Von Willebrandova choroba – diagnostika, klinická doporučení, léčba

von Willebrandova choroba – vrozená patologie hemostázy, projevující se kvantitativním a kvalitativním deficitem plazmatického von Willebrandova faktoru a zvýšeným krvácením. Von Willebrandova choroba je charakterizována spontánní tvorbou podkožních petechií a ekchymóz; opakované krvácení z nosu, gastrointestinálního traktu, děložní dutiny; nadměrné krevní ztráty po úrazech a operacích, hemartróza. Diagnóza je stanovena na základě rodinné anamnézy, klinického obrazu a laboratorního screeningu hemostatického systému. U von Willebrandovy choroby se používá transfuze antihemofilní plazmy, lokální a celková hemostatika a antifibrinolytika.

ICD-10

D68.0 von Willebrandova choroba

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky von Willebrandovy choroby
• diagnostika
• Léčba von Willebrandovy choroby
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Von Willebrandova choroba (angiohemofilie) je typ dědičné hemoragické diatézy způsobené nedostatkem nebo sníženou aktivitou plazmatické složky VIII krevního koagulačního faktoru – von Willebrandova faktoru (VWF). Von Willebrandova choroba je běžná porucha krevní srážlivosti, vyskytuje se s frekvencí 1-2 případy na 10 000 lidí a mezi dědičnými hemoragickými diatézami je na 3. místě po trombocytopatii a hemofilii A. Von Willebrandova choroba je diagnostikována stejně u obou pohlaví, ale Pro svůj závažnější průběh je častěji detekován u žen. Onemocnění lze kombinovat s dysplazií pojivové tkáně, slabostí vazů a hypermobilitou kloubů, zvýšenou roztažitelností kůže a prolapsem srdeční chlopně (syndrom Ehlers-Danlos).

von Willebrandova choroba

Příčiny

Von Willebrandova choroba je geneticky podmíněná patologie způsobená mutacemi v genu pro faktor VWF, lokalizovaným na 12. chromozomu. Dědičnost von Willebrandovy choroby typu I a II je autozomálně dominantní s neúplnou penetrancí (pacienti jsou heterozygoti), typ III je autozomálně recesivní (pacienti jsou homozygoti). U typu III von Willebrandovy choroby dochází k delecím velkých úseků genu VWF, mutacím nebo kombinaci těchto defektů. V tomto případě mají oba rodiče obvykle mírný průběh onemocnění I. typu.

Získané formy von Willebrandovy choroby se mohou objevit jako komplikace po vícenásobných krevních transfuzích na pozadí systémových (SLE, revmatoidní artritida), srdečních (stenóza aortální chlopně), onkologických (nefroblastom, Wilmsův tumor, makroglobulinémie) onemocnění. Tyto formy von Willebrandovy choroby jsou spojeny s tvorbou autoprotilátek proti VWF, selektivní absorpcí oligomerů nádorovými buňkami nebo defekty v membránách krevních destiček.

Patogeneze

Von Willebrandova choroba je založena na kvantitativním (typ I a III) a kvalitativním (typ II) narušení syntézy von Willebrandova faktoru, komplexního glykoproteinu v krevní plazmě, který je komplexem oligomerů (od dimerů po multimery). Von Willebrandův faktor je vylučován vaskulárními endoteliálními buňkami a megakaryocyty ve formě proproteinu, vstupuje do krve a subendoteliální matrix, kde se ukládá do destičkových a-granulí a Weibl-Pallasových tělísek.

Von Willebrandův faktor se podílí na vaskulárně-trombocytární (primární) a koagulační (sekundární) hemostáze. VWF je podjednotka antihemofilního globulinu (koagulační faktor VIII), který zajišťuje jeho stabilitu a ochranu před předčasnou inaktivací. Díky přítomnosti specifických receptorů zprostředkovává von Willebrandův faktor silnou adhezi krevních destiček (trombocytů) k subendoteliálním strukturám a vzájemnou agregaci v místech poškození cév.

Hladina VWF v krevní plazmě je běžně 10 mg/l a přechodně se zvyšuje během fyzické aktivity, těhotenství, stresu, zánětlivých a infekčních procesů a příjmu estrogenů; konstitučně snížená u jedinců s krevní skupinou I. Aktivita von Willebrandova faktoru závisí na jeho molekulové hmotnosti, největší multimery mají největší trombogenní potenciál.

Klasifikace

Existuje několik klinických typů von Willebrandovy choroby: klasická (typ I); variantní formy (typ II); těžká forma (typ III) a typ trombocytů.

1. U nejčastějšího (70-80 % případů) onemocnění I. typu dochází k mírnému až střednímu poklesu hladiny von Willebrandova faktoru v plazmě (někdy mírně pod spodní hranicí normy). Spektrum oligomerů se nemění, ale ve Vincezově formě je zaznamenána stálá přítomnost supertěžkých multimerů VWF.
2. U typu II (20-30 % případů) jsou pozorovány kvalitativní defekty a pokles aktivity von Willebrandova faktoru, jehož hladina je v mezích normy. Důvodem může být absence nebo nedostatek vysoko- a středněmolekulárních oligomerů; nadměrná afinita k receptorům krevních destiček, snížená aktivita kofaktoru ristomycinu, zhoršená vazba a inaktivace faktoru VIII.
3. U typu III von Willebrandův faktor v plazmě téměř úplně chybí a aktivita faktoru VIII je nízká. Typ destiček (pseudo-von Willebrandova choroba) je pozorován s normálním obsahem VWF, ale se zvýšenou vazbou na odpovídající pozměněný receptor destiček.

Příznaky von Willebrandovy choroby

Von Willebrandova choroba se projevuje hemoragickým syndromem různé intenzity – převážně petechiální modřina, modřina-hematom, méně často – typy hematomů, což je dáno závažností a variantou onemocnění.

Lehké formy von Willebrandovy choroby typu I a II se vyznačují spontánním výskytem krvácení z nosu, malými a středně těžkými intradermálními a podkožními krváceními (petechie, ekchymózy), prodlouženým krvácením po úrazech (řezné rány) a chirurgických zákrocích (extrakce zubů, tonzilektomie atd.) . U dívek dochází k menoragii a děložnímu krvácení, u žen při porodu dochází k nadměrné ztrátě krve při porodu.

U typu III a závažných případů von Willebrandovy choroby typu I a II může klinický obraz připomínat příznaky hemofilie. Objevují se časté podkožní krvácení, bolestivé hematomy měkkých tkání a krvácení z míst vpichu. Krvácení se vyskytuje u velkých kloubů (hemartróza), dlouhodobé nekontrolovatelné krvácení při operacích, úrazech, profuzní krvácení z nosu, dásní, trávicího traktu a močových cest. Typická je tvorba hrubých poúrazových jizev.

U závažných případů von Willebrandovy choroby se hemoragický syndrom projevuje již v prvních měsících života dítěte. Hemosyndrom u von Willebrandovy choroby se vyskytuje se střídajícími se exacerbacemi a téměř úplným (nebo úplným) vymizením projevů, pokud je však výrazný, může vést k těžké posthemoragické anémii.

diagnostika

Při rozpoznání von Willebrandovy choroby hraje důležitou roli rodinná anamnéza, klinický obraz a data laboratorního screeningu vaskulární trombocytární a plazmatické hemostázy. Je předepsán obecný a biochemický krevní test, koagulogram se stanovením hladiny krevních destiček a fibrinogenu a doba srážení; Provádí se PTI a APTT, pinch test a turniket test. Doporučená obecná vyšetření zahrnují stanovení krevní skupiny, obecný rozbor moči, rozbor stolice na skrytou krev a ultrazvuk břicha.

Pro potvrzení faktu von Willebrandovy choroby se pomocí imunoelektroforézy a metod ELISA stanovuje hladina VWF v krevním séru a jeho aktivita, aktivita kofaktoru ristocetinu. U von Willebrandovy choroby typu II s normálními hladinami VWF a faktorů VIII je informativní studie destiček aktivujícího faktoru (PAF), aktivity koagulačního faktoru VIII a agregace destiček. Pacienti s von Willebrandovou chorobou jsou charakterizováni kombinací snížených hladin a aktivity VWF v krevním séru, prodloužením doby krvácení a APTT a poruchou adhezivní a agregační funkce krevních destiček.

Von Willebrandova choroba vyžaduje diferenciální diagnostiku s hemofilií a hereditární trombocytopatií. Kromě konzultací s hematologem a genetikem probíhají doplňující vyšetření u otolaryngologa, zubního lékaře, gynekologa a gastroenterologa.

von Willebrandova choroba

Léčba von Willebrandovy choroby

Neexistuje žádná rutinní léčba von Willebrandovy choroby s mírným až středně závažným hemoragickým syndromem, ale pacienti zůstávají ve zvýšeném riziku krvácení. Léčba je předepsána v případě jejich výskytu během porodu, traumatu, menoragie, hemartrózy a profylakticky – před chirurgickým a zubním zákrokem. Cílem takové terapie je zajistit minimální potřebnou hladinu deficitních faktorů srážení krve.

Jako substituční léčba je indikována transfuze antihemofilní plazmy a kryoprecipitátu (s vysokým obsahem VWF) v dávkách nižších než u hemofilie. U von Willebrandovy choroby typu I je desmopresin účinný při zástavě krvácení. U mírných a středně těžkých forem krvácení lze použít kyselinu aminokapronovou a kyselinu tranexamovou. K zastavení krvácení z rány se používá hemostatická houba a fibrinové lepidlo. Při opakujícím se děložním krvácení se nasazují COC, pokud není pozitivní výsledek, provádí se hysterektomie – chirurgické odstranění dělohy;

Prognóza a prevence

Při adekvátní hemostatické léčbě má von Willebrandova choroba obvykle relativně benigní průběh. Těžká von Willebrandova choroba může vést k těžké posthemoragické anémii, smrtelnému krvácení po porodu, vážným zraněním a operacím a někdy i subarachnoidálnímu krvácení a hemoragické mrtvici. Aby se zabránilo von Willebrandově chorobě, je nutné vyloučit sňatky mezi pacienty (včetně příbuzných, pokud jsou diagnostikovány, vyloučit použití NSAID, antiagregačních léků, vyhnout se úrazům a přísně dodržovat doporučení lékaře);