Diabetes v těhotenství: příznaky, léčba, porod a důsledky

Dnes budeme diskutovat o problému diabetes mellitus a jeho kombinaci s těhotenstvím s porodníkem-gynekologem, doktorem lékařských věd, docentkou Kliniky porodnictví a gynekologie Novosibirské státní lékařské univerzity Annou Valentinovnou Yakimovou.

Vysvětlete prosím, co je to diabetes.

A.V.: Diabetes mellitus (DM) je onemocnění, které je založeno na nedostatku hormonu syntetizovaného slinivkou – inzulinu, který způsobuje metabolické poruchy a patologické změny v různých orgánech a tkáních.

Inzulin je hormon, který podporuje zpracování glukózy z potravy a syntézu glykogenu (analoga škrobu) a lipidů (tuků). Při nedostatku inzulínu je narušeno využití glukózy a zvyšuje se její hladina v krvi. Tomu se říká hyperglykémie.

Jaké jsou typy cukrovky?

Hlavní skupinou pacientů s diabetes mellitus jsou pacienti s diabetes mellitus 1. typu (inzulin-dependentní diabetes mellitus – obvykle se vyskytuje v dětském věku) a diabetes mellitus 2. typu (inzulin-dependentní diabetes mellitus, který se vyskytuje u dospělých). Někdy se v těhotenství rozvine cukrovka a poruchy metabolismu glukózy mohou přetrvávat i po porodu.

Řekněte mi prosím, proč vzniká diabetes 1. typu?

Diabetes 1. typu je onemocnění způsobené poruchou imunitního systému s tvorbou protilátek proti vlastním tkáním a vedoucím k destrukci β-buněk pankreatických ostrůvků produkujících inzulín, projevující se absolutním nedostatkem inzulínu. Někdy pacienti se zjevným T1DM nemají žádné známky autoimunitního poškození β-buněk – toto se nazývá „idiopatický TXNUMXDM“.

Proč vzniká diabetes 2. typu?

V současné době jsou za klíčové souvislosti ve vzniku diabetu 2. typu považovány dědičné dispozice, inzulinová rezistence (IR) – necitlivost tkání na inzulin, porucha sekrece inzulinu, zvýšená produkce glukózy játry, ale i životní styl a dietní faktory vedoucí k obezita. Nízká fyzická aktivita a nadvýživa vedou k rozvoji obezity, tím zhoršují geneticky podmíněné IR a přispívají k realizaci genetických vad, které jsou přímo zodpovědné za vznik diabetu XNUMX. typu.

Proč je vysoká hladina glukózy v krvi nebezpečná?

Při dlouhodobé expozici hyperglykemie cévám a nervové tkáni těla dochází ke specifickým strukturálním a funkčním změnám v cílových orgánech, což se projevuje rozvojem komplikací diabetes mellitus. Obvykle lze tyto komplikace rozdělit na mikroangiopatii (poškození malých a středně velkých cév), makroangiopatii (poškození cév velkého kalibru) a neuropatii (poškození nervové tkáně).

Jak diabetes ovlivňuje těhotenství?

Těhotenství zhoršuje průběh diabetu a přispívá k časnému rozvoji jeho komplikací. Nebezpečí diabetu pro těhotnou ženu spočívá v tom, že při vysoké hladině glukózy v krvi v raných fázích těhotenství může docházet k samovolným potratům, rozvoji malformací plodu a v pozdějších stádiích často vzniká polyhydramnion, který často způsobí předčasný porod.

Mezi rizikové faktory pro těhotnou ženu s nekompenzovaným diabetes mellitus patří: progrese cévních komplikací (retinopatie, nefropatie, ischemická choroba srdeční), zvýšený výskyt komplikací diabetu, rozvoj těhotenských komplikací, především gestózy. Riziko progrese diabetické retinopatie během těhotenství se snižuje kompenzací diabetu a prováděním fotokoagulace před početím. Novorozenci matek s diabetem mají často velkou tělesnou hmotnost (4,5 kg nebo více) a jsou velkých rozměrů. Je to způsobeno zvýšeným průtokem glukózy z krve matky přes placentu do krve plodu, což způsobuje, že jeho slinivka produkuje nadbytek inzulínu, stimulátoru růstových procesů. Navzdory své velké velikosti jsou novorozenci při narození v mnoha ohledech nezralí, mají nadbytek inzulínu a nízkou hladinu glukózy v krvi.

Kdy je těhotenství u diabetu kontraindikováno?

Těhotenství je kontraindikováno, pokud:

• Žena je starší 38 let.
• Glykovaný hemoglobin (Hb A1c) nad 7 % v prvním trimestru těhotenství.
• Diabetická ketoacidóza se vyvinula na začátku těhotenství.
• Oba manželé mají cukrovku.
• Existuje kombinace diabetes mellitus a aktivní tuberkulózy.
• Existují vaskulární léze (například diabetická proliferativní retinopatie, nefropatie).
• Žena má chronickou pyelonefritidu a selhání ledvin.
• V minulosti měla žena s cukrovkou případy úmrtí nebo narození dětí s vývojovými vadami.
• Diabetes mellitus v kombinaci s Rhesus senzibilizací (Rhesus konflikt) u matky.

Všechny ženy s diabetem by měly plánovat těhotenství do 30 let, absolvovat před těhotenstvím úplné vyšetření, zejména stanovení úplnosti kompenzace diabetu a přítomnosti jeho komplikací. Bylo zjištěno, že zvýšení glykovaného hemoglobinu – Hb A1c nad normu pouze o 1 % je spojeno se zvýšením frekvence samovolných potratů u těhotných žen a vývojových vad plodu. Hladina HbA1c 1 % pod normálními hodnotami nebo ne vyšší než 5,8 % je požadovaným cílem při plánování těhotenství. Při diabetu 2. typu a obezitě byste měli hubnout dietou a cvičením, váš index tělesné hmotnosti by neměl překročit 29 (a v ideálním případě by měl být index mezi 18 a 24); V případě arteriální hypertenze co nejvíce normalizovat krevní tlak.

Co je těhotenská cukrovka?

Gestační diabetes mellitus (cukrovka těhotných žen) je různým stupněm poruch metabolismu sacharidů, které se poprvé objevily nebo byly poprvé diagnostikovány během těhotenství. Gestační diabetes zahrnuje jak poruchu glukózové tolerance, která nedosahuje úrovně diabetu a je detekována při zátěžovém testu glukózou, tak samotný diabetes mellitus se zvýšenou hladinou glukózy nalačno. Těhotenská cukrovka se vyskytuje u 5–8 % žen a obvykle se vyskytuje v druhé polovině těhotenství. Zvláštností těhotenského diabetu je, že po porodu ve většině případů odezní, i když u některých žen se může rozvinout v diabetes 2. typu a velmi vzácně v diabetes 1. typu.

Kdo s největší pravděpodobností onemocní těhotenskou cukrovkou?

Mezi rizikové faktory pro rozvoj těhotenské cukrovky patří:

• Obezita, zvláště v přítomnosti známek metabolického syndromu.
• Diabetes mellitus 2. typu u příbuzných prvního stupně.
• Těhotenská cukrovka v anamnéze.
• Vylučování glukózy močí (glukosurie) během předchozího nebo současného těhotenství.
• Polyhydramnion a velký plod během předchozího těhotenství.
• Mrtvé narození je minulostí.
• Rychlý nárůst hmotnosti během tohoto těhotenství.

Jaké jsou příznaky cukrovky?

Jedná se o zvýšenou žízeň a zvýšené množství vylučované moči. V případě dekompenzace a rozvoje ketoacidózy se může ve vydechovaném vzduchu objevit zápach acetonu. U těhotenského diabetu však po nějakou dobu nemusí být žádné příznaky. Pokud je hladina glukózy vyšší než 5,8 mmol/l ve vzorcích krve nalačno nebo vyšší než 7,8 mmol/l ve vzorcích krve 1 hodinu po zátěži glukózou, umožňuje to podezření na těhotenskou cukrovku.

Jaké jsou zvláštní úvahy při sledování těhotných žen s diabetem?

V první řadě by ženy měly vědět, že hypoglykemické léky jsou v těhotenství kontraindikovány. Všichni pacienti jsou převedeni na inzulín. Obvykle v prvním trimestru těhotenství potřeba inzulínu mírně klesá, ve druhém se zvyšuje téměř 2krát a ve třetím trimestru se opět snižuje díky inzulínu produkovanému ve slinivce plodu. Ve druhém trimestru může být potřeba inzulinu 1 jednotka. na 1 kg tělesné hmotnosti. U vícečetných těhotenství potřeba krátkodobě působícího inzulínu často dosahuje 2 U. na 1 kg tělesné hmotnosti. Je nutné striktně dodržovat dietu, nedoporučuje se používat potravinářská aditiva – sladidla místo cukru, dále dietní nápoje a další výrobky obsahující tato sladidla, dieta u těhotenské cukrovky má proteinovo-tukovou orientaci. Nežádoucí jsou však potraviny velmi bohaté na živočišný tuk – tučná masa, uzeniny, sádlo, mléčné výrobky s vysokým obsahem tuku. Ve stravě by měly převažovat spíše rostlinné tuky než tuky živočišné. Omezení příjmu sacharidů u gestačního diabetu snižuje riziko vývoje velkého plodu. Největší omezení konzumace sacharidů u gestačního diabetu a inzulinoterapie se doporučuje ke snídani (30 % energetické hodnoty snídaně), která snižuje postprandiální hyperglykémii při ranní zvýšené inzulínové rezistenci. Hladina glukózy v krvi by měla být pravidelně monitorována: ačkoli je mírná hypoglykémie považována za neškodnou pro těhotnou ženu, je lepší se jí vyhnout. Stavy těžké hypoglykémie jsou vysoce nežádoucí. Nejčastěji se vyskytují u těhotných žen s diabetem 1. typu. Hladinu Hb A1c je vhodné sledovat každý trimestr; vyšetření fundu 1x za trimestr, pravidelné konzultace s endokrinologem a porodníkem-gynekologem. U těhotenského diabetu, stejně jako u diabetes mellitus 2. typu, který je u těhotných žen vzácný, je v léčbě důležitý dávkovaný pohyb, který zlepšuje kontrolu glykémie. Po jídle je vhodné nesedět a hlavně neležet, ale chodit po místnosti a dělat lehké domácí práce. Prospěšné jsou pohodové procházky v pomalém tempu (rychlostí do 2,5 km za hodinu), a to i po jídle. Při absenci lékařských kontraindikací jsou povolena různá fyzická cvičení.

V jaké fázi těhotenství probíhá porod při cukrovce a je možné rodit přirozeně nebo pouze císařským řezem?

Techniku ​​porodu u těhotných žen s diabetem určuje porodník-gynekolog. Optimální doba porodu je 38-40 týdnů, optimální metodou je porod přirozenými porodními cestami s pečlivým sledováním hladiny glukózy v krvi během porodu a po něm. Indikace k císařskému řezu mohou být jak obecně akceptované v porodnictví, tak přítomnost těžkých nebo progredujících komplikací diabetu a těhotenství.

Co by měly po porodu dělat ty, které měly těhotenskou cukrovku a cukrovku 1.-2.

Po porodu potřeba aplikovaného inzulínu rychle klesá. V časném poporodním období ženy, které měly těhotenskou cukrovku, a mnoho žen s diabetem 2. typu již nepotřebují inzulínovou terapii a přísný dietní režim, který je s ní spojen. Ženy, které měly těhotenskou cukrovku, by měly být pravidelně vyšetřovány několik let po porodu a kojení. Nejpozději 6 týdnů po porodu by měla být stanovena hladina glukózy v krvi nalačno. Pokud jsou 6 týdnů po porodu glykemické hodnoty v normě, pak se doporučují opakování vyšetření jednou za 1 roky. Při zjištění poruchy glukózové tolerance se doporučují opakované vyšetření jednou ročně.

U diabetu 1. typu požadavky na inzulín po porodu prudce klesají, ale asi 72 hodin po porodu se opět postupně zvyšují. Pacientka by však měla vědět i o trochu jiném scénáři, kdy se u diabetu 1. typu objevuje tendence ke snižování dávky podávaného inzulínu již 7-10 dní před porodem. Po porodu se potřeba inzulinu ještě více snižuje a začíná se zvyšovat ne po 72 hodinách, ale později. Teprve po 2 týdnech se potřeba inzulinu obvykle vrátí na úroveň, kterou měla pacientka před začátkem těhotenství.

Je kojení možné?

Kojení dítěte s diabetem 1. typu je možné, ale vyžaduje větší příjem potravy a zvýšené dávky inzulínu. Kojení může způsobit hypoglykémii. Proto před každým přiložením dítěte k prsu by kojící matka měla jíst jídlo obsahující sacharidy.

Pamatujte: pokud se těhotná žena cítí hůř, měla by se poradit s lékařem, aniž by čekala na vývoj událostí.

Cukrovka – je závažné hormonální onemocnění, které má významný vliv na těhotenství. U těhotných žen, které tento stav nemají, se může vyvinout dočasná forma stavu zvaného těhotenská cukrovka.

Gestační diabetes – co to je

Těhotenská cukrovka se vyskytuje u žen během těhotenství a po porodu beze stopy mizí. GDM je častou komplikací těhotenství, vyskytuje se u 2–14 % těhotných žen.

Každé lidské tělo má slinivku, jejíž hlavní funkcí je zpracovávat glukózu pomocí speciálního hormonu – inzulinu. Při diabetes mellitus se produkce inzulinu slinivkou snižuje nebo úplně zastaví a tělo nedokáže plně zpracovat glukózu, která se v nadbytku hromadí v krvi.

Trvale vysoká hladina cukru v krvi ovlivňuje všechny tělesné systémy. Nejprve je narušen metabolismus, což vyvolává patologické procesy v orgánech a tkáních. Diabetes mellitus postihuje cévy, ledviny, játra, štítnou žlázu a další orgány. Ochranná funkce organismu je snížena, proto mají diabetici zvýšený sklon k zánětlivým a pustulózním procesům.

Jako každý jiný, diabetes u těhotných žen vyžaduje neustálé sledování a pozorování, protože je ohroženo zdraví ženy a plodu. O tom, jak velké je riziko onemocnění, rozhoduje lékař při vstupním vyšetření a výslechu pacienta. Pokud plánujete těhotenství, měli byste pečlivě analyzovat pravděpodobnost vzniku cukrovky a včas zahájit správnou přípravu.

Rizikové skupiny

Mírný nadbytek glukózy v krvi je u zdravé ženy během těhotenství normální. K rozvoji GDM přispívají následující faktory:

• věk nad 35 let;
• nadváha před těhotenstvím;
• předchozí porody s dítětem vážícím více než 4000 g;
• užívání kortikosteroidních hormonů;
• diagnostikovaný diabetes typu II u blízkých příbuzných;
• syndrom polycystických vaječníků před těhotenstvím.

Nezdravý životní styl také vytváří příznivé prostředí pro rozvoj těhotenské cukrovky: nízká fyzická aktivita, špatné návyky, špatná výživa, vysoký krevní tlak.

Pokud již žena má diabetes I. nebo II. typu, potřebuje i v těhotenství zvláštní lékařský dohled. Pokud máte toto onemocnění, je vhodné těhotenství naplánovat a připravit se na něj, pokud možno eliminovat rizika komplikací.

Jaké je nebezpečí těhotenské cukrovky?

V naprosté většině případů lze gestační diabetes kontrolovat pomocí primárních léčebných metod. Pokud se však onemocnění nechá probíhat, může mít nevratné následky. Gestační diabetes je třeba léčit, protože může mít velmi vážné následky:

Makrosomie je definována jako dítě vážící při narození více než 4000 g. U GDM se v důsledku nadměrného množství glukózy vstupujícího do plodu zvyšuje riziko makrosomie. V budoucnu to plodu ztíží pohyb porodními cestami a může vést k nouzovému císařskému řezu.

Riziko porodního poranění je vysoké v případě fetální makrosomie: velký plod může být stlačen v porodních cestách.

Abnormálně vysoké hladiny glukózy v krvi, jak je vidět u gestačního diabetu, mohou vyvolat předčasný porod.

Po porodu slinivka nadále produkuje velké množství inzulinu, ale tělo jej již nepotřebuje. V důsledku toho může hladina glukózy v krvi prudce klesnout.

U dítěte narozeného matce s těhotenskou cukrovkou je vysoké riziko, že se u něj v budoucnu rozvine cukrovka 2. typu.

• Nedostatek vápníku a hořčíku v krvi dítěte

To je vyjádřeno křečovitými záškuby končetin a svalovými křečemi.

Objevují se u dětí narozených v raných stádiích, kdy dýchací systém těla plodu ještě není plně vytvořen.

Pokud není léčba správně nebo bez léčby, dítě se může narodit s nízkou hladinou cukru v krvi.

Jedná se o velmi závažný stav organismu spojený se selháním několika jeho systémů najednou a v důsledku toho ohrožení života těhotné ženy a plodu. Jedním z nepřímých příznaků preeklampsie je otok v bederní oblasti.

• Potrat nebo intrauterinní smrt plodu

Může se objevit u neléčeného těhotenského diabetu, zvláště pokud se rozvine preeklampsie. Ale s lékařským dohledem nad nemocí je dnes takový výsledek nemožný.

Poruchy fyzického vývoje jsou typické pro raná stádia těhotenství – od 1. do 8. týdne. Pokud se zastaví rozvoj komplikací, dítě se narodí zdravé a těhotenská cukrovka ho v budoucnu nijak neovlivní.

Příznaky gestačního diabetu

Obvykle je GDM detekován náhodně při rutinním vyšetření těhotných žen, protože je asymptomatický. Někdy se však tato nemoc projeví následujícími příznaky:

• stálou žízeň;
• močení ve velkých objemech;
• rozmazané vidění;
• členění.

Jedná se o velmi neurčité příznaky, které nemohou přímo indikovat cukrovku, proto je nutná přesnější diagnóza.

Příčiny

Medicína dosud plně neurčila příčiny těhotenského diabetu, ale lékaři je spojují s produkcí placentárních hormonů, které blokují působení inzulinu.

Během normálního těhotenství se jídlo, které tělo ženy přijímá, přeměňuje na glukózu. Slinivka reaguje na produkci glukózy po jídle uvolněním inzulínu, který rozvádí glukózu do krve.

Mírná odchylka od normy v krvi těhotné ženy je běžným jevem po jídle, protože hormony produkované placentou částečně blokují inzulín. Jinak plod nedostane množství glukózy potřebné pro vývoj.

Mechanismus onemocnění je založen na tom, že nadměrná produkce placentárních hormonů brání slinivce plně plnit svou funkci. GDM je v podstatě nesystematický metabolismus sacharidů způsobený hormonálními změnami v těle.

Diagnóza onemocnění

Mezi 24. a 28. týdnem by si každá žena měla nechat udělat krevní test ke stanovení hladiny cukru v krvi – jde o standardní test. Pokud je však žena v rizikové skupině, je test předepsán při první schůzce s lékařem. Diagnostika zahrnuje:

• Krevní test na cukr: provádí se ráno nalačno. Pokud jsou hladiny cukru v krvi zvýšené, je zapotřebí další testování k potvrzení nebo vyloučení GDM.
• Test glukózové tolerance: Provádí se 1–1,5 hodiny po konzumaci sacharidů, aby se zjistilo, jak tělo zpracovává glukózu.
• Ultrazvukový screening: tato diagnostická metoda umožňuje včasné odhalení abnormalit plodu způsobených těhotenským diabetem.

Pokud máte podezření na příznaky hypo- nebo hyperglykémie, rozhodně byste se měli poradit s lékařem, zvláště pokud máte jakoukoli diagnostikovanou formu diabetu.

Léčba GDM

O způsobu léčby těhotenské cukrovky rozhoduje lékař. Ale metody kontroly diabetu u těhotných žen byly již dlouho vyvinuty:

• Dieta: Jedná se o první a nejúčinnější způsob léčby, který je většinou dostačující. Hlavním cílem diety je kontrola množství glukózy, která se dostává do krve, proto dieta zahrnuje tzv. pomalé sacharidy – ovoce, obiloviny, celozrnné výrobky, zelenina. Ze stravy by měly být vyloučeny rychlé sacharidy, jako je mouka, sladkosti a sycené nápoje. Lékař těhotné ženy dohlíží na její dietu, může být také nutná pomoc endokrinologa nebo odborníka na výživu.
• Fyzická aktivita: Každodenní cvičení po dobu asi půl hodiny snižuje hladinu cukru v krvi a podporuje normální těhotenství.
• Inzulínové injekce: používají se, když výše uvedená opatření nejsou dostatečně účinná. Inzulin plodu neškodí, protože s ním nepřichází do přímého kontaktu.

Léky předepsané pacientům s diabetem jsou obvykle kontraindikovány pro těhotné ženy. Lze je nahradit bylinnými nálevy, které posilují imunitní systém a příznivě působí na stav důležitých tělesných systémů.

Řízení těhotenství u gestačního diabetes mellitus

Diagnostikovaný gestační diabetes mellitus mění management těhotenství. Je potřeba ambulantní a ústavní sledování a během normálního těhotenství je hospitalizace nutná pouze třikrát:

• Začátek těhotenství: vše začíná kompletní lékařskou prohlídkou, po které se rozhodne o otázce vhodnosti pokračování v těhotenství. Pokud je riziko komplikací vysoké, těhotenství se stává život ohrožujícím. Pokud se rozhodne o záchraně plodu, rozvíjí se léčba těhotenské cukrovky;
• 20–24 týdnů: charakterizováno zhoršením onemocnění a možností komplikací, proto těhotná potřebuje opakované vyšetření. V této fázi bude nutné provést ultrazvukové vyšetření ke zjištění biofyzikálního profilu plodu. To vám umožní získat podrobné informace o jeho stavu a velikosti.
• 32–34 týdnů: v této době je v nemocničním prostředí sledován stav dítěte, léčeny komplikace, řeší se i otázka načasování a způsobu porodu. U makrosomie bude porod s největší pravděpodobností odložen na dřívější termín. Lékař může také místo normálního porodu předepsat císařský řez.

Vzhledem k tomu, že každá těhotná žena s gestačním diabetem prožívá onemocnění jinak, je nutný pečlivý lékařský dohled po celou dobu těhotenství. Doma, ke sledování hladiny cukru v krvi, musíte použít glukometr.

Prevence GDM

Pokud je žena ohrožena rozvojem cukrovky, preventivní opatření mohou pomoci zabránit jejímu výskytu:

• Správná výživa: obvykle jde o vyloučení rychlých sacharidů. S vyvážením jídelníčku vám pomůže výživový poradce, kterého byste měli pravidelně navštěvovat. Často stačí toto jednoduché opatření.
• Fyzická cvičení: jsou indikována během normálního těhotenství a jsou účinná i jako prevence vzniku a rozvoje cukrovky. Je lepší dát přednost speciální gymnastice pro těhotné ženy.
• Procházky venku: je vhodné vybrat pro ně místo mimo silnice.
• Kontrola hmotnosti při plánování těhotenství a během těhotenství: je lepší požádat o podporu odborníka na výživu.
• Návštěva lékaře: Pomoc lékaře, který vám může poradit, jak se nejlépe vyhnout rozvoji GDM, byste neměli podceňovat.
• Užívání léků: Dodržováním pokynů lékaře snížíte riziko rozvoje onemocnění.
• Zanechání špatných návyků: Kouření, pití alkoholu a další špatné návyky nejen poškozují vývoj plodu, ale také zvyšují riziko vzniku těhotenské cukrovky.

Pokud zaznamenáte nějaké nejasné příznaky nebo onemocnění, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Stejná doporučení platí pro ženy, u kterých již byl diagnostikován některý z typů diabetu. Preventivní opatření odstraní nebo minimalizují dopad diabetu na průběh těhotenství.