Cysta štítné žlázy: Léčba, příčiny a příznaky cysty štítné žlázy

Cysta štítné žlázy je běžné onemocnění v endokrinologii, což je dutina s tekutinou uvnitř. Novotvar se vyskytuje u 7 % dospělých, častěji jsou postiženy ženy. Cysty zůstávají po dlouhou dobu asymptomatické, zvláště pokud jsou malé. Představují však vážné zdravotní riziko: při rychlém růstu mohou stlačit okolní tkáně a mohou se také zhoubnit – přeměnit se ve zhoubný nádor.

Proč se cysty vyvíjejí

Přesné důvody zatím nebyly stanoveny. Předpokládá se, že k tvorbě cysty dochází pod vlivem několika nepříznivých faktorů:
● doprovodná onemocnění štítné žlázy – tyreoiditida, tyreotoxikóza, hypotyreóza
● autoimunitní patologie
● nedostatečný příjem jódu
● hormonální změny u žen během těhotenství, menopauzy
● vystavení chemickým toxinům a pracovním rizikům
● život v ekologicky nepříznivých regionech

Typy cyst štítné žlázy

Všechny novotvary jsou rozděleny na jednoduché, které se skládají z kapsle a tekutého obsahu, a komplexní – heterogenní nádory, včetně cystických prvků a hustých tkání.
V závislosti na typu obsahu cysty existují 2 hlavní formy:
● koloidní – v dutině se hromadí homogenní hmota (koloid) jódu, tyreoglobulinu a aminokyselin
● folikulární – novotvar se skládá převážně z buněk štítné žlázy

Novotvar o velikosti do 3-4 cm, který se vyskytuje na pozadí normální funkce štítné žlázy, nezpůsobuje klinické projevy. Jak se cysta zvětšuje, pacient pociťuje následující příznaky:
● pocit nepohodlí a tlaku v oblasti krku
● pocit knedlíku v krku
● poruchy polykání
● potíže s dýcháním
● chrapot hlasu
● viditelný uzel na přední ploše krku

Komplikace nemoci

Až 95 % cyst štítné žlázy je benigních a nemůže se z nich vyvinout maligní nádory. Zbývajících 5 %, především folikulární formace, je schopných zhoubných nádorů. Čím heterogennější je struktura cysty, tím vyšší je riziko její přeměny v rakovinu. Mezi neonkologické komplikace patří hnisání obsahu a krvácení do cystické dutiny. Pokud novotvar dosáhne velké velikosti, dochází k těžké dysfagii.

Konzultace

Jakékoli známky poškození štítné žlázy vyžadují okamžitou konzultaci s endokrinologem. Onemocnění by mělo být identifikováno a léčeno co nejdříve, aby se zabránilo rozvoji zhoubných nádorů a systémových poruch v těle způsobených hormonální nerovnováhou. ID-Clinic nabízí dvě možnosti konzultace endokrinologa: standardní schůzku na klinice nebo online konzultaci pro pacienty, kteří chtějí rychle získat lékařskou pomoc.

Diagnostika cyst štítné žlázy

● Ultrazvuk štítné žlázy s posouzením stupně rizika malignity dle stupnice TI-RADS
● CT nebo MRI krku
● scintigrafie štítné žlázy
● ultrazvukem řízená punkční biopsie cysty a cytomorfologické vyšetření biopsií
● krevní testy na hladiny hormonů štítné žlázy (T3, T4), hormonu stimulujícího štítnou žlázu hypofýzy (TSH), hypotalamického thyroliberinu
● studium markerů autoimunitního poškození štítné žlázy – protilátek proti tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidáze

Léčba cyst štítné žlázy

U malých útvarů, které jsou 100% benigní a nezpůsobují příznaky, se doporučuje pozorování endokrinologem. V ostatních případech je pacientům předepsána minimálně invazivní nebo chirurgická léčba. Nejčastěji se cysta propíchne, aby se odstranil její obsah, po kterém se stěny dutiny zhroutí. Pokud je tato metoda neúčinná nebo je-li podezření na rakovinu, odstraní se lalok štítné žlázy spolu s cystou.

Domluvit si schůzku s lékařem

Chcete-li získat konzultaci s endokrinologem v ID-Clinic, zanechte žádost v online formuláři na této stránce. Náš administrátor vám zavolá zpět a vybere vhodné datum a čas návštěvy lékaře.

Náklady na služby kliniky

Ultrazvuk štítné žlázy a příštítných tělísek

Jmenování (vyšetření, konzultace) s endokrinologem 30 minut

Online konzultace s endokrinologem

Jmenování (vyšetření, konzultace) s endokrinologem 60 minut

Celkový trijodthyronin

Hormon stimulující štítnou žlázu

tyreoglobulin

Další služby kliniky

Saveljevová Karolína Anatolevna
endokrinolog,
diabetolog,
lékař nejvyšší kategorie,
PhD v lékařských vědách

Užegová Anna Anatoljevna
endokrinolog,
diabetolog,
odborník na výživu,
Odborník na výživu

Nikolaeva Polina Alexandrovna
endokrinolog,
diabetolog,
Výživář
Naše hodnocení na nezávislých stránkách

Sleva pro studenty 20%

ID-Clinic nabízí slevy na studentskou kartu na:
– veškerou laboratorní diagnostiku
— veškerá funkční diagnostika (EKG, spirografie, 24hodinové EKG a měřiče krevního tlaku, cystoskopie, uroflowmetrie)
– příprava případných certifikátů
— konzultace s terapeutem, specialistou na infekční onemocnění, kardiologem, urologem, gynekologem
— očkování jakýmikoli vakcínami, které jsou dostupné na klinice

Komplex před cestou do sanatoria

Lidé, kteří chtějí spojit „podnikání s potěšením“ a jít na dovolenou do sanatoria, budou potřebovat lékařskou prohlídku, protože sanatoria nepřijímají rekreanty bez lázeňské karty.

3300 / 4400 rublů.

Komplex pro muže do 40 let (bez komplexu před očkováním)

Mnoho onemocnění se neprojevuje v raném stádiu, ale je úspěšně diagnostikováno laboratorními nebo instrumentálními metodami.

Komplex před zahájením léčby hepatitidy C

Kompletní řada laboratorních testů k posouzení stavu organismu a výběru optimálního terapeutického režimu pro léčbu hepatitidy C.

Kompletní zdravotní prohlídka pro muže nad 30 let

Laboratorní komplex analýz Premium 30+ pro muže je součástí rozšířeného programu Health Check-up na ID-Clinic.

Sada testů na diabetes

Kompletní sada testů pro posouzení metabolismu sacharidů a kontrolu stavu cílových orgánů u pacientů s diabetes mellitus

Komplex analýz anémie

Diagnostika nejčastějších příčin anémie ve formátu, který vám vyhovuje

komplex STI

Zkontrolujte zdraví urogenitálního systému během jedné návštěvy. Studie o 14 nejčastějších infekcích.

Tagy: #STI #Zdravý životní styl

Každoroční gynekologická prohlídka

O nutnosti návštěvy gynekologa alespoň jednou ročně ví každý, ale jen malá část žen toto pravidlo striktně dodržuje.

Ultrazvukové vyšetření celého těla pro ženy

Ultrazvuk celého těla je screeningové vyšetření k vyloučení patologie vnitřních orgánů (endokrinního, kardiovaskulárního, trávicího a urogenitálního systému).

Vianvac očkování proti břišnímu tyfu

Očkování před cestou do epidemiologicky nebezpečných oblastí

Komplex před zahájením ARV terapie

Soubor analýz pro kompletní vyšetření zdraví lidí žijících s HIV v souladu s mezinárodními a národními doporučeními

Ultrazvukový komplex „zdraví žen“

V rámci studie bude provedeno screeningové hodnocení stavu vnitřních orgánů.

Sada testů na riziko cukrovky

Získejte komplexní vyšetření za pouhou 1 návštěvu kliniky,

Každoroční kontrola srdce

Pokud vám byla diagnostikována srdeční choroba, nacházíte se v období rehabilitace po kardiovaskulárních krizích nebo operacích

Příběhy a svědectví našich pacientů

Uživatel na opravu

Velmi děkujeme za Vaši profesionalitu a efektivitu při poskytování služeb. Velmi vstřícní a pozorní správci.

S Dariou Mikhailovnou se vídám už tři roky. Velmi citlivý a pozorný lékař, profesionál ve svém oboru.

Než kontaktovala Natalyu Olegovnu, měla za sebou již rok neúspěšné léčby na okresní klinice a na nefrologicko-urologickém oddělení jedné z krajských nemocnic. Zánět – léčba antibiotiky – rekonvalescence. A pak vše začíná v novém kruhu. Přemohlo mě zoufalství, ale naštěstí jsem se s ní domluvil. Pan doktor je velmi pozorný. Studuje všechna prohlášení a staré výsledky testů, klade spoustu otázek, které se týkají veškerého zdraví a všech užívaných léků (ačkoli jsou na cukrovku a štítnou žlázu). Vysvětlí předepsané postupy, testy a léky. Ví, jak mu naslouchat, vysvětlit ho a nastavit ho na správnou léčbu a uzdravení. Ano, jsem připraven okamžitě přijímat a sledovat všechny své nové výsledky testů prostřednictvím e-mailu (a mám jich docela dost – a nemůžete jít s každým testem). Dokázala vyřešit můj problém: byl to rok bez exacerbací. Děkuji mnohokrát, vážený pane doktore!

Přijetí bylo úžasné, o K. Yu. Krotovovi. Mohu říci, že je to dobrý lékař, taktní a korektní. Zjistili mi počáteční stadium rakoviny, doktor mě prohlédl, podíval se na testy a řekl, že nemám rakovinu, žádné stadium, čímž jsem se zbavil zbytečné diagnózy. Nyní podstupuji správnou léčbu pro jinou diagnózu.

Bylo to poprvé, co jsme byli na klinice a potřebovali jsme naléhavě provést test PCR. Rychlé, kvalitní, personál velmi pozorný a zdvořilý. Doporučuji navštívit.

Pan doktor je úžasný. Chytrá holka. Léčím se od něj čtyři měsíce. Vytáhl mě z onoho světa. Jsem mu nekonečně vděčný.

Klinika je malá, ale „útulná“, k dispozici jsou všechny potřebné pokoje. Moderní, čistá, je zde speciální lékárna. Správci jsou přátelští a milí. Ze zdravotních důvodů mi očkování nevyšlo. Vysoký tlak. Doktor Sereda E.Zh mi navrhl, abych podstoupil další vyšetření, EKG a odbornou radu od praktického lékaře. To je spravedlivé, musíte být pravidelně vyšetřováni!

Anna Borisovna je pozorná, zdvořilá, kompetentní a profesionální lékařka. Příjemné povídání, klid. Moje léčba je dlouhodobá a myslím, že vše probíhá dobře, není to poprvé, co jsem přišel. Přeji Anně Borisovně hodně štěstí.

Pan doktor je fajn. Moc se mi to líbilo a budu ji vídat i nadále. Anna Borisovna mě vyslechla a předepsala mi léky.

Uživatel (po opravě)

Vyjadřuji svou vděčnost a úctu lékařce Marině Georgievně Veliherové. Paní doktorka prokázala vysokou profesionalitu, systematický přístup a hlubokou lidskou vstřícnost. Důstojná kombinace mládí, ohleduplnosti a znalostí.

Domluvit si schůzku

Petrohrad, ul. Ivan Černych, 25A

Po-So od 9:00 – 20:00, Ne. od 10:00 – 18:00

Ošetřující lékaři: Endokrinolog, specialista na ultrazvuk

Přehled

Počet pacientů s patologií štítné žlázy se každoročně zvyšuje a nodulární formace zaujímají přední místo. Uzlinová onemocnění žlázy zahrnují cysty, koloidní uzliny, adenomy a zhoubné nádory. Pacienti s cystami tvoří velkou skupinu.

Cysta štítné žlázy, co to je? Jedná se o cystickou formaci naplněnou tekutým obsahem a je benigní povahy. Cysty se tvoří v důsledku mikrovýpotků, dystrofie nebo hyperplazie hlavní strukturální jednotky orgánu – folikulu. Cysty většinou neovlivňují funkci žlázy a jsou dlouhodobě asymptomatické. Průběh cyst je benigní a maligní cysty jsou velmi vzácné. Cysty štítné žlázy jsou častější u žen.

Jednoduché formace jsou dynamicky pozorovány, pokud se jejich velikost zvětší a objeví se stížnosti, cysta se během biopsie vyprázdní. Většina cyst u žen se opakuje a po aspiraci se znovu naplní tekutinou. V tomto případě se používá skleroterapie. Kód ICD-10 pro „cystu štítné žlázy“ je D34 – tento kód zahrnuje všechny benigní útvary žlázy (cysty a uzliny).

Patogeneze

K tvorbě cystické degenerace uzlu dochází, když tkáň uzlu odumře v důsledku porušení jeho krevního zásobení. Ve 25-35% případů uzliny nakonec degenerují do cystických. V místě nekrózy uzlu (tkáňového rozpadu) se vytváří dutina a cystická expanze, jejíž stěny jsou reprezentovány uzlovou tkání, nikoli epitelem. Cysty jsou naplněny serózní tekutinou nebo krví. Tkáň štítné žlázy se skládá z folikulů naplněných koloidem (proteinová látka, která je prekurzorem hormonů). S dalším mechanismem vývoje cyst se produkce koloidu zvyšuje nebo je narušen jeho odtok, hromadí se ve folikulech a rozvíjí se hyperplazie druhého. K takovým změnám dochází při zánětu a hypertrofických změnách ve tkáni.

Klasifikace

Existuje několik forem cyst:

• Jednoduché nebo pravdivé. Jedná se o benigní novotvary, které mají výstelku z folikulárního epitelu. Skutečné cysty jsou vzácné. Podle složení jsou tekutiny koloidní a serózní. Koloidní cysty štítné žlázy jsou méně časté a jsou tvořeny v důsledku folikulární hyperplazie. Koloidní cysty se vyvíjejí kvůli nedostatku jódu. Útvar je fokální (ovlivňuje úsek žlázy). Mívají příznivý průběh, jsou často asymptomatické a nevyžadují chirurgický zákrok. Pacienti jsou neustále sledováni.
• Komplexní cysty vznikají v důsledku zánětu nebo krvácení do žlázové tkáně. Obsahují tekuté a husté látky (fibrin, krevní sraženiny, cholesterol, pojivové tkáně nebo epitel).
• Falešná cysta nebo cystická degenerace štítné žlázy (někdy se používá termín cystický koloidní uzel nebo cystadenom). Tento typ cysty se tvoří z uzlů během degenerativních procesů v nich.
• Částečná nebo úplná nekróza uzliny a nahromadění koloidu v ní vede k přeměně uzliny v cystu, která kromě koloidu může obsahovat i pozměněnou krev. Cystická degenerace je vždy sekundární proces. Tato forma se vyskytuje ve 30 % případů a v téměř 40 % se stává maligní. Cystická degenerace způsobuje rychlé zvětšení uzliny a pacient má potíže.
• Cystické teratomy.
• Folikulární cysta. Je hustý, má silné stěny a malý viskózní obsah. Vyžaduje chirurgickou léčbu, protože často degeneruje do adenokarcinomu.
• Cysty příštítných tělísek.
• Cystické echinokokové útvary.

Podle lokalizace cysty:

Cysta pravého laloku štítné žlázy je častější než cysta levého laloku. To je způsobeno tím, že pravý lalok je větší. Z hlediska klinických projevů a přístupů k léčbě se cysta v levém laloku štítné žlázy neliší od cysty lokalizované v laloku pravém. Mnohočetné cysty štítné žlázy jsou považovány za typ endemické strumy – orgán se zvětšuje v důsledku tvorby hustých zapouzdřených útvarů. Mnohočetné cysty jsou spojeny s nedostatkem jódu (nedostatek jódu ve vodě a potravě), což vede k současné hyperplazii mnoha folikulů. Doplněním nedostatku jódu, předepsáním kofaktorů (selen a zinek) a obnovením metabolismu bílkovin (předepsáním aminokyseliny tyrosinu, která je nezbytná pro fungování žlázy), se železo často vrací do normálu.

Povaha průběhu cyst se liší – některé nemění svou velikost po mnoho let, jiné se výrazně zvětšují během pár týdnů. Ultrazvuk má velký význam v diferenciální diagnostice. Známky cyst: kulatý nebo oválný tvar; hladké hrany a jasné kontury. Echostruktura jednoduchých koloidních cyst je homogenní, zatímco u komplexních cyst je heterogenní. U jednoduchých cyst nedochází k průtoku krve, u komplexních cyst dochází k perifernímu průtoku krve a u cystadenomů dochází k perifernímu a centrálnímu průtoku krve.

Příčiny cyst štítné žlázy

Příčiny cyst štítné žlázy jsou různé a v některých případech vývoj této patologie zahrnuje kombinaci několika příčin a provokujících faktorů.

• Genetická predispozice.
• Virové infekce.
• Stres.
• Změny žlázové tkáně související s věkem.
• Nedostatek jódu (typický pro obyvatele oblastí s nízkým obsahem jódu ve vodě).
• Dlouhodobé vystavení horkému nebo studenému klimatu, které je pro člověka neobvyklé.
• Nepříznivé podmínky prostředí.
• Krvácení do orgánové tkáně.
• Otrava toxickými látkami.
• Zásahy v oblasti krku z různých důvodů.
• Průběžná chronická onemocnění.

Patologie samotné štítné žlázy nemá malý význam:

• Hypertyreóza
• Hypotyreóza.
• Autoimunitní tyreoiditida.
• Nodulární struma.
• Hyperplazie žlázy v důsledku nedostatku jódu.
• Infekce štítné žlázy.

Příznaky cysty štítné žlázy

Jak již bylo zmíněno výše, cysta štítné žlázy se dlouhodobě klinicky neprojevuje. Příznaky se objevují, když se velikost formace zvyšuje, ale ne vždy. Nejčastěji detekované cystické útvary jsou velké 5–10 mm a klinicky se neprojevují. I větší cysty často nezpůsobují žádné příznaky.

Příznaky cyst štítné žlázy u žen se neliší od příznaků u mužů. Pacienti pociťují pocit cizího tělesa při polykání, pocit „cizího“ předmětu na povrchu krku, záchvaty ztíženého dýchání vleže, někdy dušení a pocit tlaku v hrtanu. Důležitým příznakem je chrapot, kašel a bolest v krku. Pouze někteří pacienti pociťují bolest a nepohodlí při otáčení krku a také zvětšené krční lymfatické uzliny. Celkový stav se také může změnit: malátnost, celková slabost, zvýšené pocení. Čím větší je formace, tím výraznější jsou stížnosti. Při vyšetření je štítná žláza zvětšena a nalezena měkká bulka v podobě uzlíku.

Analýzy a diagnostika

Pacientům je předepsáno vyšetření:

• Hormony štítné žlázy.
• Ultrazvuk. Je to informativní diagnostická metoda. Vyšetření odhalí velikost, umístění a obsah cyst.
• Biopsie. Toto vyšetření je nezbytné pro studium buněčného složení formace a vyloučení maligního procesu. Biopsie se provádí jehlou pod ultrazvukovou kontrolou a odebírá se materiál. Pro přesnější výsledky jsou punkce provedeny několikrát. Procedura trvá něco málo přes jednu minutu a je dobře snášena. Na místo vpichu se aplikuje sterilní obvaz. V místech vpichu se mohou objevit hematomy. V 80 % případů je histologickou odpovědí koloidní uzel. Pokud získaný materiál neobsahuje dostatečný počet buněk pro stanovení diagnózy, doporučuje se studii opakovat.
• Biopsie tenkou jehlou nezpůsobuje růst formace – pokud před biopsií taková tendence nebyla, po této studii již nebude.
• Počítačová tomografie s kontrastem. Poskytuje přesnější pochopení vzdělávání: kvalitativní hodnocení a struktura. Vyšetřují se také lymfatické uzliny a příštítná tělíska.

Léčba cyst štítné žlázy

Přístup k léčbě cystických útvarů se liší. Pokud je průměr menší než 1 cm, jsou předmětem pozorování a biopsie se provádí pouze v případě, že se velikost zvětší. V případě maligního nádoru je žláza zcela odstraněna. Pokud je povaha benigní, provádí se částečná resekce žlázy. Indikace k odstranění benigních cyst jsou: velká velikost, opakované hromadění tekutiny po vyprázdnění dutiny a stlačení krčních orgánů. Možné jsou i minimálně invazivní techniky.

• Vyprázdnění punkce. Nezhoubné útvary bez známek zánětu jsou někdy znovu propíchnuty. Pokud cysta rychle nahromadí tekutinu (do týdne dosáhne stejné velikosti), odstraní se chirurgicky.
• Cysta štítné žlázy se odstraňuje pomocí skleroterapie – destrukce etanolem. Při léčbě cystických útvarů je tato metoda docela účinná. Po cytologickém vyšetření se obsah cysty odstraní a do kapsle se zavede 96% roztok ethanolu, který způsobí destrukci stěn a slepení útvaru. S účinností této metody mnozí zaznamenávají rychlé a trvalé snížení tvorby – jizev cysty. U uzlů do 5 cm3 se zavádí alkohol v množství 2/3 objemu extrahovaného koloidu. Pokud je uzel větší, aplikuje se alespoň 10 ml alkoholu. Objem sklerosantu je určen narovnáním dutiny cysty – měla by být zcela narovnána a ethanol by měl ošetřit stěny a způsobit aseptický zánět po celé délce stěn. Jen tak lze dosáhnout spolehlivé a kompletní skleroterapie. Léčba se provádí v několika procedurách (kúra 5 injekcí každé tři dny). Počet injekcí bude záviset na velikosti cysty. Zavedení alkoholu velmi zřídka způsobuje komplikace a tato technika je velmi populární. Účinnost skleroterapie se sleduje po 3 měsících. Pokud je objem zbývajícího útvaru větší než 1 cm3, provádí se laserové ošetření. Kontraindikace tohoto postupu jsou: snížená srážlivost krve a arteriální hypertenze. Metodu mohou používat pacienti starší 50 let, pokud je chirurgický zákrok kontraindikován.
• Laserové ošetření. Laserem indukovaná termoterapie je vysoce účinná při léčbě uzlů, ale je neúčinná u cysticko-koloidních útvarů, protože výkon laseru je významně absorbován kapalinou.

Podle velikosti útvaru a cystických dutin se cysty dělí do 3 skupin a léčba je předepisována diferencovaně.

• útvar s cystickou dutinou větší než 70 % objemu uzliny;
• útvar s cystickou dutinou až 70 % uzliny;
• útvar, který má cystickou dutinu menší než 20 %.

Formace větší než 1 cm3 s degenerací více než 70 % se léčí skleroterapií. Tím se dosáhne redukce uzlů o 70–80 %.

Zbývající cysta se odstraní laserem po 3-6 měsících. U útvarů s dutinou menší než 70 % uzlu se používá kombinovaná technika: obsah se evakuuje a do cysty se zavede laserový světlovod. U malých dutin (méně než 20 %) není tekutina evakuována, ale okamžitě se provádí laserem indukovaná termoterapie. V tomto případě je konec světlovodu umístěn v husté části uzlu, což eliminuje snížení výkonu laseru v kapalině. Cysty o objemu menším než 1 cm3 se ihned ošetří laserem. Z moderních léčebných metod lze jmenovat plasma lifting – zavedení pacientovy plazmy (tzv. PRP faktoru) do cysty.

Pokud je diagnóza „koloidní struma“, operace není indikována. Správnou taktikou je sledování pacienta, což zahrnuje provedení ultrazvuku jednou ročně a stanovení hladiny hormonů. Podle výsledků vyšetření se rozhodne o nutnosti užívání hormonů žlázy (Eutirox, Bagotirox, L-tyroxin, L-tyroxin Akri).

Léčba cyst štítné žlázy lidovými léky

V případech, kdy není indikována chirurgická léčba a pacienti jsou neustále pod dohledem, mnoho z nich používá recepty tradiční medicíny. Dobrých výsledků se dosáhne, když:

• Ořechové listy nebo ořechové mezistěny vyluhované ve vodce.
• Alkoholová tinktura zamaniha.
• Potentilla kořen.
• Bylinné nálevy: máta peprná, sukcese, listy jahodníku, řebříčku, třezalka, heřmánek, kozlík lékařský. Nálevy se vaří a pijí jako čaj.
• Lněný olej – užívejte 1 dezertní lžičku vnitřně nalačno.
• Zeleninové šťávy užívané vnitřně (červená řepa, okurka, brambory).
• Denní spotřeba tří polévkových lžic vlašských ořechů s medem.
• Obklady na oblast žláz s medem a červenou řepou.

Recenze léčby lidovými léky si navzájem odporují – někteří zaznamenávají zlepšení ve formě snížení velikosti, zatímco mnozí tuto metodu léčby odmítají kvůli její neúčinnosti.