Blefarokonjunktivitida očí: příznaky a léčba (chronická a demodektická)

Kombinovaná zánětlivá léze okraje víčka a spojivky – blefarokonjunktivitida, patří mezi nejčastěji diagnostikovaná a obtížně léčitelná oční onemocnění. Blefarokonjunktivitida má tendenci se opakovat, snižuje schopnost pacienta pracovat a v některých případech vede dokonce ke ztrátě zraku. V současnosti je chronická blefarokonjunktivitida diagnostikována u 23,3 % pacientů se zánětlivými očními onemocněními a také u 15–20 % vyhledávajících oftalmologickou péči [7].

Jednou z hlavních příčin blefarokonjunktivitidy je podmíněně patogenní parazit – roztoč rodu Demodex. Demodex byl nalezen u 39–88 % pacientů s těmito onemocněními, v 66 % s mnohočetnou chalazií, v 75 % s episkleritidou a v 63,6 % případů s marginální keratitidou [1].

Existují dva poddruhy demodexu, které parazitují na lidech, z nichž každý je charakterizován svými vlastními morfologickými rysy a místy parazitismu: D.folliculorum žije ve vlasových folikulech a D.brevis žije v mazových žlázách, Meibomových žlázách a Zeissových žlázách [1 , 4, 8].

Klíště D.folliculorum má protáhlé tělo a dosahuje velikosti 0,27-048×0,048-0,064 mm, D.brevis je 2x menší (0,16-0,176×0,048 mm).

Rychlost pohybu na povrchu kůže je 8-16 mm/hod. V jednom folikulu může žít až 25 roztočů.

Demodex se živí sekretem mazových žláz, který se skládá z 60 % z nenasycených mastných kyselin, a cytoplazmou epiteliálních buněk. Životní cyklus klíšťat trvá 15 dní a zahrnuje 5 následných fází: vajíčko, larva, nymfa a pohlavně zralý pohlavní dimorfismus se objevuje ve stádiu imaga v larvální formě. Klíšťata jsou aktivnější ve tmě. Při teplotách pod +14° se klíšťata dostávají do stavu strnulosti, při vysokých teplotách (+30°– +40°C) vykazují maximální aktivitu a způsobují exacerbaci demodikózy [1, 2].

V důsledku dlouhodobé symbiózy mezi klíšťaty a hostitelem se ustaví stabilní rovnováha (asymptomatické nosičství), ve kterém je účinek parazita vyvážen mechanismy nespecifické rezistence zdravého hostitele-přenašeče [4 , 8]. Pod vlivem exogenních a endogenních faktorů dochází k narušení symbiózy a ke klinickým projevům oftalmodemodikózy [1, 7].

Relevance studia problému demodikózy je vysvětlena nejen vysokou frekvencí jejího šíření, ale také skutečností, že stávající metody její léčby nejsou vždy účinné.

V posledních letech se nabídka léků pro léčbu tohoto onemocnění výrazně rozšířila, zejména se objevila řada léků „Stop demodex“ („NVO PhytoBioTechnologies“) pro komplexní lokální terapii demodikózy – gel na víčka, mýdlo, „ Stop demodex“ klesá [5]. Složení gelu na oční víčko “Stop demodex” zahrnuje: Metronidazol, který má antiprotozoální a antibakteriální účinek; superkritická CO₂ extrakt z heřmánku – protizánětlivé, antiseptické, změkčující, antihistaminové působení; extrakt z máty peprné – osvěžující, analgetický, zklidňující účinek, působí na neuroreceptory kůže a sliznic, zlepšuje kapilární oběh; kyselina hyaluronová – regenerační, hojivé, antivirové, baktericidní působení; diazolidinyl urea – má antimikrobiální aktivitu; retinylpalmitát – snižuje mastnotu a stimuluje syntézu kolagenu v kůži, reguluje procesy dělení epidermálních buněk. Čistící mýdlo “Stop demodex” zajišťuje čištění a zvlhčení pokožky, zadržování vlhkosti, potlačení tvorby intracelulárního enzymu 5α-reduktázy a má antibakteriální, antimykotický, keratolytický účinek. Kapky “Stop demodex” – hydroalkoholový extrakt z kořene a byliny echinacey nachové 3%; květy měsíčku lékařského 2 %; bylina řebříčku 2 %; květy slunečnice roční 2 %; MSM organická síra 1,6 %; Při perorálním podání normalizuje činnost gastrointestinálního traktu, imunitního systému a vyrovnává acidobazickou rovnováhu kožního mazu.

Patogeneze demodektické blefarokonjunktivitidy (DBC) je založena na komplexu změn způsobených vitální aktivitou patogenu: mechanické a chemické podráždění tkáně, narušení symbiózy patogenní mikroflóry, dysfunkce Meibomových a mazových žláz Zeiss, narušení lipidové vrstvy slzného filmu, para- a hyperkeratóza, lokální imunosuprese a senzibilizace [1, 3, 8, 9].

U DBC existují některé rysy vývoje syndromu suchého oka (DES). Je známo, že demodex se živí sekretem mazových žláz, který se skládá z 60 % z nenasycených mastných kyselin, a cytoplazmou epiteliálních buněk. Při intenzivním množení způsobuje atrofii a dysfunkci kůže [6]. Kůže se zanítí, hrbolí, získá špinavě šedý odstín, objevují se také vyrážky, pupínky, akné a vřídky. Trápí mě pocit plazení a svědění v postižených oblastech. V tomto případě spojivka a okraje očních víček nemohou zůstat lhostejné – je narušena sekreční funkce meibomských žláz, snižuje se lipidová vrstva prekorneálního slzného filmu, zvyšuje se jeho odpařování, což vede k rozvoji syndromu suchého oka [ 1, 3, 10]. Současně jsou pozorovány trofické poruchy a snížení citlivosti v povrchových vrstvách rohovky.

Těžký subjektivní diskomfort, rozvoj syndromu suchého oka, trichiáza a deformace okrajů víček spojené s chronickou DBC významně snižují kvalitu života těchto pacientů.

Vzhledem k patogenetickým vazbám ve vzniku DBC by léčba tohoto onemocnění měla být komplexní. Je nutné snížit míru napadení roztoči na subklinickou úroveň a eliminovat průvodní projevy blefaritidy, meibomitidy, konjunktivitidy a syndromu suchého oka (DES) [3, 4, 13].

Studovat charakteristiku syndromu suchého oka a zlepšit efektivitu léčby pacientů se syndromem chronické diabetické nohy.

MATERIÁLY A METODY

Na pozorování bylo 72 lidí. (144 očí), z toho skupina 1 (kontrola) – 20 osob. (40 očí) – zdravé, jejichž ukazatele byly brány jako normální; 2. skupina – 27 pacientů (54 očí) s chronickou DBC dostávalo komplexní léčbu DBC a syndromu suchého oka, 3. skupina – 25 osob. (50 očí) dostávali konvenční léčbu DBC bez léčby DES. Věk sledovaných se pohyboval od 20 do 54 let, v průměru 38,3±3,4 let, stejný počet mužů a žen – po 36 (72 očí).

Doba trvání onemocnění se pohybovala od 1,5 do 3 let. Všichni pacienti byli dříve léčeni ambulantně v místě bydliště. V práci byla použita klasifikace syndromu suchého oka Somova E.E., Brzhesky V.V. [3].

Byla provedena studie obecné produkce slz – Schirmerův test, stabilita prekorneálního slzného filmu (PTF) podle Norna [14], krystalografie slz [11, 12]. Pro detekci roztočů Demodex byla provedena mikroskopie řas pomocí tradiční metody s použitím mikroskopu Biolam 70 se zvětšením x 56. Vyšetření byla provedena před léčbou, na konci 1. a 7. týdne léčby. Do studie nebyli zahrnuti pacienti s generalizovanou formou demodikózy, šířící se na kůži obličeje, která vyžadovala léčbu dermatologem.

Účelem řady „Stop demodex“ bylo postupné komplexní využití léků v ní obsažených. Čistící mýdlo Stop demodex se tedy nanášelo na pokožku obličeje ráno a večer a po napěnění se smylo vodou. Po očištění byl oční gel Stop demodex aplikován na oční víčka blíže ke kořínkům řas po dobu 30 minut. Komplex terapie prováděný u sledovaných pacientů zahrnoval kapky Stop demodex, které byly pacientům předepisovány 20-30 kapek dvakrát denně po dobu 30 dnů. Všichni pacienti podstoupili masáž očních víček s následným ošetřením okrajů víček měsíčkovou alkoholovou tinkturou. Pro zmírnění lokálních toxicko-alergických reakcí byly použity instilace mikrodávek kortikosteroidů (Oftan-Dexamethason – 1 kapka 4x denně). U 3 pacientů si přítomnost purulentní blefarokonjunktivitidy vyžádala předepsání antibiotika (Oftaquix – 1 kapka 4x denně – 5 dní). Ke korekci syndromu suchého oka dostávali všichni pacienti vysokoviskózní náhražky slz – Systane Balance, Optive aj., 1 kapku 2-3x denně, minimálně po dobu 3 měsíců. od začátku léčby. Statistické zpracování kvantitativních klinických dat bylo provedeno metodami variační statistiky s výpočtem středních hodnot, variačních indexů a statistickým hodnocením meziskupinového rozdílu středních hodnot.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Přítomnost Demodexu byla potvrzena mikroskopií řas (obr. 1, 2) u všech vyšetřených pacientů. Všichni pacienti s chronickou demodektickou blefarokonjunktivitidou si stěžovali na svědění, pálení ciliárního okraje očních víček, pocit únavy očí, brnění, pálení, pocit cizího tělesa nebo písku v očích, „lezoucí mravence“ a tíhu očních víček. oční víčka. Objektivní klinické příznaky zjištěné u vyšetřovaných pacientů jsou uvedeny v tabulce 1.

Všichni vyšetřovaní pacienti (100 % očí) vykazovali známky DBC, dysfunkce meibomské žlázy (MGD) byla zaznamenána ve 100 % případů, MGD IV byla zaznamenána u 63,5 % očí a MGD V u 23,0 %.

Uvolnění dolních přechodných záhybů spojivky bylo pozorováno v 92,3 % případů, slabá folikulární nebo papilární hypertrofie spojivky byla přítomna u 96,1 % pacientů. Syndrom suchého oka byl pozorován u všech 52 pacientů (108 očí), tedy ve 100 % případů.

Navíc u pacientů s dysfunkcí meibomských žláz (podle klasifikace) IV a V byl syndrom suchého oka výraznější a odpovídal stadiu II a III onemocnění (tab. 1).

Dynamiku klinických příznaků u pacientů 2. a 3. studijní skupiny s chronickou DBC a syndromem suchého oka před léčbou a během terapie uvádí tabulka. 2. V důsledku léčby byla u obou skupin již po týdnu pozitivní klinická dynamika, výraznější u druhé skupiny pacientů. Reakce spojivky v podobě uvolnění dolních přechodných vrásek, slabá folikulární nebo papilární hypertrofie spojivky v některých případech přetrvávala i po léčbě, což diktuje nutnost trofické, hydratační terapie chronické DBC.

Bylo zjištěno, že úroveň celkové produkce slz u pacientů s DBC v obou sledovaných skupinách byla významně snížena o 42,2 %, resp. 41,9 % ve srovnání s normou branou jako 100 % (tabulka 3). Je důležité poznamenat, že všichni studovaní pacienti s chronickou DBC měli klinicky vyjádřený syndrom suchého oka, odpovídající klasifikaci stupně II a III závažnosti. Již po 1 týdnu léčby se indikátor ve 2. skupině výrazně zlepšuje a na konci léčby se vrací do normálu a je roven 14,0±0,1 mm. Ve 3. skupině s tradiční terapií má úroveň celkové produkce slz tendenci ještě více klesat a na konci léčby se indikátor výrazně snižuje o 12,2 % ve srovnání s úrovní před léčbou, což může být spojeno s určitým dodatečným dopadem etiopatogenetické terapie a další vliv na celkovou produkci slz.

Při studiu stability slzného filmu (Nornův test) (tab. 3) se ukázalo, že u pacientů s DBC (2., 3. skupina) byl stav prekorneálního slzného filmu významně snížen: ve 2. skupině byl indikátor byla 35% ve srovnání s normou, braná jako 100%, ale v důsledku léčby komplexní terapií se indikátor výrazně zvyšuje a do 7. týdne se blíží normě – je obnoven. U pacientů 3. skupiny došlo při léčbě tradiční terapií také ke snížení ukazatele o 36 %, ale v průběhu léčebného procesu po 1 týdnu již byl pod počáteční úrovní a ke konci léčby poklesl o 8,9 % oproti r. hladinu před léčbou a o 41,5 % oproti normě (kontrola), což může souviset s dodatečným vlivem etiopatogenetické terapie na kvalitativní složení slz (lipidová složka) a stabilitu slzného filmu.

Krystalogramy slz u zdravých lidí a u pacientů s chronickou demodikózní blefarokonjunktivitidou jsou na Obr. 3-6). U zdravého člověka má okrajová proteinová zóna slzné facie jasné hranice, centrální solnou zónu představují křížové krystaly s jasnými dlouhými paprsky, připomínající listy kapradiny, je zde čirá krystalická mřížka (obr. 3).

U pacienta s DBC nemá marginální proteinová zóna slzné facie jasné hranice, centrální solná zóna je reprezentována malými a velkými krystaly, což svědčí o převaze nízkomolekulárních (solných) složek v slzné tekutině (obr. 4).

Jak známo, stabilitu slzného filmu zajišťuje jeho protein-lipidová (velkomolekulární) složka [11, 12]. Převaha nízkomolekulárních složek v slzách pacientů s chronickou DBC, jak ji odrážejí výsledky krystalografie (obr. 4), vede ke zkrácení doby rozpadu slzného filmu a přispívá k rozvoji syndromu suchého oka.

Okrajová zóna krystalové mřížky je již vymezena, převažují krystaly ve tvaru kříže s jasnými dlouhými paprsky připomínajícími listy kapradin, je zde již jasnější krystalová mřížka, ale stále se liší od normy (obr. 3), což naznačuje, že léčba syndromu suchého oka by měla být delší a je nutné použít topické náhrady slz, které ovlivňují lipidovou složku slzného filmu (Systane Balance aj.) (obr. 5).

U pacienta s DBC se při tradiční léčbě pouze základního onemocnění krystalogram slz nemění, marginální proteinová zóna slzné facie se poněkud zhoršuje a má ještě více neostré hranice; centrální solná zóna nemá jasnou krystalovou mřížku, což svědčí o ještě větší destrukci lipidové vrstvy prekorneálního slzného filmu, což pomáhá zkrátit dobu rozpadu slzného filmu a zhoršit klinický obraz syndromu suchého oka (obr. 6).

Na pozadí terapie byly do konce 1. týdne léčby zaznamenány objektivní klinické příznaky na základě výsledků vyšetření a biomikroskopie u 61 % očí, přítomnost subjektivních potíží u pacientů s chronickou DBC do konce r. 1. týden byl zaznamenán ve 45 % případů; do konce terapie bylo 95 % pacientů bez subjektivních potíží, objektivní klinické příznaky blefarokonjunktivitidy byly zaznamenány pouze v 8 % případů, syndrom suchého oka do konce 1. týdne komplexní terapie přetrvával u všech pacientů, dysfunkce meibomské žlázy byly zaznamenány u 78 % vyšetřených očí do konce roku V 7. týdnu léčby byl „syndrom suchého oka“ zaznamenán u 46,1 % vyšetřených očí, dysfunkce meibomských žláz – u 28 % oči. Všem pacientům se doporučuje pokračovat v užívání umělých slz. Přítomnost patologického množství Demodex folliculorum při mikroskopování řas na konci 7. týdne terapie byla zjištěna u 1 pacienta, což vyžadovalo pokračování terapie až 2 měsíce. Během terapie nebyly pozorovány žádné komplikace, předepsaná terapie byla dobře tolerována.

1. U všech studovaných pacientů s chronickou DBC se rozvine syndrom suchého oka: celková produkce slz je snížena o 42,6 % (8,1±0,2 mm), stabilita slzného filmu (Nornův test) je snížena o 35,0 % (6,9±0,1 s) ve srovnání s kontrola (100 %), která odpovídá stadiu II-III syndromu suchého oka a závisí na trvání a závažnosti základního onemocnění.

2. U pacientů s DBC, při tradiční léčbě pouze chronické DBC, jsou ukazatele celkové tvorby slz a stability slzného filmu již po 1 týdnu pod výchozí úrovní a ke konci léčby klesají o dalších 8,9 % oproti tzv. úrovně před léčbou a jsou o 41,5 % nižší ve srovnání s normou (kontrola), což může souviset s určitým vlivem tradiční terapie na kvalitativní složení slz (lipidová složka) a stabilitu slzného filmu.

3. U pacientů s chronickou DBC převažují nízkomolekulární složky slzného krystalogramu, což vede ke snížení stability slzného filmu, jeho protein-lipidové (velkomolekulární) složky a přispívá k rozvoji syndromu suchého oka. . Léčba syndromu suchého oka by v tomto ohledu měla být delší (minimálně 6 měsíců) a je nutné používat lokální slzné náhražky ovlivňující lipidovou složku slzného filmu.

4. Léčba DBC musí být prováděna v kombinaci s léčbou doprovodného syndromu suchého oka, který zlepšuje trofismus sliznice, její metabolismus a urychluje léčbu základního onemocnění – chronické DBC, podporuje vymizení subjektivních obtíží a pocitu nepříjemné pocity v očích a rychlejší klinické zotavení.

Informace o autorech

Ivanova Nanuli Viktorovna – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry oftalmologie, státní instituce “Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po S.I. Georgievsky”

Dergalo Irina Ivanova – kandidátka lékařských věd, docentka oftalmologického oddělení Státní instituce “Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po S.I. “Georgievsky”.

Voronova Natalia Nikolaevna – asistentka oftalmologického oddělení Státní instituce „Krymská státní lékařská univerzita pojmenovaná po S.I. “Georgievsky”.

Cherny Yuri Evgenievich – oftalmolog v Bakhchisaray Central District Hospital