Amoxicilin pro otitis: způsoby použití a dávkování pro dospělé a děti

Akutní zánět středního ucha (AOM) je akutní zánět středoušní dutiny, projevující se jedním nebo více příznaky (bolest ucha, horečka, výtok z ucha, ztráta sluchu, u dětí – neklid, zvracení, průjem). Onemocnění obvykle netrvá déle než 3 týdny a i bez léčby může spontánně vymizet s kompletním obnovením anatomické integrity středoušních struktur a jejich funkcí. Možný rozvoj prodloužené a recidivující OME však může vést ke vzniku přetrvávajících následků a ztrátě sluchu.
Termín „protrahovaný akutní zánět středního ucha“ (PAOM) se používá k popisu přítomnosti symptomů a známek zánětu středního ucha.
během 3-12 měsíců po 1 nebo 2 cyklech antibiotické terapie. Rekurentní akutní zánět středního ucha (RAOM) je definován jako přítomnost tří nebo více samostatných epizod AOM v průběhu 12 měsíců.

Mikrobiologie
Na základě výsledků studia obsahu bubínkové dutiny získaných při tympanopunkci lze s dostatečnou jistotou posoudit skutečné původce AOM. Hlavními původci AOM, ZOSO a ROSO jsou pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) a Haemophilus influenzae – to jsou mikroorganismy, jejichž různé kmeny osídlují nosohltan většiny dětí. Tyto dva mikroorganismy dohromady tvoří přibližně 60 % bakteriálních patogenů. Méně často jsou izolovány Moraxella catarrhalis (3-10 %), Streptococcus pyogenes (2-10 %) a Staphylococcus aureus (1-5 %). Asi 20 % kultur z bubínkové dutiny je sterilních. Předpokládá se, že až 10 % akutních respiračních infekcí může být způsobeno viry. Určitou roli v etiologii AOM může hrát Mycoplasma pneumoniae, která je schopna vyvolat zejména bulózní hemoragickou myringitidu, Chlamydia trachomatis a Clamydophila pneumoniae. Mikrobiologické vyšetření exsudátu ze zevního zvukovodu ani výtěry z nosohltanu neposkytují tak spolehlivé informace.

Spektrum patogenů se s ZOSO a ROSO poněkud mění
V kulturách tekutiny získané ze středního ucha pacientů s ROSO není ve 30–50 % případů pozorován žádný růst patogenních bakterií. To naznačuje, že exsudát středního ucha a zánětlivé symptomy mohou přetrvávat i po odstranění bakterií úspěšným průběhem antibiotické léčby. Právě v těchto situacích zůstává pocit ucpaného ucha hlavním a jediným příznakem a tympanogram ukazuje typ B.

Léčba
Léčba AOM může zahrnovat:
• osmoticky aktivní léky pro lokální použití (ušní kapky);
• lokální antibiotika v kombinaci s kortikosteroidy (ušní kapky);
• lokální a systémové dekongestanty;
• antihistaminika;
• suché teplo, obklady na ucho;
• toaleta a anemizace dutiny nosní, anemizace a katetrizace trubice;
• antibiotická terapie;
• myringotomie a shunting bubínkové dutiny.

Lokální osmoticky aktivní a antimikrobiální přípravky (ušní kapky)
Při akutním neperforovaném zánětu středního ucha ušní kapky neproniknou do bubínku. Měly by se vkapat do ucha a poté na několik hodin hermeticky uzavřít zvukovod vatou a vazelínou. V tomto případě se lék nebude odpařovat a bude mít maximální antiedematózní a analgetický účinek. V perforačním stadiu je možné podat kapky s obsahem antibiotika. Výhodou tohoto způsobu podání je lokální účinek v místě zánětu a absence systémového působení. Do bubínkové dutiny však mohou být zavedeny pouze kapky, které neobsahují ototoxická činidla.
Existuje také řada kombinovaných léků ve formě ušních kapek, které obsahují antibiotika a kortikosteroidy. Všechny jsou potenciálně ototoxické a jsou určeny k léčbě zánětu vnějšího ucha s neporušeným bubínkem nebo v krajním případě k léčbě konkomitantní myringitidy OOM. Pokud je bubínek perforovaný, nelze je zavést.
Analgetika a nesteroidní antiflogistika (kyselina acetylsalicylová, metamizol, paracetamol, tramadol, ketoprofen, ibuprofen, ketorolac aj.) se předepisují především v počáteční fázi akutního zánětu středního ucha k úlevě od bolesti a zmírnění zánětlivé reakce.
Antihistaminika (obvykle H₁– blokátory 1. generace) se obvykle používají k úlevě od alergické složky a doprovodných příznaků rýmy, ke snížení otoku sliznice zvukovodu, zejména u dětí s atopií a diatézou.
Kombinované léky obsahující H₁-blokátory a dekongestanty (pseudoefedrin, fenylpropanolamin atd.) jsou u dětí kontraindikovány z důvodu zvýšeného rizika rozvoje nežádoucích účinků. Tyto léky se v léčbě AOM používají jen zřídka, protože řada kontrolovaných studií nepotvrdila jejich účinný vliv na průběh onemocnění. Při použití takových kombinovaných léků je u ZOSO a ROSO pozorováno mírné zrychlení hojení perforace.
Lokální dekongestanty (xylometazolin, oxymetazolin, nafazolin atd.) jsou obvykle nezbytnou součástí léčby ASO, ZOSO a ROSO, protože jeden z hlavních bodů patogeneze těchto onemocnění – dysfunkce sluchové trubice – se vyvíjí na pozadí obtížného dýchání nosem. Je třeba si uvědomit, že tyto léky jsou předepsány v krátkých kursech, které netrvají déle než 5-7 dní. Otolaryngolog může anemizovat otvor zvukovodu vložením vatových tampónů namočených v dekongesčním roztoku do nosohltanu nebo podávat léky přímo do zvukovodu ušním katetrem.

Antimikrobiální terapie
Jednou z hlavních a zároveň diskutovaných metod léčby ASO, ROSO a ZOSO zůstává antimikrobiální terapie a počáteční volba antibiotika je zpravidla empirická, což lze přičíst nevýhodám antibiotické terapie. Nevýhodou systémové antibiotické terapie je navíc možnost rozvoje známých nežádoucích účinků. Jedna z nejnovějších publikovaných metaanalýz „Přirozená historie neléčeného zánětu středního ucha“, založená na publikovaných studiích o vyřešení OOM, obsahuje následující výsledky. Podle metaanalýzy došlo u 61 % dětí k vymizení příznaků AOM do 24 hodin au 80 % dětí k vymizení do třetího dne bez použití antibiotik. Výskyt hnisavých komplikací se nelišil podle toho, zda pacienti užívali antibiotika či nikoliv. Antibiotika by proto měla být předepsána po čekací době 2–3 dny, pokud nejsou závažné systémové příznaky (zvracení, zvyšující se bolest hlavy). Ne všechny formy AOM vyžadují antibiotika, ale antibiotická léčba snižuje riziko vzniku mastoiditidy a dalších komplikací. V tomto ohledu se považuje za povinné předepisování antibiotik ve všech případech akutního zánětu středního ucha u dětí mladších dvou let, stejně jako u pacientů se stavy imunodeficience. Antibiotika jsou předepsána pro ZOSO a ROSO. Empirický výběr antibiotika by měl zohledňovat spektrum typických patogenů OSO, ZOSO, ROSO, kterými jsou pneumokoky, Haemophilus influenzae a v některých regionech i Moraxella. Optimální volba může být založena na údajích o regionální citlivosti podezřelých patogenů na antibiotika (tabulka), ale v Rusku nejsou tyto údaje vždy spolehlivé a jsou k dispozici pouze v určitých regionech.
S přihlédnutím k typickým patogenům a ruským údajům o rezistenci na antibiotika je lékem první volby u akutního zánětu středního ucha amoxicilin. Adekvátní dávka pro děti je 80-90 mg/kg/den, pro dospělé – 3-3,5 g/den, rozdělená do tří dávek bez ohledu na jídlo.
Pokud se po třech dnech nedostaví dostatečný klinický účinek, amoxicilin by měl být nahrazen antibiotikem účinným proti kmenům Haemophilus influenzae a Moraxella produkujícím β-laktamázu: amoxicilin/kyselina klavulanová nebo cefalosporiny (cefuroxim axetil perorálně).

diagnostika
Diagnóza akutního refluxu jícnu je založena na typických potížích a údajích z přístrojového vyšetření.
Otoskopie odhalí hyperémii a ztluštění ušního bubínku, jeho vyboulení a zhoršenou pohyblivost. Pokud je výtok ve zevním zvukovodu, vyšetření optikou umožňuje vidět perforaci, která je v tomto případě často štěrbinovitá, často krytá edematózní sliznicí (častěji u ZOSO nebo ROSO). Pokud je klinický obraz neurčitý a dítě má převážně nespecifické příznaky (podrážděnost, průjem apod.), je konečná diagnóza stanovena na základě otoskopického obrazu. Vyšetření ušního bubínku, zejména u malých dětí, je však velmi obtížné a správná interpretace otoskopického obrazu vyžaduje rozsáhlé odborné zkušenosti. Zvukovod dítěte je velmi úzký a zakřivený a bubínek je umístěn téměř ve vodorovné rovině, tzn. ve velmi ostrém úhlu k ose vidění. Sebemenší nesprávný pohyb při odstraňování vosku nebo exfoliované epidermis z vnějšího zvukovodu způsobí pláč dítěte, což způsobí, že bubínek okamžitě zčervená, což simuluje obraz akutního edému. Stejný efekt může způsobit i samotný postup čištění zvukovodu. V tomto ohledu by ve složitých diagnostických situacích měla být otoskopie, konečné upřesnění diagnózy a rozhodování o nutnosti antibiotické terapie v kompetenci zkušeného ORL specialisty, nikoli pediatra. V tomto případě lze v narkóze provést čištění zvukovodu, vyšetření bubínku a případně tympanopunkci u dětí. Tympanometrie a audiometrie mají v diagnostice OSO, ZOSO, ROSO sekundární význam, používají se především u dospělých.
U kojenců a malých dětí se klinický obraz AOM často projevuje nespecifickými příznaky: nemocné dítě neustále křičí, kroutí nebo vrtí hlavou, snaží se zaklonit hlavu tak, aby bolavé ucho bylo umístěno níže, případně jej zahrabat. v polštáři. Mezi pediatry velmi oblíbená metoda diagnostiky otitis tlakem na tragus vyvolává mnoho falešně pozitivních reakcí. Pro zvýšení jeho spolehlivosti je lepší tento test provádět, když dítě spí.

Doba trvání antibakteriální terapie
Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie prokázala, že 5denní antibiotická terapie je u nekomplikované AOM docela účinná, protože zlepšuje compliance a snižuje náklady na léčbu. Delší léčebné kúry jsou indikovány pro děti do dvou let, děti s otoreou a přidruženými onemocněními. Délka antibiotické terapie ZOSO a ROSO je stanovena individuálně, obvykle je delší (při perorálním podání minimálně 14 dní).

Důvodem neúčinnosti antibiotické terapie u ASO, ZOSO a ROSO mohou být následující faktory:
• nedostatečné dávkování antibiotika;
• nedostatečná absorpce;
• nízká koncentrace léčiva v tkáních v místě zánětu;
• nízká shoda.

Vedlejším účinkem antibiotické terapie vedoucím k neúčinnosti léčby jako celku může být narušení normálního poměru mikroorganismů obývajících nosohltan, zejména eliminace méně patogenních streptokoků, které jsou nahrazeny patogennější mikroflórou. Někdy může přítomnost kmenů nebo kopatogenů produkujících β-laktamázu „chránit“ kmeny neprodukující β-laktamázu před β-laktamovými antibiotiky. V tomto případě je také indikováno použití penicilinů chráněných inhibitory (amoxicilin/klavulanát). Přítomnost virů ve středoušním obsahu může také negativně ovlivnit účinnost antibiotik a přispět k reinfekci stávajícím nebo novým patogenem.
Zvláště je třeba zmínit antimikrobiální léky, které by neměly být předepisovány pro léčbu otitis. Mezi ně patří především tetracyklin, linkomycin, gentamicin a kotrimoxazol. Tyto léky nejsou příliš účinné proti S. pneumoniae a/nebo H. influenzae a nejsou bez nebezpečných vedlejších účinků (riziko rozvoje Lyellova a Stevens-Johnsonova syndromu u co-trimoxazolu a ototoxicity u gentamicinu). Farmakoepidemiologické studie provedené v Rusku ukázaly, že v mnoha případech lékaři v ambulancích a nemocnicích provádějí antibakteriální terapii akutních respiračních infekcí nesprávně. Seznam široce předepisovaných léků zahrnuje stejný benzylpenicilin, biciliny, linkomycin, gentamicin, co-trimoxazol atd.

U ZOSO a ROSO je lepší zahájit léčbu perorálním amoxicilinem/klavulanátem a celková dávka amoxicilinu by v tomto případě měla být také 3-3,5 g/den pro dospělé a 40 mg/kg/den pro děti.
Peniciliny mají baktericidní účinek. Jejich cílem jsou penicilin vázající proteiny bakterií. Blokování syntézy peptidoglykanu vede ke smrti bakterií. Mikroorganismy však získávají rezistenci produkcí enzymů – β-laktamáz. Inhibitor β-laktamázy kyselina klavulanová (klavulanát) je součástí penicilinů chráněných inhibitorem.
Makrolidy nebyly široce používány v léčbě akutního zánětu středního ucha kvůli jejich nízké aktivitě proti pneumokokům rezistentním na penicilin a Haemophilus influenzae. Makrolidy jsou považovány za léky druhé volby a předepisují se především při alergiích na β-laktamová antibiotika.

Myringotomie a posun bubínkové dutiny
Myringotomie (naříznutí ušního bubínku jehlou pro paracentézu) je nezbytná u pacientů se syndromem přetrvávající bolesti, příznaky intoxikace a vysokou tělesnou teplotou. Evakuace výtoku ze středního ucha účinně přerušuje patogenetický cyklus neperforujících akutních a protrahovaných zánětů středního ucha a je doprovázena jasným klinickým zlepšením. Tympanopunkce a myringotomie umožňují získat obsah bubínkové dutiny, vyšetřit její mikroflóru na citlivost na antibiotika a rozhodnout o nutnosti pokračovat v antibakteriální terapii. Pokud nedochází k růstu mikroflóry, není potřeba další léčba antibiotiky.
Myringotomie v časném období umožňuje rychlou evakuaci obsahu bubínkové dutiny a účinně přerušuje patogenetický proces. Doplněním myringotomie o shunting bubínkové dutiny zajistíme neustálý odtok výtoku z dutin středního ucha a vytvoříme možnost podávání léků (antibiotika, dekongestiva, kortikosteroidy) lokálně přímo do místa zánětu. Nejčastěji se to musí provádět pomocí ZOSO a neperforačního ROSO. Bypass také zabraňuje systémovému užívání antibiotik a nežádoucím účinkům s nimi spojeným. Čím dříve je posun bubínkové dutiny proveden v případě ZOSO nebo ROSO, tím méně výrazné jsou fibrózní změny, které se tvoří ve středním uchu, čímž se snižuje pravděpodobnost rozvoje trvalé ztráty sluchu. Po myringotomii je nutné pacienta pozorovat 3-4 týdny. To nám umožňuje zajistit, aby nedošlo k recidivě onemocnění, a potvrdit, že je pacient vyléčen.

Článek je vytištěn ve zkrácené podobě.

Consilium Medicum (dodatek) T3, č. 4, 2004