Dandy-Walkerův syndrom je závažná vrozená mozková anomálie

Cerebelární poruchy mohou mít velké množství příčin, včetně vrozených malformací, dědičných ataxií a různých získaných stavů. Příznaky se mohou lišit v závislosti na příčině, ale obvykle zahrnují ataxii (narušení koordinace pohybů). Diagnostika je založena na klinických nálezech a je často doplněna nálezy z neurozobrazovacích vyšetření a někdy i genetickým vyšetřením. Léčba je obvykle symptomatická, pokud není zjištěná příčina získaná a reverzibilní.

Mozeček se skládá ze 3 částí:

• Archcerebellum (vestibulocerebellum): zahrnuje flokulonodulární lalok, který se nachází ve střední čáře. Archicerebellum zajišťuje udržení rovnováhy a koordinaci pohybů očí, hlavy a krku a je úzce spojeno s vestibulárními jádry.
• Červ střední linie (paleo-cerebellum): zodpovědný za koordinaci pohybů trupu a nohou. Poškození červa vede k poruchám chůze a udržení držení těla.
• Bočně umístěné cerebelární hemisféry (neocerebellum): jsou zodpovědné za ovládání rychlých a přesně koordinovaných pohybů končetin, zejména paží a rukou.

V současné době se stále více výzkumníků shoduje na tom, že spolu s koordinací mozeček řídí také některé aspekty paměti, učení a myšlení.

Ataxie je nejcharakterističtějším znakem poškození mozečku, ale mohou se objevit i jiné motorické symptomy (viz tabulka Známky mozečkových poruch).

Příznaky poškození mozečku

Příznaky poškození mozečku

Kolébavá chůze s prodlouženou základnou

Neschopnost správně a důsledně provádět přesné, koordinované pohyby

Neschopnost správně a jasně vyslovovat slova

Nekoordinované rychlé střídavé pohyby

Zhoršená schopnost dosahovat cílů pomocí řízených pohybů

Snížený svalový tonus

Mimovolné, rychlé oscilace očních bulvů v horizontálním, vertikálním nebo rotačním směru, s rychlou složkou směřující k lézi v mozečku

Pomalá výslovnost s tendencí k potížím s výslovností začátku slova nebo slabiky

Rytmické střídavé houpavé pohyby končetinou, jako by se přibližovala k cíli (záměrný třes) nebo v proximálních svalových skupinách při snaze udržet pózu nebo držet váhu (posturální třes); vyznačující se vysokou amplitudou a nízkou frekvencí

Etiologie cerebelárních poruch

Nejčastějšími příčinami poruch mozečku jsou

• Alkoholická cerebelární degenerace

Vrozené vady

Takové malformace jsou téměř vždy sporadické a jsou často součástí komplexních syndromů (například Dandy-Walkerova anomálie) s narušeným vývojem různých částí centrálního nervového systému (CNS).

Vrozené vady se projevují v raném věku a s věkem neprogredují. Příznaky, které projevují, závisí na postižených strukturách; v tomto případě je zpravidla vždy pozorována ataxie.

Dědičné ataxie

Dědičné ataxie mohou mít jak autozomálně recesivní, tak autozomálně dominantní typy dědičnosti. Mezi autozomálně recesivní ataxie patří Friedreichova ataxie (nejčastější), ataxie-telangiektázie, abetalipoproteinémie, ataxie s izolovaným deficitem vitaminu E a cerebrotendinózní xantomatóza.

Friedreichova ataxie dochází v důsledku genové mutace, která způsobuje abnormální opakování v DNA sekvence GAA v genu FXN na dlouhém rameni chromozomu 9; gen FXN kóduje mitochondriální protein frataxin. Počet repetic GAA v genu FXN u osob netrpících Friedreichovou ataxií se pohybuje od 5 do 38 krát; u jedinců s tímto onemocněním však může být sekvence GAA opakována 70 až > 1000krát (1, 2). Typ dědičnosti je autozomálně recesivní. Snížená hladina frataxinu vede k nadměrnému hromadění železa v mitochondriích a narušení jejich fungování.

U Friedreichovy ataxie se ve věku 5–15 let začíná objevovat nestabilita při chůzi, ke které se pak připojuje ataxie na horních končetinách, dysartrie a parézy (hlavně nohou). Třes, pokud je přítomen, je nevýznamně vyjádřen. Často jsou pozorovány reakce zvedání nohou. Dochází také k útlumu hlubokých reflexů a ztrátě vibrační a proprioceptivní citlivosti. U Friedreichovy ataxie s pozdním nástupem (věk > 25 let) však mohou být reflexy zachovány. Často je detekována deformita chodidla equinovarus (klábosení), skolióza a progresivní kardiomyopatie. Ve věku 30 let mohou být pacienti upoutáni na invalidní vozík. Příčinou smrti, obvykle ve středním věku, jsou často arytmie a srdeční selhání. Formální neuropsychologické testování může odhalit kognitivní pokles.

Omaveloxolon, aktivátor dráhy NF2, je dostupný pro léčbu Friedreichovy ataxie. Tento lék může oddálit progresi ataxie o 1,5 až 2 roky (3).

Spinocerebelární ataxie (SCA) tvoří většinu dominantních ataxií. Klasifikace těchto ataxií byla několikrát revidována, protože byly získány nové poznatky o jejich genetických vlastnostech (4). K dnešnímu dni bylo identifikováno alespoň 48 různých lokusů, z nichž asi 10 obsahuje opakované prodloužené sekvence DNA. U některých forem SCA dochází ke zvýšení počtu CAG repetic (jako u Huntingtonovy choroby), kódujících aminokyselinu glutamin.

Klinické projevy SCA jsou různé. U některých forem nejčastějšího SCA jsou pozorovány mnohočetné léze různých částí centrálního a periferního nervového systému s rozvojem polyneuropatie, pyramidálních příznaků syndromu neklidných nohou a samozřejmě ataxie. U některých SCA se vyskytuje pouze cerebelární ataxie.

SCA typu 3, také známá jako Machado Josephova nemoc, je možná celosvětově nejběžnější variantou autozomálně dominantní SCA. Mezi její příznaky patří ataxie, parkinsonismus, případně dystonie, záškuby obličejových svalů, oftalmoplegie a vypoulené oči.

Získané jmění

Získané ataxie jsou důsledkem nedědičných neurodegenerativních onemocnění (např. mnohočetná systémová atrofie), systémových onemocnění, roztroušené sklerózy, cerebelárních mrtvic, opakovaného traumatického poranění mozku, vystavení toxinům nebo mohou být idiopatické povahy. Systémová onemocnění zahrnují alkoholismus (alkoholická cerebelární degenerace), nedostatek thiaminu, celiakii, úpal, hypotyreózu a nedostatek vitamínu E.

Mezi toxiny, které mohou způsobit cerebelární dysfunkci, patří oxid uhelnatý, těžké kovy, lithium, fenytoin a některé typy rozpouštědel. Cerebelární dysfunkce a ataxie mohou být způsobeny toxickými hladinami některých léků (např. antikonvulziva, sedativa ve vysokých dávkách).

Ve vzácných případech se subakutní cerebelární degenerace vyskytuje jako paraneoplastický syndrom u pacientů s rakovinou prsu, rakovinou vaječníků, malobuněčnou rakovinou plic nebo jinými solidními nádory. Cerebelární degenerace může předcházet detekci nádoru o několik týdnů, měsíců nebo dokonce let. Anti-Yo autoprotilátky, nyní nazývané PCA-1 (protilátky z Purkyňových buněk typu 1), jsou cirkulující protilátky, které se nacházejí v séru nebo mozkomíšním moku některých pacientů, zejména žen s rakovinou prsu nebo vaječníků.

U dětí jsou často příčinou rozvoje cerebelárních poruch mozkové nádory (meduloblastom, cystický astrocytom), které jsou obvykle lokalizovány ve střední čáře mozečku. Ve vzácných případech mohou děti po virové infekci zaznamenat reverzibilní cerebelární poruchy.

Etiologické odkazy

1. 1. Pandolfo M: Friedreichova ataxie. Arch Neurol. 65 (10):1296–1303, 2008. doi: 10.1001/archneur.65.10.1296
2. 2. Cook A, Giunti P: Friedreichova ataxie: klinické rysy, patogeneze a léčba. Br Med Bull 124 (1):19–30, 2017. doi: 10.1093/bmb/ldx034
3. 3. Lynch DR, Chin MP, Boesch S, et al: Účinnost omaveloxolonu u Friedreichovy ataxie: Analýza zpožděného startu rozšíření MOXIe. Mov Disord Feb;38(2):313–320, 2023. doi: 10.1002/mds.29286. Epub 2022, 29. listopadu.
4. 4. Lange LM, Gonzalez-Latapi P, Rajalingam R, et al: Nomenklatura genetických pohybových poruch: doporučení Mezinárodní pracovní skupiny společnosti pro Parkinsonovu chorobu a pohybové poruchy – aktualizace. Mov Disord 37 (5):905–935, 2022. doi: 10.1002/mds.28982 Epub 2022, 28. dubna.

Diagnostika cerebelárních lézí

• Klinické hodnocení
• Typicky MRI
• Někdy genetické testy

Diagnóza mozečkových poruch je stanovena na základě klinických údajů včetně podrobné rodinné anamnézy s vyloučením případných získaných systémových onemocnění.

Mělo by být provedeno neurozobrazení, nejlépe MRI. V případě rodinné anamnézy se provádí genetické vyšetření.

Léčba cerebelárních lézí

• Pokud je to možné, etiologická léčba
• Obvykle pouze podpůrné

Riluzol 50 mg perorálně každých 12 hodin se zdá být účinný pro krátkodobou léčbu ataxie. Některé studie naznačují, že amantadin může zlepšit motorickou koordinaci, ale celkově existuje jen málo důkazů pro nebo proti léčbě ataxie amantadinem (1).

Některá systémová onemocnění (například hypotyreóza, celiakie) a následky toxické expozice lze upravit; někdy jsou chirurgické intervence indikovány u strukturálních lézí (nádory, hydrocefalus). Léčba je však obvykle pouze podpůrná (např. cvičení pro zlepšení rovnováhy, držení těla a koordinace; zařízení na pomoc při chůzi, jídle a dalších každodenních činnostech).

Léčebné reference

1. 1. Zesiewicz TA, Wilmot G, Kuo SH, et al: Souhrn komplexního systematického přehledu: Léčba cerebelární motorické dysfunkce a ataxie. Zpráva podvýboru pro vývoj, šíření a implementaci pokynů Americké akademie neurologie. Neurology 90 (10):464–471, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005055

Lysová Yu.V.
Vědecký školitel: PhD, docent V.N.

GBOU VPO Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V A. Razumovského ministerstvo zdravotnictví Ruska

Shrnutí

Počet vrozených vývojových vad se v posledním desetiletí výrazně zvýšil. Malformace nervového systému zaujímají souhrnně třetí místo ve struktuře vývojových anomálií po vrozené patologii kardiovaskulárního a močového systému, přičemž asi 80 % těchto onemocnění představuje hydrocefalus různého původu [1]. Mezi velkým počtem možných anomálií je za jednu z nejzávažnějších ve svých důsledcích považován Dandy-Walkerův syndrom.

Klíčová slova

Dandy-Walkerův syndrom, mozek.

Článek

Tento syndrom byl poprvé popsán americkým neurochirurgem Walterem Dandym v roce 1921 a Earlem Walkerem v roce 1944. Mezi živě narozenými dětmi je četnost výskytu od 1:5000 do 1:25000 a mezi dětmi s vrozeným hydrocefalem se pohybuje od 3,5 do 12 % [2].

Dandy-Walkerův syndrom je vývojová vada mozku (cerebellum a okolní likvorové prostory) charakterizovaná triádou příznaků: hypotrofie cerebelárního vermis a/nebo cerebelárních hemisfér, cysty zadní lebeční jámy a různé stupně hydrocefalu. Tento syndrom je kódován dle MKN X v kategorii vývojových anomálií pod kódem Q 03.1, jako atrézie foramen Magendie a Luschka [3, 4].

Podle moderních koncepcí je etiologie Dandy-Walkerova syndromu extrémně heterogenní, protože na jeho vzniku se podílejí různé faktory: dědičné (chromozomální a genetické) a exogenní teratogeny; Předpokládá se, že určitou roli hrají i faktory jako virová infekce (CMV, zarděnky); konzumace alkoholu, cukrovka během těhotenství. V 1/3 – 1/2 případů je Dandy-Walkerův syndrom kombinován s dalšími různými kongenitálními syndromy (tab. 1) [2].

V 70 % případů je defekt kombinován s dalšími anomáliemi mozku – agenezí corpus callosum, encefalokély, polymikrogyrie, agyrie, heterotopie šedé hmoty, ale i s lézemi jiných orgánů a systémů (polydaktylie, syndaktylie, vrozené srdeční vady, polycystické onemocnění ledvin, rozštěp patra atd.) [5].

Mezi hlavní hypotézy původu Dandy-Walkerova syndromu lze rozlišit následující:

— zastavení embryonálního vývoje během formování rhombencephalon;

– atrézie vývodu ze čtvrté komory se zpožděným otevřením foramen Magendie;

— vznik choroidálního plexu čtvrté komory uprostřed tenké střechy rhombencefala.

Specialisté na prenatální funkční diagnostiku rozlišují úplnou a neúplnou formu Dandy-Walkerova syndromu a také uzavřenou a otevřenou formu. Kompletní forma je charakterizována agenezí cerebelární vermis a přítomností zjevné komunikace mezi čtvrtou komorou a cystou v oblasti cisterna magna. Neúplná forma je částečná ageneze dolní části cerebelární vermis, díky které není komunikace čtvrté komory s cystou cisterna magna vysledována po celé délce vermis. Otevřené a uzavřené formy se liší přítomností či nepřítomností uzávěru foramen Luschka a Magendie a komunikací komory se subarachnoidálním prostorem (obr. 1, 2) [6].

Dandy-Walkerův syndrom je charakterizován výrazným klinickým polymorfismem: od prakticky normálního postnatálního vývoje až po těžké postižení a dokonce smrt dítěte. Perinatální výsledky do značné míry závisí na hloubce léze CNS (progresivní hydrocefalus) a také na přítomnosti kombinované patologie, která tento syndrom provází v 60–75 % případů [2, 5].

Prognóza života a zdraví u Dandy-Walkerova syndromu závisí na přítomnosti kombinovaných vývojových anomálií, chromozomálních anomálií a době diagnózy. Podle literatury jsou míry postnatální morbidity a mortality vyšší v případech, kdy je syndrom diagnostikován spíše prenatálně než postnatálně [2].

Léčba tohoto onemocnění je symptomatická. Pokud se objeví známky zvyšující se intrakraniální hypertenze, provádějí se operace posunu. Výsledek je často fatální, v 90 % případů k tomu dochází v prvních letech života [7].

Sledován byl donošený novorozenec L., narozený ze třetího těhotenství, ke kterému došlo na pozadí pozdní registrace (ve 3. týdnu). Od 30. týdne gestace byl pozorován polyhydramnion a poprvé ultrazvukové vyšetření odhalilo vývojovou anomálii plodu – Dandy-Walkerovu malformaci.

Prenatální ultrazvukový obraz ve 35. týdnu těhotenství: tvar hlavy je abnormální (ve tvaru jahody). Kosti se při tlaku snímačem nedeformují. Dilatace postranních komor, přední rohy až 10 mm vpravo a vlevo. Dutina průhledné přepážky je až 9,9 mm. Zadní rohy – 11 mm, levé – 12 mm. Byla zaznamenána dilatace čtvrté komory na 12 mm. Je přítomna hypoplazie cerebelární vermis, rozšíření velké cisterny až na 12 mm.

Dítě je ze třetího termínu porodu a je v cefalické prezentaci. Plodová voda je světle žlutá a obsahuje dva litry tekutiny. Porodní váha miminka byla 2890 g, výška – 49 cm, obvod hlavy – 35 cm, hrudník – 33 cm Apgar skóre bylo 4 – 7 bodů.

Stav dítěte po porodu byl vážný, bylo přijato z porodního sálu na JIP pro respirační selhání III. stupně a závažné neurologické příznaky. Od přijetí byl na umělé ventilaci, od třetího dne života byl převeden na dechovou podporu v režimu CPAP a od 7. dne života na spontánní dýchání. Kyslíková terapie byla prováděna podle indikace. Enterální výživa byla zahájena od prvního dne v trofickém objemu s následnou expanzí, asimilována.

Neurologicky: poloha dítěte je vynucená na boku s hlavou odhozenou dozadu, pláč je monotónní, objevují se plovoucí pohyby očních bulv, symptom „zapadajícího slunce“ a nestálý horizontální nystagmus. Nepravidelný tvar lebky, zvětšená část mozku, nárůst obvodu hlavy v dynamice za 2 týdny byl 2,5 cm Byla zaznamenána divergence lebečních kostí, stehy byly otevřené až na 0,5 cm, se zvětšením velikosti velké fontanely nahoru. do 5 × 8 cm Zornice průměrných hodnot, fotoreakce zachována. Sníží se spontánní motorická aktivita a svalový tonus. Dystonie v končetinách. Fyziologické reflexy jsou utlumené, šlachové reflexy snížené a symetrické.

Pozoruhodná byla přítomnost bilaterálního PEC s varózní deformitou obou nohou, rukou a článků prstů, hypertelorismus, sedlovitý hřbet nosu, převislé čelo a zadní část hlavy, široký jazyk a krátký krk (obr. 3). .

14. den života, po stabilizaci stavu dítěte, bylo přeloženo na druhý stupeň léčby, na oddělení novorozenecké patologie k dalšímu pozorování a léčbě.

Neurosonografický obraz v první den života: v zadní lebeční jámě je při koronálních a sagitálních skenech pozorován velký anechogenní („cystický“) útvar, včetně dilatované třetí a čtvrté komory; cerebelární hemisféry jsou ostře sníženy, vermis není určen; cerebelární tentorium je posunuto nahoru.

V dynamice byla dle neurosonografických dat zjištěna periventrikulární ischemie, Dandy-Walkerův syndrom, ventrikulomegalie (jako součást komplexu symptomů) a zvýšená rezistence mozkových cév.

Dítě bylo vyšetřeno neurologem, oftalmologem, genetikem, diagnostikována vrozená vývojová vada centrálního nervového systému – Dandy-Walkerův syndrom. Hypoxicko-ischemické poškození CNS. Po vyšetření neurochirurgem diagnóza zněla: vrozené vývojové vady centrálního nervového systému, Dandy-Walkerův syndrom, hydrocefalický syndrom.

V době vyšetření nepotřeboval neurochirurgickou léčbu, byla dána doporučení pro péči a léčbu.

Na základě výsledků echokardiografie byla zjištěna vrozená srdeční vada: kombinovaná stenóza plicnice (valvulární-subvalvulární), ASD s levopravým zkratem. Otevřené oválné okénko o průměru 2,0 mm.

Dítě bylo konzultováno kardiologem a kardiochirurgem a byla vydána doporučení.

Podle ultrazvukového vyšetření dutiny břišní a ledvin nebyla zjištěna žádná patologie.

Po vyšetření ortopedem byl potvrzen vrozený oboustranný PEC.

Z důvodu stabilizace stavu dítěte, po vyšetření a léčbě, stejně jako odmítnutí rodičovských práv ze strany matky, byl chlapec 57. den života převezen do dětského domova ve městě Marx.

Závěrem je třeba říci, že toto pozorování je z klinického hlediska velmi zajímavé, protože se s ním v každodenní praxi lékaře příliš často nesetkáváme.

Určitá úskalí přináší včasná diagnostika komplexních genetických syndromů, které zahrnují popsané klinické pozorování. Dle mého názoru je v takových situacích oprávněné stanovit syndromickou diagnózu s objasněním vývojových anomálií na základě rozboru souboru klinických dat a doplňkových vyšetřovacích metod. Přesná nozologická diagnostika je důležitá nejen pro genetický rozbor a lékařské genetické poradenství, ale především pro prevenci a léčbu. Bez spolehlivé klinické diagnózy není možné analyzovat faktory a poskytnout teoretické porozumění.

Literatura

1. Kirillova E.A., Nikiforova O.K., Zhuchenko N.A. a další Sledování vrozených vývojových vad u novorozenců // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie. — 2000. — č. 1. — S. 18-21.

2. Barašněv Yu.I. Perinatální neurologie. – M.: Triada-X, 2001.- S. 181-232.

3. Bochkov N.P. Dědičná onemocnění. Národní vedení. M.: GEOTAR-Media, 2012. – S. 128-145.

4. Neonatologie (národní směrnice) / Ed. N.I.Volodina. — M., GEOTAR-Media, 2007; 847 str.

5. Dědičná onemocnění / Ed. L.O.Badalyan. – T.: Medicína, 2002.- S. 138.

6. Prenatální diagnostika dědičných a vrozených chorob / Ed. E.K.Aylamazyan, V.S.Baranov. – M.: Triada-X, 2007. – S. 11-148.

7. Barashnev Yu.I., Bakharev V.A., Novikov P.V. Diagnostika a léčba vrozených a dědičných onemocnění u dětí. M.: Triada-X, 2004. – S.12-87.

Tabulky

Syndromy spojené s Dandy-Walkerovým hydrocefalem

Syndromy

Klinické příznaky

Etiologie

Různé chromozomální abnormality

Poškození různých orgánů a systémů

Chromozomální delece, duplikace, trizomie, triploidie

Lissencefalie, dysplazie sítnice, oční anomálie, encefalokéla, myopatie atd.

Mutace genů POMT1 (lokalizace 9g34.1), POMT2 (14g24.3), FKTN (9g31) a další Typ dědičnosti je autozomálně recesivní

3C syndrom (kraniocerebelární srdeční dysplazie, Ritscher-Schinzelův syndrom)

Zpomalení růstu, srdeční vady (defekty septa), hypertelorismus atd.

Gen nebyl identifikován. Typ dědičnosti je autozomálně recesivní.

Arteriální anomálie, včetně koarktace aorty, srdeční vady, oční vady (mikroftalmie).