Aspirační pneumonie: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Aspirace pneumonie — infekční plicní proces, ke kterému dochází po vniknutí tekutiny do dolních cest dýchacích. Aspirovaná tekutina může být orofaryngeální sekret, částice nebo také žaludeční obsah. Termín aspirační pneumonitida označuje akutní inhalační poškození plic, ke kterému dochází po aspiraci sterilního žaludečního obsahu. Observační studie zjistila, že riziko hospitalizace pro aspirační pneumonii u pacientů s komunitní pneumonií bylo přibližně 13,8 %. Úmrtnost na aspirační pneumonii závisí do značné míry na objemu a obsahu aspirátu (tekutiny) a může dosahovat až 70 %.

Příznaky a příznaky

Příznaky aspirační pneumonie se neobjeví alespoň jeden nebo dva dny. Nejčastějším příznakem je:

Při kašli produkujete hlen (lepkavý nebo zabarvený hlen). Brzy začne hlen páchnout.

Mezi další příznaky aspirační pneumonie patří:

• horečka;
• dušnost (dušnost);
• nepohodlí v hrudníku.

Příčiny a rizikové faktory

Porucha přirozených obranných mechanismů, jako je uzavření hlasivkové štěrbiny a kašlací reflex, zvyšuje riziko aspirace. Mezi běžné rizikové faktory aspirace patří změněný duševní stav, neurologické postižení, poruchy motility jícnu, prodloužené zvracení a obstrukce žaludečního vývodu. Ačkoli mezi běžné mikroorganismy podílející se na etiologii komunitní pneumonie patří streptokoky, Pfeifferovy bacily и gramnegativní tyčinkyEtiologie aspirační pneumonie závisí na obsahu aspirátu. Prospektivní studie 95 pacientů ukázala, že gramnegativní tyčinky tvořily 49 %, následované anaeroby (16 %). Hlavními izolovanými anaeroby byly fusobakterie, bakteroidy a peptostreptokoky. U nozokomiální aspirační pneumonie je třeba zvážit gramnegativní mikroorganismy, zejména Pseudomonas aeruginosa.

Stavy, které zvyšují riziko aspirační pneumonie, zahrnují:

• mrtvice;
• předávkování drogami;
• porucha užívání alkoholu (alkoholismus);
• epilepsie;
• celková anestezie;
• poranění hlavy;
• intrakraniální formace;
• demence;
• Parkinsonova nemoc;
• striktury jícnu;
• gastroezofageální refluxní choroba;
• pseudobulbární obrna;
• tracheostomie;
• nazogastrická sonda;
• bronchoskopie;
• prodloužené zvracení.

Epidemiologie

Kvůli nedostatku biomarkerů byly epidemiologické studie k identifikaci výskytu aspirační pneumonie obtížné. Několik studií ukázalo, že aspirační pneumonie tvoří 5 % až 15 % všech komunitních pneumonií. Retrospektivní studie 628 pacientů s aspirační pneumonií ukázala 30denní mortalitu 21 %. Studie také zjistila, že skóre CURB-65, které je prediktorem mortality u komunitně získané pneumonie, není spolehlivým indikátorem aspirační pneumonie. Tato pneumonie zůstává jednou z častých komplikací po celkové anestezii a vyskytuje se u každých 2000 30000–XNUMX XNUMX případů.

Studie lidí starších 65 let podstupujících kardiovaskulární operaci zjistila, že výskyt aspirační pneumonie byl 9,8 %, přičemž u 12 ze 123 pacientů se po extubaci rozvinula aspirační pneumonie. Případová kontrolní studie (CCS) zjistila, že incidence aspirační pneumonie byla 18 % u pacientů v pečovatelském domě a 15 % u komunitní aspirační pneumonie. Protože většina případů aspirační pneumonie je tichá nebo nezjištěná, je obtížné určit skutečnou míru výskytu.

Patofyziologie

U normálních zdravých dospělých působí mukociliární mechanismus a alveolární makrofágy jako ochranné mechanismy při odstraňování mikroburstů z orofaryngeálních sekretů. K patologickému procesu aspirační pneumonie dochází, když u predisponovaného člověka nefungují normální obranné mechanismy. Vstup tekutiny do průdušek a alveolárního prostoru vyvolává protizánětlivou odpověď s uvolňováním prozánětlivých cytokinů, tumor nekrotizujícího faktoru alfa a interleukinů. Inokulace organismů z běžné flóry z orofaryngu a jícnu vede k infekčnímu procesu.

Mendelsohn nejprve studoval patofyziologii aspirační pneumonitidy vyvoláním žaludečního obsahu v plicích králíka a jeho srovnáním s 0,1 n. kyselina chlorovodíková. Novější studie provedené na krysách s použitím zředěné kyseliny chlorovodíkové prokázaly dvoufázovou reakci s počáteční korozivní fází na kyselé pH, po níž následovala zánětlivá reakce zprostředkovaná neutrofily. Inokulace normální orofaryngeální flóry do aspirátu způsobuje infekční proces a vede k aspirační pneumonii. Pokud je bakteriální zátěž aspirátu nízká, normální obrana hostitele odstraní sekrety a zabrání infekci.

diagnostika

— Historie a fyzikální vlastnosti.

Mezi běžné klinické příznaky, které by mohly vyvolat podezření na aspiraci, patří náhlá dušnost, horečka, hypoxémie, rentgenový průkaz bilaterálních infiltrátů a praskání při poslechu plic u hospitalizovaného pacienta. Typické místo postižení závisí na poloze při aspiraci, obvykle jsou postiženy dolní laloky ve vzpřímené poloze a horní laloky mohou být postiženy v poloze na zádech. Radiologický nález se objeví do 2 hodin po aspiraci a bronchoskopie může odhalit erytematózní bronchy.

— Analýza a vizualizace.

Při diagnostice aspirační pneumonie by měl být vysoký index podezření, zejména u kriticky nemocných hospitalizovaných pacientů. Léčba antibiotiky by měla být zahájena okamžitě a zobrazovací studie by neměly léčbu oddalovat. Běžně používané zobrazovací testy jsou rentgen hrudníku, CT hrudníku, které pomáhají určit místo aspirace. Ve většině případů však tekutina není detekována, takže je velmi obtížné odlišit aspirační pneumonii od aspirační pneumonie. Klinické znaky mohou pomoci odlišit tyto dva typy. Aspirační pneumonitida vyžaduje odsátí velkého objemu žaludečního obsahu k vyvolání chemické pneumonitidy a může rychle progredovat do akutního poškození plic následovaného syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Zatímco u aspirační pneumonie může být aspirace menšího objemu a nemusí být patrná, což po naočkování bakteriemi progreduje do známek pneumonie a následného rozvoje syndromu akutní respirační tísně (ARDS).

Arteriální krevní plyn lze použít k posouzení pH a stavu okysličení. Testování sputa není užitečné, protože obvykle detekuje mnoho organismů, zatímco hemokultura má nízkou výtěžnost a nepoužívá se často.

Na rentgenovém snímku hrudníku je nejčastěji postižen pravý dolní lalok. Pacienti, kteří odsávali ve vzpřímené poloze, mohou mít oboustranné postižení dolního laloku. U pacientů ležících v dekubitální poloze na levé straně jsou infiltráty většinou levostranné. Postižení pravého horního laloku je častější u pacientů, kteří sají v poloze na zádech, au pacientů s poruchou užívání alkoholu.

Bronchoskopie je indikována k aspiraci částic potravy. Tato metoda také umožňuje získat organismy pro kultivaci.

— Diferenciální diagnostika.

Diferenciální diagnóza aspirační pneumonie je následující:

• syndrom akutní dechové tísně;
• bronchitida;
• mykoplazmatická pneumonie;
• chronická obstrukční plicní nemoc;
• virová pneumonie;
• septický šok.

Léčba

Je rozdíl mezi léčbou aspirační pneumonie a aspirační pneumonitidy.

Měla by být upravena poloha pacienta, následně aspirace orofaryngeálního obsahu a zavedení nazogastrické sondy. U pacientů, kteří nejsou intubováni, je podáván zvlhčený kyslík a čelo lůžka je zvýšeno o 45 stupňů.

Je důležité pečlivé sledování saturace pacienta kyslíkem, a pokud je zaznamenána hypoxie, měla by být zajištěna okamžitá intubace s mechanickou ventilací. Flexibilní bronchoskopie je obvykle indikována pro velkoobjemové aspirace k odstranění sekretů a k získání vzorku bronchoalveolární laváže pro kvantitativní bakteriologické studie.

V běžné praxi se antibiotika předepisují okamžitě, i když nejsou nutná u aspirační pneumonitidy, aby se zabránilo progresi onemocnění. Antibiotika pro komunitní aspirační pneumonii zahrnují ampicilin-sulbaktam nebo kombinaci metronidazolu a amoxicilinu. U pacientů alergických na penicilin je preferován klindamycin. Nozokomiální aspirační pneumonie však vyžaduje antibiotika k pokrytí rezistentních gramnegativních bakterií a S. aureus, proto je nejpoužívanější kombinace vankomycinu a piperacilinu-tazobaktamu. Jakmile jsou získány výsledky kultivace, antibiotický režim by měl být zúžen tak, aby byl specifický pro individuální organismus.

Často je vyžadována oxygenace a někteří pacienti mohou vyžadovat i mechanickou ventilaci.

Aspirační pneumonie s sebou nese obrovskou morbiditu a mortalitu. Zpoždění v diagnóze a léčbě vede k prodlouženým pobytům v nemocnici a dalším komplikacím.

Předpověď

Prognóza závisí na věku pacienta a dalších doprovodných onemocněních. Navzdory optimální léčbě se však úmrtnost pohybuje od 11 do 30 %. Dokonce i ti, kteří přežijí, se dlouho zotavují a časté jsou opětovné přijetí do nemocnice.

Komplikace

• syndrom akutní dechové tísně;
• empyém;
• plicní absces
• parapneumonický výpotek;
• porucha dýchání.

Pooperační a rehabilitační péče

Jakmile je aspirace ošetřena, je třeba podniknout kroky k prevenci dalších epizod. Pacientům je třeba doporučit, aby spali se zvednutým čelem postele.

Ti, kteří mají potíže s polykáním, by měli jíst hustá jídla v malých porcích.

Andrej Zakirov/ autor článku

Zabývám se prevencí a léčbou proktologických onemocnění. Vyšší lékařské vzdělání. Na webu tvojajbolit.ru budu zodpovědný za kvalitu a gramotnost článků.

Specializace: flebolog, chirurg, proktolog, endoskopista.

Aspirační pneumonie je akutní infekčně-toxický zánětlivý jev v plicních tkáních, ke kterému dochází v důsledku vniknutí obsahu ústní dutiny, nosohltanu nebo trávicího traktu do dýchacích cest.

Tato patologie je poměrně častá. Podle statistik je každý pátý případ akutního infekčního poškození plic vysvětlen aspirační pneumonií. Mimochodem, i plodová voda může u novorozenců toto onemocnění vyvolat.

Příčiny

Jak již bylo zmíněno, hlavním předpokladem pro rozvoj aspirační pneumonie je vniknutí cizího tělesa nebo jakékoli tekutiny do plicního systému. Spolu s pronikáním cizích předmětů dochází k infekci průdušek a parenchymu orgánu. To je spojeno s bakteriální nebo plísňovou infekcí.

Kromě toho je třeba poznamenat, že při vstupu do průdušek cizí těleso zcela nebo částečně uzavírá jeho lumen, což vede k akutnímu narušení ventilace dýchacích cest a automatickému slepení části plic.

Za zmínku stojí, že nejčastější infekcí, která se projevuje aspirační pneumonií, je grampozitivní a anaerobní varianta. Odborníci rozlišují zánět v samostatné kategorii, kdy dochází ke specifickému chemickému popálení v důsledku polykání obsahu žaludku. Tento patologický stav se nazývá chemická pneumotitida. Často se projevuje u kojenců. Aspirační pneumonie u novorozenců je často způsobena nešikovným kojením dítěte.

U dospělých se faktory ovlivňující výskyt této patologie mohou lišit:

• těžká intoxikace drogami nebo alkoholem;
• myasthenia gravis;
• cévní mozkové příhody;
• traumatické poranění mozku;
• mrtvice;
• epilepsie;
• celková anestezie;
• novotvary v mozku;
• Parkinsonův syndrom;
• metabolická encefalopatie;
• roztroušená skleróza.

Důležitou roli ve vývoji patologického stavu hrají i další příčiny aspirační pneumonie:

• refluxní ezofagitidu;
• stenóza jícnu;
• achalázie kardie;
• brániční kýla.

Kategorie osob náchylných k zápalu plic

Mezi osoby s rizikem vzniku tohoto onemocnění patří ti, kteří zažili následující jevy:

• poranění dýchacích cest;
• zvracení;
• provádění endotracheálních zákroků, tracheostomie nebo intubace;
• vniknutí cizích těles do průdušnice nebo průdušek.

S touto patologií se během prvních let života setkává velké množství kojenců. Její vývoj je vysvětlen následujícími faktory:

• nucené krmení kojence;
• aspirace mekonia;
• vniknutí cizích předmětů do průdušek.

U lidí trpících kazem, tonzilitidou, gingivitidou a parodontózou se patogenní mikroflóra vyvíjí v horní části dýchacího systému a ústní dutině. Její pronikání do dolních cest se může stát předpokladem pro infekční zánět plic.

Klinický obraz

Průnik hustých látek nebo kapalin do dolních cest dýchacích vede k ucpání poškozené části bronchiálního stromu. V důsledku toho dochází k kašlacímu reflexu, který způsobuje, že aspirát proniká ještě hlouběji. Ucpání způsobuje kolaps části plic a stagnaci bronchiálního sekretu, což výrazně zvyšuje riziko infekce.

Patogenní obsah agresivně ovlivňuje plicní tkáň, což se stává předpokladem pro rozvoj chemické pneumonitidy v akutní formě. Tato patologie je charakterizována uvolňováním obrovského množství účinných látek, které poškozují parenchym.

Při aspirační pneumonii se projevuje silná dušnost, která se poměrně rychle rozvíjí i u zcela zdravého člověka. Spolu s ní vzniká aktivní kašel, který neustupuje v klidu, při fyzické námaze a při změně polohy těla.

Patogeneze u kojenců

Novorozenci s tímto onemocněním vykazují známky totální cyanózy, při které kůže nápadně zmodraje. To je důkazem akutního respiračního selhání.

Je pozoruhodné, že kojenci často trpí traumatem nervového systému, které se projevuje ve formě křečí, zpočátku postihujících obličejové svaly a poté celé tělo.

U starších dětí a dospělých se klinický obraz rozvíjí pomalu. Tito pacienti pociťují namáhavé výdechy po naprosto normálních nádeších. Zvýšení tělesné teploty je pravděpodobné do 24 hodin po infekci.

Patologické fáze

Klinický obraz onemocnění se vyvíjí extrémně pomalu, kvůli čemuž lékaři rozdělují onemocnění do několika fází. Existují následující fáze pneumonie:

• empyém pleury;
• plicní absces
• nekrotizující forma;
• akutní pneumonitida.

Příznaky aspirační pneumonie u dospělých

Léčba této patologie závisí nejen na příčinách jejího výskytu, ale také na příznacích, které se objevují. Koneckonců je v první řadě nutné zmírnit příznaky, které pacientovi způsobují maximální nepohodlí.

V počátečních stádiích jsou příznaky aspirační pneumonie u dospělých velmi neurčité a zřídka si jich všimnete. Po aspirační fázi může pacienta po několik dní obtěžovat suchý kašel, silná únava a mírné zvýšení teploty.

Charakteristickým znakem onemocnění u dětí i dospělých je nadměrně rychlý srdeční tep. Po určité době příznaky aspirační pneumonie nabývají stejných obrysů jako u jiných typů této patologie. K hlavním příznakům se přidávají:

• bolest v oblasti hrudníku;
• mírné namodralé zbarvení kůže;
• tachykardie;
• dušnost.

Tělesná teplota se může zvýšit na 38-39 stupňů a kašel, který začal, je postupně doplňován pěnivým sputem s možnými krevními nečistotami.

Pouhé 2 týdny po infekci začíná v plicích absces a dochází k empyému pleury. Klinický obraz je doprovázen výskytem:

• slzící kašel s hnisavým sputem a hnilobným zápachem;
• zvýšení teploty na 40-41 stupňů s horečkou.

diagnostika

Aspirační pneumonie není kvůli specifickému klinickému obrazu tak snadno detekovatelná jako jiné typy onemocnění. Pacientovi s podezřením na diagnózu je předepsáno auskultační vyšetření plic k určení sípání na různých místech a krepitací.

Přítomnost patologie v těle lze předpokládat na základě anamnézy s aspirací. Diagnóza se potvrzuje endoskopickým, mikrobiologickým, fyzikálním a radiologickým vyšetřením. Druhý uvedený typ vyšetření umožňuje důkladné vyšetření hrudní dutiny a stanovení zánětlivých procesů a atelektázy v parenchymu.

Diagnóza u kojenců

Obzvláště obtížné je odhalit aspirační pneumonii u dětí mladších dvou let. V takové situaci je diagnostika omezena na neustálé sledování dítěte. Pokud se rozvine klinický obraz, specialisté se mohou uchýlit k dalším vyšetřovacím metodám, včetně biochemických a laboratorních krevních testů.

Léčba aspirační pneumonie

V případě vniknutí cizích předmětů do dýchacích cest a vzniku obstrukce se provádí jejich endoskopické odstranění a povinná kyslíková terapie. Ve složitých případech může být nutná intubace průdušnice a připojení pacienta k systému umělé plicní ventilace.

Léčba aspirační pneumonie musí nutně zahrnovat antibiotika vybraná v závislosti na citlivosti patogenní mikroflóry na ně. Nejlepší je užívat několik různých antibakteriálních léků současně. Délka léčby je nejméně dva týdny.

Pokud se vyvine absces, provede se jeho drenáž. Pro urychlení odchodu hnisavého sputa se pacientovi několikrát denně provádí vibrační nebo perkusní masáž hrudníku. Kromě toho se provádí sanitační bronchoskopie k odstranění hnisu a také bronchoalveolární terapie.

Indikace pro chirurgický zákrok:

• výskyt bronchopleurální píštěle;
• plicní absces o ploše větší než 8 cm;
• krvácení v dýchacích orgánech.

Pokud se u pacienta s diagnostikovanou aspirační pneumonií rozvinula komplikace v podobě pleurálního empyomu, pleurální dutina se drenuje a sanituje. V případě potřeby lze do poškozené oblasti drenáží podat speciální fibrinolytika a antibakteriální látky.

Symptomatická léčba

Ke snížení teploty můžete použít nesteroidní protizánětlivé léky: například jsou vhodné „Diclofenac“ a „Ibuprofen“. K odstranění plísňové infekce po antibakteriální terapii můžete použít „Flukonazol“.

Během léčby je velmi důležité dodržovat pitný režim. Pokud se jedná o těžkou dehydrataci, specialisté podávají krystaloidní léky intravenózně. Pokud se u pacienta objeví jakákoli doprovodná patologie, je nutná symptomatická terapie.

Vlastnosti léčby dětí

Terapie patologie u novorozenců má mnoho rozdílů.

U dětí v prvních dnech života se ampicilin používá v kombinaci s aminoglykosidovými antibiotiky. A v případě intolerance na tyto léky se používají cefalosporiny třetí generace – například ceftriaxon.

Dětem ve věku od jednoho měsíce do šesti měsíců se často předepisují makrolidy: například „Azithromycin“. Pokud se zánět rozvíjí poměrně rychle, pak se tyto léky doplňují chráněnými peniciliny: „Amoxiclav“ a „Augmentin“. V případě intolerance na tyto léky se používají cefalosporiny třetí generace – „Ceftriaxon“.

Děti starší šesti měsíců podléhají stejnému léčebnému režimu, ale s vyššími dávkami.

Spolu s popsanou terapií se používají vitamínové komplexy ve formě kombinovaných léků. Po léčbě antibakteriálními léky je nutné stabilizovat střevní mikroflóru pomocí probiotik: například Linex a jeho analogy.

U aspirační pneumonie u dětí starších pěti let zahrnuje terapie užívání antibiotik, ale s použitím fluorochinolonů: “Ciprofloxacin” a “Moxifloxacin”. V případě potřeby je možné léčbu doplnit karbapenemy – například “Meronem”.

Možné komplikace

Tato patologie může vést k závažnějším následkům, jako například:

• akutní respirační selhání;
• sepse;
• empyém pleury;
• bronchopulmonální píštěle.

U dětí se v případě infekce může vyvinout rychlá destrukce plicní tkáně, stejně jako vznik abscesu, pleuritidy a stejného empyému.

Důsledky aspirační pneumonie u novorozenců mohou vést k toxickému poškození centrálního nervového systému a dalším syndromům, které je obtížné léčit. V případě závažné patologie se u dítěte může vyvinout totální atelektáza plic.

předpovědi

V případě včasné detekce a účinné léčby by měl být celkový obraz stavu pacienta příznivý. Prognóza se výrazně zhoršuje, pokud se objeví jakékoli komplikace. Úmrtnost u akutních forem onemocnění je přibližně 20-25 %.

Prognóza patologie u novorozenců je stanovena individuálně, protože přesná reakce oslabeného těla dítěte na zánět není známa. U dětí starších dvou let je příznivá. Avšak pouze za předpokladu včasné a účinné léčby.

Prevence

Prevence rozvoje aspirační pneumonie spočívá v následujících opatřeních:

• dodržování pravidel kojení po dobu nejméně jednoho roku;
• vštěpování dětem zdravých stravovacích návyků;
• v případě poruchy polykání, terapie léky, které ovlivňují nervový systém;
• v případě patologie u pacientů upoutaných na lůžko je důležité zajistit správnou polohu – hlava by měla být zvednuta nad tělo pod úhlem 30 stupňů;
• pacienti intenzivní péče musí podstoupit sanitaci ústní dutiny;
• zkušená péče o pacienty s umělou plicní ventilací.

Prevence aspirační pneumonie by měla být zaměřena na intenzivní léčbu patologií spojených s tímto onemocněním.