Zvětšené srdce – Příčiny velké komory, léčba a důsledky pro dospělé a děti

Dilatační kardiomyopatie (DCM) je onemocnění srdce, jehož hlavním příznakem je prudké rozšíření (protažení) jeho dutin bez ztluštění stěn. DCM je typickým příkladem kardiomegalie, tzn. zvětšení velikosti srdce. Diagnóza DCM je vhodná, pokud průměr dutiny levé komory v diastole přesahuje 6 cm a ejekční frakce levé komory je snížena a je menší než 45 %. DCM je doprovázeno progresivním srdečním selháním, poruchami srdečního rytmu a vedení, tromboembolií v životně důležitých orgánech (zejména mozku) a může vést k náhlé smrti. Mezi dospělou populací je DCM registrována přibližně u 1 z 2500 20 lidí, přičemž u mužů se tato patologie rozvine pětkrát častěji než u žen. Onemocnění se obvykle projevuje mezi 50. a XNUMX. rokem života, ale občas se vyskytuje i u dětí a starších osob. DCM je hlavním „dodavatelem“ kandidátů na transplantaci srdce.

Příčiny

Povaha DCM je velmi různorodá. Uvažuje se o hypotézách dědičné predispozice, následků zánětlivého procesu v srdci, chronické virové infekce, poruchy imunity, působení různých jedů či toxinů na organismus (včetně některých léků) a metabolických poruch.

Třetina všech případů DCM jsou idiopatické (tj. nezpůsobené žádné známé příčiny) formy onemocnění. Jsou založeny na mutacích různých genů.

Dvě třetiny případů kardiomegalie se vyskytují v reakci na poškození srdce v důsledku expozice známým příčinným faktorům, zejména: infekčním agens (viry, bakterie, houby, rickettsie, paraziti); toxiny (alkohol, léky na chemoterapii rakoviny (antracykliny, doxorubicin aj.), těžké kovy (kobalt, rtuť, arsen, olovo); autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, sklerodermie, systémová vaskulitida atd.); nervosvalová onemocnění (Duchenne/ svalové dystrofie Becker a Emery-Dreyfus); látek, endokrinní systém, nedostatek selenu a karnitinu příjem z potravy.

Morfologické rysy

Hlavním morfologickým znakem DCM je expanze obou srdečních komor. Hmotnost srdce je znatelně zvýšená, ale tloušťka jeho stěn je obvykle v normálních mezích. Koronární (koronární) tepny jsou většinou dobře průchodné a nejsou postiženy aterosklerózou. V srdečních komorách se mohou tvořit krevní sraženiny. Nejméně 50 % srdečních buněk je postiženo atrofií. Známky zánětu v srdci se zpravidla nenacházejí, s výjimkou případů, kdy je příčinou DCM myokarditida.

Jaké je nebezpečí DCM? Je třeba si uvědomit, že se jedná o trvale progresivní onemocnění. Rychlost zhoršování srdce a těla jako celku závisí na povaze DCM. U idiopatických forem onemocnění tedy může roční úmrtnost dosáhnout 40 % a u forem se známou etiologií může být úmrtnost nižší. Do 5 let od stanovení diagnózy zemře 60–75 % pacientů s DCM, zatímco až 15 % pacientů zemře náhle. Hlavními příčinami úmrtí jsou progresivní srdeční selhání, fibrilace komor, zástava srdce, tromboembolie v životně důležitých orgánech (mozek, ledviny, plíce).

Příznaky

Pacienti si stěžují na dušnost při chůzi, ohýbání těla a někdy i v klidu, zvláště když jsou ve vodorovné poloze; přerušení srdeční funkce a bušení srdce; otravná nebo bolestivá bolest v oblasti srdce; pocit těžkosti v pravém hypochondriu; otoky dolních končetin; zvýšení velikosti břicha v důsledku akumulace stagnující tekutiny v břišní dutině; mdloby. V některých případech může dojít k pohybu krevních sraženin vytvořených v dutinách srdce, což vede k rozvoji ischemické cévní mozkové příhody, selhání ledvin a plicní embolii. V některých případech je DCM prakticky asymptomatická a je zjištěna až při lékařském vyšetření (dispenzarizace, lékařská prohlídka, zdravotní a sociální nebo vojenská lékařská prohlídka).

diagnostika

DCM se nevyznačuje žádnými specifickými abnormalitami v testech krve a moči. Zároveň by měly být v rámci komplexního vyšetření studovány tyto ukazatele: krevní natriuretické peptidy zaměřené na potvrzení srdečního selhání a jeho závažnosti: N-terminální prekurzor mozkového natriuretického peptidu (NTproBNP), mozkový natriuretický peptid (BNP) ; obecný krevní test (možný pokles hemoglobinu a červených krvinek); celková analýza moči (možná proteinurie); kreatinin, močovina, draslík, sodík v krvi (odraz renální dysfunkce); cholesterol, albumin, jaterní transaminázy, koagulogram (odraz jaterní dysfunkce), feritin (posouzení nedostatku železa). Doporučuje se také vyhodnotit markery imunitního zánětu nízké intenzity (vysokocitlivý C-reaktivní protein, interleukiny 1B, 6, 8, 10, tumor nekrotizující faktor-α).

Elektrokardiografie (EKG) a 24hodinové Holterovo monitorování EKG. Velmi časté jsou různé poruchy srdečního rytmu a vedení u DCM: fibrilace síní, ventrikulární extrasystola, paroxysmální komorová tachykardie, atrioventrikulární blokáda, blokáda raménka a další. Někdy může EKG odhalit změny podobné těm při infarktu myokardu.
RTG hrudníku obvykle indikuje kardiomegalii (zvětšený srdeční stín), známky městnavých změn v plicním oběhu různé závažnosti (venózní městnání, intersticiální plicní edém, alveolární plicní edém) nebo přítomnost výpotku do pleurální dutiny (hydrothorax).

Echokardiografie (ultrazvukové vyšetření srdce) je nejdostupnější a nejinformativnější metodou screeningové diagnostiky DCM, která umožňuje identifikovat následující změny na srdci: zvětšení velikosti komor a síní, snížení pohyblivosti (kinetiky) všech stěn levé komory, pokles ejekční frakce levé komory (méně než 45 %), krevní sraženiny v srdečních komorách, relativní nedostatečnost dvojcípé a trikuspidální chlopně, zvýšený tlak v plicnici.

Scintigrafie myokardu s techneciem-99 umožňuje kvantitativní hodnocení stavu levé komory ve fázi systoly a diastoly a používá se v situacích, kdy echokardiografie není možná (např. se strukturálními rysy hrudníku). Scintigrafie myokardu thalliem-201 je indikována, pokud je u pacienta s kardiomegalií nutné vyloučit ischemickou chorobu srdeční (u ischemické choroby srdeční a dilatační kardiomyopatie existuje určitá specifika akumulace thalia-201 v srdečním svalu). K identifikaci zánětlivého procesu (myokarditidy) jako možné příčiny DCM je vhodné provést scintigrafii myokardu pomocí galia-67 nebo se značenými autoleukocyty.

Koronarografie je indikována u všech pacientů s lokálními oblastmi zhoršené pohyblivosti (hypokineze) srdečních stěn dle echokardiografie a také se změnami na EKG připomínajícími předchozí infarkt myokardu.

Srdeční magnetická rezonance (MRI) je nejcennější diagnostickou metodou, když je nutné odlišit skutečnou DCM od jiných podobných onemocnění, např. myokarditida, nekompaktní myokard, ischemická kardiomyopatie. MRI umožňuje odhalit zánět (edém), hromadění různých buněk (krvinek, tukových buněk, nádorových buněk atd.) v myokardu a také proliferaci pojivové tkáně. Relativně řečeno, MRI může hrát roli virtuální srdeční biopsie.

Fyzické zátěžové testy (test na běžícím pásu, spiroveloergometrie) poskytují cenné informace o funkčních schopnostech kardiovaskulárního systému pacientů se zvětšenými srdečními komorami neznámého původu a jsou důležité pro vyloučení ischemické choroby srdeční.

Biopsie srdce. Tato metoda není běžně doporučována pro diagnostiku DCM, nicméně biopsii lze použít při podezření na zánětlivé změny srdce nebo toxické účinky léků používaných k chemoterapii u onkologických pacientů.

Léčba

Terapeutická opatření se omezují především na léčbu chronického srdečního selhání. Pokud je však u pacienta s DCM identifikován příčinný faktor, je důležité zaměřit úsilí na jeho odstranění nebo léčbu. U pacientů se srdečním selháním je nutné omezit příjem tekutin a kuchyňské soli, kontrolovat objem vyloučené moči během dne; užitečné jsou pravidelné fyzické dynamické cvičení na čerstvém vzduchu a fyzikální terapie přiměřená závažnosti onemocnění; Alkohol je zakázán. Pro zlepšení dodržování lékařských předpisů lze pacientům doporučit, aby navštívili tzv. školy srdečního selhání.

Inhibitory ACE (enalapril, ramipril, lisinopril, fosinopril, perindopril) jsou povinné pro použití u všech pacientů se srdečním selháním. Při jejich nesnášenlivosti jsou předepsány blokátory angiotenzinových receptorů (losartan, candesartan, valsartan). Světové zkušenosti byly také shromážděny s předepisováním kombinovaného léku valsartan/sakubitril takovým pacientům. Pozitivní vliv těchto tříd léků na prognózu pacientů se srdečním selháním způsobeným DCM je prokázán.

Betablokátory (karvedilol, bisoprolol, metoprolol sukcinát, nebivolol) jsou také velmi důležitou skupinou léků pro medikamentózní terapii DCM. Bylo prokázáno, že betablokátory snižují mortalitu těchto pacientů, pokud jsou používány po dlouhou dobu.

Antagonisté aldosteronu (veroshpiron, eplerenon) jsou u většiny pacientů indikováni v kombinaci s diuretiky.

Diuretika, jak thiazidová (hypotiazid, indapamid), tak kličková diuretika (furosemid, torsemid), v individuálně zvolených dávkách, jsou předepisována denně při známkách retence tekutin (edém). V tomto případě je nutné kontrolovat váhu, stejně jako objem spotřebované tekutiny a moči vyloučené během dne.

Srdeční glykosidy (digoxin) jsou předepisovány pro fibrilaci síní, ale lze je použít při sinusovém rytmu a velmi nízké ejekční frakci. Tyto léky, stejně jako diuretika, nezvyšují přežití pacientů se srdečním selháním, ale zlepšují kvalitu života.

V některých případech mohou být předepsány ivabradin a nitro léky.

V současné fázi se prokázaly výhody předepisování pacientů se srdečním selháním nové skupiny léků – inhibitorů kotransportéru sodíku glukózy typu 2 (tzv. gliflozinů). Tyto léky nejen pomáhají snižovat nadměrné zadržování tekutin v těle, ale také zlepšují celkovou prognózu pacientů se srdečním selháním.

Pokud je v těle zjištěn nedostatek železa, je indikován průběh karboxymaltózy železa.

U život ohrožujících komorových arytmií se předepisují antiarytmika (amiodaron, sotalol).

Perorální antikoagulancia (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban, warfarin) jsou absolutně indikována u fibrilace síní u pacientů s DCM v prevenci mozkové mrtvice.

Chirurgické a elektrofyziologické léčebné metody

Srdeční resynchronizační terapie je tříkomorová srdeční stimulace (jedna elektroda v pravé síni, dvě v komorách). Kandidáty pro použití tohoto způsobu léčby jsou pacienti s DCM, u kterých optimální medikamentózní terapie není schopna odstranit příznaky srdečního selhání – dušnost, otoky, únavu.

Operace obalení srdce elastickým síťovaným rámem (dynamická kardiomyoplastika) zpomaluje progresi srdečního selhání a může vést až k opačnému vývoji onemocnění, pokud se provádí v počáteční fázi.

K dočasné systémové podpoře oběhu lze použít umělou levou komoru (mikropumpu umístěnou v dutině levé komory). Ukázalo se, že po několika měsících provozu přístroje se zlepšují funkce vlastního srdce.

Transplantace srdce je postup volby u pacientů v konečném stádiu srdečního selhání. Transplantace srdce je považována za poslední možnost v seznamu terapeutických přístupů pro takové pacienty.

Nejčastější dědičná a vrozená onemocnění kardiovaskulárního systému

Jaké jsou příznaky dědičné srdeční choroby?

• závrať
• rychlý srdeční tep
• mdloby
• přerývané dýchání

Pro mnoho rodin je prvním příznakem, že něco není v pořádku, když člen rodiny náhle zemře bez zjevné příčiny.

Jaké jsou různé typy dědičných srdečních chorob?

Nejčastějšími dědičnými srdečními chorobami jsou kardiomyopatie a kanálopatie a také poruchy metabolismu cholesterolu.

• hypertrofická kardiomyopatie – lokální nebo plošné ztluštění stěny převážně levé srdeční komory;
• dilatační kardiomyopatie – ztenčení svalové stěny srdce a zvětšení velikosti srdečních komor;
• arytmogenní kardiomyopatie pravé komory je změna stěny pravé komory, která může vést k rozvoji život ohrožujících srdečních arytmií.

• syndrom dlouhého QT, syndrom krátkého QT a Brugadův syndrom – změny ve fungování kanálů v srdečních buňkách, které vedou ke změnám EKG a život ohrožujícím poruchám srdečního rytmu;
• katecholaminergní polymorfní ventrikulární tachykardie – výskyt komorové tachykardie v důsledku fyzické aktivity nebo silného emočního stresu;
• Progresivní porucha vedení je zpomalení nebo zastavení elektrického signálu v srdečním svalu, což může vyžadovat implantaci kardiostimulátoru.

Mezi dědičné stavy zvyšující riziko kardiovaskulárních onemocnění patří familiární hypercholesterolémie – velmi vysoká hladina cholesterolu, která vede k časnému rozvoji aterosklerózy srdečních cév a v důsledku toho k infarktu myokardu.

Co způsobuje dědičné onemocnění srdce?

Geny ovlivňují to, jak vypadáme a jak funguje naše tělo. Geny fungují jako recepty na výrobu určitých věcí v těle a každý recept je jedinečný v závislosti na pořadí jednotek, které jej tvoří. Pokud je chyba v jednom z těchto genů (záměna v pořadí těchto jednotek), může to způsobit onemocnění. Tato chyba je známá jako „zlomení“ genu nebo mutace.

Pokud má jeden z vašich rodičů „zhroucení“ v genu, pak je pravděpodobnost, že se u vás také „zhroutí“, 50%, ale existují i ​​​​jiné scénáře, o kterých vám lékař řekne. Je důležité si uvědomit, že nemůžeme ovlivnit, jaké geny předáme našim dětem.

Někdy má člověk „zhroucení“ v genu, ale jakékoli známky nebo příznaky samotné nemoci se nemusí nikdy objevit. Je důležité si uvědomit, že v tomto případě může člověk stále předat „zlomený“ gen svému dítěti a nebude žádný způsob, jak zjistit, jak ho to může ovlivnit.

Většina dědičných srdečních chorob vykazuje významné rozdíly v příznacích mezi členy rodiny. Například jedna osoba v rodině může mít závažnou nemoc, zatímco jiná ve stejné rodině může mít jen velmi mírné příznaky.

Jak najít mutaci („zlomení“) v genu?

Zlomy v DNA, které způsobují zdravotní problémy, se často nazývají mutace.

„Zlomy“ ve struktuře genů jsou identifikovány pomocí genetického testování. Genetické testování nám umožňuje prozkoumat vaši DNA a identifikovat jakékoli rozdíly, které vás mohou predisponovat k rozvoji určitých zdravotních problémů.

U většiny dědičných srdečních chorob je k dispozici genetické vyšetření. Jeho cílem je najít „zlom“ v DNA člověka, který způsobil srdeční onemocnění.

Někdy i po provedení kardiologického vyšetření zůstává nejasné, zda má člověk rizika související se srdcem a v jakém stavu se srdce nachází (protože mohou existovat skryté problémy, které konvenčními vyšetřovacími metodami nejsou viditelné). V některých případech má lékař stále pochybnosti a odešle pacienta na genetické vyšetření. Tyto pochybnosti mohou být diktovány rodinnou anamnézou, indikacemi v anamnéze pacienta (například pocity bušení srdce během cvičení), menšími odchylkami nebo prahovými hodnotami ve vztahu k normě pro řadu ukazatelů. Pokud existuje několik takových prahových indikátorů a jsou specifické pro riziko rozvoje určitých onemocnění nebo syndromů, může to odborníka upozornit. Existují i ​​jiné důvody. V těchto případech může genetické testování pomoci zodpovědět odborné otázky a vést lékaře při klinickém hledání správné diagnózy. Testování pacienta za účelem hledání genetických příčin dědičné srdeční choroby může lékaři poskytnout několik typů informací. Výsledky genetického vyšetření v mnoha případech nemění pacientovu diagnózu ani předepsanou léčbu, ale v některých případech může genetické vyšetření pomoci určit správnou diagnózu a léčbu. Genetické testování vám také může pomoci zjistit, kteří členové vaší rodiny mohou být ohroženi rozvojem stejného srdečního problému, a také poskytnout základ pro genetické poradenství pro vaši rodinu při plánování dalších dětí.

Jaké genetické testy lze nabídnout pacientovi s dědičným onemocněním srdce?

V současné době je nejoptimálnějším genetickým vyšetřením pro pacienty s dědičným onemocněním srdce sekvenování DNA (z latinského sequentum – sekvence, určení sekvence strukturních jednotek molekuly DNA – nukleotidů): sekvenování souboru jednotlivých lidských genů nebo všech genů. jeho geny (exomové sekvenování). V některých případech je nejkomplexnějším požadovaným testem sekvenování genomu, které zahrnuje nejen geny, ale také oblasti intergenové DNA. Váš lékař vám pomůže rozhodnout se pro konkrétní test. Některým rodinám může být nabídnuto sekvenování „tria“ exomů nebo genomů (genetický test pacienta a obou rodičů) nebo vzácnější genetické testy: chromozomální mikročipová analýza, MLPA atd. V tomto případě lékař vysvětlí, proč pokročilé nebo je nutné nestandardní genetické vyšetření.

Existují tři možné výsledky genetického testování:

• Příčina onemocnění byla potvrzena. V tomto případě můžeme doporučit, aby příbuzní pacienta zkontrolovali přítomnost stejného genového „zhroucení“ jako pacient. Tento typ genetického testování v rodinách se nazývá kaskádový screening (obrázek 21).
• Byla zjištěna genetická varianta (změna genu) neznámého klinického významu. To znamená nejednoznačný vztah příčiny a následku mezi zjištěnou změnou genu a rozvojem onemocnění u dítěte. V tomto případě mohou být zapotřebí další testy nebo čas k určení, zda je genetická varianta patogenní (váš lékař vám řekne, jaké testy je třeba provést).
• Genetické vyšetření neodhalilo žádné abnormality, které by bylo možné považovat za příčinu onemocnění. V tomto případě Vám lékař doporučí za 1-2 roky revidovat „surová“ (počáteční) data získaná během studie (do této doby se mohou v mezinárodních databázích objevit nové genetické informace, které mohou „osvětlit“ symptomy pacienta) popř. doporučit další genetické testy. Je důležité si uvědomit, že genetické vyšetření nemůže vyloučit onemocnění, i když je výsledek testu negativní.

Pravděpodobnost jednoho nebo druhého výsledku se u různých dědičných srdečních chorob liší. Zeptejte se svého lékaře, jaké výsledky očekává od genetického testování.

Výsledná „surová“ data z takového testování (tzv. FASTQ soubory) je vhodné převzít z laboratoře ihned po obdržení výsledků a uložit je na svá elektronická média doživotně. Genetická informace obsažená v tomto souboru je velmi cenná a můžete ji vy i vaše dítě potřebovat po celý život.

Co dělat, když je u člena rodiny diagnostikována dědičná srdeční choroba?

Pokud jste příbuzný osoby s diagnózou dědičné srdeční choroby, doporučuje se obrátit se na specializované centrum. Váš lékař vám po obdržení těchto údajů doporučí provést takové studie, které jsou nutné k potvrzení nebo vyloučení takových patologických stavů u vás. Můžete být například požádáni, abyste se podrobili elektrokardiografickému vyšetření, echokardiografii, zátěžovému testu a také pomůže určit, komu z vašich rodinných příslušníků je doporučeno podstoupit vyšetření, včetně genetického.

Jaké genetické testy lze nabídnout příbuzným pacienta s dědičným onemocněním srdce?

Příbuzným pacienta je zpravidla nabídnuto Sangerovo sekvenování genového „rozpadu“ (mutace) identifikovaného u pacienta. Jedná se o relativně levnou, jednoduchou a rychlou studii krátkého úseku DNA, která potvrzuje přítomnost nebo nepřítomnost „zhroucení“ genu identifikovaného u příbuzných pacienta (nebo probanda).

• „Zhroucení“ bylo nalezeno. Příbuzný potřebuje další sledování u specialisty.
• „Selhání“ nenalezeno.Lze namítnout, že příbuzný nemá právě toto onemocnění, s výjimkou ojedinělých případů, o kterých bude lékař informovat.