Endokrinní neplodnost u žen (hormonální, sekreční forma): příčiny, příznaky, léčba, šance na otěhotnění

Hormony hrají obrovskou roli ve fungování těla. Kontrolují také reprodukční funkci, takže problémy s endokrinními žlázami mohou způsobit absenci těhotenství. Neplodnost způsobená hormonálními poruchami se nazývá endokrinní (neboli hormonální).

Ve struktuře neplodného manželství zaujímá přední místo endokrinní faktor. Existuje primární a sekundární neplodnost endokrinní geneze, ženská a mužská. U žen jsou mnohem častější problémy s početím způsobené hormonální nerovnováhou. Naštěstí dnes medicína ví hodně o neplodnosti endokrinní geneze. V naprosté většině případů ji lze vyléčit nebo překonat pomocí technologií asistované reprodukce.

Hormony a plodnost

V lidském těle je více než padesát různých hormonů. Používají se k regulaci různých systémů a funkcí, jako je růst, metabolismus, regulace teploty a dokonce i nálada. Existuje řada hormonů, které jsou zodpovědné za fungování reprodukčního systému.

Hormonální nerovnováha je odchylka od normy v koncentraci jednoho nebo více hormonů v krvi. Pro hormonální rovnováhu je také důležité načasování uvolňování hormonů, jejich vzájemné interakce a jejich schopnost reagovat prostřednictvím buněčných receptorů. Nerovnováha reprodukčních hormonů u jednoho nebo obou partnerů může ztížit početí a otěhotnění.

Hormonální nerovnováha je jednou z hlavních příčin neplodnosti u žen. U mužů může porucha endokrinního systému negativně ovlivnit i reprodukční funkce, i když mužská hormonální neplodnost je vzácnější jev.

Abramová (Petrichenko) Julia Gennadievna
reprodukční specialista, porodník-gynekolog

Ženská neplodnost. Endokrinní faktor

Endokrinní nebo hormonální neplodnost u žen je neschopnost otěhotnět kvůli hormonální nerovnováze. Je diagnostikována u čtvrtiny párů, které vyhledávají reprodukční medicínu kvůli neúspěšnému plánování těhotenství. Hlavním projevem je absence ovulace. Zralé vajíčko neopustí vaječník, což znemožňuje oplodnění. Dalším názvem pro tuto formu poruchy plodnosti je ovariální neplodnost.

Normální fungování endokrinního systému má klíčový význam pro reprodukci žen. Zvláště důležité jsou hormony, které regulují menstruační cyklus. Aby došlo k oplodnění, musí hormony spustit vývoj vajíčka ve vaječníku a jeho uvolnění do vejcovodu (ovulaci). Pro úspěšnou implantaci embrya je potřeba endometrium připravené k jeho přijetí. Endometrium je funkční slizniční vrstva, která vystýlá vnitřek dělohy. Jeho vývoj je také regulován hormony. Nedostatečná nebo nadměrná produkce byť jen jednoho „reprodukčního“ ženského hormonu může tyto důležité procesy narušit a způsobit, že těhotenství nenastane.

O hormonální neplodnosti u ženy lze uvažovat, pokud nedojde k otěhotnění do jednoho roku od pravidelné sexuální aktivity bez antikoncepce a její absence je vysvětlena selháním endokrinního systému. Pacienti ve věku 35 let a starší dostávají méně času na vlastní vyzkoušení – 6 měsíců.

Hormonální neplodnost může být primární a sekundární. Primární neplodnost způsobená endokrinními faktory se vyznačuje tím, že žena od začátku sexuálního života neprodělala žádné těhotenství. Sekundární neplodnost hormonální geneze je, když žena, která v minulosti prodělala těhotenství (nemusí nutně vést k porodu), nemůže otěhotnět.

Příčiny ženské endokrinní neplodnosti

• Hypotalamo-hypofyzární dysfunkce.Poruchy hypotalamo-hypofyzárního systému se projevují zvýšenou nebo nedostatečnou tvorbou hormonů důležitých pro reprodukční funkci.
• Syndrom selhání vaječníků. Přibližně od 35. roku věku se začne zrychleným tempem snižovat ovariální rezerva ženy (zásoba vajíček, která mohou být potenciálně oplodněna), dokud není zcela vyčerpána a nastává menopauza. Stává se však, že k vyčerpání vaječníků dochází mnohem dříve, než se očekávalo – před 40 nebo dokonce před 35 lety.
• Syndrom polycystických vaječníků (PCOS). PCOS je polyendokrinní porucha, při které se ve vaječnících tvoří mnoho malých cyst s tekutinou uvnitř. To narušuje jejich normální fungování a vede k anovulaci, která často způsobuje primární nebo sekundární endokrinní neplodnost Přesné příčiny onemocnění zůstávají nejasné. Syndrom polycystických ovarií tvoří významný podíl neplodných manželství – asi 20 %.
• Syndrom rezistentních vaječníků. Stav, kdy se vaječníky stávají necitlivými vůči účinkům hormonů. Zároveň strukturálně vypadají normálně a hladina gonadotropních hormonů v těle ženy je také normální.
• Hypo- nebo hypertyreóza. Hormony štítné žlázy se přímo podílejí na fungování ženského reprodukčního systému, ovlivňují produkci pohlavních hormonů, vývoj ovariální tkáně atd. V souladu s tím může dysfunkce štítné žlázy vést ke snížení plodnosti.
• Hyperandrogenismus. Hyperandrogenismus znamená nadměrnou produkci mužských pohlavních hormonů v ženském těle. Tento patologický stav narušuje fungování vaječníků, což vede k poruchám menstruačního cyklu a nedostatku ovulace.
• Obezita nebo vyhublost. Index tělesné hmotnosti 30 a více negativně ovlivňuje hormonální regulaci ženského reprodukčního systému. Když je v těle příliš mnoho tukové tkáně, dochází k narušení menstruačního cyklu (dokonce až k žádné menstruaci), rozvíjí se hyperandrogenismus, anovulace a hyperplastické procesy v endometriu. Na druhou stranu může podváha způsobit i poruchy menstruačního cyklu a ovulace.

Navíc některá závažná somatická onemocnění a vrozené endokrinní patologie způsobené genetickým selháním mohou vést k rozvoji endokrinní neplodnosti u žen.

Příznaky ženské hormonální neplodnosti

Nejvýznamnějším projevem je absence těhotenství delší než 1 rok, pokud je žena mladší 35 let, nebo více než 6 měsíců, pokud je jí 35 let a více. Samozřejmě to nemusí nutně znamenat endokrinní povahu problémů s početím. Rozhodně to ale vypovídá o nutnosti domluvit si schůzku s reprodukčním specialistou.

Další možné příznaky:

• menstruační dysfunkce;
• nepravidelná ovulace, absence ovulace;
• výtok z mléčných žláz;
• bolestivý premenstruační syndrom;
• akné, zvýšený růst vlasů u mužského typu;
• kolísání krevního tlaku;
• s nadváhou.

Všechny tyto příznaky jsou nepřímé, nemusí nutně znamenat neschopnost počít dítě a nemusí být nutně spojeny s endokrinními poruchami. Abychom pochopili, zda je neplodnost spojena s hormonální dysfunkcí, je nutné vyšetření.

Pokud plánování těhotenství selže, měli by se oba partneři poradit s lékařem a nechat se vyšetřit. Podle statistik se téměř polovina případů neplodnosti u párů vysvětluje problémy v mužském těle.

Diagnostika endokrinní neplodnosti u žen

Vyšetření začíná rozhovorem s lékařem, při kterém odborník shromažďuje anamnézu endokrinní neplodnosti a anamnézu. Reprodukční specialista se ptá pacienta na povahu menstruačního cyklu, předchozí těhotenství, pokud existují, existující nemoci a příznaky. Při první konzultaci se provádí gynekologické vyšetření, někdy lékař okamžitě provede ultrazvuk. Poté předepíše potřebné diagnostické postupy.

Co je součástí vyšetření?

• Gynekologické vyšetření a anamnéza.
• Krevní testy na hormony: luteinizační hormon (LH), folikuly stimulující hormon (FSH), prolaktin, progesteron, estradiol, testosteron, hormony štítné žlázy (T3, T4, TSH) a dehydroepiandrosteron sulfát.
• Ultrazvuk pánevních orgánů v průběhu času (tj. v různých obdobích menstruačního cyklu).
• Ultrazvuk štítné žlázy a nadledvinek.

K určení, zda je ovariální neplodnost skutečně přítomna, může být zapotřebí diagnostická laparoskopie pánevních orgánů. V některých případech je pacient odeslán na MRI.

Metody léčby endokrinní neplodnosti u žen

Poruchy reprodukční funkce způsobené hormonálními problémy lze v naprosté většině případů odstranit. V první fázi, která někdy stačí k narození dítěte, lékař zvolí režim užívání léků pro ženu. Medikamentózní léčba ženské neplodnosti je zaměřena na nápravu zjištěných endokrinních poruch. Chirurgické zákroky jsou vyžadovány velmi zřídka.

Chcete-li odstranit některé z faktorů, které vedly k absenci ovulace, může být nutné upravit svůj životní styl: změnit každodenní stravu (kvantitativně a kvalitativně), vzdát se špatných návyků a více se pohybovat. Někdy to samo o sobě k otěhotnění stačí.

V našem reprodukčním centru se na nápravě endokrinních poruch u pacientů podílí zkušený endokrinolog.

Pokud korekce nestačí k dosažení těhotenství, reprodukční lékař provede medikamentózní stimulaci ovulace. K tomu žena užívá speciální léky zvané gonadotropiny. Stává se, že ani stimulace nepomůže k otěhotnění. V takovém případě reprodukční specialistka doporučuje pacientům přejít na metody asistované reprodukce (ART), z nichž hlavní a nejznámější je IVF.

Program IVF je optimální způsob, jak dosáhnout otěhotnění u žen s endokrinními poruchami, které nelze napravit.

Protokol je vyvinut reprodukčním lékařem s ohledem na:

• konkrétní příčinu neplodnosti,
• stáří,
• Zdravotní stav,
• anamnéza a léčba.

Pomocí IVF se děti rodí i v těch nejtěžších případech ženské neplodnosti.

Hormonální neplodnost u mužů

Existují čistě ženské faktory neplodnosti – tubární, děložní. Ale endokrinní neplodnost, stejně jako například imunologická neplodnost, se vyskytuje nejen u žen. S tímto problémem se může potýkat i muž.

Mužská hormonální neplodnost se vyvíjí následovně: poruchy v endokrinním systému vedou k poruchám spermatogeneze, což následně činí početí nepravděpodobným nebo nemožným. Diagnostiku a léčbu provádí endokrinolog, androlog a specialista na reprodukci. Je lepší, když tito specialisté spolupracují, jako v reprodukčním centru „Life Line“.

Hlavní příčiny mužské neplodnosti endokrinní geneze

• Nedostatečná produkce mužských hormonů.
• Zvýšená produkce ženských hormonů.
• Poruchy fungování hypotalamo-hypofyzárního systému.
• Patologie štítné žlázy.
• Diabetes mellitus.

Testosteron je považován za hlavní mužský hormon. Následující může vést ke snížení jeho produkce a v důsledku toho k poruchám spermatogeneze:

• léze varlat (trauma, infekce, zánětlivé procesy, následky chirurgických zákroků);
• anomálie ve vývoji pohlavních orgánů;
• užívání určitých léků;
• obezita;
• toxické účinky;
• věk a některá chronická onemocnění.

Mezi další hormony důležité pro mužskou plodnost patří prolaktin a hormony štítné žlázy T3 a T4. Zdravý muž má obvykle velmi nízkou hladinu prolaktinu. Zvýšené hladiny jsou navíc zaznamenány u třetiny mužů s neplodností. Hyperprolaktinémie (zvýšený prolaktin) vede ke snížení objemu semene a počtu spermií, erektilní dysfunkci a gynekomastii (zvětšení prsou), bolestivé nebo retrográdní ejakulaci.

Hormony štítné žlázy jsou produkovány štítnou žlázou. Snížení jejich koncentrace v krvi může způsobit sníženou plodnost a problémy s početím. Snížená produkce T3 a T4 je možnou příčinou erektilní dysfunkce.

Příznaky hormonální nerovnováhy u mužů

Stejně jako u žen, ani u mužů nejsou příznaky způsobeny samotnou neplodností, ale poruchami endokrinního systému, které způsobily pokles plodnosti.

• obezita, snížení svalové hmoty;
• snížení sexuální touhy;
• erektilní dysfunkce;
• změny v emočním pozadí, psychologický stav;
• růst vlasů ženského vzoru;
• nedostatečný rozvoj genitálií;
• vývoj mléčných žláz.

Diagnostika hormonální neplodnosti u mužů

Diagnostika začíná konzultací s lékařem, v tomto případě může být nutné navštívit tři specialisty: reprodukčního specialistu, androloga a endokrinologa. Během sběru anamnézy se lékaři dozvídají o symptomech, charakteristikách sexuálního života, nemocech, užívaných lécích a životním stylu. K diagnostice hormonální neplodnosti a identifikaci jejích příčin to samozřejmě nestačí.

Při podezření na endokrinní faktor je nutný výzkum:

• spermogram – studie ejakulátu, hlavní test mužské plodnosti, umožňující vyhodnotit kvantitativní a kvalitativní charakteristiky spermií;
• krevní testy na testosteron, prolaktin, štítnou žlázu a další hormonální testy;
• testy k detekci infekčních onemocnění a zánětlivých procesů;
• MRI mozku (k vyloučení novotvarů).

Léčba endokrinní mužské neplodnosti

Terapii předepisuje endokrinolog nebo androlog, případně oba specialisté společně. Metody závisí na příčině hormonálních poruch zjištěných během vyšetření. Může to být:

• průběh hormonální terapie – například pro zvýšení hladiny testosteronu v těle;
• protizánětlivé léky (po zmírnění zánětu může být předepsána i hormonální korekce).

Pokud jsou detekovány nové růsty, může být vyžadován chirurgický zákrok.

Adekvátní léčba v mnoha případech vede k obnovení spermatogeneze. Pokud se ukazatele spermiogramu nezlepší (nebo pár nemá čas čekat na jeho zotavení kvůli věku ženy a klesající ovariální rezervě), pak technologie asistované reprodukce pomáhají překonat mužskou neplodnost.

IVF program pro hormonální mužskou neplodnost nutně zahrnuje oplodnění metodou ICSI. Při klasickém IVF se samičí vajíčka umístí do Petriho misky spolu s velkým množstvím spermií a mužské reprodukční buňky se pak s úkolem vypořádají samy. Při oplodnění metodou ICSI vybere embryolog pod mikroskopem zdravou spermii a speciální tenkou jehlou ji vstříkne do cytoplazmy vajíčka.

Když se obrátíte na naše reprodukční centrum, můžete si být jisti, že vám určitě pomohou stát se rodiči! Pravděpodobnost překonání ženské a mužské endokrinní neplodnosti je velmi vysoká. K otěhotnění dojde, pokud ne v důsledku léčby, pak po programu IVF. Špičkové vybavení naší kliniky a bohaté zkušenosti našich lékařů a embryologů pomáhají splnit váš sen o dítěti. A budoucí rodiče mohou zvýšit své šance na úspěch pozitivním přístupem a důsledným dodržováním všech pokynů ošetřujícího lékaře.

K neplodnosti v manželství prý dochází, když se přes vzájemnou touhu obou partnerů nepodaří početí do roka. Stojí za zvážení, že sexuální život je pravidelný a pár nepoužívá antikoncepční metody a prostředky. Podle statistik je každé 5.-6. manželství v Rusku neplodné. Nemoci a stavy, které vedou k výraznému poklesu plodnosti, se mohou lišit. Imunologické faktory neplodnosti nejsou běžné a jsou obtížně diagnostikovatelné a vyžadují speciální přístupy k léčbě. Specialisté z Centra reprodukčního zdraví SM-Clinic hovoří o nerovnováze imunitního systému a poruchách plodnosti.

Příčiny imunologické neplodnosti

Imunologické příčiny neplodnosti u mužů a žen mají různé predispoziční faktory. Mechanismus je však stejný a je spojen s nerovnováhou ve fungování imunitního systému, která se může vyvinout na lokální nebo systémové úrovni.

Příčiny imunologické neplodnosti u žen

Riziko imunologické neplodnosti u ženy se zvyšuje v následujících případech:

• chronická zánětlivá onemocnění pánevních orgánů;
• genitální infekce;
• endometrioidní onemocnění (přítomnost ložisek endometria mimo děložní dutinu).

Imunologické aspekty neplodnosti u žen jsou spojeny s tvorbou protilátek proti následujícím strukturám (látkám):

• do vaječníků;
• k průhledné membráně vajíčka (zona pellucida);
• na lidský choriový gonadotropin;
• na spermie (tvořené buď v cervikálním hlenu nebo v krvi).

Ženská a mužská imunologická neplodnost může být také spojena s přítomností identických antigenů hlavního histokompatibilního komplexu. Pravděpodobnost této příčiny se může zvýšit, pokud jsou přítomny následující rizikové faktory:

• přetrvávající poruchy menstruačního cyklu;
• přítomnost 2 neúspěšných pokusů IVF;
• spontánní ukončení těhotenství v prvním trimestru;
• patozoospermie u mužů;
• neplodnost, u které screeningové testy neodhalí příčinu.

Příčiny imunologické neplodnosti u mužů

Mužská neplodnost je stav, kdy zralý muž není schopen reprodukce. Problém se může objevit na jakékoli úrovni reprodukčního systému. Proto se rozlišují 4 formy:

• sekreční neplodnost – porucha produkce spermií ve varlatech;
• vylučovací neplodnost – změněný transport spermií;
• kombinovaná neplodnost je kombinací 2 výše uvedených forem;
• imunologická neplodnost – spojená s nerovnováhou mužské imunity.

Imunologická forma poruchy plodnosti u mužů je způsobena poškozením hematotestikulární bariéry, která normálně izoluje buňky spermatogeneze od imunitních buněk těla. Pokud je bariéra poškozena, testikulární tkáň zůstává bezbranná proti imunitnímu systému. V důsledku toho se objevují antispermové protilátky, které paralyzují aktivitu spermií – vzniká stav nekrozoospermie (absence pohyblivých spermií).

Bezprostřední příčiny imunologické neplodnosti u mužů jsou:

• traumatické poškození tkáně varlat;
• zánětlivé nemoci;
• obstrukce chámovodu.

Imunologická mužská neplodnost tvoří až 17 % případů.

Příznaky imunologické neplodnosti

Imunologická neplodnost nemá žádné specifické příznaky. Neschopnost přirozeně otěhotnět do 12 měsíců znamená neplodnost. Důvody tohoto stavu mohou být různé. Následující okolnosti mohou naznačovat možnost imunologického faktoru:

• anamnéza zánětlivých procesů v pánvi;
• časté rané těhotenské ztráty;
• narušený menstruační cyklus;
• příbuzenská manželství;
• přítomnost těhotenství z předchozích manželství;
• trauma varlat u mužů.

Ke stanovení definitivní diagnózy imunologické neplodnosti však pomáhá laboratorní diagnostika. Moderní testy umožňují zjistit, který článek v imunitní regulaci reprodukčních procesů je u konkrétního páru narušen.

Evropské standardy pro IVF

Naše IVF centrum využívá pouze bezpečné a zároveň vysoce účinné technologie, které prošly četnými klinickými testy.

Vysoce kvalifikovaní specialisté

Naši lékaři jsou členy Ruské asociace lidské reprodukce (RAHR) a Evropské společnosti pro reprodukci a embryologii (ESHRE).

Minimalizace rizika nadměrné stimulace

„SM-Clinic“ má všechny možnosti, včetně vlastního diagnostického zařízení a embryologické laboratoře, nezbytné pro realizaci celého IVF cyklu.

Plný cyklus IVF: od vyšetření po porod

Využíváme asistenční technologie, které maximalizují účinnost IVF a zvyšují šance na úspěšné otěhotnění a otěhotnění.

Diagnostika imunologického faktoru neplodnosti

K určení imunologické neplodnosti se provádí test na detekci protilátek proti spermiím. Antigeny spermií jsou více než 2000 proteinů, které jsou zodpovědné za různé reakce. Proti kterémukoli z těchto antigenů lze detekovat specifické protilátky. V laboratořích se však stanovuje celkový titr protilátek. To se obvykle provádí v rámci tzv. MAR testu. Pokud je více než 50 % pohyblivých spermií pokryto antispermovými protilátkami, je stanovena diagnóza „mužská neplodnost“. Další vyšetření bude zaměřeno na objasnění třídy antispermových protilátek, jejich množství v krevním séru a na jednotlivých spermiích, sílu jejich spojení s buňkami, závažnost zánětlivých reakcí, existenci hormonálních poruch atd.

Diagnostický program imunologické neplodnosti u mužů zahrnuje i další výzkumné metody, které pomáhají vyloučit doprovodné stavy ovlivňující plodnost:

• spermogram;
• hormonální testy;
• infekční screening pomocí PCR testování;
• klinické a biochemické krevní testy;
• stanovení hladin prostatického specifického antigenu;
• ultrazvukové skenování pánevních orgánů;
• termografie šourku;
• lékařský genetický výzkum;
• vyšetření lebky (rentgen, MRI nebo CT) atd.

Klinické příznaky imunologické neplodnosti u žen většinou chybí.

Diagnostika se proto provádí na základě laboratorních testů:

• stanovení antispermových protilátek v cervikálním hlenu;
• stanovení antiovariálních protilátek v krvi (2 třídy protilátek – proti buňkám granulózy a buňkám theca);
• posouzení biologické kompatibility spermií s cervikálním hlenem – postkoitální test, Kurzrok-Millerův test (penetrační test), Buvo-Palmerův test (křížový penetrační test).

Postkoitální test je jednou z prvních metod, která pomohla identifikovat imunologickou formu neplodnosti. Studie se provádí uprostřed cyklu (periovulační období). Odběr biologického materiálu se provádí 4-6 hodin po pohlavním styku, ke kterému by mělo dojít po 4-5 dnech abstinence. Pomocí tenkých tuberkulínových stříkaček lékař odsaje obsah ze tří oblastí: zadní poševní fornix, vnější část děložního čípku a vnitřek cervikálního kanálu. Každý vzorek je vyšetřen pod mikroskopem, aby se určil počet pohyblivých spermií. Výsledky jsou interpretovány následovně:

• pokud nejsou žádné spermie nebo nemají progresivní pohyb, je test negativní;
• pokud je méně než 10 spermií s lineárně progresivním pohybem, je test sporný;
• Pokud je v zorném poli detekováno více než 10 spermií pohybujících se vpřed, je test považován za pozitivní.

Spolehlivost postkoitálních a jiných testů biokompatibility není vždy objektivní a závisí na mnoha faktorech. Proto se v současnosti ve většině případů používají enzymové imunotesty, zaměřené na identifikaci protilátek proti různým článkům reprodukčního řetězce.

Pokud existuje podezření na imunologický faktor neplodnosti spojený se systémem HLA (major histocompatibility complex), pak se provádí studie odpovídajících antigenů třídy 1 a 2.

Diagnostický program pro pacienty může také zahrnovat testy, které pomáhají identifikovat autoimunitní onemocnění (mohou mít společný mechanismus vývoje s imunologickou neplodností):

• autoprotilátky proti tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidáze (TPO);
• autoprotilátky receptoru hormonu stimulujícího štítnou žlázu;
• autoprotilátky proti autoantigenům k inzulínu, pankreatickým beta buňkám, glutamát dekarboxyláze a tyrosin fosfatáze;
• antifosfolipidové protilátky;
• imunogram pro posouzení stavu imunodeficience.

Metody léčby imunologické neplodnosti

Je imunologická neplodnost u mužů léčitelná? Tato forma je obtížně léčitelná konzervativní terapií. Byly učiněny pokusy léčit pomocí hormonů, ale jejich úspěch je spíše omezený. V dnešní době se účinná léčba imunologické neplodnosti u mužů provádí metodami asistované reprodukce. Za tímto účelem se provádí extrakce testikulárních spermií (spermie jsou odebrány z varlete pomocí speciální punkční jehly) s následnou intracytoplazmatickou injekcí.

U žen se imunologická neplodnost léčí s přihlédnutím ke zjištěným poruchám v reprodukčním systému, jejich závažnosti a celkové úrovni zdraví. Pokud jsou tedy v hlenu nalezeny protilátky proti spermiím, doporučuje se pohlavní styk s kondomem, aby nedošlo k ohrožení ženského těla. IVF pro imunologickou neplodnost se nedoporučuje, dokud nejsou hladiny antispermových protilátek normalizovány.

Metoda imunocytoterapie neztratila svůj význam dodnes. Zahrnuje zavedení malých dávek lymfocytů od manžela nebo dárce do těla ženy. To pomáhá snížit úroveň senzibilizace – zvýšené citlivosti imunitního systému ženy na mužské antigeny.