Antiarytmika nejnovější generace užívaná v Evropě

– Vladimir Leonidovič nyní přednese prezentaci na téma „Moderní aspekty lékové terapie srdečních arytmií“.

Vladimir Leonidovič Doshchitsyn, profesor:

— Vážení kolegové! Mým úkolem je stručně upozornit na některé kontroverzní problémy spojené s farmakoterapií pacientů se srdečními arytmiemi.

Začněme tím, že arytmologie je velmi mnohostranný problém. Mezi četnými arytmiemi mají největší praktický význam dva aspekty. Pokud mluvíme o supraventrikulárních arytmiích, pak je to nepochybně fibrilace síní, fibrilace síní.

O mnoha otázkách péče o tyto pacienty se po mnoho let vedou živé diskuse a dodnes nemají žádný obecně přijímaný výklad. V praxi jsou to velmi důležité otázky.

Neméně (a možná ještě důležitější) otázkou je komorová arytmie. Obecně problémy náhlé arytmické smrti, které mohou být spojeny s komorovými arytmiemi, přecházejícími do komorové fibrilace. Poněkud méně častá je bradyarytmie, která ohrožuje srdeční asystolii.

To jsou nejdůležitější problémy moderní arytmologie.

Když vidíme pacienta s arytmií, jako první se nabízí otázka: je nutné vůbec zasahovat, je nutné tuto arytmii léčit?

Na jedné straně může arytmie zhoršit stav, kvalitu života a zkomplikovat prognózu. Ale může existovat zcela příznivá neškodná arytmie, která nevyžaduje objektivní zásah.

Na druhé straně může léčba arytmie zlepšit kvalitu života a prognózu. Antiarytmika a zejména chirurgické metody léčby arytmie však mohou mít závažné nežádoucí účinky a také negativně ovlivnit prognózu. Lékař musí rozhodnout, co je pro pacienta horší: arytmie nebo léčba arytmie a související nežádoucí účinky.

V tomto ohledu je velmi důležitá otázka: jak se rozhodneme, zda je terapie indikována či nikoli? Existují tři skupiny indikací:

Život ohrožující arytmie s těžkou prognózou. Říká se jim maligní a potenciálně maligní arytmie podle klasifikace amerického autora Beigera a spoluautorů.

Druhá skupina indikací. Pokud lékař vidí, že arytmie má negativní vliv na účinnost hemodynamiky. Způsobuje deficit pulzu, způsobuje srdeční selhání a tak dále. To jsou jistě objektivní ukazatele pro intervenci v léčbě arytmie.

Existuje třetí skupina indikací. Když objektivně nic nevidíme, ale pacient špatně snáší arytmii a požádá lékaře o pomoc. To je také důkaz. Ale v těchto případech bude cíl terapie jiný.

Možné cíle léčby arytmie. Tam, kde je relativně příznivá a neohrožuje život a nekomplikuje hemodynamiku, může být cílem snížení příznaků arytmie a zlepšení její snášenlivosti. Pokud dojde k hemodynamickým poruchám, bude cílem tyto poruchy snížit. Pokud je důvod hovořit o zhoršení prognózy, pak by měla být prognóza upravena.

Posledně jmenovaný úkol je velmi důležitý a nemusí přímo souviset s eliminací arytmie a účinností antiarytmické terapie. Toto je jeden z nejobtížnějších aspektů léčby pacientů se srdeční arytmií.

Nebudu dnes mluvit o velkém úseku chirurgické léčby arytmie. Pro terapeuty je léčba pacientů s arytmií pomocí léků mnohem pohodlnější. Mezi pacienty, kteří potřebují léčbu arytmie, je v současné době přibližně 90–95 % léčeno léky. Pouze 5–10 % podstoupí operaci.

Mezi existujícími antiarytmiky se podle klasifikace amerických autorů E. Vaughan-Williamse, D. Harrisona, B. Singha rozlišují 4 hlavní třídy podle vedoucího mechanismu účinku. První třídou jsou blokátory sodíkových kanálů. Existují 3 podtřídy: IA, IB, IC.

IA: „Quinidin“, „Novocainamidum“, „Disopyramide“ (dříve „Rythmilen“, „Rythmodan“, „Norpeys“). V dnešní době je tato třída využívána stále méně.

Tato podtřída je nahrazována novějšími, účinnějšími a méně toxickými léky, zejména léky třídy IC. Jeho hlavními zástupci používanými u nás jsou: „Propafenon“ – „Propanorm“, „Ethacyzin“ a „Allapinin“. Nyní máme tyto léky v lékárně a můžeme je pacientům předepisovat. Nejčastěji se používají mezi prvotřídními výrobky obecně.

Druhá třída. Známý lék ze skupiny betablokátorů, který se nejčastěji používá jako antihypertenzivum a antianginózní lék. Používají se k léčbě pacientů se srdečním selháním, infarktem myokardu a tak dále. Ale jsou také antiarytmika. Jsou indikovány k použití jako antiarytmika.

Třetí třída. Blokátory draslíkových kanálů. Léky, které zpomalují repolarizaci. Hlavní jsou „Amiodaron“ – „Karderon“, „Sotalol“ – „Citoleks“. Jiné léky se užívají méně často. Nyní se objevil další lék: „Dronedarone“, „Multag“. Řeknu vám o nich později.

Čtvrtá třída drog. Blokátory vápníkových kanálů nebo antagonisté vápníku. Z nich je nejdůležitější Verapamil nebo Isoptin. Celá řada antiarytmik do této klasifikace nezapadá. Existují další léky, které mají antiarytmický účinek s jinými mechanismy účinku.

Zejména se jedná o Digitalis, ATP, Omacor, Coraxan a další léky, které mají mírně odlišné mechanismy účinku.

Uvedené skupiny léků mají společnou třídu účinku, která byla prokázána mnoha randomizovanými studiemi. Toto je shrnutí řady studií, které byly provedeny v minulém století (na konci 1990. let). Jak léky ze čtyř různých tříd ovlivňují mortalitu pacientů s infarktem myokardu?

Získala se zajímavá data. Již tehdy se na poměrně velkém počtu pacientů (celkem bylo analyzováno asi 100 tisíc pacientů) ukázalo, že beta-blokátory, pokud je užívají pacienti s infarktem myokardu (bez ohledu na to, zda mají arytmii či nikoliv), jsou schopné zlepšení prognózy, snížení rizika smrtelného výsledku. Od té doby se betablokátory staly velmi široce používány u pacientů s infarktem myokardu. Byly předepsány všem pacientům při absenci kontraindikací.

Studie na Carderone ukázaly, že je schopen snížit mortalitu pouze u pacientů s maligními komorovými arytmiemi. Pacienti, kteří prodělali fibrilaci komor. Resuscitovaní pacienti. Nebo ti s přetrvávající komorovou tachykardií, která prokazatelně zhoršuje prognózu u pacientů s infarktem myokardu.

Antagonisté vápníku se významně nelišili od kontrolních skupin. První skupina léků (IA, IB, IC celkem) ukázala, že pacienti s akutním infarktem myokardu (AMI) mají tendenci zhoršovat prognózu a zvyšovat náhlou mortalitu.

Těmto studiím (zejména studii „Cast“) byla věnována velká pozornost. Studie Cast zkoumala léky Encainid, Flecainid a Moricivne. Je prokázáno, že pokud jsou pacientům s AIM podávány léky I. třídy dlouhodobě ve vysokých dávkách, může to souviset se zvýšeným rizikem náhlé smrti. Od té doby se léky první třídy začaly obávat předepisování nejen pacientům s infarktem myokardu, ale i pacientům s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) obecně.

Zde je třeba zdůraznit, že tyto studie „Cast-1“, „Cast-2“ a řada dalších studií prokázaly, že AIM a srdeční selhání s nízkou ejekční frakcí jsou kontraindikací pro použití těchto léků. Drogy byly užívány dlouhodobě, nepřetržitě, ve velkých dávkách.

Metaanalýza studií Cast-1 a Cast-2 ukázala, že ve skupině pacientů, jejichž komorové arytmie byly snadno léčitelné nízkými dávkami léků, byla mortalita nižší než ve skupině s obtížně léčitelnými arytmiemi a kontrolní skupina.

Je důležité, aby tyto léky byly užívány dlouhodobě a nepřetržitě, čemuž se lékaři obecně vyhýbají a měli by se vyvarovat. To nezahrnuje použití těchto léků k zastavení paroxysmů. Tyto studie, které prokázaly zhoršení úmrtnosti, se vztahují pouze na určité situace. Řekneme-li, že antiarytmika I. třídy by se u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a pacientů s organickým onemocněním srdce vůbec neměla používat, pak se to rovná doporučení, aby se tato léčiva u pacientů s arytmií ve většině případů nepoužívala. To by asi bylo špatně.

V tuto chvíli lze předložit následující pozici. Mluvíme o lécích „Propafenon“, „Etacizin“ a „Allapinin“. Doporučeno hlavně pro pacienty bez výraznějších organických změn na srdci.

Co znamená organické změny v srdci? V prvé řadě se jedná o těžké srdeční selhání podle New Yorkské klasifikace 3-4 s nízkou ejekční frakcí. Ejekční frakce levé komory menší než 40 %. Jedná se o akutní formu ischemické choroby srdeční. Nemoci, které způsobují hypertrofii levé komory. V tomto případě hypertrofie s tloušťkou stěny levé komory podle echokardiografických údajů v průměru přesahuje 14 mm.

Pokud nic z toho není přítomno, pak to není důvod pro kategorické odmítnutí užívání léků první třídy C.

Jako důkaz toho můžeme uvést studii realizovanou u nás s názvem „Vesmír“. Lék „Propafenon“ („Propanorm“) byl dlouhodobě a nepřetržitě užíván pacienty s arteriální hypertenzí (AH) a chronickou ischemickou chorobou srdeční. Jednalo se o pacienty s oběhovým selháním nejvýše druhé funkční třídy a zachovanou ejekční frakcí levé komory.

Lék byl porovnáván s účinností a snášenlivostí amiodaronu.

Tato studie dospěla k závěru, že lék třídy I Propafenone by mohl být použit u takových pacientů. Nezhoršuje prognózu. Z hlediska snášenlivosti má oproti Amiodaronu výhody. V účinnosti není žádný významný rozdíl.

Léky třídy I mají omezení:

• akutní formy ischemické choroby srdeční;
• těžké srdeční selhání s nízkou ejekční frakcí;
• poruchy intraventrikulárního vedení (blok větvení se širokým QRS);
• blokáda síňových komor;
• syndrom nemocného sinu, sinusová bradykardie atd.

Tohle je první třída.

Druhá třída. Beta-blokátory. Jsou indikovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Může zlepšit prognózu. Mít vážná omezení. U řady pacientů je nemůžeme použít pro kardiovaskulární nežádoucí účinky: bradykardii, blokádu, těžké srdeční selhání a poruchu periferního arteriálního prokrvení. Extrakardiální nežádoucí účinky: bronchospasmy, poruchy metabolismu sacharidů, erektilní dysfunkce a další nežádoucí účinky betablokátorů, které brání jejich užívání těmi pacienty, které bychom chtěli.

Třetí třída drog. V posledních letech se hodně mluví o tom, že nejbezpečnějším z nich je nový lék Dronedarone (Multak). Jako důkaz toho jsou uváděna data ze studie Athena. Prokázala snížení kardiovaskulární mortality u velké skupiny pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů bez závažného srdečního selhání.

Jiné studie, zejména Andromeda, prokázaly zvýšenou mortalitu ve srovnání s kontrolami u pacientů s pokročilým srdečním selháním.

Nedávná studie „Pallas“ prokázala zvýšenou úmrtnost u pacientů s fibrilací síní. V tomto ohledu se lék „Dronedarone“ nedoporučuje pacientům se srdečním selháním a trvalou fibrilací síní.

Amiodaron je velmi účinný, dobře prozkoumaný lék. Jeho příznivé vlastnosti byly prokázány u pacientů se supraventrikulárními i komorovými arytmiemi. Má však poměrně velké množství omezení. Jsou spojeny s dysfunkcí štítné žlázy, arytmogenními účinky v důsledku prodloužení QT intervalu, bradykardií, atrioventrikulární (AV) blokádou, plicními nežádoucími účinky, nepříznivou jaterní toxicitou a dalšími nežádoucími účinky.

Lék „Cytolex“ je lékem třetí třídy „Sotalol“. Jako neselektivní betablokátor má vedlejší účinky typické pro tuto třídu léků. Arteriální hypotenze, prodloužení QT intervalu, bradykardie, AV blokáda.

Čtvrtá třída drog. Používáme hlavně Verapamil. Má specifické kontraindikace:

• ventrikulární preexcitační syndrom (WPW);
• srdeční selhání;
• arteriální hypotenze;
• AV blokáda;
• bradykardie.

Všechny dnes používané léky mají tedy dosti výrazná omezení, která neumožňují jejich plošné předepisování (jak bychom si přáli u léčby srdeční arytmie).

Jaké jsou vyhlídky? Jak snížit riziko nežádoucích účinků antiarytmik. Za prvé, při předepisování je nutné velmi pečlivě vzít v úvahu indikace, kontraindikace a možné nežádoucí účinky.

Za druhé je nutné nasadit pro konkrétního pacienta léky, které mají minimální riziko nežádoucích účinků. Posouzení možných nežádoucích účinků je pro nás vyšší prioritou než účinnost antiarytmické terapie.

Řekněme, že u pacientů s ischemickou chorobou srdeční při léčbě komorových extrasystol raději předepisujeme léky, které mají léčebný účinek přímo na toto onemocnění. Zejména beta-blokátory, přestože jejich antiarytmická účinnost je nižší než u léků první nebo třetí třídy.

Snažíme se volit minimální účinné dávky, aniž bychom je navyšovali na maximum, což výrazně zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Pokud je to možné, vyhýbáme se dlouhodobému nepřetržitému užívání těchto léků, jak bylo provedeno ve studii Cast.

Průběh arytmie ve většině případů umožňuje vyhnout se dlouhodobému nepřetržitému užívání a předepisovat je v krátkých cyklech podle potřeby.

Jedním z nových směrů v léčbě arytmií je vývoj a zavedení do praxe léků, které mají minimální vedlejší účinky, ale působí antiarytmicky. Jedním takovým lékem je forma omega-3 mastných kyselin na předpis. Kyseliny eikosapentaenové a dokosahexaenové ve formě léku „Omacor“.

K dnešnímu dni má tento lék prokázaný antiarytmický účinek. Možné mechanismy tohoto působení. Zde je potřeba vysvětlení. Tento lék, přestože má prokázaný antiarytmický účinek, nemá tento účinek okamžité rychlé projevy, jako u jiných antiarytmik.

Pomocí „Omacoru“ nedokážeme zastavit např. záchvaty fibrilace síní, záchvaty tachykardie nebo rychle odstranit extrasystol. Začíná působit, když se tyto omega-3 polynenasycené mastné kyseliny zvyšují v krevní plazmě a buňkách myokardu. K této akumulaci dochází v průběhu času. Někde kolem druhého nebo třetího týdne dosáhneme maxima. To je důležitá vlastnost.

Ale i přes své antiarytmické vlastnosti má tento lék minimální vedlejší účinky co do frekvence a projevů srovnatelných s placebem.

Jaké jsou důkazy o jeho antiarytmickém účinku? Proběhla řada studií, jak v zahraničí, tak u nás. Ukázali, že pokud se Omacor kombinuje s antiarytmiky.

Ve studii Nodariho a spol. u pacientů s paroxysmy fibrilace síní. Pokud k Amiodaronu přidáte Omacor, účinnost preventivní terapie se výrazně a spolehlivě zvyšuje. Takové studie byly prováděny nejen v zahraničí (ve Francii a Itálii), ale i u nás (v Petrohradu, Novosibirsku a dalších městech).

Velmi rozsáhlou studii provedla „Gissi-Prevention“. 11 tisíc pacientů s infarktem myokardu. Všichni dostávali standardní terapii doporučenou pro tyto pacienty. Beta-blokátory, ACE inhibitory, protidestičkové látky, Aspirin (kyselina acetylsalicylová) a statiny. Omacor byl přidán do experimentální skupiny.

Nyní jsou k dispozici výsledky pro trvání po 3 letech od zahájení studie. Výzkum zde publikovaný v průběhu roku. Bylo prokázáno významné snížení celkové mortality a 45% snížení náhlé smrti. To poskytlo důvod pro zařazení přípravku Omacor jako léku doporučeného pro pacienty s akutním infarktem myokardu v kombinaci se standardní terapií. Pacienti, u kterých je zvýšené riziko náhlé antiarytmické smrti. Včetně pacientů se srdečním selháním.

Byla provedena speciální studie „Gissi-HF“. Standardní terapie srdečního selhání byla použita u 7000 XNUMX pacientů se srdečním selháním různé etiologie. Jedná se o ACE inhibitory, diuretika a tak dále. Experimentální skupině byl podáván přípravek Omacor.

V důsledku toho bylo dosaženo významného snížení mortality na komorové arytmie, snížení celkové mortality a snížení hospitalizací na komorové arytmie. To dalo důvod považovat Omacor za lék vhodný k léčbě pacientů se srdečním selháním.

Dnes opravdu nemáme antiarytmika, která by bylo možné pacientům této kategorie (srdeční selhání) tak efektivně předepisovat. První třída je kontraindikována. Čtvrtá třída je kontraindikována. Druhá třída (beta-blokátory) je indikována v časných stádiích, ale tam je antiarytmická účinnost malá. Třetí třída nezlepšila prognózu („Amiodaron“ v této kategorii pacientů), na rozdíl od údajů této studie („Omacor“).

Bylo tedy prokázáno, že Omacor má poměrně vysokou účinnost v prevenci paroxyzmů fibrilace síní. Zejména v kombinaci s léky první a třetí třídy. Jeho použití se ukázalo jako přínosné u pacientů se srdečním selháním a rizikem náhlé smrti. Včetně pacientů s infarktem myokardu.

Nejdůležitější je, že se ukázalo, že výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný s placebem. Nejedná se o škodlivou drogu.

Na závěr bych rád zdůraznil, že neléčíme arytmii, nikoli symptomy. Ošetřujeme pacienta trpícího určitým onemocněním. Snažíme se léčit samotnou nemoc. Systémové léky, jako jsou ACE inhibitory, antagonisté receptorů pro angiotenzin, statiny (o kterých jsme dnes diskutovali) a omega-3 polynenasycené mastné kyseliny, jsou léčbou ani ne tak symptomu, jako spíše příčiny nemoci samotné, o kterou bychom se měli snažit. .

Antiarytmické Léky se používají ke kontrole poruch srdečního rytmu. Váš lékař by si však měl být vědom toho, že některá antiarytmika mohou být škodlivá pro osoby se srdečním selháním a je třeba se jim vyhnout.

Antiarytmika zahrnují následující skupiny léků:

• Látky třídy I zahrnují flekanid a propafenon.
• Fondy třídy II jsou beta-blokátory
• Mezi látky třídy III patří amiodaron, dronedaron, sotalol.
• Léky třídy IV jsou blokátory vápníkových kanálů
• Fondy třídy V zahrnují digoxin

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky antiarytmických léků závisí na třídě léků, které užíváte. Poraďte se se svým lékařem, zdravotní sestrou nebo lékárníkem o nežádoucích účincích, které se mohou vyskytnout při užívání předepsaného léku.

Většina lidí, kteří užívají blokátory kalciových kanálů, nepociťuje buď žádné vedlejší účinky, nebo pouze mírné bolesti hlavy a návaly horka, které se během několika dní zlepší. Některé blokátory vápníkových kanálů byly spojovány s rozvojem otoků v dolních končetinách.

V některých případech může amiodaron způsobit zvýšenou citlivost kůže na sluneční záření, což vede k rychlému spálení. Měli byste se snažit vyvarovat se slunění, opalování nebo používat opalovací krémy s vysokým ochranným faktorem. Dlouhodobá léčba může mít vliv i na funkci štítné žlázy, proto je potřeba ji pravidelně kontrolovat. Kliknutím sem zobrazíte další informace o vedlejších účincích betablokátorů.

• Kliknutím sem zobrazíte další informace o vedlejších účincích digoxinu.

Důležité tipy

Pokud užíváte antiarytmika, měli byste se vyhnout pití grapefruitové šťávy, protože může interagovat s některými účinnými látkami.

Také známý jako:

Fondy třídy I

Léky třídy II (betablokátory)

Kliknutím sem zobrazíte další informace o beta blokátorech

• Acebutolol
  (Sectral®, Prent®)
• Atenolol
  (Atenix®, Tenormin®)
• Bisoprolol
  (Solok®, Vivacor®, Cardicor®, Emcor®, Concor®)
• Carvedilol
  (Eukardik®, Coreg®)
• celiprolol
  (Celectol®)
• Labetalol
  (Normodin®, Trandate®, Normozyde®)
• Metoprolol
  (Betaloc®, Betaloc SA®, Lopressor®, Lopressor LA®, Toprol XL®)
• nadolol
  (Korgard®)
• Nebivolol
  (Nebilet®)
• oxprenolol
  (Trasicor®, Slow-Trasicor®)
• Penbutolol
  (Levatol®)
• Pindolol
  (Visken®)
• propanolol
  (Angilol®, Syprol®, Bedranol SR®, Beta Prograne®, Lopranolol LA®, Slo-Pro®, Inderal®, Half-Inderal LA®, Inderal-LA®)
• Sotalol
  (Beta-cardon®, Sotocor®, Betaspace®)
• Timolol
  (Betim®, Blocadren®)
• Kombinované přípravky
  (Co-tenidone®, AtenixCo®, Totaretic®, Kalten®, Tenoret®, Tenoretic®, Trasidrex®, Viskaldix®, Moducren®, Prestim®, Beta-Adalat®, Tenif®)

Agenti třídy III

Látky třídy IV (blokátory kalciových kanálů)

• Amlodipin
  (Truth®)
• Diltiazem
  (Tildiem®, Adizem®, Adizem SR®, Adizem XL®, Angitil SR®, Angitil XL®, Calcicard CR®, Dilcardia SR. Dilzem SR®, Dilzem XL®, Slozem®, Lidiem LA®, Tildiem Retard®, Viazem XL®, Zemtard®)
• Felodipin
  (Cardioplen XL®, Felogen XL®, Felotens XL®, Keloc SR®, Neofel XL®, Vascalpa®, Plendil®)
• isradipin
  (Precal®)
• Lacidipin
  (Motens®)
• lercanidipin
  (Zanidip®)
• nikardipin
  (Carden SR®)
• nifedepin
  (Adalat®, Adalat retard®, Adipine MR®, Adipine XL®, Coracten SR®, Coracten XL Fortipine LA®, Nifedipress MR®, tensipin MR®, Valni XL®)
• nimodipin
  (Nimotop®)
• Nisoldipin
  (Siscor MR®)

Fondy třídy V

Kliknutím sem zobrazíte informace o digoxinu.