Endometrióza a těhotenství: plánování, management, porod

Tato nemoc je nazývána jedním z nejzáhadnějších nepřátel ženy. Ale dnes vědci a lékaři dosáhli hodně v pochopení mechanismu vývoje patologie a vztahu mezi „endometriózou a těhotenstvím“. V tomto článku na základě medicíny založené na důkazech podrobně analyzujeme, jak běžné onemocnění ovlivňuje reprodukční funkce a zda je reálné otěhotnět s endometriózou.

Co je endometrióza?

Endometrióza je patologický stav, kdy tkáň podobnou strukturou vnitřní výstelce dělohy (endometrium) roste na jiných místech. Ložiska endometriózy se mohou vyskytovat ve svalové vrstvě dělohy, ve vaječnících, vejcovodech a na pobřišnici.

Existují dva hlavní typy endometriózy – genitální a extragenitální. Genitál se zase dělí na vnitřní a vnější. Endometrióza vnitřního genitálu (adenomyóza) postihuje dělohu a šíří se hluboko do její svalové vrstvy. Zevní genitál – vaječníky, vejcovody, děložní čípek, pochva a zevní genitál. Při extragenitální endometrióze jsou postiženy různé orgány a systémy těla (břišní orgány, plíce, oční sliznice, jizvy atd.).

Endometrióza je velmi častá diagnóza. Podle statistik se s ní setkává každá desátá žena v reprodukčním věku. Existují důkazy, že na světě je 176 milionů žen s diagnózou endometriózy.

Příznaky

Jak se může nemoc projevit?

• bolestivá menstruace (těžká dysmenorea);
• bolest při sexu;
• chronická pánevní bolest;
• bolest během ovulace;
• abnormální děložní krvácení;
• příznaky spojené s menstruací z gastrointestinálního traktu a močového systému (bolest v konečníku, průjem a zácpa, krev v moči, bolestivé močení);
• chronický únavový syndrom;
• snížená plodnost a neplodnost.

diagnostika

Příznaky endometriózy jsou nespecifické. Bolestivá menstruace a chronická pánevní bolest tedy mohou být spojeny s jinými nemocemi. Endometriózu lze s naprostou jistotou diagnostikovat pouze na základě důkladného vyšetření.

Diagnostika, stejně jako u jiných gynekologických potíží, začíná vyšetřením a sběrem celkové anamnézy lékařem. Provádí se následující výzkum:

• Ultrazvuk pánevních orgánů – není vždy dostatečný pro konečnou diagnózu, používá se jako primární instrumentální diagnostika;
• laparoskopie – umožňuje ověřit diagnózu, určit rozsah šíření a klinické formy;
• hysteroskopie.

Pro mnoho žen se endometrióza stává obtížnou zkouškou, která trvá roky. Nemoc zasahuje do všech oblastí života, výrazně snižuje jeho kvalitu. Podle autoritativní studie z roku 2011 na téměř 2800 XNUMX ženách z osmi různých zemí ovlivňuje přítomnost endometriózy sexuální život a vztahy, rodinu a práci, školu a společenské aktivity. Jednou z nejhrozivějších a nejděsivějších komplikací endometriózy pro mnoho pacientek je neplodnost.

Endometrióza a těhotenství. Je možné s touto diagnózou otěhotnět?

Než odpovíte na otázku, zda je možné otěhotnět s endometriózou dělohy, vaječníků atd., Stojí za to pochopit, jak patologie ovlivňuje ženský reprodukční systém a jaké jsou statistiky neplodnosti s endometriózou.

Zánětlivý proces spojený s ložisky endometriózy vede k tvorbě srůstů v pánevní oblasti. V důsledku srůstů může být narušena průchodnost vejcovodů a mohou narušovat uhnízdění oplodněného vajíčka. Při endometrióze jsou ovlivněny hormonální hladiny. Hormonální poruchy vedou k narušení procesu zrání vajíčka a ovlivňují schopnost endometria přijmout embryo.

Pokud endometrióza postihuje vaječníky, může to vést ke snížení ovariální rezervy. Ovariální rezerva je rezerva vajíček ve vaječnících, která mohou být potenciálně oplodněna. Čím nižší je ovariální rezerva, tím nižší je šance na otěhotnění.

Negativní dopad endometriózy na ženskou plodnost je mnohostranný. A přesto je možné s touto diagnózou otěhotnět: onemocnění ne vždy a nezpůsobuje okamžitě neplodnost. Pacientkám s endometriózou přitom trvá déle, než se pokusí otěhotnět. Podle studií může trvat dva až tři roky, než dosáhnou těhotenství.

Neplodnost je však diagnostikována u 30–50 % pacientů s tímto onemocněním. Při provádění diagnostické laparoskopie k objasnění příčiny neplodnosti jsou ložiska endometriózy detekována u 20–55 % žen.

Existuje názor, že neplodnost neznámého původu je nejčastěji vysvětlována endometriózou vnějšího genitálu (idiopatická neplodnost má vždy své důvody, jsou prostě skryté). A když vyšetření páru ukáže, že vejcovody ženy jsou průchodné, ona ovuluje, její partnerka má normální spermiogram, ale nemůže otěhotnět, existuje důvod k podezření na endometriózu zevního genitálu.

Endometrióza jako příčina neplodnosti tvoří čtvrtinu provedených cyklů ART (ART – technologie asistované reprodukce, z nichž hlavní je IVF). Riziko, že nemoc povede k neschopnosti počít dítě, s věkem roste!

Co dělat, když vám endometrióza brání stát se rodiči?

Když žena s diagnostikovanou endometriózou nebo s podezřením na toto onemocnění plánuje otěhotnět, ale nedaří se jí otěhotnět, musí se s partnerem poradit s odborníkem na plodnost. Právě lékař, který se specializuje na problematiku plodnosti, by se měl starat o pacientky s endometriózou, které plánují mít dítě. Společně s partnerem – protože nelze vyloučit, že i na mužské straně jsou překážky početí.

Jak otěhotnět s endometriózou, určuje v každém případě individuálně reprodukční lékař. Pokud výsledky již provedených studií nestačí k přesnému ověření diagnózy, může předepsat další vyšetření. Při výběru taktiky k překonání neplodnosti se berou v úvahu následující:

• věk pacienta,
• ovariální rezerva,
• forma a stadium endometriózy,
• povaha symptomů
• anamnéza předchozí léčby,
• rizika a vedlejší účinky.

Obecně může tato taktika spočívat v léčbě nebo použití metod ART.

Léčba neplodnosti s endometriózou

Konzervativní léčba endometriózy zahrnuje použití nesteroidních protizánětlivých léků a neuromodulátorů ke zmírnění příznaků. K dočasnému vypnutí menstruační funkce a pokusu o dosažení atrofie ložisek endometriózy je předepsána hormonální terapie.

Chirurgická léčba spočívá v odstranění ložisek endometriózy pomocí laparoskopických metod. Tyto taktiky mohou být účinné, ale musí být používány opatrně. Operace totiž může vést ke snížení ovariální rezervy (rizikové jsou v tomto ohledu zejména opakované chirurgické zákroky u endometrioidních ovariálních cyst) nebo ke vzniku jizev v dutině děložní.

Ženy, které navštěvuje gynekolog a kterým lékař předepsal operaci endometriózy, by před operací rozhodně měly navštívit specialistu na plodnost.

Medikamentózní a chirurgická léčba jsou obvykle účinné ve smyslu normalizace menstruačního cyklu, snížení bolesti a zlepšení kvality života pacientky. Ale bohužel ne vždy si poradí s neplodností. Nejúčinnějším způsobem, jak dosáhnout těhotenství s endometriózou, je program IVF.

Pro ženy, které již vstoupily do pozdního reprodukčního věku (35 let a více), může být dlouhodobá léčba dokonce smrtelná. V tomto věku se ovariální rezerva rychle snižuje, k tomuto procesu mohou přispět chirurgické intervence. V důsledku toho může pacientka navštívit specialistu na plodnost, když ani prognóza IVF není příliš optimistická.

Při plánování těhotenství s endometriózou je velmi důležité poradit se s odborníkem na fertilitu, aby mohl posoudit ovariální rezervu a urychleně doporučit přechod na technologie asistované reprodukce.

IVF pro endometriózu

Před vstupem do programu mimotělního oplodnění je nutné zastavit akutní projevy endometriózy. IVF režim je vybírán individuálně pacientkám s endometriózou je často předepisován tzv. dlouhý protokol. Trvá déle než klasická krátká a jde o výraznější hormonální zátěž. Protokol nezačíná stimulací vaječníků jako v klasickém schématu, ale blokováním produkce vlastních hormonů. Výsledkem je, že specialista na plodnost dostává úplnou kontrolu nad cyklem pacientky a může kontrolovat růst folikulů.

Umělé zastavení produkce hormonů je dosaženo medikací – zavedením speciálních léků. Poté začne přímo stimulace vaječníků. V řízeném cyklu IVF je reprodukční lékař obvykle schopen dosáhnout růstu dostatečného počtu stejně velkých folikulů („vezikuly“ ve vaječnících, ve kterých jsou vajíčka umístěna a dozrávají).

Dlouhý režim přitom není předepisován všem pacientkám s endometriózou bez výjimky. V oblasti ART existuje mnoho schémat a přístupů. Například pro nastávající maminky se sníženou ovariální rezervou může být optimální IVF s mírnou stimulací.

Účinnost metod ART u endometriózy závisí na následujících faktorech:

• věk pacienta,
• umístění a velikost ložisek endometriózy,
• funkční stav dutiny děložní a vaječníků.

Stává se, že dosažení těhotenství vyžaduje více než jeden nebo dva pokusy. V některých případech mohou být pacientky okamžitě doporučeny pro program s vajíčky od dárkyň. Tato možnost je jediná možná, pokud pacientce selžou vlastní vaječníky (zejména po několika laparoskopických operacích endometrioidních ovariálních cyst).

Úspěch IVF závisí také na plodnosti partnera. „Špatný“ spermiogram snižuje šance na úspěch. Současná úroveň rozvoje technologií asistované reprodukce však umožňuje stát se rodiči i u nejtěžších forem ženské a mužské neplodnosti.

Jak endometrióza ovlivňuje těhotenství?

Přišlo dlouho očekávané těhotenství. Měla by se nastávající maminka obávat své diagnózy? Je endometrióza dělohy a plánování těhotenství nebezpečná kombinace? Nošení dítěte s endometriózou obvykle probíhá stejně jako normálně. I když důkladnější přístup k managementu těhotenství by nebyl od věci, zvláště pokud k otěhotnění s pomocí IVF došlo s těžkou endometriózou.

Vliv těhotenství na endometriózu je přitom pozitivní: v těhotenství u žen obvykle dochází ke snížení závažnosti onemocnění a menšímu počtu oblastí přerostlé tkáně. Taková samoléčba těla je spojena s určitými změnami hormonálních hladin.

Během těhotenství dochází k závažným hormonálním změnám. Produkce estrogenu ve vaječnících se snižuje a menstruace se zastaví. Produkuje se však více progesteronu, protože tento hormon hraje důležitou roli ve vývoji těhotenství. Výsledkem je potlačení rozvoje endometriotických lézí.

Po porodu při kojení je také nízká koncentrace estrogenu. V souladu s tím pokračuje „přirozená“ léčba nemoci. Po těhotenství často dochází k dlouhodobé remisi, v některých případech se endometrióza již neprojevuje.

Neměli byste však spoléhat na to, že těhotenství nemoc zcela vyléčí. Po porodu dochází k postupné obnově hormonálních hladin. Po obnovení menstruačního cyklu mohou endometrioidní léze začít znovu růst a mohou se objevit nové patologické léze. Šťastná maminka by proto neměla zapomínat na nutnost návštěvy lékaře.

Závěry

• Endometrióza je vážný a častý problém. Patologie snižuje kvalitu života ženy a má mnohostranný dopad na reprodukční funkce. S tímto onemocněním je možné otěhotnět, ale ve struktuře příčin ženské neplodnosti zaujímá jedno z předních míst.
• Endometrióza je obtížně léčitelná. Konzervativní a chirurgická léčba účinně zmírňuje příznaky a zlepšuje kvalitu života. Ne vždy je však možné neplodnost spojenou s endometriózou překonat.
• Ženy s endometriózou plánující těhotenství by měly být v péči specialisty na reprodukci. Tento specialista pomůže co nejpřesněji posoudit zásobu vajíček ve vaječnících, navrhne metody pro zachování ovariální rezervy a pacientka s ním nebude ztrácet čas neúspěšnou léčbou v situaci, kdy je vhodnější přejít na IVF program.
• IVF je nejúčinnější metodou, jak překonat neplodnost způsobenou endometriózou. Volba protokolu závisí na věku ženy, formě a stadiu endometriózy a souvisejících faktorech snížené plodnosti. Otěhotnění lze v naprosté většině případů dosáhnout.
• Samotné těhotenství je přirozeným způsobem léčby endometriózy a prevence progrese onemocnění. V některých případech trvale odešle nemoc do remise.

Reproduktologové na klinice Life Line pomohli mnoha pacientkám s endometriózou stát se matkami. Udělají vše pro to, abyste své dlouho očekávané dítě mohli rychle vzít do náruče. Je ale velmi důležité neváhat kontaktovat odborníka – endometrióza má tendenci s věkem progredovat.

www.umedp.ru
Lékařské fórum

Endometrióza: k vyřešení problému. XIX. Všeruské vědecké a vzdělávací fórum „Matka a dítě“

„ÚČINNÁ FARMAKOTERAPIE. Porodnictví a gynekologie“ č. 3-4 (37)

V rámci fóra „Matka a dítě“ byly diskutovány různé otázky týkající se zdraví žen. Jedno ze sekčních sezení bylo věnováno endometrióze, která se ve struktuře gynekologické morbidity řadí na třetí místo po zánětlivých procesech a děložních myomech. Endometrióza vede k funkčním a strukturálním změnám v reprodukčním systému, negativně ovlivňuje psycho-emocionální stav žen a výrazně snižuje kvalitu jejich života.

Neplodnost spojená s endometriózou. Otázky a řešení

Podle údajů, které předložila doktorka lékařských věd, profesorka Kemerovské státní lékařské univerzity Natalia Vladimirovna ARTYMUK, každá desátá žena v reprodukčním věku trpí endometriózou – chronickým progresivním recidivujícím onemocněním, které se vyznačuje mimoděložní proliferací endometria. Mezi hlavní projevy endometriózy patří dysmenorea, dyspareunie a chronická pánevní bolest, i když intenzita bolesti nezávisí na rozsahu procesu. Endometrióza zvyšuje riziko porodnických a neonatálních komplikací (placenta previa, předčasné prasknutí blan, předčasný porod) a může být jednou z příčin neplodnosti 1 . Většina žen trpících neplodností má tedy endometriózu s minimálními nebo drobnými změnami.

Vzhledem k tomu, že mezi prvními příznaky onemocnění a diagnózou uplyne v průměru 8,6 let, je velmi důležité včasné odhalení a léčba endometriózy 2 . Gynekologické vyšetření není vždy informativní. Žádný biochemický marker, včetně CA-125, není dostatečně přesný k detekci endometriózy. Ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance jsou uznávány jako vysoce specifické diagnostické metody. Doporučuje se také provedení laparoskopie s následným histologickým rozborem. V tomto případě pozitivní histologický výsledek potvrdí diagnózu endometriózy, negativní ji nevylučuje.

Doposud zůstávají otázky účinné léčby endometriózy zevního genitálu kontroverzní. Většina lékařů však souhlasí s tím, že operace zvyšuje míru otěhotnění. U neplodnosti způsobené endometriózou většina lékařů preferuje kombinovanou terapii. V první fázi jsou ložiska endometriózy odstraněna pomocí laparoskopie, ve druhé fázi jsou předepsány hormonální léky, aby se snížilo riziko relapsu. Pokud však pacientka plánuje otěhotnět, neměla by být podávána léčba, která potlačuje funkci vaječníků. V takových případech nelze použít všechny gestageny, ale pouze agonisty progesteronových receptorů – progesteron a dydrogesteron, které v terapeutických dávkách nepotlačují ovulaci.

V práci GM Makhmudova a kol. 300 neplodných pacientek s endometriózou podstoupilo diagnostickou a operační laparoskopii a byly rozděleny do 3 skupin. První skupině byl předepsán dydrogesteron 10 mg jednou denně v 5.–25. den cyklu po dobu šesti měsíců. Druhá skupina nedostala pooperační léčbu gestageny. Těhotenství s dydrogesteronem bylo 50 %, zatímco ve srovnávací skupině to bylo 30 %.

B. Liang a kol. porovnávali terapeutické a vedlejší účinky a také molekulární mechanismy účinku dydrogesteronu a dienogestu 4 . Během léčby a po vysazení léku byla hodnocena velikost lézí, jejich objem, histologické parametry a také biochemické markery proliferace a apoptózy. Ukázalo se, že dydrogesteron a dienogest inhibují rozvoj ložisek endometriózy, selektivně ovlivňují proliferaci, apoptózu, molekulární mechanismy rozvoje endometriózy, výrazně zmenšují velikost a brání rozvoji buněk v ložiskách endometriózy. Bylo zjištěno, že antiproliferativní účinek a indukce apoptózy při použití dienogestu jsou méně výrazné než při užívání dydrogesteronu.

Dydrogesteron má další výhody při plánování těhotenství u pacientek s endometriózou:

• zajišťuje kompletní sekreční transformaci endometria v terapeutických dávkách během pregravidní přípravy;
• snižuje riziko ztráty těhotenství u hrozícího a obvyklého potratu více než dvojnásobně ve srovnání s placebem;
• zvyšuje průměrný gestační věk při porodu v průměru na 38 týdnů.

Na závěr profesor N.V. Artymuk zdůraznil, že by se nemělo bránit chirurgickým a lékařským metodám. Před zahájením léčby je třeba pečlivě zvážit výhody a nevýhody každého z nich s přihlédnutím k individuálním charakteristikám. To vám umožní dosáhnout maximálního pozitivního účinku.

Gestageny v léčbě endometriózy

Jak poznamenala doktorka lékařských věd, profesorka Svetlana Olegovna DUBROVINA (Rostovská státní lékařská univerzita, Rostov na Donu), endometrióza by měla být považována za chronické onemocnění vyžadující plánovanou celoživotní léčbu. Podle klinických doporučení pro léčbu pacientek s endometriózou Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii 5 a Ruské společnosti porodníků a gynekologů 6 by léčba měla být pokud možno konzervativní. Mezi léky první volby patří gestageny (perorálně, intramuskulárně nebo subkutánně), nesteroidní antiflogistika a analgetika. Pokud není dosaženo pozitivního účinku do šesti měsíců, je třeba rozhodnout o jmenování druhé linie terapie (agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny) nebo chirurgického zákroku, který účinně zmírňuje bolest u 80 % pacientů (20 % žen jsou vůči němu odolné). Bohužel míra recidivy bolesti je vysoká a dosahuje 40 %.

Evropští odborníci doporučují jako počáteční možnost léčby užívat nesteroidní protizánětlivé léky, gestageny nebo kombinovanou hormonální antikoncepci (COC). Schopnost COC zmírňovat bolest u endometriózy má však velmi omezenou důkazní základnu. Kromě toho existují důkazy o potenciálním nepříznivém účinku dlouhodobého užívání COC na progresi endometriózy, včetně hluboké infiltrující formy 7 . Dlouhodobé užívání COC může také vést ke ztenčení endometria a poklesu jeho estrogenových receptorů, což znamená, že by měly být předepisovány s opatrností ženám plánujícím těhotenství 8 .

V tomto ohledu podle profesora S.O. Dubrovina, perorální gestageny mají výhody při léčbě endometriózy. Mají protizánětlivou a antiangiogenní aktivitu, což vede ke zpomalení progrese endometrioidních heterotopií a snížení závažnosti bolesti spojené s endometriózou.

V Rusku jsou registrovány a používány k léčbě endometriózy dva orální gestageny: dydrogesteron a dienogest. Účinky gestagenů jsou zaměřeny především na aktivaci progesteronových receptorů a potlačení buněčné proliferace. Bylo zjištěno, že dydrogesteron ve větší míře než dienogest potlačuje proliferaci ve stromálních i epiteliálních buňkách a významně zvyšuje buněčnou apoptózu v ložiskách endometria. Bylo prokázáno, že dydrogesteron u endometriózy účinně odstraňuje pánevní bolesti, dyspareunii a dysmenoreu, neblokuje ovulaci v terapeutických dávkách a může být použit během těhotenství9. Dienogest je v těhotenství kontraindikován, jeho užívání je navíc spojováno s negativními účinky, jako je určitý hypoestrogenismus, zejména snížení hustoty kostních minerálů a výskyt akné.

Mezi léky první volby hormonální terapie endometriózy patří podle současných klinických doporučení gestageny – dydrogesteron a dienogest. Klinické zkušenosti a výsledky výzkumu ukazují, že dydrogesteron má v léčbě endometriózy některé výhody oproti dienogestu. Dydrogesteron nevykazuje estrogenní, androgenní, anabolickou, glukokortikoidní a termogenní aktivitu při perorálním podání, selektivně ovlivňuje endometrium, účinně zmírňuje bolest, vyznačuje se dobrým bezpečnostním profilem a může být předepsán po dobu šesti měsíců nebo déle. Kromě toho je terapeutického účinku dydrogesteronu dosaženo bez potlačení ovulace nebo narušení menstruační funkce, což umožňuje početí během léčby neplodnosti způsobené endometriózou a pokračování terapie během těhotenství.