Co je atopická dermatitida? Příčiny, příznaky, komplikace a léčebné metody

(Atopický ekzém; kojenecký ekzém; neurodermatitida; endogenní ekzém)

Autoři: Thomas M. Ruenger, MD, PhD, Georg-August University of Göttingen, Německo
Revidováno/revidováno Jan. 2023

Atopická dermatitida je chronické recidivující zánětlivé kožní onemocnění s komplexní patogenezí zahrnující genetickou predispozici, dysfunkci imunitní a epidermální bariéry a faktory prostředí. Hlavním příznakem je svědění; Kožní léze se pohybují od mírného erytému až po těžkou lichenifikaci a erytrodermii. Diagnostika zahrnuje anamnézu a vyšetření. Léčba zahrnuje doporučení pro správnou péči o pokožku, vyvarování se spouštěčů a lokálních kortikosteroidů a imunosupresiv. Důležitá je také léčba svědění a superinfekcí. V závažných případech může být nutná systémová imunosupresivní léčba. Atopická dermatitida, která se rozvine v dětství, často v dospělosti regreduje nebo její projevy výrazně slábnou.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |
• Další informace |

Etiologie atopické dermatitidy

Atopická dermatitida postihuje především děti žijící ve velkých městech nebo zemích s vysokými příjmy a její prevalence se za posledních 30 let zvýšila; Ve vyspělých zemích je k této nemoci náchylných až 20 % dětí a 10 % dospělých. U většiny lidí se nemoc rozvine před 5. rokem věku au mnoha před 1. rokem; Atopická dermatitida však může začít i v pozdní dospělosti. Podle dosud neprokázané hygienické hypotézy může snížená expozice infekčním agens v dětství (tj. při přísnější hygienické praxi doma) zvýšit výskyt atopie a autoimunitních poruch namířených proti vlastním proteinům.

Mnoho pacientů nebo jejich rodinných příslušníků s atopickou dermatitidou má také alergické astma a/nebo okamžitou přecitlivělost, která se například projevuje jako alergická sezónní nebo celoroční rinokonjunktivitida. Triáda atopické dermatitidy, alergické rinokonjunktivitidy a astmatu se nazývá atopie nebo atopická diatéza. Mezi další dermatologické příznaky atopie patří xeróza, ichtyóza/hyperlineace dlaní (tj. zvýšené kožní skvrny na dlaních), keratóza pilaris, záhyby dolních víček (Denny-Morganovy záhyby), laterální řídkost obočí (Hertogův příznak), nesnášenlivost vlasů (podráždění a pruritus způsobený kontaktem kůže s vlasy), bílý dermografismus (vazokonstrikce způsobující zbělení kůže v reakci na škrábání) a zvýšená transepidermální ztráta vody (v nepostižené i postižené kůži).

Patofyziologie atopické dermatitidy

Ke vzniku atopické dermatitidy přispívají všechny následující faktory:

• Genetické faktory
• Dysfunkce epidermální bariéry
• Imunologické mechanismy
• Environmentální spouštěče

Na vzniku atopické dermatitidy se podílejí geny kódující epidermální a imunologické proteiny. Hlavním predisponujícím faktorem pro atopickou dermatitidu je u mnoha pacientů přítomnost mutace se ztrátou funkce v genu kódujícím protein filagrin (1). Filaggrin je součástí zrohovatělé buněčné membrány produkované diferenciací keratinocytů. To je nezbytné pro vytvoření hygroskopické bariéry stratum corneum (také nazývané přirozený zvlhčující faktor). Asi 10 % evropské populace jsou heterozygotní nositelé mutací spojených s poruchou funkce filaggrinu. Přítomnost těchto mutací (stejně jako více intragenních kopírujících mutací) zvyšuje riziko závažnější atopické dermatitidy a vyšší hladiny IgE. Mutace v genu pro filagrin jsou také spojeny s alergií na arašídy a astmatem, a to i v nepřítomnosti atopické dermatitidy.

Tyto nedávné molekulární objevy poskytují nový pohled na atopickou dermatitidu a na to, jak kožní zánět, opožděná hypersenzitivita T-buněk, souvisí s alergickými stavy okamžitého typu z přecitlivělosti, jako je astma a alergická rýma (senná rýma). Defekt epidermální kožní bariéry způsobený mutacemi filagrinu vysvětluje rozvoj xerózy a predispozici k podráždění kůže. To vede k rozvoji atopické dermatitidy, která není alergickou reakcí. Naproti tomu kožní zánět je hypersenzitivitou opožděného typu zprostředkovanou T-buňkami a zahrnuje Th2 dominantní složku v kůži. Tato přecitlivělost snižuje hladiny antimikrobiálních peptidů (např. beta-defensinů), což vysvětluje, proč jsou pacienti s atopickou dermatitidou predisponováni k rozvoji bakteriálních a virových kožních infekcí. Zvýšená permeabilita pro kožní dráždivé látky a alergeny také vede k Th2-dominantnímu zánětu, který následně stimuluje produkci IgE a predisponuje k rozvoji okamžité hypersenzitivity. Protože však primárním mechanismem zprostředkujícím atopickou dermatitidu je opoždění imunity zprostředkované buňkami, vyhýbání se bezprostředním alergenům (např. pylu, roztočům) obvykle průběh atopické dermatitidy nezlepší. I když okamžité hypersenzitivní reakce (např. astma, alergická rýma) vyplývají z narušení funkce kožní bariéry, nehrají žádnou roli v kožním zánětu zprostředkovaném T-buňkami u atopické dermatitidy.

U pacientů s atopickou diatézou atopická dermatitida obvykle předchází alergickou rinokonjunktivitidu a astma. Tato sekvence se někdy nazývá „atopický pochod“ a dochází k ní proto, že primární lézí u atopických stavů je defekt kožní bariéry.

Patofyziologie Reference

1. 1. Brown SJ, McLean WH: Jedna pozoruhodná molekula: Filaggrin. J Invest Dermatol 132(3 Pt 2):751–762, 2012. doi: 10.1038/jid.2011.393

Příznaky a příznaky atopické dermatitidy

Atopická dermatitida se obvykle objevuje v kojeneckém věku, již ve 3 měsících věku.

В akutní fáze Vyrážka se projevuje jako intenzivně svědící, červené, husté, šupinaté skvrny nebo plaky, které mohou erodovat v důsledku škrábání.

V období chronická fáze Klinický obraz představují suché a lichenifikované vyrážky, které vznikají v důsledku škrábání a tření kůže.

Místo poškození Záleží na věku. U malých dětí se léze obvykle objevují na obličeji, pokožce hlavy, krku, očních víčkách a extenzorových plochách končetin. U starších dětí a dospělých se léze vyskytují na flexorových plochách, jako je krk, lokty a popliteální jamka.

Intenzivní svědění je klíčovou vlastností. Svědění často předchází lézím a zhoršuje se suchým vzduchem, pocením, místním podrážděním, kontaktem s vlněným oblečením a emočním stresem.

Mezi běžné vnější spouštěče, které spouštějí příznaky, patří:

• Příliš časté nebo důkladné koupání nebo mytí
• Exfoliační mýdlo
• Kolonizace kůže Staphylococcus aureus
• Zvýšené pocení
• Hrubá tkanina a vlna

Jedním z nejznámějších a obtížně léčitelných kožních onemocnění u novorozenců, kojenců, předškolních dětí a dospívajících je atopická dermatitida (AD). Jde o chronický stav, kdy se na různých částech těla tvoří ložiska zánětu s vyrážkami a zarudnutím. Dítě s tímto typem patologie trápí svědění, pálení, pocit tepla v oblasti vyrážky a podráždění.

Diagnostiku, hodnocení příznaků, léčbu a prevenci atopické dermatitidy u dětí provádějí dermatologové za přímé účasti alergologů, infekčních specialistů a lékařů jiných odborností.

Atopická dermatitida je patologie charakterizovaná chronickým imunitním zánětem kůže. Podle statistik trpí různými formami AD přibližně každé 4. dítě na světě. V Rusku má přibližně 15 % dětí typické příznaky onemocnění, které s přibývajícím věkem dítěte spíše ustupují. Podle výzkumu se asi třetina pacientů, kteří si všimnou klinických příznaků v dětství, cítí v dospělosti uspokojivě, pokud byla léčba zahájena včas.

Až 85 % všech kožních vyrážek u kojenců je způsobeno atopickou dermatitidou, přičemž dívky trpí touto patologií 1,5krát častěji než chlapci. Onemocnění má výraznou alergickou povahu. Je prokázána souvislost atopické dermatitidy s dalšími projevy imunitní dysfunkce, mezi které patří průduškové astma, různé formy alergické rýmy, záněty spojivek a potravinové alergie.

Klasifikace atopické dermatitidy u dětí

Jednotná obecně uznávaná klasifikace atopické dermatitidy u dětí zatím neexistuje, odborníci však kombinují různé typy onemocnění do samostatných skupin na základě podobnosti klinických projevů, příčin výskytu, věkových charakteristik dítěte a dalších parametrů.

V závislosti na věku dítěte se rozlišují následující formy krevního tlaku u dětí:

• kojenec (do 2 let);
• dětské (do 12 let);
• dospívající (po 12 letech).

Věkem podmíněné formy AD se mohou s přibývajícím věkem dítěte měnit jedna v druhou, samy skončit a pod vlivem nepříznivých faktorů opět progredovat.

Existují čtyři fáze vývoje onemocnění:

• počáteční: obvykle se vyvíjí v prvním roce života dítěte, příznaky jsou charakteristické pro kojeneckou formu patologie;
• stadium výrazných změn: příznaky jsou živé a odpovídají věku dítěte a formě onemocnění; často se střídají projevy akutní (mokvající elementy) a chronické (suchá kůže) fáze onemocnění;
• fáze remise: příznaky postupně odeznívají, až úplně vymizí;
• fáze klinického zotavení: absence jakýchkoli projevů patologie po dobu 3–7 let nebo déle.

Na základě pravděpodobných příčin rozvoje atopické dermatitidy se u dětí rozlišují následující typy onemocnění:

• se zvýšenou citlivostí na potraviny (senzibilizace potravin);
• s citlivostí na houby (senzibilizace plísní);
• se senzibilizací přenášenou klíšťaty nebo v domácnosti;
• s citlivostí na pyl.

Závažnost patologie může být mírná, střední a závažná. Podle fází může být atopická dermatitida u dětí ve fázi remise, úplné a neúplné exacerbace a zotavení.

Navzdory dostupnosti velkého množství léků může být dosažení úplné remise obtížné. Může za to chronický zánětlivý proces uvnitř kůže, který má genetickou predispozici, ale včasná léčba pomáhá vyhnout se dalším dysfunkcím imunitního systému.

Příznaky atopické dermatitidy u dětí

Klinický obraz atopické dermatitidy je způsoben tvorbou velkého počtu ložisek zánětu v různých oblastech kůže. V tomto ohledu je hlavním projevem onemocnění svědění, které narušuje spánek, zhoršuje celkovou pohodu a vede k neustálé podrážděnosti dítěte.

V místě lokálního zánětu se tvoří vyrážky. Mohou mít různý vzhled v závislosti na stadiu onemocnění:

• V akutní fázi jsou prvky jasně červené. V důsledku přílivu další krve do oblasti zánětu se vytváří místní otok. Mohou být přítomny šupiny a plaky. Při palpaci jsou kožní prvky vlhké.
• Ve fázi neúplné remise je vyrážka masově zbarvená, suchá a může se olupovat. Vzhled nových prvků je často způsoben třením kůže o oblečení.

Lokalizace kožních vyrážek se liší v závislosti na věku dítěte. U kojenců se nejčastěji vyskytují v hlavě (pokožce hlavy), krku a hrudníku. Oblíbeným místem pro nové vyrážky jsou extenzorové plochy kloubů.

Další příznaky atopické dermatitidy u dětí jsou:

• suchost a olupování kůže;
• tvorba bolestivých trhlin, zejména na extenzorovém povrchu paží a nohou;
• zvýšené nepohodlí v noci;
• hyperpigmentace kůže;
• vzhled suchých plaků a šupinatých skvrn v oblastech nejaktivnějších vyrážek.

Příznaky krevního tlaku se zpravidla objevují zřetelněji v chladném období a výrazně se snižují s nástupem teplého období.

V dospívání se „geografie“ vyrážek přesouvá do zad, břicha a třísel.

Neustálé svědění narušuje spánek, dítě se stává rozmarným a labilním. V dospívání se edematózní vyrážky, které mění estetiku pokožky, stávají příčinou psychických komplexů. Kožní elementy v oblastech tření se mohou infikovat tvorbou lokálních abscesů. To je doprovázeno zvýšením tělesné teploty, celkovou slabostí dítěte a zhoršením celkové pohody.

Příznaky atopické dermatitidy u dětí do značné míry závisí na formě a stádiu onemocnění, jakož i na příčině jeho výskytu a věku dítěte.

Kojenecká forma

Nejakutnější je zánětlivý proces. Vzniká otok a zarudnutí kůže. Hojné vyrážky ve formě papulí („pupínků“) a malých puchýřků, po otevření se vytvoří hojně mokvající povrch. Jak výtok zasychá, na postižených místech se tvoří krusty.

Léze se obvykle nacházejí na obličeji (čelo, tváře, brada), pod vlasy na hlavě, na pažích a nohou a méně často na hýždích. Onemocnění je často doprovázeno tvorbou seboroické dermatitidy na pokožce hlavy, stejně jako „mléčný strup“ – specifické nažloutlé krusty na tvářích.

Kvůli neustálému svědění se děti stávají neklidnými a škrábou postižená místa, což někdy vede k tvorbě pustul.

Dětská uniforma

Tento typ onemocnění je charakterizován nadměrnou suchostí kůže a tvorbou šupin na pozadí výrazného zarudnutí. Kůže se loupe a praská, dítě si stěžuje na silné svědění, zejména v noci. Léze se nacházejí v loketních a kolenních jamkách, na dlaních, v záhybech kůže (třísla, hýždě) a na krku. Často je zaznamenáno ztmavnutí očních víček a jejich olupování.

Dospívající forma

Specifické léze ve formě šupinatých plaků se nacházejí kolem očí a úst, na krku, loktech a zápěstích a také na hřbetu rukou a nohou. Příznaky se zesilují s nástupem chladného počasí a na vrcholu topné sezóny.

Příčiny atopické dermatitidy u dětí

Atopická dermatitida je komplexní multifaktoriální onemocnění. V patogenezi onemocnění hraje klíčovou roli současně několik procesů:

• Imunitní zánět na pozadí aktivace populace Th2 buněk. Normálně jsou v „bojovém“ režimu sporadicky – pouze když jsou vystaveny provokujícím faktorům. U atopické dermatitidy si tyto buňky téměř neustále udržují zvýšenou aktivitu, což vede k chronickému zánětu kůže.
• Genetické poškození doprovázené narušením procesů keratinizace kůže. To znamená, že v důsledku vrozených genových vad je narušena syntéza proteinů, které jsou zodpovědné za vytvoření mechanické bariéry kůže. Za takových podmínek se dermis stává náchylnější k pronikání bakterií, virů a negativnímu vlivu fyzikálních faktorů.
• Hyperaktivita žírných buněk. Tkáňové bazofily jsou „nádoby“ pro histamin a další protizánětlivé látky. Při jejich uvolnění, což je pozorováno zejména u atopické dermatitidy, dítě pociťuje silné svědění.

Je prokázáno, že atopická dermatitida je geneticky podmíněné onemocnění. Pokud jeden z rodičů trpí podobnou patologií, šance na její projev u dítěte dosahuje 30-40%. Pokud nemocí trpí matka i otec, riziko dítěte se zvyšuje na 70–75 %.

Lékaři považují za hlavní příčiny atopické dermatitidy u kojenců následující:

• dědičná predispozice k alergickým patologiím, když jeden, oba rodiče nebo jiní blízcí příbuzní mají odpovídající diagnózy;
• porušení diety, které je často pozorováno v situacích, kdy kojící matky jedí alergenní potraviny (citrusové plody, čokoláda, exotické ovoce, dítě je v předstihu seznamováno s doplňkovými potravinami nebo jsou mu podávány přísady, které jsou nevhodné pro věk dítěte;
• hypoxické poškození mozku během intrauterinního vývoje, kvůli kterému může nedostatek kyslíku způsobit abnormality ve vývoji různých systémů těla dítěte;
• vrozené patologie gastrointestinálního traktu.

V předškolním věku a u dospívajících mohou být pravděpodobnými příčinami atopické dermatitidy:

• často recidivující onemocnění dýchacích cest, což vede ke zvýšené citlivosti těla;
• překrmování dětí, zejména tučná jídla, sladkosti a pečivo, což je často pozorováno, když se zástupci starší generace podílejí na výchově a péči o ně;
• hormonální poruchy a onemocnění endokrinního systému;
• patologie trávicího traktu (gastritida, duodenitida, pankreatitida atd.);
• infekce parazitickými infekcemi;
• různé alergeny: pyl květin a rostlin, včetně domácích, odpadní produkty zvířat a ptáků, krev sající hmyz, domácí prach, chemikálie, kosmetika, domácí chemikálie a mnoho dalšího.

Mezi možné faktory predisponující ke vzniku AD lékaři označují i ​​pasivní kouření, kdy je dítě nuceno inhalovat tabákový kouř kvůli špatným návykům rodičů nebo jiných příbuzných. Zároveň není vůbec nutné kouřit v blízkosti dítěte, spaliny se dokonale vstřebávají do vlasů a oblečení.

Kromě toho mohou nepřímo způsobit příznaky atopické dermatitidy, zejména u dospívajících dětí:

• obtížné zážitky, emocionální šoky, vzrušení a stres;
• aktivní kouření;
• hormonální změny v těle během puberty;
• přílišná fyzická a psychická zátěž vedoucí k vyčerpání a senzibilizaci organismu.

Odborníci také poukazují na vztah mezi krevním tlakem a nepříznivými podmínkami prostředí, ve kterých dítě žije, například vedle velkých průmyslových podniků, ropných rafinérií, závodů na výrobu chemických hnojiv atd.

U dospívajících dětí je někdy příčinou atopické dermatitidy psychosomatika a v takových případech se na léčbě vždy podílejí psychologové nebo dětští psychiatři.

V moderní společnosti je atopická dermatitida stále častějším problémem. Proto je důležité, aby rodiče včas identifikovali u svého dítěte podezřelé příznaky, aby mohli zahájit komplexní léčbu.

Diagnostika atopické dermatitidy u dětí

Neexistují žádné specifické diagnostické metody, které by jednoznačně indikovaly přítomnost AD. Diagnóza je založena na komplexním posouzení stavu dítěte, takže kompetentní vyšetření a sběr kompletní anamnézy hraje v diagnostice zásadní roli.

Nejprve lékař pečlivě prohlédne kůži dítěte, zaznamená umístění vyrážky a identifikuje rysy a příznaky, které mohou naznačovat AD. Poté se podrobně zeptá rodičů a nejmladšího pacienta, aby zjistil:

• rysy těhotenství a porodu;
• životní podmínky dítěte;
• strava;
• čas a harmonogram zavádění doplňkových potravin;
• minulé nemoci;
• přítomnost alergií;
• rodinná historie.

Při vyšetření dítěte lékař vyvodí závěry o stavu kůže: suchost, vlhkost v postižených oblastech, objem a tvar vyrážky, přítomnost peelingu, seborrhea, hnisavé procesy atd.

V budoucnu se pro podrobnější analýzu zdravotního stavu pacienta provádí následující:

• různé alergické testy zaměřené na identifikaci látek, na které existuje přecitlivělost;
• obecné klinické a biochemické krevní testy k posouzení hladiny eozinofilů, markerů zánětlivého procesu atd.;
• sérologické testy (ELISA, PCR);
• provokativní testy.

Důležitou roli při stanovení diagnózy hraje kombinace atopické dermatitidy s dalšími onemocněními alergické povahy. Kožní problémy jsou často přítomny u dětí trpících bronchiálním astmatem.