Bakteriální vaginóza během těhotenství. Jak léčit bakteriální vaginózu během těhotenství

Pro citaci: Mammaeva N.Z., Manukhin I.B., Osmanova S.D. Moderní léčba bakteriální vaginózy ve druhém trimestru těhotenství. Efektivní farmakoterapie. 2023; 19 (37): 6–10.

DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-37-6-10
Efektivní farmakoterapie. 2023. Vol. 19. č. 37. Porodnictví a gynekologie

• Anotace
• Článek
• reference
• angličtina

terč – zhodnotit účinnost moderních metod léčby pacientek s bakteriální vaginózou (BV) ve druhém trimestru těhotenství.
materiály a metody. Prospektivní srovnávací studie zahrnovala 50 těhotných žen ve druhém trimestru s BV. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. V první skupině byl předepsán současně klindamycin a probiotikum Lactoginal, ve druhé – Lactoginal. Všechny těhotné ženy podstoupily mikroskopické vyšetření vaginálního stěru a PCR diagnostiku. Po ošetření byl proveden opakovaný stěrový test na vaginální mikroflóru.
výsledky. Podle Amselova kritéria bylo uzdravení pozorováno u 88 % pacientů v první skupině a 84 % pacientů ve druhé skupině podle studie PCR bylo pozorováno zotavení u 80 % a 76 % těhotných žen. Po terapii nebyly u žádného z pacientů pozorovány žádné klinické obtíže. U 42 pacientek studijních skupin těhotenství skončilo včasným porodem. Císařský řez byl proveden v osmi případech.
Závěr. Užívání probiotik těhotnými ženami s BV je uznáváno jako alternativní léčebná metoda. Probiotikum příznivě ovlivňuje průběh a výsledek těhotenství.

• KLÍČOVÁ SLOVA: předčasný porod, bakteriální vaginóza, těhotenství, probiotika, klindamycin

terč – zhodnotit účinnost moderních metod léčby pacientek s bakteriální vaginózou (BV) ve druhém trimestru těhotenství.
materiály a metody. Prospektivní srovnávací studie zahrnovala 50 těhotných žen ve druhém trimestru s BV. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. V první skupině byl předepsán současně klindamycin a probiotikum Lactoginal, ve druhé – Lactoginal. Všechny těhotné ženy podstoupily mikroskopické vyšetření vaginálního stěru a PCR diagnostiku. Po ošetření byl proveden opakovaný stěrový test na vaginální mikroflóru.
výsledky. Podle Amselova kritéria bylo uzdravení pozorováno u 88 % pacientů v první skupině a 84 % pacientů ve druhé skupině podle studie PCR bylo pozorováno zotavení u 80 % a 76 % těhotných žen. Po terapii nebyly u žádného z pacientů pozorovány žádné klinické obtíže. U 42 pacientek studijních skupin těhotenství skončilo včasným porodem. Císařský řez byl proveden v osmi případech.
Závěr. Užívání probiotik těhotnými ženami s BV je uznáváno jako alternativní léčebná metoda. Probiotikum příznivě ovlivňuje průběh a výsledek těhotenství.

Tabulka 1. Charakteristika pacientů ve studii
Tabulka 2. Srovnání věku (celých let) u těhotných žen s komplikacemi
Tabulka 3. Hodnocení změn ukazatelů ve skupinách, GE/ml
Tabulka 4. Kritéria účinnosti po léčbě ve skupinách ve 30. týdnu

Bakteriální vaginóza (BV) je kvalitativní a kvantitativní porucha složení mikroflóry urogenitálního traktu. U BV dochází k nedostatku nebo poklesu celkového počtu laktobacilů a ke zvýšení počtu anaerobních mikroorganismů, jako např. Gardrenella vaginalis, Prevotella, Atopobium vaginae, Mobiluncus, Bifidobacterium, Sneathia, Leptotrichia a další bakterie spojené s BV [1]. BV je běžná u pacientů v reprodukčním věku. Prevalence BV u těhotných žen je 8–51 % [2]. BV u těhotných žen je způsobena komplikacemi během těhotenství, zejména chorioamnionitidou, spontánním potratem, předčasným prasknutím blan, předčasným porodem (PL) a nízkou porodní hmotností dítěte.

Ve světě dosahuje novorozenecká úmrtnost spojená s PTD 2,9 milionu Více než 80 % novorozenecké úmrtnosti je způsobeno novorozenci s PTD, z nichž 2/3 jsou nedonošení, 1/3 jsou donošení s nízkou porodní hmotností [3]. .

Ve studii X. Zhang et al. Ze 186 těhotných žen s gestačním diabetes mellitus (GDM) mělo 106 abnormální vaginální mikroflóru. Pacienti s abnormální mikroflórou vykazovali vysoký výskyt předčasných ruptur blan (32,1 %), PTB (7,5 %) a choriamnionitidy (2,5 %) [4].

BV je často asymptomatická a v 50 % případů se projevuje klinickými příznaky, jako je výtok, svědění nebo pálení [5].

Amselova kritéria jsou považována za zlatý standard pro diagnostiku BV. Jsou široce používány v klinické praxi [6].

V současné době jsou standardní léčbou BV antibiotika klindamycin a metronidazol. Jak ukázaly výsledky výzkumu, míra zotavení po léčbě antibiotiky se zvyšuje na 80–90 % [7].

V retrospektivní studii E. Solgi et al. Zúčastnilo se 185 těhotných žen (doba těhotenství – 25 týdnů). Pacienti byli rozděleni do tří skupin. 40 těhotných žen v první skupině užívalo probiotika obsahující L. acidophilus, L. plantarum, L. frementum и L. gasseri, až 37 týdnů. 40 těhotných žen ve druhé skupině dostávalo probiotika obsahující vaginálně L. plantarum, L. acidophilus, L. rhamnosus, L. gasseri, až 37 týdnů. Pacienti v kontrolní skupině nedostávali léčbu. Podle výsledků se PR vyskytla u 28 (26,7 %) pacientů v kontrolní skupině, 12 (30 %) pacientů ve druhé skupině a 9 (22,5 %) pacientů v první skupině [8].

Ve studii N. Stojanoviće a kol. Zúčastnilo se 60 těhotných žen. 30 pacientů dostalo probiotika obsahující L. rhamnosus BMX 54, vaginálně jedna kapsle jednou týdně po dobu 12 týdnů. 30 těhotných žen léčbu nedostalo. Každý měsíc (tři návštěvy na pozorování) těhotné ženy podstoupily testy vaginálního stěru na mikroflóru, měřily vaginální pH a délku děložního čípku. U pacientů užívajících probiotika nebyly pozorovány žádné změny těchto parametrů. U pacientů, kteří nebyli léčeni, bylo zaznamenáno zvýšení obsahu patogenních mikroorganismů, pH a aminový test byl pozitivní. Vaginální aplikace obsahující probiotika L. rhamnosus BMX 54 u těhotných žen zabraňuje vzniku abnormální vaginální mikroflóry a změnám délky děložního čípku. Tyto dva faktory jsou považovány za prediktory PR [9].

Ve studii E. Bayara a kol. 61 těhotných žen (14 týdnů) dostávalo LACTIN-V intravaginálně po dobu pěti dnů. Stejný lék byl poté podáván týdně po dobu šesti týdnů. Všechny těhotné ženy byly pozorovány v 15., 18., 20., 28., 36. týdnu a během porodu. Incidence PTD před 34. týdnem byla 3,3 % ve srovnání se 7 % u žen se zvýšeným rizikem PTD. Studie prokázala bezpečnost a dobrou snášenlivost LACTIN-V u těhotných žen [10].

terč studie – zhodnotit účinnost terapie BV probiotikem Lactozhinal a komplexní léčby klindamycinem a probiotikem Lactozhinal u pacientek s BV ve druhém trimestru.

materiály a metody

Studie byla provedena na prenatální klinice v Lobnyi v Moskevské oblasti od ledna do listopadu 2022 (vědecký školitel – doktor lékařských věd, profesor I.B. Manukhin). Studie zahrnovala 50 těhotných žen ve druhém trimestru s klinickými příznaky BV. Všichni pacienti podepsali dobrovolný informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení do studie byly věk 18–45 let, stanovená diagnóza BV, těhotenství ve druhém trimestru, těhotenství ojedinělé a dostupnost podepsaného informovaného souhlasu. Kritéria vyloučení: těhotenství v prvním nebo třetím trimestru, pohlavně přenosné infekce zjištěné během těhotenství, léková intolerance, léčba jinými vaginálními přípravky, chybné zařazení. Kritéria vyloučení: chronická doprovodná onemocnění ve stadiu dekompenzace, akutní psychotická onemocnění (psychóza, halucinace), odmítnutí účasti ve studii.

Studie zahrnovala tři fáze:

• I. etapa – diagnostika;
• stadium II – léčba;
• Stupeň III – pozorování.

První fáze (diagnostika) zahrnovala odběr anamnézy, gynekologické vyšetření, posouzení dle Amselových kritérií (výtok z genitálního traktu s nepříjemným rybím zápachem, zvýšení pH nad 4,5, pozitivní aminový test, průkaz stopových buněk). Bylo provedeno mikroskopické vyšetření nátěru vaginální mikroflóry. Kritéria pro hodnocení výsledků nátěru: detekce klíčových buněk a absence nebo mírné zvýšení leukocytů. Vaginální biocenóza byla studována pomocí testu AmpliSens® Florocenosis, prováděného na testovacím systému AmpliSens® metodou PCR v reálném čase. Studie byla provedena v laboratoři CMD (Centrum molekulární diagnostiky) Ústředního výzkumného ústavu epidemiologie Rospotrebnadzor. Hladiny byly stanoveny pomocí metody PCR Lactobacillus spp. G. vaginalis, A. vaginae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Ureaplasma parvum, U. urealyticum, Mycoplasma hominis, Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis/tropicalis.

Druhá fáze (léčba) trvala sedm dní. Desátý den po ukončení terapie bylo provedeno kontrolní vyšetření: vyhodnocena Amselova kritéria, mikroskopické vyšetření vaginálního stěru a test AmpliSens® Florocenosis. U těhotných žen obou skupin byla ve 30. týdnu gestace provedena klinická a mikrobiologická vyšetření vaginálních stěrů a byly odebrány kultury pro S. agalactiae ve 35-37 týdnu těhotenství.

Ve třetí fázi byl sledován průběh a výsledek těhotenství (způsob porodu).

Pacienti byli náhodným výběrem rozděleni do stejných skupin. V první skupině byla terapie předepsána za přítomnosti tří Amselových kritérií a na základě výsledků testu AmpliSens® Florocenosis (Lactobacillus spp. 5 GE/ml, zvýšení množství G. vaginalis, A. vaginae > 10 GE/ml). Pacienti s BV v této skupině dostávali současně probiotikum Lactozhinal – jedna kapsle dvakrát denně (ráno a večer) a klindamycin – jeden čípek na noc.

Ve druhé skupině byla terapie předepsána na základě tří Amselových kritérií a výsledků testu AmpliSens® Florocenosis (Lactobacillus spp. 10 GE/ml, G. vaginalis, A. vaginae > 10 GE/ml). Pacienti v této skupině dostávali pouze probiotikum Lactozhinal, jednu kapsli dvakrát denně (ráno a večer). Jak již bylo uvedeno, trvání léčby v obou skupinách bylo sedm dní.

Všechny těhotné ženy vykazovaly klinické stížnosti na výtok z genitálního traktu s nepříjemným rybím zápachem ve velkém množství, svěděním a pálením. U pacientů ve studijních skupinách byla BV diagnostikována na základě tří až čtyř Amselových příznaků a výsledků diagnostiky PCR (AmpliSens® Florocenosis). Stížnosti na výtok s rybím zápachem byly zaznamenány u 50 (100 %) pacientů v obou skupinách. V první skupině bylo svědění pozorováno u 5 (20 %) pacientů, pálení u 20 (80 %). Ve druhé skupině nebylo svědění pozorováno u 10 (40 %) těhotných žen.

Účinnost léčby byla hodnocena na základě klinických (stížnosti, vyšetření, gynekologické vyšetření) a laboratorních dat (Amselova kritéria), výsledků mikroskopického vyšetření vaginálního nátěru a vaginální mikroflóry pomocí testu AmpliSens® Florocenosis. Kritériem účinnosti byla absence klinických příznaků: méně než tři Amselova kritéria, nepřítomnost klíčových buněk ve vaginálním nátěru, pokles titru G. vaginalis a zvýšení obsahu Lactobacillus spp. podle testu AmpliSens® Florocenosis.

Statistické zpracování získaných dat bylo provedeno pomocí programu IBM SPSS STATISTICS 23 Kvantitativní ukazatele byly testovány pro normální rozdělení pomocí Kolmogorov-Smirnovova kritéria a porovnány pomocí párového Studentova t-testu. Byl použit 95% interval spolehlivosti (95% CI) pro pravděpodobnost. Získané výsledky jsou prezentovány jako aritmetický průměr (M) a standardní odchylka (± SD). Rozdíly v p 4,5 a pozitivní aminový test byly považovány za statisticky významné. Podle výsledků mikroskopického vyšetření vaginálních stěrů měly všechny pacientky v první skupině před léčbou klíčové buňky v nátěru s počtem leukocytů 5–8 v zorném poli. U 15 (60 %) pacientů druhé skupiny byl počet leukocytů do 10 v zorném poli, u 10 (40 %) – 15 v zorném poli. Klíčové buňky byly nalezeny v nátěrech všech těhotných žen v této skupině.

Podle údajů ze studie PCR (AmpliSens® Florocenosis) v první skupině titr Lactobacillus spp. u 7 (28 %) pacientů to bylo 10 3 GE/ml, u 18 (72 %) – 10 2 GE/ml. Ve druhé skupině Lactobacillus spp. v množství 10 4 GE/ml byl zaznamenán u všech těhotných žen.

PCR studie (AmpliSens® Florocenosis) zjistila, že u pacientů z první a druhé skupiny G. vaginalis Před ošetřením byl přítomen v množství přesahujícím 10 GE/ml. Úroveň A. vaginae v první skupině přesáhl 10 5 GE/ml, ve druhé skupině 10 5 GE/ml.

Po léčbě probiotikem Lactozhinal a klindamycinem neměli všichni pacienti v první skupině žádné obtíže, pH bylo v normě – 3,8–4,5, aminový test byl negativní. Studie vaginálního nátěru prokázala nepřítomnost klíčových buněk v nátěru u 22 (88 %) těhotných žen. Rozdíly jsou statisticky významné (p 5 GE/ml (p = 0,001), účinnost byla 92 %, počet oportunních mikroorganismů se snížil U 20 (80 %) pacientů první skupiny byl titr G. vaginalis snížena na 10 GE/ml. Účinnost terapie klindamycinem a Lactoginalem byla 3 %. Ve druhé skupině po terapii probiotikem Lactozhinal byl počet laktobacilů u 80 (22 %) pacientů 88 10 GE/ml. G. vaginalis nebyl zjištěn u 6 (24 %) těhotných žen. U 19 (76 %) pacientů se titr snížil na 10 2 GE/ml. Rozdíly jsou statisticky významné (p 2 GE/ml, ve druhém – 10 3 GE/ml (tabulka 3).

V první skupině po ošetření úroveň Lactobacillus spp. statisticky významně vzrostl z 10 3 ± 1,2 na 10 6 ± 1,0 GE/ml, obsah G. vaginalis statisticky významně klesl z 10 ± 6 na 1,1 ± 10 GE/ml. Titr A. vaginaе statisticky významně klesl z 10 ± 5 na 1,0 ± 10 GE/ml.

Ve druhé skupině po léčbě titr Lactobacillus spp. statisticky významně vzrostl ze 104 ± 1,0 na 10 ± 7 GE/ml. Obsah G. vaginalis statisticky významně klesl z 10 ± 5 na 1,0 ± 10 GE/ml. Titr A. vaginaе statisticky významně klesl z 10 ± 5 na 1,0 ± 10 GE/ml (tabulka 3).

Po ukončení léčby pokračovalo pozorování pacientek ve třetím trimestru. Ve 30. týdnu byla u obou skupin hodnocena klinická a laboratorní data a bylo provedeno mikroskopické vyšetření vaginálního nátěru. Diagnostická kritéria pro BV u těhotných žen ve 30. týdnu jsou uvedena v tabulce. 4.

Podle výsledků mikrobiologického vyšetření vaginálního nátěru (leukocyty

2. Afifirad R., Darb Emamie A., Golmoradi Zadeh R., et al. Účinky samotných pro/prebiotik oproti pro/prebiotikům v kombinaci s konvenční antibiotickou terapií k léčbě bakteriální vaginózy: systematický přehled. Int. J. Clin. Praxe. 2022; 2022: 4774783.

3. Mulinganya G., De Vulder A., ​​​​Bisimwa G. a kol. Prevalence, rizikové faktory a nepříznivé výsledky těhotenství bakteriální vaginózy ve druhém trimestru u těhotných žen v Bukavu, Demokratická republika Kongo. PLoS One. 2021; 16 (10): e0257939.

4. Zhang X., Liao Q., Wang F. Asociace gestačního diabetes mellitus a abnormální vaginální flóry s nepříznivými výsledky těhotenství. Medicína (Baltimore). 2018; 97 (34): e1891.

5. Chieng WK, Abdul Jalal MI, Bedi JS a kol. Probiotika, slibná terapie ke snížení recidivy bakteriální vaginózy u žen? systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Přední. Nutr. 2022; 9: 938838.

6. Chen R., Li R., Qing W., a kol. Probiotika jsou dobrou volbou pro léčbu bakteriální vaginózy: metaanalýza randomizované kontrolované studie. Reprod. Zdraví. 2022; 19 (1): 137.

7. Marcotte H., Larsson PG, Andersen KK a kol. Průzkumná pilotní studie hodnotící suplementaci standardní antibiotické terapie probiotickými laktobacily u jihoafrických žen s bakteriální vaginózou. Infikovat. Dis. 2019; 19 (1): 824.

8. Solgi E., Tavakoli-Far B., Badehnoosh B. a kol. Účinek vaginálních a perorálních probiotik v prevenci předčasného porodu u pacientek navštěvujících nemocnici Kamali, Karaj, Írán v roce 2020. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. X. 2022; 16: 100169.

9. Stojanović N., Plećaš D., Plešinac S. Normální poševní flóra, poruchy a aplikace probiotik v těhotenství. Oblouk. Gynecol. Obstet. 2012; 286 (2): 325–332.

10. Bayar E., MacIntyre DA, Sykes L. a kol. Bezpečnost, snášenlivost a přijatelnost Lactobacillus crispatus CTV-05 (LACTIN-V) u těhotných žen s vysokým rizikem předčasného porodu. Prospěch. Mikroby. 2023; 14 (1): 45–55.

11. Buggio L., Somigliana E., Vercellini P., Borghi A. Probiotika a vaginální mikroekologie: skutečnost nebo fantazie? BMC Women’s Health. 2019; 19:25.

12. Chee WJY, Chew SY, Than LTL Vaginální mikrobiota a potenciál derivátů Lactobacillus při udržování vaginálního zdraví. Mikrob. Cell Fact. 2020; 19 (1): 203.

13. Petricevic L., Rosický I., Kiss H., et al. Vliv vaginálních probiotik obsahujících Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr regenerans) na vaginální dysbiotickou mikrobiotu a výsledek těhotenství, prospektivní, randomizovaná studie. Sci. Rep. 2023; 13 (1): 7129.

Moderní léčba bakteriální vaginózy ve druhém trimestru těhotenství

NZ Mammaeva, IB Manukhin, SD Osmanova

AI Jevdokimov Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita

Kontaktní osoba: Naina Z. Mammaeva, [email protected]

Účel: posoudit efektivitu moderních metod léčby pacientek s BV ve druhém trimestru těhotenství.
materiály a metody. Prospektivní srovnávací studie zahrnovala 50 pacientek ve druhém trimestru těhotenství s BV, které byly rozděleny do 2 skupin. První skupina dostávala současně klindamycin + Lactoginal. Druhá skupina dostávala probiotikum Lactoginal. U všech těhotných žen bylo provedeno mikroskopické vyšetření vaginálního nátěru a diagnostika PCR. Po léčbě byla provedena druhá studie na vaginální mikroflóře u těhotných žen.
výsledky. Podle výsledků studie: podle Amselova kritéria bylo uzdravení pacientů ve skupině 1 88 %, ve skupině 2 – 84 %. Podle PCR studie ve skupině 1 – 80 %, ve skupině 2 – 76 %. Po terapii žádný z pacientů nehlásil klinické obtíže. Ve sledovaných skupinách u 42 pacientek těhotenství skončilo během včasného porodu; Císařský řez u 8 pacientek.
Proč investovat do čističky vzduchu?. Užívání probiotik u těhotných žen s BV samostatně je alternativní způsob léčby, který příznivě ovlivňuje celé období těhotenství i následně porod.