Wilmsův nádor u dospělých a dětí: příznaky, fotografie, příčiny, diagnóza, strava a léčba

Wilmsův tumor neboli nefroblastom je nejčastějším typem rakoviny ledvin u dětí, tvoří až 90 % všech novotvarů v této skupině. Obvykle se toto onemocnění rozvíjí ve věku od 2 do 5 let. Ve většině případů postihuje nefroblastom pouze jednu ledvinu a pouze v 5–10 % případů obě.

Příčiny vývoje onemocnění nebyly dosud spolehlivě stanoveny. Je však známo, že existuje řada faktorů, které zvyšují riziko vzniku Wilmsova nádoru. Patří sem:

• Dědičná predispozice. Lze jej vysledovat u dětí z rodin, ve kterých se již dříve vyskytly případy nefroblastomu. Nejvíce studovaným je „rozpad“ v genu WT1, který je důležitý pro normální vývoj ledvin;
• Genetické syndromy, kdy dítě vykazuje různé vývojové vady a zvýšenou predispozici ke vzniku nefroblastomu. Více o familiární formě a genetických syndromech se dočtete v článku o rizikových faktorech.

Nefroblastom je nádor, který pochází z nezralých embryonálních buněk. Nejčastěji se Wilmsovy nádory skládají z epiteliálních, blastomických a stromálních buněk, ze kterých se normálně vyvíjejí různé struktury ledvin.

Parenchym (hlavní část) nádoru je obvykle představován blastémovými buňkami. Normálně by měly být do porodu spotřebovány pro vývoj nefronů (strukturních a funkčních jednotek ledvin). Ve vzácných případech se to však nestane: blastémové buňky zůstávají v dítěti po narození a mohou se stát základem pro rozvoj nefroblastomu.

U 30–40 % pacientů s jednostranným nefroblastomem a u 100 % s oboustranným nefroblastomem se po histologickém vyšetření ledviny prokáže nefroblastom a nefrogenní zbytky. To jsou přesně ty nezralé struktury, které by ve zdravém orgánu neměly být.

Podle toho, jak nádor vypadá pod mikroskopem, určí specialisté stupeň jeho malignity a na základě výsledků jej rozdělují do tří skupin: vysoký, střední a nízký stupeň malignity. Tato vlastnost ovlivňuje odpověď na léčbu a prognózu.

Kde se nachází Wilmsův nádor?

Wilmsův nádor postihuje ledviny, párový orgán vylučovacího systému umístěný v retroperitoneálním prostoru (za břišními orgány, na obou stranách páteře). Ledviny jsou nezbytné pro udržení vodní a minerální rovnováhy a odstraňování odpadních látek.

Kromě toho může nefroblastom metastázovat do jiných orgánů a lymfatických uzlin. Jedná se o proces, jehož výsledkem je vznik sekundárních ložisek nádorového růstu (metastáz) mimo lokalizaci primárního nádoru.

K šíření nádorových buněk dochází různými způsoby. Wilmsův nádor je charakterizován následujícími variantami:

• hematogenní, kdy jsou nádorové buňky krevním řečištěm přenášeny do jiných orgánů (nejčastěji do plic – 10 % a do jater – 5 %);
• lymfogenní, při kterém dochází k šíření rakovinných buněk s prouděním lymfy do lymfatických uzlin. Při této cestě metastázy jsou obvykle postiženy lymfatické uzliny ledvinového hilu, jater a paraaortálních lymfatických uzlin.

Metastatický nádor je stejný typ rakoviny jako primární nádor. Pokud se tedy nefroblastom šíří do plic, nejedná se o rakovinu plic, ale o metastatický Wilmsův nádor.

Stádia Wilmsova nádoru

Stanovení stadia onemocnění v diagnostické fázi je důležité pro stanovení další taktiky léčby. U dětí se na rozdíl od dospělých nepoužívá TNM klasifikace. Pro ně se používají klasifikace speciálních pracovních skupin: SIOP (International Society of Pediatric Oncology) a NWTS/COG (National Wilms Tumor Study Group/Children’s Oncology Group).

K určení stadia onemocnění se používají výsledky zobrazovacích studií, chirurgické a histologické údaje po operaci.

Podle klasifikace SIOP je Wilmsův nádor rozdělen do pěti stadií (zatímco většina nádorů je klasifikována do čtyř). Nutnost odlišit páté stadium je dána tím, že v 5–10 % případů nefroblastomu jsou postiženy obě ledviny. Tyto případy vyžadují speciální přístup k léčbě pacienta a navíc nám umožňují podezření na familiární povahu onemocnění.

Stručný popis etap:

• Stádium I: nádor je omezen na ledvinu a nepřesahuje pouzdro. Nádor lze zcela odstranit.
• Stádium II: nádor se rozšířil za ledvinu. Nádor lze zcela odstranit. V lymfatických uzlinách nejsou žádné nádorové buňky.
• Stádium III: nádor nelze zcela odstranit, nebo jsou nádorové buňky v blízkých lymfatických uzlinách, nebo nádor (jeho tkáň) praskl. Neexistují žádné vzdálené metastázy.
• Stádium IV: existují vzdálené metastázy, zejména v plicích, játrech, kostech a/nebo mozku.
• V. stadium: tumor v obou ledvinách (bilaterální nefroblastom).

Více o etapách čtěte zde.

Závěry

• Wilmsův nádor (nefroblastom) je nejčastějším nádorem ledvin u dětí.
• Příčiny onemocnění nebyly dosud dostatečně prozkoumány. Existují některé známé faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku Wilmsova nádoru: dědičná predispozice a řada genetických syndromů.
• Wilmsův nádor je embryonální nádor. Pochází z nezralých ledvinových buněk, které normálně mizí v době narození.
• Wilmsův nádor se nachází v ledvinách, ale prostřednictvím hematogenních a lymfogenních metastáz může ovlivnit další orgány a tkáně. To určuje fázi onemocnění.

Co ještě číst?

• Stručný přehled nádorů ledvin z nemocnice St. Jude (v ruštině).
• Článek s podrobnými informacemi o Wilmsově nádoru a moderních metodách jeho diagnostiky a léčby (v angličtině).
• Stručné informace o Wilmsově nádoru od německé dětské onkologické komunity (v ruštině).
• Obecné informace o nefroblastomu a dalších nádorech ledvin u dětí (v angličtině).

Navštivte lékaře

Naše články jsou psány s ohledem na principy medicíny založené na důkazech. Při přípravě materiálů žádáme o radu praktické lékaře a odkazujeme na důvěryhodné zdroje. Všechny naše texty jsou však poradenského charakteru a nenahrazují návštěvu odborníka.

Podpořte vydávání nových článků na Onco Wiki

V roce 2023 se více než 670 000 ruských obyvatel dozvědělo, že mají rakovinu. Člověk s diagnózou rakoviny a jeho blízcí potřebují spolehlivé a srozumitelné informace, které jsou shromážděny na jednom místě. To pomáhá šetřit to nejcennější – čas a energii. Onco Wiki je online encyklopedie, která již obsahuje podrobné informace o onemocněních 18 orgánů a systémů a poskytuje odpovědi na obecné otázky týkající se rakoviny u dětí a dospělých. Stránky navštíví měsíčně 85 000 lidí. Na encyklopedii pracuje velký tým praktikujících onkologů, redaktorů, ilustrátorů a vývojářů. Onco Wiki je podporováno charitativními dary. V současné době sbíráme prostředky na přípravu sekcí o nádorech hlavy a krku – můžete projektu pomoci a přispět jednorázovým nebo měsíčním darem. Děkuju!

UPD 13.04.2021. XNUMX. XNUMX
Nefroblastom neboli Wilmsův nádor je nádor ledvin, který tvoří 6 % všech maligních nádorů v dětství. Nádor je pojmenován po německém chirurgovi Maxi Wilmsovi, který nemoc poprvé popsal na konci XNUMX. století.

Standardní léčbou nefroblastomu je komplexní přístup: chemoterapie, nádorová nefroureterektomie a radiační terapie. Prognóza onemocnění s moderními přístupy k terapii je příznivá: přežití dosahuje 80%.

Prevalence nefroblastomu u dětí

• Nefroblastom je vrozený embryonální maligní nádor ledviny.
• Incidence je 1:100000 14 dětí do XNUMX let.
• Nádor se zjišťuje především ve věku 1-6 let.
• Neexistují žádné rozdíly ve výskytu podle pohlaví.
• V 5 % případů jsou pozorovány bilaterální nefroblastomy.

Přesné příčiny Wilmsova nádoru nejsou známy. Předpokládá se, že rozvoj onemocnění je spojen s mutací v gen 1 Wilmsovy nádory (WT 1), který se nachází na chromozomu 11. Tento gen je důležitý pro normální vývoj ledvin a jakékoli jeho defekty mohou vést ke vzniku nádoru nebo jiných vývojových abnormalit ledvin. Ve 12–15 % případů se Wilmsův nádor rozvine u dětí s vrozenými vývojovými anomáliemi. Nejčastější jsou aniridie (absence duhovky), Beckwith-Wiedemannův syndrom (visceropatie, makroglosie, pupeční kýla, kýla bílé linie břicha, oligofrenie, mikrocefalie, hypoglykémie, postnatální gigantismus), urogenitální anomálie, WAIR syndrom (Wilms nádor, aniridie, genitourinární anomálie, oligofrenie), Denys-Drashův syndrom (Wilmsův tumor, nefropatie, genitální anomálie, zpomalení růstu, anomálie ušního boltce).

Pokud někdo v rodině měl Wilmsův nádor, pak má dítě z této rodiny zvýšené riziko vzniku nefroblastomu. Četnost „familiárních“ případů však nepřesahuje 1 % a nádorem jsou zpravidla postiženy obě ledviny.

Klasifikace nádorů ledvin u dětí

Existuje histologické a klinické stádium Wilmsova nádoru:

I) Histologické inscenování podle Smidta/Harmse se provádí po odstranění novotvaru a zahrnuje identifikaci 3 stupňů malignity, které ovlivňují prognózu onemocnění (nízká, střední a vysoká) v závislosti na struktuře nádoru.

II) Klinický staging

V současné době se pro nefroblastom používá jednotný stagingový systém, který je pro léčbu rozhodující:

inscenuji – nádor je lokalizován v ledvině, je možné úplné odstranění

Etapa II – nádor přesahuje ledvinu, je možné úplné odstranění, včetně:

• klíčení ledvinového pouzdra s rozšířením do perirenální tkáně a/nebo do renálního hilu,
• poškození regionálních lymfatických uzlin (stadium II N+),
• extrarenální vaskulární léze,
• ureterální léze

Stupeň III — nádor přesahuje ledvinu, je možné neúplné odstranění, včetně:

• v případě incizní nebo aspirační biopsie,
• předoperační nebo intraoperační ruptura,
• peritoneální metastázy,
• poškození nitrobřišních lymfatických uzlin, s výjimkou regionálních,
• výpotek nádoru do dutiny břišní,
• neradikální odstranění

IV etapa – přítomnost vzdálených metastáz

V etapa – oboustranný nefroblastom

TNM klasifikace nefroblastomu si v současnosti zachovává především historický význam a v klinické praxi se nepoužívá.

3D rekonstrukce Wilmsova tumoru pacientů dětského oddělení NMIC onkologie pojmenované po N.N. Petrová

Klinické příznaky nádoru ledvin u dětí

Nefroblastom může zůstat asymptomatický po dlouhou dobu. První známkou onemocnění, které si rodiče všimnou, je zvětšení velikosti břicha. Někdy si dítě stěžuje na bolesti břicha. Mikroskopické vyšetření moči může odhalit mikrohematurii.

Diagnóza nefroblastomu

Diagnostická opatření u suspektního Wilmsova tumoru jsou zaměřena především na morfologické ověření diagnózy a určení rozsahu procesu v organismu.

Hlavní instrumentální metody v diagnostice nádorů ledvin u dětí a dospívajících jsou:

1. Ultrazvuk břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru.
2. Počítačová tomografie břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru s orálním a intravenózním kontrastem.
3. Magnetická rezonance dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru se zesílením kontrastu a bez něj (poskytuje další informace o prevalenci a vztahu nádoru k okolním orgánům).
4. Radioizotopové vyšetření ledvin – renoscintigrafie umožňuje zhodnotit jak celkovou funkci ledvin, tak funkci každé z nich samostatně.
5. K vyloučení metastatických plicních lézí se provádí RTG hrudníku a počítačová tomografie.

Laboratorní testy jsou rutinní a zahrnují: klinický krevní test, obecný rozbor moči, biochemický krevní test.

Nezbytnou podmínkou pro stanovení diagnózy je provedení tenkojehlové aspirační biopsie nádoru pod ultrazvukovou navigací s cytologickým vyšetřením získaného materiálu.

Wilmsův nádor. Počítačová tomografie

Po odstranění nádoru se provádí morfologické vyšetření. Podle histologické struktury (mezoblastický nefrom, fetální rhabdomyomatózní nefroblastom, cystický částečně diferencovaný nefroblastom, klasická varianta bez anaplazie, nefroblastom s fokální anaplazií, nefroblastom s difuzní anaplazií) jsou pacienti stratifikováni do rizikových skupin.

Obecné principy léčby nádorů ledvin u dětí a dospívajících

Léčba nefroblastomu u dětí se provádí podle standardních metod přijatých v evropských zemích a zahrnuje neoadjuvantní průběh polychemoterapie, chirurgický zákrok – nádorovou nefroureterektomii, pooperační chemoterapii a v případě indikace radiační terapii.

Předoperační průběh chemoterapie trvá 4 až 6 (ve stádiu IV) týdnů. Cílem terapie je co nejvíce zmenšit velikost nádoru, aby nedošlo k jeho intraoperační ruptuře, tzn. při operaci a dosažení maximální resekability – schopnosti odstranit nemocný orgán. Základními léky používanými v tomto kurzu jsou vinkristin a daktinomycin.

Chirurgické stadium léčby nádoru ledviny spočívá v radikálním jednostupňovém odstranění veškeré nádorové tkáně. Nádorová nefroureterektomie se provádí přístupem ve střední linii. Povinná je revize jater, kontralaterální ledviny a regionálních lymfatických uzlin.

V posledních desetiletích byly nashromážděny významné zkušenosti s renálními resekcemi pro unilaterální Wilmsův tumor, které vykazují dlouhodobé výsledky srovnatelné s klasickou nefrektomií.

Laparoskopická nefrektomie pro Wilmsův tumor byla poprvé provedena v roce 2004 na univerzitě v Sao Paulu (Brazílie) u dětí, které dostávaly neoadjuvantní terapii podle protokolu SIOP-2001. V současné době je s jeho používáním nashromážděno mnoho zkušeností, a to i v našem Centru, což nám umožňuje využít minimálně invazivní chirurgii minimálně u 20 % pacientů.

Metoda laparoskopické asistované resekce ledviny je možná u pacientů s unilaterálním Wilmsovým tumorem pouze po neoadjuvantní chemoterapii a za podmínek stanovených protokolem SIOP-RTSG 2016 „UMBRELLA“:

• objem primárního nádoru menší než 300 ml;
• periferní lokalizace a unifokalita;
• nepřítomnost invaze do ledvinné pánvičky podle předoperačních zobrazovacích dat;
• nepřítomnost nádorových trombů a invaze do sousedních orgánů a tkání;
• absence známek ruptury pouzdra, možnost radikálního odstranění nádoru při zachování více než 66 % zdravé renální tkáně.

Pooperační chemoterapie se provádí po rozdělení pacientů do rizikových skupin podle histologické struktury nádoru a stadia onemocnění.

Radiační terapie se provádí souběžně s pooperační polychemoterapií a začíná 2–3 týdny po odstranění nádoru. Doba trvání radiační terapie je 7-10 dní. Množství záření závisí na výsledcích operace.

Ambulantní pozorování nefroblastomů

Monitoring vyléčených pacientů se provádí za účelem zjištění relapsu a dlouhodobých následků léčby.

Během prvních dvou let po ukončení terapie jsou pacienti vyšetřováni každé tři měsíce. Poté, dokud není dosaženo pětiletého období pozorování – každých 6 měsíců. Algoritmus vyšetření zahrnuje: ultrazvuk břišních orgánů, rentgen hrudníku při každé návštěvě. V případě potřeby se doporučují další vyšetření funkce ledvin (rozbor moči, biochemie krve, renografie), hloubkové vyšetření kardiovaskulární aktivity (EKG, ECHO-CG) a vyšetření sluchu pomocí audiometrie.

Po pěti letech pozorování jsou pacienti vyšetřováni maximálně jednou ročně.

Všechny děti, které absolvovaly programovou léčbu, mohou nadále navštěvovat organizované dětské skupiny (škola, školka).