Co potřebujete vědět o léčbě Koenigovy choroby kolenního kloubu a rekonvalescenci po operaci?

Koenigova choroba (osteochondritis dissecans kolenního kloubu)

Koenigova choroba (osteochondritis dissecans kolenního kloubu). Příčiny, příznaky a diagnostika, léčba a rehabilitace, prevence a prognóza

Publikováno: 10.08.2023

Koenigova choroba (osteochondritis dissecans kolenního kloubu). Příčiny, příznaky a diagnostika, léčba a rehabilitace, prevence a prognóza.

Recenze materiálů z otevřených zdrojů

Koenigova choroba (osteochondritis dissecans kolenního kloubu) je poměrně vzácné onemocnění, při kterém se rozvíjí omezená osteonekróza oblasti subchondrální kosti, která má za následek degeneraci a separaci chrupavkové tkáně v oblasti nekrózy s následným vytěsněním fragmentu do kloubu. dutina.

Syndrom „zánětu na hranici kosti a chrupavky“ poprvé popsal německý chirurg Franz Koenig v roce 1887, později byla tato patologie pojmenována – Koenigova nemoc.

Nejčastěji osteochondritis dissecans postihuje kolenní klouby, a to tvoří až 75 % všech případů její diagnózy. Vyskytuje se především u teenagerů a mladých mužů do 40 let, ale někdy se nekróza vyskytuje i u starších lidí. Čím je pacient mladší, tím vyšší je pravděpodobnost příznivého výsledku tohoto onemocnění při rychlé a správné diagnóze a také včasné a takticky správné léčbě.

<strong>Příčiny Koenigovy choroby</strong>

Stejně jako u většiny osteonekróz, o kterých jsme psali dříve na našich blozích, není etiologie vývoje zcela objasněna. Predisponujícím faktorem, který může vést ke Koenigově chorobě, je narušení přívodu krve do oblasti kosti pod chrupavkou. V důsledku narušení průtoku krve je výživa této oblasti omezena a vzniká nekróza. Nekrotická oblast se postupně odlupuje a jakmile se dostane do kloubní dutiny, kostně-chrupavkový fragment při pohybu mezi plochami, které tvoří kloub, způsobí blokádu kolenního kloubu. Při neléčení patologická oblast ztrácí přirozenou hladkost, narušuje se kongruence kloubních ploch, dochází k poranění kloubu, což způsobuje rozvoj artrózy kolenního kloubu – gonartrózu.

Za rizikové faktory, které mohou způsobit vývoj patologie, se také považují:

• dědičná predispozice
• autoimunitní onemocnění
• použití hormonálních léků při léčbě doprovodných onemocnění
• poranění kolenního kloubu
• přetěžování kolenního kloubu při práci nebo sportu
• systematická hypotermie kolenního kloubu

<strong>Příznaky a diagnostika Koenigovy choroby</strong>

Příznaky osteochondritis dissecans

U mladých i starých lidí se Koenigova choroba projevuje téměř stejně. Nejčastější příznaky onemocnění jsou:

• Bolestivá bolest v kolenním kloubu
• Silný otok v oblasti postiženého kloubu
• Křupání a blokování kolenního kloubu
• Ztuhlost pohybu v kloubu
• Porucha chůze, kulhání

Osteochondritis dissecans je „záludná“ a zákeřná nemoc, protože v počáteční fázi si ji lze snadno splést s běžnou přepracovaností nebo přetížením kloubu. Zpočátku člověk pociťuje vzácnou, mírnou bolest v kloubu, která se rychle zmírní pomocí léků proti bolesti a odezní s odpočinkem. Ale v průběhu času se syndrom bolesti zesílí, zvláště často se to děje během pohybu. Poruchy chůze a omezená pohyblivost kloubů se objevují již v pozdějších stadiích onemocnění s nekrózou postiženého fragmentu. Bohužel v této fázi se mnozí o své nemoci teprve dozví.

Další příznaky Koenigovy choroby, které pomáhají lékaři podezřívat tuto patologii:

• maximální flexe nohy v koleni způsobuje bolest, protože kloubní pouzdro nebo kondyly tibie v této poloze tlačí na nekrotickou zónu stehenní kosti;
• Palpace v oblasti femorálních kondylů je extrémně bolestivá.

druhy

Osteochondritis dissecans kolenního kloubu se dělí na 2 klinické formy:

• Juvenilní osteochondritida. Vyznačuje se nástupem ve věku 10–15 let na pozadí neuzavřených růstových zón. Prognosticky je tato forma považována za nejpříznivější.
• Dospělá forma. Může se rozvinout ve vyšším věku, obvykle před 50 lety.

Klasifikace onemocnění podle JW Milgrama (1978) naznačuje následující fáze:

• První etapa. Přítomnost průhlednosti v subchondrální kosti v oblasti epifýzy (kloubní konec kosti, který se podílí na tvorbě kolenního kloubu).
• Druhá fáze. Projev subchondrální kostní sklerózy s radiologicky transparentní zónou oddělující lokální ložisko od spodiny defektu.
• Třetí etapa. Separace na fragmenty hyalinní chrupavky, ve které jsou zóny ukládání vápníku, někdy za účasti spodní kosti v dutině defektu.
• Čtvrtá etapa. Sklerotické kosti s nevýraznou radiolucentní zónou, reaktivní linie na spodině defektu v mediálním kondylu femuru, přítomnost volného nitrokloubního tělíska.

V praktické ortopedii je široce používána moderní mezinárodní klasifikace, která také zahrnuje identifikaci 4 stádií:

• první fází je snížení pevnosti chrupavky, ale celistvost není narušena;
• druhou fází je vzhled chrupavčitých fragmentů, které jsou odděleny od hlavní chrupavky;
• třetí stupeň – zóny chrupavčité nekrózy, které narušují kontinuitu hyalinního kompartmentu (nedochází k posunu chrupavčitých fragmentů);
• čtvrtou fází je fragmentace chrupavčité desky, přičemž mrtvý segment může být umístěn jak v oblasti vytvořeného defektu, tak mimo jeho hranice.

K určení stadia se používají kritéria získaná jako výsledek záření, magnetická rezonance, ultrazvuková diagnostika a také intraoperační snímek kloubu.

Diagnóza Koenigovy choroby<strong><br /></strong>

Diagnostika osteochondritis dissecans je složitá, proto by měl být pacient vyšetřen zkušeným traumatologem-ortopedem, který má kromě faktických znalostí i bohaté zkušenosti.

Příznaky osteochondritis dissecans kolenního kloubu jsou absolutně nespecifické: bolest v kolenním kloubu při cvičení, otok kolenního kloubu, pocit „suchosti“ v kolenním kloubu, „cvakání“ při pohybu – a méně zkušený lékař je může považovat za projevy pohmoždění kolenního kloubu nebo podvrtnutí jeho vazů.

Pro přesnou diagnózu osteochondritis dissecans je nutný důkladný rozhovor s pacientem, podrobné ujasnění charakteru zátěží, na které je pacient zvyklý, jejich frekvence a intenzity.

Neméně důležitá pro diferenciální diagnostiku osteochondritis dissecans je dostupnost a schopnost provádět takové moderní studie, jako je MRI (magnetická rezonance) a CT (počítačová tomografie) kolenního kloubu, neboť Klasická radiografie v časných stádiích onemocnění může být neinformativní. Pouze při splnění těchto podmínek je možné toto onemocnění správně diagnostikovat.

V poslední době se k diagnostice Koenigovy choroby v pozdějších fázích onemocnění využívá artroskopie, která poskytuje komplexní informace o stavu kloubu a lze ji využít nejen jako diagnostický postup, ale i jako terapeutický.

Léčba Koenigovy choroby

Bez ohledu na stadium onemocnění by léčba měla být vždy komplexní a kombinovat farmakologické léky, regenerační technologie, fyzikální terapii a v pozdějších stadiích artroskopickou intervenci.

Ve fázi I a II onemocnění se k léčbě Koenigovy choroby používají konzervativní léčebné metody:

• léky, které stimulují regeneraci a mikrocirkulaci v tkáních;
• fyzioterapie, kineziologické nebo biomechanické tejpování;
• vyložení kloubu, nošení ortéz;
• kurz cvičební terapie, který zahrnuje izometrická cvičení bez závaží.

Průběh konzervativní léčby pomocí této metody může trvat 1-2 roky.

Konzervativní metody v pozdních stádiích au starších pacientů jsou bohužel ve většině případů buď neúčinné nebo málo účinné, protože pacienti hledají pomoc s již vytvořenými ložisky nekrózy a fragmentace chrupavkové tkáně ve stádiu 3-4.

U mladých pacientů s neuzavřenými růstovými ploténkami (obvykle do 20 let věku) je konzervativní léčba často úspěšná. Jejím principem je dopřát kloubu odpočinek, obnovit vaskulární permeabilitu a krevní oběh v oblasti rozvíjející se nekrózy, což povede k ústupu onemocnění. Často se spolu s vaskulárními léky používají regenerační buněčné a tkáňové technologie – zavedení PRP nebo kmenových buněk pod ultrazvukovou kontrolou do patologické oblasti.

Pokud konzervativní metody léčby nepomohou, pak se rozhodne o operaci. Zlatým standardem v dnešním světě je artroskopická intervence. Jeho hlavním úkolem je odstranit odumřelé chrupavky a kostní tkáň. V závislosti na stadiu onemocnění zvolí operující lékař vhodnou léčebnou taktiku. Může to být:

• odstranění odumřelých fragmentů kostní tkáně;
• fixace poškozené, ale životaschopné oblasti zpět ke kosti;
• vytváření malých otvorů (tunelování) v nekrotické tkáni za účelem vytvoření nových cév.

Po aplikaci stehů je operované koleno fixováno speciálními tuhými ortézami. Několik dní po operaci pacient užívá léky proti bolesti a také protizánětlivé léky (antibiotika), aby se snížilo riziko rozvoje infekcí a komplikací. Následuje rehabilitace, která trvá několik týdnů. V tomto období by měl pacient omezit nadměrný stres a dodržovat doporučení lékaře.

Výhody artroskopické chirurgie

Kloubní operace byly dlouhou dobu prováděny pouze otevřeným přístupem, což vedlo k výraznému traumatu kloubu a riziku infekčních komplikací. Lékaři museli udělat velké řezy na kůži a „otevřít“ kloub, aby získali přístup k intraartikulárním strukturám. Chirurgové dnes používají moderní high-tech metodu – artroskopii, kdy provedou pouze dva malé vpichy dlouhé jeden až jeden a půl centimetru. Díky této minimálně invazivní metodě je rekonvalescence po operaci rychlejší a méně bolestivá.

Alternativy

Experimentální léčbou Koenigovy choroby je autogenní transplantace chondrocytů. Čím větší je kostní ploténka na volném fragmentu, tím je chirurgická léčba účinnější a dochází k jejímu „vrůstání“. V pooperačním období se používají konzervativní metody léčby.

V těžkých případech, kdy je pacient ve čtvrtém stadiu onemocnění a na patologických procesech se podílejí i další kloubní tkáně, není léčba vždy omezena na artroskopickou operaci, traumatolog-ortoped může navrhnout endoprotetiku – nahrazení nemocného kloubu an umělá endoprotéza. Někdy je to jediný účinný způsob, jak se zbavit bolesti a vrátit člověka do aktivního života.

Rehabilitace

V časném pooperačním období je kolenní kloub fixován ortézou nebo snímatelným polymerovým obvazem. Pohyb v kloubu je povolen po odstranění stehů a zhojení ran. Doporučuje se další fyzická aktivita pod dohledem zkušeného odborníka. Pacientovi, který se zotavuje, je předepsán soubor fyzických cvičení (cvičební terapie), fyzioterapeutické procedury (UHF, elektrická myostimulace, magnetoterapie), masáže a sezení v bazénu.

Co se stane, nebude-li léčeno?

Pravděpodobnost vzniku artrózy je i přes adekvátní a včasnou léčbu velmi vysoká. V závislosti na věku pacienta, zdravotním stavu, doprovodných onemocněních, lokalizaci a velikosti volných těles se artróza rozvíjí v 5-40 % případů.

Prevence Koenigovy choroby a prognóza

Jako u většiny aseptických osteonekróz neexistuje specifická prevence, protože Příčiny této patologie nebyly dosud zcela objasněny. Mezi nespecifické metody prevence patří:

• vyhnout se zraněním při sportu i doma
• vyhnout se přetížení a hypotermii
• kontrolujte svou váhu – nadváha je jedním z rizikových faktorů
• používat hormonální léky s opatrností při léčbě jiných onemocnění, zejména pokud existuje dědičná predispozice k osteonekróze
• pohodlná obuv, rozcvička, používání ortopedických vložek, prevence plochých nohou a dalších nemocí, které mohou narušit biomechaniku pohybů dolních končetin

Předpověď závisí na věku pacienta – čím je pacient mladší, tím je výsledek příznivější – a na stadiu onemocnění – v pozdějších stadiích s postižením nitrokloubních struktur do patologických procesů je prognóza značně nepříznivá, komplikovaný průběh může končí endoprotetikou kolenního kloubu.

POZOR! Neléčte se sami! Bez konzultace s ortopedickým traumatologem nepoužívejte léky proti bolesti a protizánětlivé léky! Vyhlazování příznaků vede k asymptomatickému průběhu a progresi onemocnění! Pokud je v časných stádiích ještě možné zastavit a dokonce zvrátit patologické procesy, pak ve stádiu 4, kdy dojde k fragmentaci chrupavkové tkáně a dostane se do kloubní dutiny, bude jedinou adekvátní léčbou chirurgický zákrok s nejistým výsledkem a obtížné rehabilitační období. Při sebemenších příznacích co nejdříve kontaktujte ortopedického traumatologa nebo rodinného lékaře!

Osteochondritis dissecans (Koenigova choroba) je stav, při kterém se kus chrupavky a spodní kosti v kloubu uvolní nebo se oddělí. Část kloubní chrupavky může být fixovaná (stabilní), volně připojená nebo zcela oddělená (nestabilní), v tomto případě se nazývá volné tělo.

Trauma nebo zranění, jako je úder nebo nadměrná komprese, je obvykle prvním krokem ve vývoji osteochondritis dissecans. Tento účinek je doprovázen poklesem prokrvení (ischemie) intraartikulárních měkkých tkání. Nedostatek krevního zásobení zase vede k odumření (nekróze) části kostní tkáně v kloubu, která se časem může odlomit. Tento proces může být doprovázen procesem regenerace, ve kterém nová tkáň nahrazuje nekrotickou tkáň. Současně je kloubní plocha stlačena a zploštěna. Poškození kloubní chrupavky navíc umožňuje pronikání synoviální tekutiny do kloubu, což přispívá k vytvoření subchondrální cysty, která spolu se zvýšeným intraartikulárním tlakem brání obnově kloubu.

Osteochondritis dissecans se nejčastěji vyskytuje v koleni, ale může se také objevit v lokti, kotníku, kyčli, ruce, zápěstí nebo rameni. Osteochondritis dissecans lokte nebo ramene se obvykle vyvíjí v dominantní paži. Příčina osteochondritis dissecans není známa. Většina autorů se domnívá, že stav je výsledkem vlivu mnoha faktorů. Trauma je považováno za potenciální etiologický faktor, protože lidé s traumatem v anamnéze mají větší pravděpodobnost rozvoje osteochondritidy. Avšak větší náchylnost mediálního kondylu femuru k rozvoji osteochondritidy naznačuje zapojení nepřímého traumatu jako nejpravděpodobnější příčinu. Mezi další navrhované faktory, které mohou hrát roli ve vývoji osteochondritis dissecans, patří dědičnost, genetická onemocnění, anatomické rysy, proces zrání kostry a metabolické faktory. Existující osteochondritis dissecans může být zhoršena relativně drobnými poraněními kloubu, což vede k dalšímu oslabení nebo avulzi fragmentu.

Osteochondritis dissecans, která zahrnuje významnou část nosných ploch a při úplném odtržení fragmentu, může být vážným problémem, zejména u mladých lidí.

Rizikové faktory

Toto onemocnění se obvykle vyskytuje ve věku 10-30 let, ale může se objevit i v jakémkoli věku. Osteochondritis dissecans postihuje častěji muže než ženy (koleno je postiženo 2 až 3krát častěji u mužů než u žen). Lidé, kteří se často účastní namáhavých sportů nebo provádějí opakované pohyby, které nadměrně zatěžují klouby, mají zvýšené riziko vzniku osteochondritis dissecans. Sportovci ve sportech, jako je baseball, gymnastika, zápas, tenis, vzpírání, fotbal, golf, vrh koulí a střelba, jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku osteochondritis dissecans v lokti.
Výskyt a prevalence osteochondritis dissecans nejsou přesně známy, ale některé studie lézí kondylu femuru u jedinců mladších 50 let ukázaly, že v této skupině lidí se onemocnění vyskytuje u 6 z 10000 3 mužů a 10000 z 30 40 žen. U XNUMX–XNUMX % pacientů s osteochondritis dissecans jsou postiženy symetrické klouby.

<img src=”https://www.dikul.net/files/images/wiki/osteohondrit2.jpg” />diagnostika

Lékařská anamnéza

Pacient si může stěžovat na postupně se zvyšující bolest jednoho nebo více kloubů (artralgie). Bolest se zvyšuje s pohybem kloubu (kloubů) a obvykle mizí v klidu. Kromě toho může pacient pociťovat pocit tření (krepitus), který se objevuje při pohybu kloubu. Pacient může také udávat intermitentní uzamčení kloubu nebo omezenou pohyblivost. Pacient s poraněným kolenem může také pociťovat lokomoční potíže při ohýbání nebo narovnávání kolena v noze při chůzi do schodů nebo ze schodů. U některých pacientů může být onemocnění asymptomatické.

Inspekce

Výsledky mohou být minimální. Ohýbání kloubů bude bolestivé. Plné prodloužení kloubu nemusí být možné. V oblasti kloubu může dojít k určitému otoku. Postižený kloub může být bolestivý na dotek. Mohou se také objevit známky úbytku svalů (atrofie) v důsledku snížení zátěže postiženého kloubu. Někdy může být pociťována přítomnost volného fragmentu. Pokud je postiženo koleno, pacient může mít pozitivní Wilsonův test, kdy vzpřímení a vnitřní rotace zvyšují bolest. Hlavním příznakem je přítomnost krepitu při pohybu kloubu. Člověk s poraněným kolenem může chodit s nohou zvenčí rotovanou, což snižuje bolest.

Instrumentální diagnostika

Rentgenové vyšetření se často používá k diagnostice osteochondritis dissecans. Používají se jak předozadní, tak laterální RTG snímky a také přehledové snímky. Vizualizace kloubu pomocí artrografie nám umožňuje určit nerovnosti povrchů a pokud je kontrastní látka na povrchu chrupavky, lze určit přítomnost samostatného fragmentu. MRI se často používá místo rentgenu kloubů (lepší vizualizace měkkých tkání). Kromě toho lze pro diagnostiku použít CT, scintigrafii a diagnostickou artroskopii, ale tyto metody nejsou pro stanovení diagnózy nutné. Tyto zobrazovací techniky jsou užitečnější v prognóze a při určování léčebných strategií. V některých případech se používá také ultrazvukové vyšetření, protože tato metoda vyšetření umožňuje získat obraz v dynamice (s pohybem v kloubu), což umožňuje určit stupeň stability kloubní chrupavky a přítomnost volných intraartikulárních fragmentů. Ke stanovení progrese poškození chrupavky se používá diagnostická artroskopie, ale výsledky této metody korelují s výsledky radiografických diagnostických metod pouze v 56 % případů.

Léčba

Taktika léčby závisí na věku člověka, rozsahu poškození a stabilitě či nestabilitě kloubní chrupavky v kloubu. Cílem léčby je snížení bolesti, obnova kloubního povrchu a snížení rizika dalšího degenerativního onemocnění kloubů. Asymptomatické pacienty se doporučuje sledovat po dobu 4-6 měsíců. Pokud mluvíme o pacientech s nezralou kostrou, pak se doporučuje pozorování po dobu 6-8 týdnů při eliminaci stresu na kloub. Konzervativní léčba zahrnuje imobilizaci na několik týdnů a vyhýbání se stresu po dobu 6-12 týdnů. V případě potřeby lze předepsat analgetika.

Chirurgická léčba může být provedena buď otevřenou metodou (artrotomie) nebo pomocí artroskopie. Artroskopie je preferovanou chirurgickou metodou, protože může sloužit jako diagnostická i terapeutická metoda. Artrotomie je nutná při přítomnosti velkých fragmentů a kloubní náhrady (endoprotetika). Indikacemi pro chirurgickou léčbu jsou neúčinnost konzervativní léčby, přetrvávající bolesti kloubů, dysfunkce kloubů, přítomnost nestabilních fragmentů a přítomnost fragmentů, které přesahují 1 cm v průměru. Chirurgické metody zahrnují odvrtání fragmentu a kosti, což podporuje růst nových krevních cév, fixaci fragmentů šrouby, destičkami, čepy, odstranění (vyříznutí) fragmentu nebo kostní štěp.

Použití materiálů je povoleno za předpokladu, že je uveden aktivní hypertextový odkaz na stálou stránku článku.