Onemocnění ústní sliznice. Nakladatelská skupina “GEOTAR – MEDIA”, 2008. – 288 s.; 9) Borovský E.V., Mashkilleyson A.L. Nemoci sliznice dutiny ústní a rtů. Moskva, 2001. – 168 s.
informace
Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
1) Esembaeva Saule Serikovna – doktor lékařských věd, profesor, RSE o právu na ekonomický management „Kazachská národní lékařská univerzita pojmenovaná po S.D. Asfendiyarova, ředitelka Ústavu zubního lékařství, hlavní zubařka Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, prezidentka Sjednocené kazašské asociace zubních lékařů, vedoucí skupiny;
2) Bayakhmetova Aliya Aldashevna – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry terapeutické stomatologie, Ústav zubního lékařství, RSE on the Right of Economic Management „Kazakh National Medical University pojmenovaná po S.D. Asfendiyarová“.
3) Mazhitov Talgat Mansurovich – doktor lékařských věd, profesor lékařské univerzity JSC Astana, profesor katedry klinické farmakologie a stáže, klinický farmakolog.Prohlášení o střetu zájmů: no.
Podmínky pro nahlédnutí do protokolu: přezkoumání protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo pokud jsou k dispozici nové metody s úrovní důkazů.
Seznam recenzentů:
1) Zhanalina Bakhyt Sekerbekovna – doktorka lékařských věd, profesorka Republikánské státní pedagogické univerzity o právu na ekonomické řízení Západokazašská státní lékařská univerzita pojmenovaná po M. Ospanová, přednostka Kliniky chirurgické stomatologie a dětské stomatologie;
2) Mazur Irina Petrovna – doktorka lékařských věd, profesorka Národní lékařské akademie postgraduálního vzdělávání pojmenovaná po P.L. Shupika, profesor katedry zubního lékařství na Ústavu zubního lékařství.
Lékaře můžete kontaktovat online na webu www.docma.ru
Erythema multiforme (EM) je akutní imunitně zprostředkovaný stav charakterizovaný výraznými cílovými lézemi na kůži.
V některých případech mohou být postiženy i sliznice, doprovázené systémovými příznaky, jako je horečka, artralgie, v tomto případě se nazývá „velký multiformní erytém“.
Příčina erythema multiforme
Nejčastější příčinou tohoto stavu jsou infekce, z nichž nejčastější je virus herpes simplex (HSV).
Mezi méně časté příčiny patří mykoplazmatická infekce, virus varicella zoster, adenovirus, virus Epstein-Barrové, enteroviry, parvovirus B19 a HIV.
Také provokatéry mohou být léky, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky, sulfonamidy, antibiotika, antikonvulziva, očkování. V některých případech zůstává příčina nejasná.
Erythema multiforme je samoomezující stav, který odezní během několika týdnů bez následků. Ve vzácných případech se onemocnění může opakovat po mnoho let.
Erythema multiforme: klinické příznaky
Termín “multiformní” zahrnuje různé klinické projevy. Morfologie vyrážky se může u jednotlivých pacientů lišit a u stejného pacienta se může v průběhu onemocnění měnit.
Cílová vyrážka je charakteristickým znakem tohoto stavu, i když nemusí být vždy přítomna. Počáteční léze mohou začít jako kulaté erytematózní papuly, které se poté stanou terčovitými. Typické cílové léze se skládají ze tří složek: tmavá centrální oblast nebo pupínek, tmavě červená zánětlivá oblast obklopená bledým edematózním prstencem a vnější erytematózní halo. Prvky vyrážky mají obvykle průměr menší než 3 cm.
U erythema multiforme lze také pozorovat atypické terčovité elementy – léze vyvýšené nad kůží se dvěma barevnými zónami se špatně definovanými hranicemi.
Vyrážka se obvykle objevuje symetricky na extenzorových plochách končetin, které se následně šíří na trup. Může být také postižen obličej, krk, dlaně, chodidla a flexorové povrchy končetin.
Vyrážka je obvykle asymptomatická, ale u některých pacientů může být doprovázena svěděním a pálením. V některých případech jsou spolu s kožními vyrážkami postiženy sliznice očí, úst a genitálií ve formě zarudnutí, erozí nebo puchýřů.
Prodromální příznaky (horečka, myalgie, malátnost) doprovázejí ME zřídka, ale mohou být přítomny s významným postižením sliznice.
Laboratorní změny jsou pro ME nespecifické. V těžkých případech může dojít ke zvýšení ESR, zvýšení hladiny leukocytů a jaterních enzymů. Vyrážka se obvykle objeví během 3-5 dnů a odezní do 2 týdnů. Po odeznění vyrážky může pigmentace přetrvávat několik měsíců, zejména u lidí s tmavou pletí.
U ME spojené s virem herpes simplex se vyrážka obvykle objeví 2 až 17 dní po epizodě herpes simplex (průměrný interval je osm dní). Někteří pacienti s ME zažívají časté epizody po mnoho let. K recidivě ME dochází častěji v souvislosti s infekcí HSV a také z jiných výše uvedených důvodů.
Většina pacientů s ME je léčena ambulantně. Závažné postižení sliznic může být bolestivé a narušovat dostatečný příjem potravy a tekutin, v takovém případě je indikována hospitalizace.
V případech ME spojené s HSV není antivirová terapie vhodná, protože ME se rozvíjí o několik dní nebo mnohem později než nástup příznaků herpesvirové infekce.
Léčba multiformního erytému
Klinická doporučení pro erythema multiforme v přítomnosti svědění a nepohodlí v místě vyrážky naznačují užívání antihistaminik. Ty mohou zahrnovat lokální glukokortikosteroidy ke zmírnění příznaků a účinná je i lokální aplikace chladu.
Pokud je postižena ústní sliznice, používají se lokální anestetika.
Při postižení oční sliznice je nutné vyšetření očním lékařem.
V případě výrazného postižení ústní sliznice, doprovázeného bolestí a potížemi s polykáním, jsou předepsány systémové glukokortikosteroidy.
V případě lehkých lézí dutiny ústní, v případě lézí omezených na kůži se použití systémového GCS nedoporučuje. U některých pacientů s ME dochází k relapsům onemocnění.
U pacientů s HSV-indukovaným nebo idiopatickým ME, které se opakuje několikrát ročně, se doporučuje léčba kontinuální antivirovou terapií. Taková léčba proti relapsu však není povinná a je určena frekvencí, závažností epizod a dopadem relapsů na kvalitu života.
Autor: Anastasia Vladimirovna Antsukh, dětská lékařka
