Co je vertebrogenní cervikokranialgie a její léčebné metody

V neurologické praxi se vyskytují pacienti s příznaky, které vyžadují diferenciální diagnostiku a personalizovanou léčbu. V rámci sympozia „Problematická problematika neurologického pacienta“ byla přednesena zpráva doktora lékařských věd, docenta Kliniky nervových nemocí Vojenské lékařské akademie pojmenované po CM. Kirov Igor Nikolaevich SAMARTSEV, věnovaný praktickým aspektům diagnostiky a léčby pacientů s cervikální radikulopatií.

• KLÍČOVÁ SLOVA: cervikokranialgie, diagnostika, radikulopatie, MRI, elektroneuromyografie, bolestivý syndrom, Dexalgin

V neurologické praxi se vyskytují pacienti s příznaky, které vyžadují diferenciální diagnostiku a personalizovanou léčbu. V rámci sympozia „Problematická problematika neurologického pacienta“ byla přednesena zpráva doktora lékařských věd, docenta Kliniky nervových nemocí Vojenské lékařské akademie pojmenované po CM. Kirov Igor Nikolaevich SAMARTSEV, věnovaný praktickým aspektům diagnostiky a léčby pacientů s cervikální radikulopatií.

V klinické neurologické praxi se bolesti v horním pletenci ramenním vyskytují u 14 % pacientů. Diferenciální diagnostika a léčba pacientů s bolestmi krční páteře a pacientů s bolestmi v jiné lokalizaci se výrazně liší. V obecné struktuře neurologických onemocnění doprovázených syndromem bolesti zaujímá zvláštní místo cervikální radikulopatie.

V roce 2020 byly publikovány výsledky studie SHERPA věnované racionální optimalizaci diferenciální diagnostiky a léčby vertebrogenní cervikální radikulopatie 1 . V úvodní fázi studie byla na základě anamnézy, stížností pacientů, klinických příznaků a výsledků dalších vyšetřovacích metod (magnetická rezonance (MRI), elektroneuromyografie (ENMG) a elektromyografie (EMG)) stanovena diagnóza cervikální radikulopatie. ověřena u 42 (25,5 %) ze 165 pacientů s bolestí krku. Cervikální radikulopatie byla nejčastěji chybně diagnostikována u pacientů s ortopedickou patologií (syndromy rotátorové manžety ramen a karpálního tunelu) a syndromy tunelu. Do studie byly dále zařazeny pacientky s potvrzenou diagnózou cervikální radikulopatie.

Ukázalo se, že nejúčinnější metodou diagnostiky cervikální radikulopatie zůstává použití specializovaných testů při neurologickém vyšetření. Instrumentální metody nejsou vždy vhodné pro diferenciální diagnostiku vertebrogenní cervikální radikulopatie. Reálná data naznačují vysoké riziko falešně pozitivních výsledků při použití neurozobrazovacích technik u pacientů s bolestí horního ramenního pletence. Při provádění MRI krční páteře je tedy u 57 % pacientů starších 64 let bez klinických projevů cervikální radikulopatie zjištěna extruze meziobratlových plotének se známkami komprese krčních míšních kořenů 2 . Na druhé straně ENMG a EMG mají také omezení. Například specificita EMG je 74–93 %, senzitivita není vyšší než 30–50 % pro potvrzení diagnózy radikulopatie 1 . Klinické diagnostické metody jsou tedy nejúčinnější při identifikaci cervikální radikulopatie.

Přednášející představil řadu klinických případů pacientů s bolestí v horním pletenci ramenním.

Pacient, 37 let, si stěžuje na bolest v oblasti pravého ramene a lopatky (5–9 bodů na vizuální analogové škále). Bolest se v noci zesiluje a narušuje spánek. Bolestivý syndrom mě trápí už dva týdny. Neurologický stav je normální, pohyby v ramenním kloubu jsou bez výraznějších omezení, drobné bolesti v oblasti ramene při uložení paže za záda. Podle MRI krční páteře nebyly zjištěny žádné významné změny. Pacient podstoupil vyšetření v souladu s diagnostickým komplexem DĚKUJI (Spurling test, svalová paréza horní končetiny, test napětí kořene horní končetiny (ULTT), vzor zóny bolesti, test abdukce ramene).

Podle I.N. Samartseva, jedním z informativních diagnostických testů je ULTT (analog Lasegueova testu) pro krční míšní kořeny. Při provádění testu k diagnostice akutní cervikální radikulopatie je pacientovo rameno abdukováno do úhlu 90°, zatímco pacient sedí, předloktí je v pronační poloze a flexe je rovněž do úhlu 90°. Rameno je pak pasivně otočeno směrem ven do úhlu 90°. V této poloze je ruka natažena v zápěstním kloubu do úhlu 90°. Předloktí je plně pasivně nataženo. Pro maximalizaci protažení míšního kořene pacient nakloní hlavu na stranu opačnou, než je vyšetřovaná horní končetina. Za pozitivní výsledek se považuje výskyt bolesti nebo parestézie. Test je velmi specifický. Může být pozitivní nejen u cervikální radikulopatie, ale i u jiných typů zánětů míšních kořenů, zejména u Parsonage-Turnerova syndromu, lokální formy Guillain-Barrého syndromu.

Dalším testem, který může pomoci diagnostikovat cervikální radikulopatii, je vzorec oblasti bolesti popsaný pacientem. Při cervikální radikulopatii si pacient stěžuje především na bolest v oblasti ramene a lopatky.

Spurlingův test, známý od roku 1944, je jedním z nejběžnějších testů pro stanovení cervikální radikulopatie, prováděný vsedě. Lékař položí ruku na hlavu pacienta, načež pacient začne prodlužovat krční páteř a současně naklání hlavu směrem k bolesti. Cervikální radikulopatie je indikována výskytem nebo zvýšením bolesti v oblasti ramen.

Kromě toho je test abdukce ramene v sedě považován za specifický pro cervikální radikulopatii: když je rameno uneseno, závažnost syndromu bolesti se snižuje.

Důležitou diagnostickou hodnotu má také stanovení svalové parézy. Přítomnost cervikální radikulopatie je potvrzena stížnostmi pacienta na parézu rukou a zhoršenou pohyblivost horních končetin. V některých případech se poškození míšních kořenů CV–CVI a CVII klinicky projevuje parézou flexorů a extenzorů předloktí. Kromě toho mohou pacienti s cervikální radikulopatií vykazovat znak mediálního křídla. Správnou interpretací výsledků těchto testů lze provést diferenciální diagnostiku cervikální radikulopatie.

V případě bolestivého syndromu jsou jako léky volby uznávány nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), vyznačující se vysokou analgetickou aktivitou a rychlým nástupem analgetického účinku. Z NSAID si zvláštní pozornost zaslouží dexketoprofen, terapeuticky aktivní pravotočivý S-enantiomer ketoprofenu. Vyloučením farmakologicky nepoužitelného R-enantiomeru se snižuje riziko nežádoucích účinků. Dexketoprofen je na rozdíl od svého předchůdce spojen s rychlým nástupem analgetického účinku při použití nižších dávek.

K úlevě od bolesti různé intenzity je v klinické praxi široce používán lék dexketoprofen Dexalgin® 25 Lék je účinnější než ostatní NSA. Účinnost přípravku Dexalgin® při snižování bolesti při pohybu a bolesti v noci převyšuje účinnost tramadolu. Kromě toho je výskyt nežádoucích účinků při užívání přípravku Dexalgin® výrazně nižší než při užívání tramadolu 3 .

Srovnání účinnosti a bezpečnosti dexketoprofenu a ketoprofenu při úlevě od bolesti po ortopedické operaci ukázalo, že obě léčiva jsou ekvivalentní z hlediska analgetické aktivity, ale dexketoprofen má nejoptimálnější bezpečnostní profil 4 .

V. Samartsev poznamenal, že u středně silné a akutní bolesti je pacientům předepisován Dexalgin® v dávce 25 mg po dobu 5–7 dnů. Dále, pokud existuje syndrom reziduální bolesti, lze použít nimesulid (Nimesil). Nimesulid na rozdíl od jiných NSAID selektivně potlačuje cyklooxygenázu 2, inhibuje agregaci a migraci neutrofilů, produkci histaminu a mediátorů zánětu a syntézu metaloproteináz 5.

Účinnost nimesulidu při tlumení akutní a chronické bolesti potvrzují výsledky řady klinických studií. Byla prokázána vysoká účinnost nimesulidu u osteoartrózy. Studie tedy zkoumala analgetický účinek nimesulidu a celekoxibu u pacientů s osteoartrózou kolenního kloubu. Bylo zjištěno, že nimesulid zmírňuje bolest účinněji než celekoxib. Autoři studie potvrdili, že nimesulid je účinným prostředkem pro symptomatickou léčbu osteoartrózy 6 .

Užívání některých selektivních NSAID může být spojeno se zvýšeným rizikem akutního infarktu myokardu. Jedna studie hodnotila riziko rozvoje akutního infarktu myokardu při užívání jednotlivých NSAID. Podle získaných výsledků dosahuje relativní riziko rozvoje akutního infarktu myokardu na pozadí užívání nimesulidu minimálních hodnot ve srovnání s ostatními zástupci této třídy léků 7 .

Údaje z výzkumu a praxe v reálném životě navíc potvrzují, že výskyt poškození jater při užívání nimesulidu nepřekračuje stejný ukazatel při užívání jiných NSAID 8 .

Výhody oproti jiným NSAID a přijatelný bezpečnostní profil nimesulidu jsou tedy zřejmé.

Přednášející prezentoval klinický případ pacienta s bolestivým syndromem.

Pacient 32 let si stěžuje na bolest, svalové napětí v oblasti pravého ramene, změnu barvy kůže, necitlivost a chlad ruky. Příznaky se objevují do tří měsíců po fyzické námaze (práce, která zahrnuje dlouhodobé držení paží ve zvednuté poloze). Neurologický stav bez patologie. Ultrazvukové vyšetření (UZ) cév horní končetiny neodhalilo žádnou patologii.

V tomto případě lze předpokládat přítomnost syndromu thoracic outlet syndromu (scalenus syndrom), který označuje špatně definovanou skupinu onemocnění charakterizovanou bolestí a paresteziemi v rukou, krku, ramenech nebo pažích a také kompresí brachiálního plexu (a podklíčkové cévy), kde procházejí hrudním vývodem. Neexistují žádné standardní metody pro diagnostiku tohoto stavu. Nejčastěji se syndrom thoracic outlet rozvíjí v důsledku poškození svalů scalene.

Roosův test je považován za nejinformativnější pro identifikaci syndromu hrudního vývodu. K jeho provedení je pacient požádán, aby zvedl ruce a pracoval s nimi po dobu tří až pěti minut. Během testu pacient vyjadřuje své pocity a určuje lokalizaci bolesti.

V posuzovaném případě byla u pacienta diagnostikována hypertrofie předního svalu scalene v důsledku jeho ruptury, případně při fyzické práci (poškození svalu se sekundární kompresí cévního nervového svazku).

Závěrem I.N. Samartsev komentoval složitý klinický případ pacienta s bolestí v horním pletenci ramenním.

Pacient, 63 let, si rok stěžuje na pálení, periodicky vystřelující bolest v oblasti pravého ramene a pravé paže. Během posledního měsíce jsem zaznamenal rostoucí slabost v pravé ruce. MRI krční páteře provedená na místní klinice prokázala cervikální radikulitidu (extruze C5–C7 s kompresí kořene). Předepsaná léčba nevedla ke zlepšení stavu. Pacientka šla do Centra bolesti, kde jí diagnostikovali scalenus syndrom. Byla provedena skalenová svalová blokáda pod ultrazvukovou kontrolou. Následně, na pozadí syndromu pokračující bolesti, podle údajů MRI, byla pacientovi diagnostikována „ruptura šlach svalů rotátorové manžety ramene“ a byla doporučena chirurgická intervence.

Podle mluvčího byl po vyhledání konzultací pacientem při neurologickém vyšetření zjištěn Hornerův syndrom (ptóza, mióza) a atrofie m. trapezius. Ukázalo se, že pacientka před osmi lety podstoupila operaci rakoviny prsu. Při dalším vyšetření byla diagnostikována lokální recidiva karcinomu prsu s metastázou do apexu plic. V tomto případě nádor, který prorůstal brachiálním plexem, poškodil sympatický kmen, což způsobilo Hornerův syndrom a následně přídatný nerv. Rok nemohla být pacientovi stanovena správná diagnóza, protože jako diagnostická metoda byla použita MRI krční páteře. Zhoubný proces se rozšířil přes měkké tkáně. Přítomnost onkologického onemocnění v anamnéze vyžadovala včasné odhalení Hornerova syndromu, který se rozvíjí s poškozením sympatického traktu krční páteře a může indikovat vznik Pancoastova tumoru.

Na závěr své řeči I.N. Samartsev zdůraznil, že aktuální diagnostika slouží jako základ pro stanovení klinické diagnózy. Nezbytnou podmínkou pro management neurologických pacientů s bolestivým syndromem je personalizovaný přístup k diagnostice a léčbě.

• KLÍČOVÁ SLOVA: cervikokranialgie, diagnostika, radikulopatie, MRI, elektroneuromyografie, bolestivý syndrom, Dexalgin

Léčba cervicalgie – ulevíme od bolesti při prvním termínu v Petrohradu

Trápí vás bolesti krku, závratě nebo tinitus? Domluvte si schůzku s neurologem nebo si zavolejte lékaře domů.

Projevy a příčiny cervikalgie

Existují dva typy cervikalgie: vertebrogenní a nevertebrogenní. Vertebrogenní cervikalgie je bolest krku spojená s onemocněním páteře. Cervikalgie může být způsobena poraněním páteře, osteochondrózou, osteoporózou, zakřivením páteře nebo intervertebrální kýlou. Ve vzácných případech může být cervikalgie způsobena nádorem. Nevertebrogenní cervikalgie se vyskytuje v důsledku podvrtnutí vazů, okcipitální neuralgie, myositidy, fibromyalgie a dalších onemocnění.

Když se cervikalgie projeví, pacient pocítí bolest v krku, která může být tažná, pulzující, ostrá. Bolest může být jednorázová nebo opakující se, doprovázená závratěmi, tinnitem, necitlivostí v zadní části hlavy nebo v pažích.

Je důležité pochopit, že bolest krku může být způsobena nejen cervikalgií a pouze lékař může určit příčinu.

Diagnostika a léčba cervikalgie

Ke stanovení přesné diagnózy a určení příčin cervikalgie se používá rentgen, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance a duplexní skenování cév hlavy a krku. Po stanovení diagnózy lékař zvolí léčbu.

Ve většině případů vede léčba cervikalgie k úplnému uzdravení.

Léčba zahrnuje komplexní terapii, která zmírňuje bolest a odstraňuje příznaky.

• Léky proti bolesti.
• Svalové relaxanty.
• Ruční terapie.
• Akupunktura.
• Fyzioterapeutická cvičení.
• Fyzioterapie.

Metody, které neurolog zvolí, závisí pouze na výsledcích diagnózy onemocnění. Abyste se vyhnuli nežádoucím účinkům a nezhoršili situaci, doporučujeme, abyste se zdrželi samoléčby a poradili se s lékařem.

Klinika DaliMed vám pomůže při první schůzce. Domluvte si schůzku bez čekání ve frontě ve vhodnou dobu, 7 dní v týdnu.

Domluvte si schůzku s lékařem Tsuprovem Jurijem Vasilievičem Zkušenosti 48 let

přednosta Kliniky traumatologie a ortopedie, PhD v oboru lékařství, lékař nejvyšší kategorie, neuroortoped, vertebrolog, podiatr, chirurg, gerontolog, artrolog

Domluvte si schůzku s lékařem Onysko Olegem Vasilievičem Zkušenosti 34 let

PhD, neurochirurg, vertebrolog, neurolog, artrolog

Proč je lepší přijít k nám?

Skvělý zážitek. Pro nás neexistuje společný koncept „průměrné délky služby“. Přední specialisté kliniky mají více než 20 let zkušeností.

Nebojíme se přijmout starší pacienty. Zlepšujeme kvalitu jejich života a pomáháme jim užít si elegantní věk.

Osobní ošetřující lékař. Pacientovi je přidělen osobní ošetřující lékař, pod jehož dohledem se provádějí všechny procedury, včetně IV a dokonce i masáže, aby se zabránilo exacerbacím a komplikacím.

Zaměřte se na léčbu bez prášků. Snažíme se vyhýbat systémové medikamentózní léčbě, kde je to možné.

Léčba bez operace. Nejnovější metody léčby kloubů umožňují v mnoha případech vyhnout se operaci

Doktor je v pohotovosti. Pacient může vždy zavolat svému ošetřujícímu lékaři s jakýmkoli problémem.

Zkušení neurologové Lékaři, kandidáti lékařských věd

Zkušení ortopedi Lékaři, kandidáti lékařských věd

Zavolejte lékaře doma V případě potřeby si můžete zavolat lékaře domů.

Zákaznické recenze Dali-med