Akutní bronchitida: vše, co potřebujete vědět o této nemoci

Kašel, potíže s dýcháním, pocit tíhy na hrudi – tyto příznaky mohou naznačovat bronchitidu, zánětlivý proces postihující průdušky. Průdušky jsou trubice, které přivádějí vzduch do plic a zánět jejich stěn narušuje normální proces dýchání.

Bronchitida může být způsobena řadou faktorů. Nejčastěji jsou příčinou virové infekce, stejné, které způsobují nachlazení nebo chřipku. Méně často působí bakterie jako patogeny. Kromě toho může být bronchitida spuštěna vystavením dráždivým látkám, jako je tabákový kouř, znečištěný vzduch a chemické výpary.

Příčiny bronchitidy

Nejčastěji je bronchitida způsobena virovými infekcemi, jako jsou tytéž, které způsobují nachlazení nebo chřipku. Když se viry dostanou do těla, napadají buňky dýchacího traktu a způsobují zánět. Zdrojem problému však mohou být i bakterie, i když jsou méně časté.

Kromě infekcí existují další faktory, které mohou vyvolat bronchitidu. Vdechování dráždivých látek, jako je prach, kouř, chemické výpary nebo alergeny, může také způsobit zánět průdušek. Kouření je jedním z nejčastějších rizikových faktorů rozvoje chronické bronchitidy, která se vyznačuje přetrvávajícím zánětem a zúžením dýchacích cest.

Je důležité pochopit, že bronchitida je zákeřná nemoc. Bez náležité pozornosti a léčby se akutní bronchitida, způsobená například virovou infekcí, může rozvinout do chronické formy.

Příznaky bronchitidy

Příznaky bronchitidy se mohou lišit v závislosti na příčině a závažnosti stavu, ale obvykle zahrnují:

• Kašel: hlavní příznak bronchitidy. Na začátku onemocnění bývá suchá, poté mokvá s uvolňováním sputa. Barva sputa může být čirá, nažloutlá nebo nazelenalá.
• Celková malátnost: slabost, únava, snížená výkonnost.
• Zvýšená teplota: obvykle subfebrilie (do 38°C), ale v těžkých případech může být i vyšší.

• Dušnost, potíže s dýcháním, zejména při fyzické námaze.
• Pískavý zvuk v hrudi, který je slyšet při dýchání.
• Bolest nebo nepohodlí na hrudi.
• Bolest krku.
• Rýma, ucpaný nos (častěji s virovou infekcí).

Typy bronchitidy

Lékaři rozlišují akutní a chronickou bronchitidu. Akutní bronchitida, často označovaná jako „nachlazení“, se obvykle rozvíjí v důsledku virové infekce. Objevuje se náhle a je charakterizován silným kašlem, nejprve suchým a poté vlhkým s uvolňováním sputa. Akutní bronchitida obvykle odezní během 7-10 dnů, ale někdy může kašel přetrvávat až několik týdnů.

Chronická bronchitida, na rozdíl od akutní bronchitidy, trvá dlouhou dobu, s obdobími exacerbace a remise. Jeho hlavním příznakem je kašel s hlenem, který přetrvává minimálně tři měsíce v roce po dobu dvou let po sobě. Tato forma bronchitidy je nejčastěji spojena s kouřením nebo dlouhodobým vystavením škodlivým faktorům životního prostředí.

Komplikace bronchitidy

Lékaři rozlišují akutní a chronickou bronchitidu. Akutní bronchitida, často označovaná jako „nachlazení“, se obvykle rozvíjí v důsledku virové infekce. Objevuje se náhle a je charakterizován silným kašlem, nejprve suchým a poté vlhkým s uvolňováním sputa. Akutní bronchitida obvykle odezní během 7-10 dnů, ale někdy může kašel přetrvávat až několik týdnů.

Chronická bronchitida, na rozdíl od akutní bronchitidy, trvá dlouhou dobu, s obdobími exacerbace a remise. Jeho hlavním příznakem je kašel s hlenem, který přetrvává minimálně tři měsíce v roce po dobu dvou let po sobě. Tato forma bronchitidy je nejčastěji spojena s kouřením nebo dlouhodobým vystavením škodlivým faktorům životního prostředí.

Diagnóza bronchitidy

Diagnostika bronchitidy je složitý úkol, který vyžaduje, aby lékař pečlivě analyzoval pacientovy stížnosti a výsledky vyšetření. Zde jsou hlavní kroky tohoto procesu:

1. Rozhovor a vyšetření:

Lékař se vás podrobně zeptá na povahu kašle (suchý nebo vlhký, s hlenem nebo bez něj), jeho trvání a podmínky, za kterých k němu došlo.

Velký význam mají informace o prodělaných nemocech, alergických reakcích, špatných návycích a pracovních podmínkách.

Součástí vyšetření je poslech plic fonendoskopem. Při bronchitidě může lékař slyšet charakteristické sípání, pískání nebo drsné dýchání.

1. Laboratorní testy:

Obecný krevní test pomůže identifikovat známky zánětu: zvýšené hladiny leukocytů a ESR.

Analýza sputa nám umožňuje identifikovat infekční agens a vybrat nejúčinnější antibiotika (v případě potřeby).

1. Instrumentální metody:

• RTG hrudníku – předepisuje se k vyloučení zápalu plic a jiných onemocnění s podobnými příznaky.
• Spirometrie – umožňuje posoudit funkci plic a identifikovat bronchiální obstrukci (zúžení průsvitu).
• Bronchoskopie je endoskopická metoda, která se používá ve složitých případech k vizuálnímu vyšetření průdušek, odběru biopsie nebo odstranění cizího tělesa.

Léčba bronchitidy

Hlavní směry terapie:

1. Boj s patogenem:

U bakteriální bronchitidy jsou předepsána antibiotika, vybraná s ohledem na citlivost patogenu.

Virová bronchitida se léčí symptomaticky, v případě potřeby se používají antivirotika.

1. Úleva od příznaků:

Mukolytika a expektorancia: pomáhají ředit hlen a usnadňují jeho odstranění.

Antitusika: užívají se podle předpisu lékaře na suchý, vyčerpávající kašel.

Antipyretika: užívají se při zvýšení tělesné teploty.

1. Regenerace a prevence:

Fyzioterapie: inhalace, UHF terapie, masáž hrudníku pomáhají zmírnit zánět a zlepšit funkci drenáže průdušek.

Dechová cvičení: speciální cvičení pomáhají normalizovat dýchání a posilují dýchací svaly.

Důležitou součástí úspěšné léčby je dostatečný odpočinek a dostatek tekutin.

Prognóza a prevence bronchitidy

Prognóza bronchitidy je ve většině případů příznivá. Moderní diagnostické a léčebné metody nám umožňují účinně se vyrovnat s onemocněním, zejména v časných stádiích. Je však důležité si uvědomit, že samoléčba je nepřijatelná. Pouze kvalifikovaný lékař může určit povahu a závažnost bronchitidy, předepsat potřebné testy a vybrat individuální plán léčby.

Navzdory skutečnosti, že akutní bronchitida obvykle prochází beze stopy, zanedbání doporučení lékaře a předčasná léčba může vést k přechodu onemocnění do chronické formy. Chronická bronchitida zase výrazně snižuje kvalitu života a může způsobit rozvoj závažných komplikací.

Dobrou zprávou je, že prevence bronchitidy je dostupná pro každého. Posílení imunitního systému, správná výživa, odvykání kouření, pravidelné procházky na čerstvém vzduchu, dodržování hygienických pravidel – to vše výrazně snižuje riziko vzniku onemocnění.

Významnou roli v prevenci bronchitidy hraje včasné očkování proti chřipce a pneumokokové infekci. Tato onemocnění často způsobují komplikace, včetně bronchitidy.

– Rád bych předal slovo profesoru Sergeji Nikolajeviči Avdějevovi, který nám poví o akutní a chronické bronchitidě a pohovoří o taktice antibakteriální terapie.

Sergej Nikolajevič Avdějev, Profesor, doktor lékařských věd:

– Vážení přátelé, dobrý večer.

Promluvme si o bronchitidě. Začnu definicí.

Bronchitida je známé onemocnění. Pravděpodobně neexistuje jediný lékařský obor, který by s touto patologií nepřišel do styku. Ve skutečnosti se jedná o zánět průduškové sliznice. Klinicky se to projevuje ve formě produkce sputa a kašle.

Bronchitida může být rozdělena do dvou skupin: akutní (podmíněné dělení do 30 dnů) a chronická. Definujeme to jako kašel a produkci sputa po dobu minimálně tří měsíců v roce po dobu dvou let po sobě. Tyto definice se nezměnily po dobu jednoho a půl až dvou desetiletí.

Začínáme akutní bronchitidou. Jsem zástupcem pneumologie, mluvím tedy o dospělých pacientech. Z epidemiologického hlediska je bronchitida velmi časté onemocnění. Pokud vezmete všechny lidi, pak 4-5% má tuto nemoc každý rok. Asi 90 % hledá nějaký druh lékařské pomoci, aby se vyrovnalo s akutní bronchitidou.

Předpokládá se, že nejčastější příčinou akutní bronchitidy je virová infekce (více než 80 %). Přibližně u 40 % všech pacientů se během akutní bronchitidy rozvine bronchiální obstrukce.

Hlavním důvodem jsou viry. Je zde nutná léčba antibiotiky? Otázka je velmi těžká. Navíc všichni dobře rozumíme tomu, že antibiotika na virové infekce jsou naprosto k ničemu. Tato problematika však byla opakovaně studována v mnoha klinických studiích (CT).

Představuji jednu ze slavných metaanalýz z Cochrane Library. 9 studií, 550 pacientů. Ukazuje se, že antibiotika mají malý pozitivní účinek. Přibližně o půl dne dříve dochází k ústupu příznaků v podobě snížení kašle, tvorby sputa a celkové nevolnosti.

Pro dosažení klinického účinku je nutné ošetřit 14 pacientů. Na druhou stranu ti pacienti, kteří dostávají antibiotika na akutní bronchitidu, mají i více nežádoucích reakcí.

Pokud se podíváte na moderní data, ukáže se, že všechno není tak jednoduché. Rád bych vás upozornil na jednu z největších analýz, které kdy byly v literatuře publikovány. Studie (neslyšitelná, 02:40) zveřejněná v British Medical Journal.

3,5 milionu lidí. Rozvoj respirační infekce ve všech věkových skupinách. Pneumonie u lidí starší věkové skupiny (nad 64 let) se vyvíjí přibližně jedenapůlkrát méně často. Kde pacienti dostávali antibiotika na akutní bronchitidu.

Proč. Pokud se podíváme na moderní strukturu, která studuje etiologickou strukturu patogenů, ukazuje se, že nejen viry, ale také bakterie (i když méně často) jsou viníky akutní respirační bronchitidy. Jedná se o stejnou respirační skupinu patogenů: pneumokok, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

V těchto případech potřebujeme nasazení antibiotik.

Pojďme se rozhodnout, kdy jsou ještě potřeba antibiotika na akutní bronchitidu. Bohužel dnes nemáme jednomyslný konsensus. Ale v moderní literatuře existují určitá doporučení. Říká se, že v situacích, kdy mají pacienti hnisavé sputum, dochází k poruchám hladiny C-reaktivního proteinu nad 10 mg/l, u nemocných kuřáků, u starších pacientů můžeme za předpokladu bakteriální povahy jejich akutní bronchitidy předepsat antibiotika.

Z těchto antibiotik hovoříme především o použití moderních makrolidů Azithromycin a Clarithromycin. A také o užívání beta-laktamů. „Amoxicilin“, chráněný „Amoxicilin“ s kyselinou klavulanovou a „Cefuroxim“.

Problém chronické bronchitidy. Dnes toto téma často diskutujeme v rámci chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), tedy tam, kde je přítomna bronchiální obstrukce, závažnější onemocnění jak z hlediska prognózy, tak z pohledu moderní terapie. Hovoříme-li dnes o epidemiologii CHOPN, je tento problém extrémně častý. V moderní dospělé populaci od 10 % do 20 % jedinců.

CHOPN je onemocnění, při kterém téměř každý zažívá exacerbace. V průměru každý pacient trpí 1-2 exacerbacemi ročně. Mortalita při exacerbaci CHOPN je na rozdíl od akutní bronchitidy velmi vysoká. Pokud se bavíme o hospitalizovaných pacientech, pak je to až 8 %. A mezi pacienty, kteří jsou na jednotce intenzivní péče (čím závažnější onemocnění, tím větší šance se tam dostat), je úmrtnost nad 25 %.

Moderní výklady definice jsou také nejednoznačné. Dnes existuje mnoho dokumentů. Definice se liší. Jedna z nejznámějších definic současnosti pochází z dokumentu „ZLATO“.

CHOPN je exacerbací přírodních událostí. Charakterizováno zvýšením symptomů, dušností a sputem. Tato událost je akutní a vyžaduje další terapii.

Někteří autoři dodávají, že tato exacerbace je spojena se zvýšeným zánětem dýchacích cest a systémovým zánětem.

Existuje další přístup – přístup založený na kritériích. Domníváme se, že k exacerbaci CHOPN a chronické bronchitidy dochází, když se objeví tři základní příznaky: zvýšená dušnost, zvýšený objem sputa, zvýšená hnisavost sputa. Toto jsou winnipegská kritéria, jak je navrhl kanadský autor, který žije ve městě Winnipeg.

Z hlediska těchto kritérií lze exacerbaci CHOPN rozdělit podle závažnosti. Pokud jsou přítomny všechny tři příznaky, jedná se o první typ – nejzávažnější exacerbaci. Dva znaky – druhý typ je méně závažný. Jedním z příznaků je mírnější exacerbace.

Z hlediska etiologie by měla nebo neměla být léčena antibiotiky. Moderní studie, které využívají velmi rigorózní metodologické přístupy k identifikaci všech možných příčin (včetně přístupů založených na DNA diagnostice), nám říkají, že minimálně 50 – 55 % pacientů s exacerbací CHOPN má jako příčinu bakteriální infekci.

Takoví pacienti tedy mohou být léčeni antibiotiky.

Jednou z prvních slavných studií, která prokázala vhodnost použití antibiotik u takových pacientů, byla studie Antonisona (ten, kdo navrhl Winnipegská kritéria). Zde vidíme rozdělení pacientů s exacerbací CHOPN do tří skupin podle těchto velkých winnipegských kritérií.

První typ je nejtěžší exacerbace. Podíváme-li se na tyto pacienty, vidíme, že největší rozdíl mezi pacienty léčenými a neléčenými antibiotiky je u těžkých pacientů první skupiny. Pokud se podíváme na celý soubor, je úspěšnost antibiotické terapie 68 %.

Placebo na tomto pozadí také nevypadá tak slabě – 55 %. Vysvětlení je jednoduché. Infekce, jako je exacerbace chronické bronchitidy nebo COPD, je lokalizována na sliznici dýchacího traktu. Existuje velká šance, že infekce může skončit sama. Ale tato šance je snížena u nejvážněji nemocných pacientů. Čím závažnější je onemocnění, tím větší je potřeba terapie pro takové pacienty.

Z hlediska evidence uvádím modernější data. Podle nejnovější metaanalýzy Cochrane Library, pokud mluvíme o těžké exacerbaci CHOPN, pak dnes existují data, která potvrzují, že antibiotika snižují mortalitu o 77 %, riziko selhání léčby o 53 %, riziko onemocnění přítomnost nebo konzistence hnisavého sputa o 44 %.

Velmi obtížnou otázkou dnešní doby je otázka, kdy antibiotika předepsat. Proč. Ne všechny exacerbace CHOPN jsou bakteriální. Z pohledu dnešních údajů se antibiotika doporučují předepisovat, když máme co do činění s exacerbací prvního typu podle Antonisona. Pokud jsou přítomny všechny tři hlavní znaky. Tam, kde je hnisavý sputum, a objevil se přesně během exacerbace. A také u velmi těžkých exacerbací, kdy dochází k akutnímu respiračnímu selhání, jsou indikace k neinvazivní ventilaci a invazivní umělé ventilaci.

Jedním z moderních trendů je využití markerů pro stanovení načasování antibiotické terapie. Domácí studie ukazuje, že tak jednoduchý a dostupný biomarker, jakým je C-reaktivní protein (CRP), umožňuje stratifikovat pacienty s exacerbací CHOPN do skupin.

Tam, kde je mukoidní sputum, tedy nebakteriální exacerbace, je CRP mírně zvýšené. Tam, kde je hnisavý sputum, je zvýšen výrazněji – zde dochází k bakteriální exacerbaci. Tam, kde je zápal plic, je velmi vysoký nárůst.

Podle této studie, pokud je CRP nad 15 mg/l, předepisujeme antibiotika.

Jaké patogeny? Typickým triem je Haemophilus influenzae, pneumokok a Moraxella catarrhalis. V etiologii exacerbace chronické bronchitidy se významně podílejí i gramnegativní enterobakterie. Zvláště pokud jde o těžkou bronchiální obstrukci. Například FEV1 je menší než 35 %.

Abychom mohli předepisovat antibiotika, máme dnes dobré trumfy. Existují studie, které ukazují, že patogen způsobující exacerbaci CHOPN velmi úzce souvisí se závažností základního onemocnění. Ukazuje se, že u pacientů s lehčím průběhem jsou nejčastějšími patogeny pneumokoky a grampozitivní koky. U pacientů s těžkým onemocněním jsou nejčastějšími patogeny gramnegativní enterobakterie, včetně Pseudomonas aeruginosa.

Haemophilus influenzae a Moraxella jsou rovnoměrně zastoupeny ve všech skupinách.

Toto schéma je jedním z nejnovějších schémat, které splňují doporučení GOLD. Ukazuje současnou strategii předepisování antibiotik u pacientů s exacerbací CHOPN.

Mírná exacerbace – kde je pouze jeden ze tří příznaků – nemusí vyžadovat vůbec žádná antibiotika. Zde se zpravidla doporučuje posílit režim doprovodné nebo základní terapie, posilovat (neslyšitelně, 11:25) a podobně.

Ale v situaci, kdy jsou přítomny dva ze tří znaků, musíme předepsat antibiotika. Taková exacerbace může být nekomplikovaná nebo komplikovaná. Komplikovaná exacerbace – kde nejsou žádné rizikové faktory. Pacient trpí méně než třemi exacerbacemi ročně. Má dobré dýchací funkce. FEV1 více než 50 %. Věk méně než 65 let a žádné srdeční onemocnění.

Komplikovaná exacerbace – vše je mnohem závažnější. Tři nebo více exacerbací. Věk nad 65 let. FEV1 je menší než 50. Je přítomna srdeční choroba.

V prvním případě, s komplikovanou exacerbací, můžeme předepsat moderní makrolidy – Azithromycin a Clarithromycin, cefalosporiny, jako je Cefuroxin.

V situaci, kdy dojde ke komplikované exacerbaci, je volba mezi dvěma skupinami léků. Jedná se o nové moderní fluorochinolony – „Moxilevofloxacin“ („Levofloxacin“) nebo „Amoxicilin klavulanát“.

Z hlediska antibakteriální terapie při závažnějších projevech, tedy při těžší exacerbaci CHOPN, působí všechna uvedená antibiotika stejně. Poprvé si toho všimli asi před 15 lety.

Zeleně zastoupenou skupinou jsou antibiotika třetí řady, tedy nejmodernější. Mezi ně patří amoxicilin klavulanát a azithromycin. Riziko terapeutického selhání je při předepisování těchto antibiotik nejnižší.

V podstatě se bavíme o tom, že účinné antibiotikum by mělo vést k maximální eradikaci původce patogenu. Jedna z domácích studií srovnává amoxicilin klavulanát a makrolidy pro exacerbaci CHOPN související s Haemophilus influenzae.

Amoxicilin klavulanát je nejúčinnějším antibiotikem pro eradikaci tohoto patogenu. Pokud pacienty sledujeme rok, ukazuje se, že tam, kde bylo dosaženo maximální eradikace (to znamená, že pacienti dostávali amoxicilin klavulanát během exacerbace), bude v budoucnu exacerbací méně.

Jak moc si lék Amoxicillin clavulanate zachovává svou roli, ukazuje moderní studie, která byla provedena i u nás. Studie smolenské skupiny ukazuje, že například při exacerbaci CHOPN byla účinnost dvou antibiotik, které patří různým výrobním společnostem, 100 %.

Mezi těmito pacienty nebyl žádný pacient s rizikem infekce Pseudomonas aeruginosa.

Je zvláště důležité, že mezi touto skupinou pacientů.

Pacienti s CHOPN jsou dosti zranitelnou skupinou pacientů. Starší pacienti, doprovodná onemocnění. Musíme také mluvit o bezpečnostních otázkách antimikrobiální terapie. Moderní léky, které se vyrábějí ve formě dispergovatelných tablet, jako je Flemoclav, mají oproti tradičním formám některé výhody z hlediska počtu nežádoucích účinků.

Méně vedlejších účinků, včetně těch z gastrointestinálního traktu.

Nedávná studie přímo porovnávala tato dvě antibiotika. Jedná se o dosud největší studii. Bude se o tom diskutovat v příštích letech. Jedná se o zcela nový, nekonvenční design studie. Koncový bod byl stanoven na konci druhého měsíce. Tento účinek nebo konečný bod je hodnocen jako selhání léčby.

Byla srovnávána dvě moderní antibiotika: moxifloxacin (nový fluorochinolon) a amoxicilin klavulanát. Ukázalo se, že z hlediska primárního bodu, v počtu poruch, nebyly v této studii nalezeny absolutně žádné rozdíly.

Poslední otázka, na kterou bych rád odpověděl. Jak dlouho léčit pacienty s exacerbací CHOPN, chronickou bronchitidou. Vidíme různá doporučení z různých zemí, různých společností. Podle toho úplně jiné odpovědi. Někde na ně nejsou odpovědi vůbec. Někde – 3, 10 dní, někde – 5-7 dní. K čemu bychom se dnes měli přiblížit?

Ve skutečnosti dnes existují studie, které porovnávají kratší cykly antibiotik s delšími cykly.

Je zde uvedena poměrně rozsáhlá metaanalýza – přes 3 tisíce pacientů. Na levé straně jsou informace o klinické léčbě pacientů. Na pravé straně jsou informace o vedlejších účincích.

Podle této metaanalýzy nejsou kratší cykly antibiotické terapie po dobu pěti dnů z hlediska klinických a bakteriologických účinků horší než prodloužené cykly. Pokud jde o vedlejší účinky, existují výhody.

Přibližně o 16 % méně celkových vedlejších účinků.

Nejnovější výzkumy z reálné klinické praxe potvrzují správnost této pozice. U exacerbace CHOPN a chronické bronchitidy jsou dnes ve světě nejpoužívanější režimy z hlediska délky trvání pětidenní kúry (asi 40 %) a sedmidenní kúry (asi 37 %).

5-7 dní je tedy zcela dostatečná doba pro léčbu pacientů s exacerbací CHOPN.