Bradykardie srdce u dětí: co to je, bradykardie u novorozenců a dospívajících

Neonatální bradykardie u bdělého kojence s frekvencí nižší než 90 tepů za minutu (2. percentil) se může objevit jako odpověď na širokou škálu normálních fyziologických i abnormálních patologických stavů. Z onemocnění převodního systému srdečního je nejvýznamnější kongenitální kompletní AV blokáda (CCAV) (1). HF může být přítomno ve strukturálně zdravém srdci s mateřskými autoimunitními protilátkami (izolované) nebo v kombinaci s vrozenou srdeční vadou (komplex).

Významná bradykardie u novorozenců může mít za následek buď hydrops v důsledku srdečního selhání plodu nebo známky nízkého srdečního výdeje či srdečního selhání během hodin či dnů po narození (2). Jednodenní novorozenec mužského pohlaví byl přijat na naši novorozeneckou jednotku intenzivní péče pro těžkou bradykardii a syndrom respirační tísně. Narodil se císařským řezem ve 36. týdnu těhotenství kvůli bradyarytmii plodu.

Podle dostupných informací matka v těhotenství periodicky užívala antidepresiva. Při příjmu byl novorozenec při vědomí, ale měl bradykardii (puls 50–76 tepů za minutu) a respirační selhání. Acidobazický stav: nekorigovaná metabolická acidóza s hypoxémií. Zánětlivé markery a všechny bakteriální kultury byly negativní. Elektrokardiogram (EKG) odhalil sinusovou bradykardii se srdeční frekvencí asi 75 tepů za minutu a AV blokádu 1. stupně (obr. XNUMX).

Urgentní echokardiogram odhalil otevřený foramen ovale. Vzhledem k absenci známek urgentní implantace kardiostimulátoru pokračovalo monitorování srdce (24hodinové Holterovo monitorování a echokardiogram). Během prvního týdne pobytu na jednotce intenzivní péče přetrvávala respirační nestabilita a těžká bradykardie, ve třetím týdnu došlo ke klinické stabilizaci.

Při prvním denním Holterově monitorování byl zaznamenán normální sinusový rytmus (144 tepů za minutu) a četné supraventrikulární extrasystoly (SE) – izolované, aberantně vedené i neprovedené (obr. 2). Další pozorování odhalilo, že bradyarytmie byla způsobena mnohočetnými nevedenými supraventrikulárními extrasystolami. Tento závěr potvrdilo o šest týdnů později kontrolní 3hodinové Holterovo monitorování, během kterého dominoval sinusový rytmus se vzácnými a izolovanými PVC, díky nimž nutnost implantace kardiostimulátoru nepochybně zmizela (obr. XNUMX).

Fetální bradyarytmie v perinatálním období může vést ke zbytečnému nouzovému porodu bez předchozího posouzení IBP nebo jakékoli jiné benigní příčiny pomalé srdeční frekvence. 24hodinové Holterovo monitorování je rozhodující pro přesnou diagnózu a posouzení stavu, stejně jako pro volbu optimální doby a způsobu léčby poruch srdečního rytmu.

úvod

Bradykardie u novorozence je definována jako srdeční frekvence pod 2. percentilem věku, což odpovídá 91 tepům za minutu během prvního týdne a 107 tepům za minutu během prvního měsíce života (odkaz 3, 4). Neexistují žádné klinicky významné rozdíly mezi pohlavími v novorozenecké srdeční frekvenci; Srdeční frekvence během odpočinku a spánku je však nižší než během bdění, zejména při pláči (5).

Tabulka 1. Normální srdeční frekvence novorozenců

Věková skupina	Tepová frekvence (údery min -1)
0–1 den	93-154 (123)
1–3 dny	91-159 (123)
3–7 dny	90-166 (129)
7–30 dny	107-182 (149)

2.–98. percentil (průměr)

Bradyarytmie u dětí se může objevit jako reakce na širokou škálu normálních fyziologických i abnormálních patologických stavů. Dočasná bradykardie se vyskytuje u 20–90 % zdravých novorozenců a je nejčastěji důsledkem obtížného porodu v důsledku hypoxie plodu. Mezi další možné příčiny patří hypotermie, hypoglykémie, acidóza, poruchy elektrolytů, zvýšený tonus vagu během krmení, spánku, defekace a zvýšený intrakraniální tlak (6, 7).

SZ je nejdůležitějším onemocněním převodního systému srdečního a vyskytuje se u jednoho ze 14 000–20 000 živě narozených dětí (1). HF lze kombinovat se strukturně zdravým srdcem, způsobeným mateřskými autoimunitními protilátkami (izolované), nebo s vrozenou srdeční vadou (komplex), způsobenou strukturálním poškozením převodního systému srdce.

Přechodná bradykardie u asymptomatického zdravého novorozence spontánně ustoupí během 48–72 hodin; na druhé straně těžká a přetrvávající bradykardie se může projevit hydropsem způsobeným srdečním selháním plodu nebo známkami nízkého srdečního výdeje (podrážděnost nebo letargie, studené končetiny, skvrnitost kůže nebo cyanóza) nebo srdečním selháním (kardiomegalie, tachypnoe) během několik hodin až dní po porodu (2).

U novorozenců je však onemocnění nejčastěji asymptomatické. Typickým EKG nálezem u novorozence s AV disociací a bradykardií je pravidelný junkční rytmus s frekvencí 60-80 tepů za minutu. Souvislost mezi izolovanou neonatální AV blokádou a onemocněním pojivové tkáně matky je dobře prokázána a je vysvětlena přítomností protilátek proti Ro/SSA a La-SSB u matek. Téměř každá matka nemocného dítěte má cirkulující protilátky. Pouze 2–5 % žen se známými protilátkami však bude mít své první dítě s AV blokádou [8].

Mortalita pacientů s neonatální AV blokádou je stále vysoká, zejména během prvních 3 měsíců života (9). Získaná kompletní AV blokáda u novorozenců je vzácná. Je převážně infekční (virová myokarditida, HIV infekce) nebo může být spojena s nádory (10). Novorozenci a kojenci s AV blokádou druhého nebo třetího stupně vyžadují kompletní pediatrické kardiologické vyšetření včetně echokardiogramu [4].

Zpráva o případu

Jednodenní novorozenec mužského pohlaví byl přijat na naši novorozeneckou jednotku intenzivní péče pro těžkou bradykardii a syndrom respirační tísně. Narodil se císařským řezem ve 36. týdnu gestace pro fetální bradyarytmii, porodní váha 2630g, Apgar skóre 8/9.

Na základě anamnestických údajů lze usoudit, že v těhotenství matka periodicky užívala antidepresiva. Rodinná historie byla nevýrazná. V den přijetí byla pacientka poprvé vyšetřena ve všeobecné nemocnici a odeslána do terciárního novorozeneckého centra pro přetrvávající bradykardii. Při přijetí byl při vědomí, ale edematózní, měl dechovou tíseň, dechovou frekvenci 85 tepů/min a subkostální retrakce. Puls byl 50-76 tepů za minutu, krevní tlak byl normální (55/34/43 mmHg). Pulzní oxymetrie končetin byla přibližně 97 %. Kardiologické vyšetření odhalilo bradykardii bez jakýchkoliv srdečních šelestů.

Rýže. 1 – Elektrokardiogram: Blokovaná síňová bigeminie simulující sinusovou bradykardii a AV blokádu druhého stupně

Rýže. 2 – XNUMXhodinové Holterovo monitorování: blokáda bigeminie síní

Rýže. 3 – XNUMXhodinové Holterovo monitorování: sinusový rytmus; Aberantní FE

Jiné fyzikální vyšetření neodhalilo žádné významné abnormality. Počáteční laboratorní údaje byly následující: hemoglobin 193 g/l, počet bílých krvinek 16 000/mm3, neutrofilů 11,26 (70 %) a lymfocytů 3,16 (19,6 %), počet krevních destiček 208 000/mm3. Acidobazický stav: nekorigovaná metabolická acidóza s hypoxémií (pH 7,25, EC -1,55 mmol/l, pCO2 8,51 kPa, pO2 5,61 kPa, HCO3 27,3 mmol/l, sO2 82,1 % ). Ostatní krevní parametry byly bez výrazných odchylek. Zánětlivé markery byly negativní: C-reaktivní protein 0,5 mg/l, prokalcitonin 0,11 ng/ml. Všechny bakteriální kultury byly negativní. Zpráva o testu na virus TORCH byla negativní.

Počáteční rentgenové vyšetření hrudníku odhalilo zvětšené plicní cévy. Ultrazvuk centrálního nervového systému neodhalil žádné významné abnormality. Na EKG byla zjištěna sinusová bradykardie se srdeční frekvencí asi 75 tepů za minutu, s AV blokádou 467. stupně a mírně prodlouženým QT intervalem (QTc 1 ms) (obr. XNUMX). Urgentní echokardiogram odhalil strukturně normální srdce s otevřeným foramen ovale.

Vzhledem k přetrvávání bradykardie bylo provedeno 144hodinové holterovské monitorování, které zaznamenalo normální sinusový rytmus 2 tepů/min a mnoho izolovaných, aberantně vedených i nevedených PVC (obr. XNUMX). Během prvního týdne pobytu na novorozenecké jednotce intenzivní péče přetrvávala respirační nestabilita a těžká srdeční bradykardie, ve třetím týdnu došlo ke klinické stabilizaci.

Další pozorování odhalilo, že bradyarytmie byla způsobena mnohočetnými neřízenými supraventrikulárními extrasystoly (VE). Tento závěr potvrdilo kontrolní 3hodinové Holterovo monitorování po šesti týdnech, během nichž dominoval sinusový rytmus se vzácnými a izolovanými PVC (obr. 3), díky čemuž nepochybně zmizela potřeba implantace kardiostimulátoru (obr. XNUMX).

Diskuse

V našem zařízení je každé živě narozené dítě s bradykardií zpočátku sledováno novorozeneckým přechodovým týmem první dva dny po narození, kde se vyšetřují možné příčiny bradykardie, zaznamenává se EKG, čeká se na výsledky testů a v případě potřeby , probíhají konzultace s různými lékařskými specialisty.

Pokud je EKG abnormální nebo jsou při kardiovaskulárním vyšetření zjištěny jakékoli abnormality, nebo pokud se dítěti nedaří, měla by být provedena naléhavá konzultace se služebním pediatrickým kardiologickým týmem za účelem urgentního vyšetření, včetně echokardiografie. Pokud jsou získané výsledky normální a puls se vrátil do normálu, je novorozenec propuštěn z kliniky. Pokud bradykardie přetrvává i po 48–72 hodinách, je novorozenec hospitalizován na novorozenecké ambulanci k urgentní 4hodinové holterovské kontrole (obr. XNUMX).

Příčinou bradykardie byla v tomto případě nevedená bigemie síní, která měla za následek falešnou AV blokádu 2:1. Relativně dlouhá období blokády síňové bigeminie mohou simulovat sinusovou bradykardii. Toto rozlišení je důležité, protože blokovaná bigeminie síní je nejčastěji benigní, zatímco těžká sinusová bradykardie může doprovázet systémové onemocnění [11].

Fetální bradyarytmie v perinatálním období může vést ke zbytečnému nouzovému porodu bez předchozího posouzení IAP nebo jakékoli jiné benigní příčiny pomalé srdeční frekvence. 24hodinové Holterovo monitorování je rozhodující pro přesnou diagnózu a posouzení stavu, stejně jako pro volbu optimální doby a způsobu léčby poruch srdečního rytmu.

Rýže. 4 – Algoritmus pro monitorování neonatální bradykardie na klinice

reference

1. Michaelsson M a kol. Vrozená kompletní srdeční blokáda: Mezinárodní studie přírodní historie. Cardiovasc Clin. 1972;4:85–101.
2. Veille JC, Covitz W. Fetální kardiovaskulární hemodynamika v přítomnosti kompletní atrioventrikulární blokády. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1258–62.
3. Davignon a kol. Normální standardy EKG pro kojence a děti. Pediatr Cardiol 1979; 1: 123–52.
4. Schwartz PJ a kol. Pokyny pro interpretaci novorozeneckého elektrokardiogramu, pracovní skupina Evropské kardiologické společnosti. Eur Heart J 2002; 23: 1329–44.
5. Michelle S. a kol. Novorozenecká bradykardie. Pokrok v dětské kardiologii, Elsevier, 11. července 2000. 19.24.
6. Doniger SJ, Sharieff GQ. Dětské dysrytmie. Pediatr Clin North Am. 2006;53:85–105.
7. Jaeggi E, Öhman A. Fetální a neonatální arytmie. Clin Perinatol. 2016;43:99–112.
8. Brucato A, Frassi M, Franceschini F a kol. Riziko vrozené kompletní srdeční blokády u novorozenců matek s anti-Ro/SSA protilátkami detekovanými kontraimunoelektroforézou: prospektivní studie 100 žen. Arthritis Rheum 2001; 44:1832–5.
9. Buyon JP, Hiebert R, Copel J a kol. Autoimunitně asociovaná vrozená srdeční blokáda: dlouhodobý výsledek u dětí a imunogenetická studie. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1658–66.
10. Wang, JN., Tsai, YC., Lee, WL. a kol. Kompletní atrioventrikulární blok po myokarditidě u dětí. Pediatr Cardiol 23, 518–521 (2002).
11. Wren C. Srdeční arytmie u plodu a novorozence. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11:182–190.

© Dr. Draško Nikčević (2023). Bradykardie u novorozenců. MAR Pediatrie, 04(09).

Tento článek má otevřený přístup a je distribuován pod licencí Licence Creative Commons Attribution, která umožňuje neomezené použití, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní článek řádně citován.

Dr. Drashko Nikcevic

Autor textu je specialistou v pediatrii a specialistou v kardiologii. Vzdělání získané v uznávaných institucích regionu je základem pro úspěšnou kariéru jednoho z klíčových specialistů v oblasti léčby srdečních chorob u dětí v Černé Hoře.

Bradykardie – jedná se o zpomalení tepu, snížení srdeční frekvence na 30-50 tepů za minutu.

• Relativní bradykardie srdce (vyskytuje se po fyzické námaze, se zvýšením tělesné teploty, infekcemi, meningitidou, úrazy). Do této kategorie patří „bradykardie sportovce“.
• Absolutní bradykardie (srdce bije patologicky pomalu vždy, bez ohledu na okolnosti).
  Extrakardiální bradykardie (doprovází onemocnění vnitřních orgánů, myxedém, neurologické patologie).
• Střední bradykardie (diagnostikovaná u pacientů s respirační arytmií).

Příčiny bradykardie

Bradykardie srdce může být způsobena:

• vliv cizorodých látek, systémových onemocnění a léků na organismus;
• poruchy ve fungování srdce.

Mezi příčiny bradykardie patří:

• Intenzivní sportovní trénink.
• Ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, srdeční selhání, srdeční vady, zánět srdečního svalu, kardiomyopatie.
• Nedostatečný přísun kyslíku způsobený onemocněním dýchacích cest.
• Endokrinní patologie (diabetes mellitus).
• Poruchy centrálního nervového systému.
• Užívání antiarytmik, srdečních glykosidů, diuretik.
• Špatné návyky (zneužívání alkoholu, kouření).
• poruchy elektrolytů.

V některých případech dochází k pomalému srdečnímu tepu bez zjevného důvodu. Pak kardiologové hovoří o idiopatické sinusové bradykardii.

Příznaky bradykardie

• zpomalení srdečního tepu na 30-50 úderů za minutu;
• slabost;
• závratě;
• dočasné zhoršení paměti;
• krátkodobé poškození zraku;
• zmatené myšlení;
• zhoršená koncentrace;
• ztráta vědomí;
• ztmavnutí očí;
• křeče.

Když známe příznaky, je jasné, proč je bradykardie nebezpečná. Pokud tedy tepová frekvence klesne na 40 tepů za minutu, dojde k oběhovému selhání. V důsledku toho začnou mozek a vnitřní orgány pociťovat akutní nedostatek kyslíku. Pokud se pacientovi nedostane včasné lékařské péče, je možná úplná zástava dechu.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, okamžitě kontaktujte svého lékaře. Je snazší předcházet nemoci, než řešit její následky.

Diagnóza pomalého srdečního tepu

Během diagnózy bradykardie může být pacientovi předepsáno:

• obecný krevní test;
• EKG;
• kontrola rovnováhy elektrolytů;
• testování funkce štítné žlázy;
• Ortostatické testy;
• zátěžový test;
• elektrofyziologické testování;
• studium srdeční aktivity pomocí Holterova monitoru;
• cyklistická ergometrie (záznam EKG se provádí při fyzické aktivitě).

Obvykle nejsou problémy s diagnostikou bradykardie. Pokud je detekován pomalý srdeční tep, okamžitě se provede elektrokardiogram k objasnění situace.

Bradykardie se obvykle dělí na:

• sinus;
• vznikající v důsledku blokády vedení vzruchu: mezi síní a sinusovým uzlem (sinoatriální vedení je narušeno); mezi komorou a síní (atrioventrikulární vedení je narušeno).

Sinusová bradykardie srdce je charakterizována:

• nepřítomnost žilního pulzu (liší se frekvencí od arteriálního pulzu);
• nestálost (po fyzické námaze/podávání atropinu se srdeční rytmus rychle obnoví);
• podráždění bloudivého nervu (dochází k tlaku na oční bulvy a krční tepnu).

Na EKG je sinusová bradykardie určena přítomností nezměněné vlny P (předcházející komorového komplexu) s normální dobou atrioventrikulárního vedení (0,15-0,2 sec.).

Když jsou nemocní, pacienti si stěžují na:

• nedostatek vzduchu;
• pomalý puls (přibližně 40 tepů za minutu);
• slabost;
• panika;
• pocit strachu;
• závratě.

Příznaky sinusové bradykardie nejsou vždy výrazné.

Bradykardie způsobená blokádou vedení vzruchu mezi síní a sinusovým uzlem

Patologie naznačuje přítomnost závažných organických poruch. Převládají následující příznaky:

• nepravidelná srdeční frekvence (může se zvýšit dvakrát);
• nepřítomnost deformace zubů EKG.

Bradykardie způsobená blokádou vedení vzruchu mezi komorou a síní

• srdeční frekvence je nižší než 40 tepů za minutu;
• při zvýšeném systolickém tlaku je pozorována velmi velká amplituda arteriálního tlaku;
• podráždění bloudivého nervu, fyzická aktivita a podávání atropinu srdeční frekvenci nijak neovlivňují;
• Během vyšetření je odhalen fenomén „kanónového tónu“.

Léčba srdeční bradykardie

V akutních případech pomalého srdečního tepu jsou indikovány léky zvyšující srdeční frekvenci. Medikamentózní léčba bradykardie zahrnuje užívání sympatomimetik (provádějí nervové vzruchy) a anticholinergik (léky podobné atropinu).

Obvykle u bradykardie kardiologové doporučují užívat tablety:

• atropin sulfát;
• efedrin hydrochlorid;
• orciprenalin sulfát;
• isadrin.

Při výběru konkrétního léku je vždy zohledněn kauzální faktor. Pokud je pomalý srdeční tep způsoben poruchou štítné žlázy, nasazují se hormony. Pokud je problém způsoben užívanými léky, jednoduše se vysadí. Když jsou zjištěny vegetativní patologie, užívají se léky, které poskytují vaskulární tónování (tonginální atd.).

V situacích, kdy je bradykardie způsobena poruchou elektrického srdečního systému, je instalován kardiostimulátor. Chirurgická metoda se používá, pokud je onemocnění život ohrožující a medikamentózní terapie je neúčinná.

Bradykardie u dětí

Diagnóza „bradykardie“ je stanovena dětem do jednoho roku, pokud je srdeční frekvence nižší než 100 tepů za minutu, a dětem starším jednoho roku, pokud uvedený parametr nepřesahuje 80 tepů za minutu. Příčiny onemocnění v dětství jsou následující:

• problémy s cerebrální cirkulací;
• anamnéza onemocnění endokrinního/nervového systému;
• celková hypotermie těla;
• zvýšený intrakraniální tlak;
• organické/vrozené srdeční onemocnění;
• užívání “silných” léků;
• otrava olovem/nikotinem.

U dospívajících dochází k pomalému srdečnímu tepu v důsledku rychlého růstu vnitřních orgánů, neuspokojivého emočního stavu a narušeného metabolismu.

Příznaky bradykardie u dětí

Příznaky “dětské” bradykardie:

• pomalý puls;
• ztráta chuti k jídlu;
• dušnost;
• závratě;
• ztráta vědomí;
• studený pot;
• letargie;
• návaly krevního tlaku;
• bolest v hrudi;
• rozptýlení.

Léčba bradykardie u dětí

Pro bradykardii jsou dětem předepsány:

• extrakt Eleutherococcus;
• kofein
• kořen ženšenu;
• efedrin;
• rulík;
• rulík;
• isadrin;
• atropin.

Výběr léků se provádí individuálně. Kardiolog musí vzít v úvahu příčiny onemocnění, charakteristiku příznaků a věk.

Nebezpečí bradykardie pro děti

Kvůli bradykardii je narušena kontraktilní funkce srdce, které již nemůže zásobovat tělo 100% krví. V důsledku toho je možná trvalá ztráta vědomí, vyčerpání/ruptura srdečního svalu (smrtelné následky).

Fetální bradykardie je definována jako srdeční frekvence plodu nižší než 110 tepů za minutu při běžném gynekologickém vyšetření. Za účelem objasnění diagnózy předepisuje gynekolog pro těhotnou ženu další metody výzkumu:

• ultrazvukové vyšetření plodu;
• dopplermetrie;
• kardiotokogram.

Obvykle se bradykardie rozvíjí v takových stavech matky, jako je gestóza, anémie a otrava drogami. Nebezpečí této patologie je, že plod může zemřít. Aby se tomu zabránilo, používají se léky, které zlepšují uteroplacentární oběh:

• glukóza (intravenózně);
• kyselina askorbová;
• kokarboxyláza;
• glukonát vápenatý;
• hydrogenuhličitan sodný.

Dostávají se k dítěti přes obecný krevní oběh a zlepšují průtok krve ve třetím oběhovém systému ženy.

Pokud se stav plodu zhorší a použitá medikamentózní terapie je neúčinná, lékaři přistupují k nouzovému porodu císařským řezem. Operace je však přípustná pouze v případě, že je plod dostatečně nitroděložní.

Pokud se během porodu rozvine akutní bradykardie plodu, podává se atropin sulfát subkutánně ženě nebo, pokud je to možné, i plodu.

Dieta pro bradykardii

V případě bradykardie je důležité dodržovat speciální systém výživy. Denní strava pacienta by měla zahrnovat:

• zelenina (mrkev, petržel, zelí);
• ovoce (banány, pomeranče, jablka);
• chudé maso;
• fermentované mléčné výrobky;
• mořské plody;
• kaše (pohanka, rýže, ovesné vločky).

Preferované způsoby vaření jsou vaření a vaření v páře.

V případě bradykardie je nutné se vyvarovat:

• konzervy;
• smažené, mastné, slané;
• sladkosti, moučné výrobky;
• brusinky, rybíz, třešně, višně, meruňky.

Nebezpečí

Pokud není bradykardie léčena včas, existuje vysoké riziko následujících komplikací:

• zastavení dýchání;
• časté mdloby (Morgagni-Adams-Stokesův syndrom);
• srdeční selhání;
• ischemická choroba srdeční;
• oběhové selhání.

Skupina rizik

Riziková skupina je:

• starší lidé
• profesionální sportovci;
• teenageři;
• lidé užívající léky na zpomalení srdeční frekvence;
• lidé pracující v nebezpečných odvětvích.

Prevence

K prevenci onemocnění se pacientům doporučuje:

• sledovat srdeční frekvenci, krevní tlak;
• vyhnout se nadměrné konzumaci potravin obsahujících sůl a tuk;
• pravidelně provádějte posilovací cvičení;
• více času na pobyt venku;
• mít roční vyšetření u kardiologa;
• přestat kouřit a pít alkohol.

• Domluvte si schůzku
• Zanechat komentář