Ultrazvuk teratomu vaječníků – příčiny patologie

Ideální nástroj pro prenatální výzkum. Jedinečná kvalita obrazu a celá řada diagnostických programů pro odborné posouzení zdraví žen.

úvod

Ovariální teratom je novotvar ze zárodečných buněk, který je častější u mladých žen. Obsah těchto útvarů může být značně různorodý. Vlasy se často nacházejí u zralých teratomů (dermoidních cyst) [1, 2, 3].

Diagnóza zralého teratomu byla popsána dostatečně podrobně [4, 5]. Ultrazvukový vzhled teratomů může být bizarní, jak dokládá zde popsaný případ.

Popis případu

Pacientka, 58 let, byla odeslána z Tyulganské centrální okresní nemocnice s diagnózou nádoru pravého vaječníku.

Z anamnézy je známo, že žena (1,5 roku po menopauze) byla evidována pro děložní myom 15 let. Při běžné kontrole byl objeven nádor v pravém vaječníku. Při vaginálním vyšetření je děložní čípek hypertrofován. Velikost dělohy je o něco větší než normálně. Vpravo v oblasti příloh je určena omezená mobilní tvorba nádoru o průměru 6-7 cm. Povrch rektální sliznice je bez patologie. Diagnóza: nádor pravého vaječníku, děložní myom.

Ultrazvukové vyšetření jater, ledvin a močového měchýře neprokázalo žádné viditelné patologické změny. Tělo dělohy je posunuto doleva, mírně zvětšené vzhledem k tomu, co se očekává pro postmenopauzální období: 73 x 45 x 51 mm. Zadní stěna v dolní třetině těla se v důsledku vytvoření nepravidelně kulovitého tvaru středně vyboulí, hypoechogenní, dosti homogenní, hypovaskulární, s jasnou, rovnoměrnou konturou, o průměru 33 mm. Dutina děložní není dilatována a je popsaným útvarem mírně posunuta dopředu. Endometrium neztluštělé – 4 mm, normální echogenita, hranice s myometriem je jasná a hladká. Děložní čípek má rozměry 33 x 34 x 43 mm, jeho povrch je hladký, jednotlivé paracervikální cysty do průměru 7 mm. Cervikální kanál není rozšířen a je mírně deformovaný. Endocervix má normální strukturu, neztluštělý – 2 mm. Levý vaječník je normální velikosti – 24 x 13 x 14 mm, nebyly v něm nalezeny folikuly o průměru větším než 3 mm.

V pravé ilické oblasti je určen mírně pohyblivý kulovitý útvar o průměru 60 mm. Jeho stěna je na velké ploše hladká, asi 2 mm silná a obsah je převážně homogenní kapalina. V horním segmentu podél vnitřního povrchu stěny je stacionární, heterogenní, hyperechogenní útvar nepravidelného tvaru, na široké základně, s hrbolatým povrchem, 36 x 18 mm, který nevytváří akustický stín.

V dutině kapalné formace je vizualizován prstencový úlomek poskytující akustický stín o průměru 23 mm, tloušťce 5 mm, s jasnými, rovnými obrysy. Tento prstencový útvar při změně polohy těla rychle zaujímá nižší polohu (kalcifikace? kovové cizí těleso?) (obr. 1). Detailní studium průtoku krve ve formaci nebylo možné provést kvůli její vzdálenosti od přední břišní stěny a pochvy. Nebyla zjištěna volná tekutina v dutině břišní ani zvětšení břišních lymfatických uzlin. Závěr: tvorba podobná nádoru v oblasti pravých děložních přívěsků. Papilární cystadenom, cystadenokarcinom pravého vaječníku a nádorovitá formace dělohy podobná intermuskulárnímu myomu nejsou vyloučeny.

Obr. 1. Echogramy a jejich diagramy (a-c) zobrazující změny vnitřní struktury cystického útvaru v pravé ilické oblasti v různých polohách těla pacienta.
1 – prstencová formace v dutině cysty;
2 – “profilový” snímek prstencového útvaru;
3 – parietální hyperechogenní komponenta.

Následně byla provedena chirurgická léčba – exstirpace dělohy s přívěsky. Po dolní střední laparotomii nebyly při revizi břišních orgánů zjištěny žádné patologické změny na játrech, žlučníku, žaludku ani střevech. Při vyšetření pánevních orgánů je děloha zvětšená do 6. týdne těhotenství a je hrudkovitá. Nádorovitý útvar pravého vaječníku, přibližně 7 cm v průměru, s hladkým vnějším povrchem. Levé děložní přívěsky jsou normální. Byla provedena exstirpace dělohy a přívěsků. Poševní pahýl je sešit hedvábnými stehy. Pahýl byl peritonizován pláty pánevního pobřišnice. V pánevní dutině je ponechána drenážní gumová hadička. Byl získán makroskopický preparát: tumor pravého vaječníku o průměru asi 7 cm v řezu, obsahoval tekutinu s mastnými inkluzemi a pevně stočený prstencový chomáč vlasů (obr. 2). Na vnitřním povrchu stěny nádoru je nepravidelně tvarovaný exofytický útvar s nerovným povrchem.

Obr. 2. Makroskopický vzorek: plášť cysty a prstencový chomáč vlasů.

Histologické vyšetření: středně těžká dysplazie dlaždicového epitelu děložního čípku, sliznice cervikálního kanálu normální stavby, endometrium atrofické; buněčný leiomyom těla dělohy; zralý teratom pravého vaječníku (tuková, hustá vláknitá tkáň, vlasy); levé přívěsky a pravá trubice se známkami věkem podmíněné atrofie.

Pooperační období bylo bezproblémové. Rána se zahojila prvotním záměrem. Byla provedena protizánětlivá a celková posilující terapie. Pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu.

Diskuse

Prezentované pozorování ukazuje, jak různorodý může být ultrazvukový obraz zralého teratomu. Správné ultrazvukové diagnostice v tomto případě bránilo několik faktorů: věk pacienta, konkrétní tvar a struktura parietální komponenty, množství a povaha tekutého obsahu, což neumožnilo vyloučit malignitu novotvaru. Je třeba také poznamenat, že kvůli neobvyklému začlenění ve tvaru prstence nebyly všechny identifikované příznaky hodnoceny celkem.

Literatura

1. Vishnevskaya E.E. Dětská onkogynekologie. Mn.: Vyš. shk., 1997. 396 s.
2. Kutysheva G.F., Urmancheeva A.F. Nádory a nádorům podobné útvary pohlavních orgánů u dívek. Petrohrad: Státní institut polygrafického umění „Umění Ruska“, 2001. 143 s.
3. Onkogynekologie: Průvodce pro lékaře / Ed. Z.Sh. Gilyazutdinova a M.K. Michajlova. M.: MEDpress, 2000. 384 s.
4. Klinická doporučení pro ultrazvukovou diagnostiku: V 5 svazcích/ Ed. V.V. Mitková, M.V. Medveděvová. Svazek III. M.: Vidar, 1997. S. 320.
5. Medveděv M.V., Zykin B.I., Khokholin V.A., Struchkova N.Yu. Diferenciální ultrazvuková diagnostika v gynekologii. M.: Vidar, 1997. 192 s.

Ultrazvukový skener WS80

Ideální nástroj pro prenatální výzkum. Jedinečná kvalita obrazu a celá řada diagnostických programů pro odborné posouzení zdraví žen.

Teratom – embryonální buněčný nádor, který se vyvíjí z vrstev endo-, exo- a mezodermu. Může být benigní nebo maligní. Nachází se ve varlatech, vaječnících nebo extragonadálně. Malé benigní nádory jsou asymptomatické. Velké teratomy způsobují kompresi blízkých orgánů s rozvojem odpovídajících příznaků. Maligní novotvary mohou metastázovat. Diagnóza se provádí na základě stížností, vyšetření, radiografie, ultrazvuku, CT, MRI, biopsie a dalších studií. Léčba: chirurgie, radioterapie, chemoterapie.

• Příčiny
• Klasifikace
• Některé typy teratomů
• diagnostika
• Léčba teratomem
• Předpověď
• Ceny za ošetření

Přehled

Teratom je nádor ze zárodečných buněk, který obsahuje oblasti tkáně nebo orgánů, které jsou atypické pro umístění nádoru. Může zahrnovat vlasy, kosti, svaly, chrupavky, tuk, žlázovou a nervovou tkáň a méně často části lidského těla (končetiny, trup, oči). Obvykle diagnostikována v dětství a dospívání. Někdy je detekován in utero. Velké teratomy, které se vyvinou v děloze, mohou narušovat vývoj plodu a komplikovat porod.

Teratomy tvoří 24–36 % všech nádorů u dětí a 2,7–7 % u dospělých. Postupně se zvětšují, jak tělo roste. Často se projevují v období hormonálních změn. Ve většině případů jsou teratomy považovány za prognosticky příznivé onemocnění. Léčbu provádějí specialisté z oboru onkologie, gynekologie, urologie, andrologie, neurologie, otolaryngologie, pneumologie a dalších oborů (podle lokalizace novotvaru).

Příčiny

Etiologické faktory pro rozvoj teratomu nebyly přesně stanoveny. Předpokládá se, že nádor vzniká v důsledku poruch embryogeneze. Teratomy pocházejí z primárních zárodečných buněk, které se během vývojového procesu musí přeměnit na vajíčka nebo spermie. Někdy je tento proces narušen a v těle zůstávají nediferencované gonocyty, které se vlivem určitých faktorů začnou transformovat a dávají vzniknout různým tkáním lidského těla.

Teratomy se často nacházejí v testikulární nebo ovariální tkáni, ale mohou se vyskytovat i extragonadálně. Důvodem atypické lokalizace teratomů je zpoždění v postupu embryonálního epitelu do míst tvorby gonád. 25–30 % nádorů se nachází v oblasti vaječníků, 25–30 % v oblasti křížové kosti a kostrče, 10–15 % v retroperitoneálním prostoru, 5–7 % ve varlatech, 5–7 % v presakrální oblasti, 5 % v mediastinální zóně. Dále mohou být teratomy lokalizovány v mozku (nejčastěji v mozkových komorách nebo v oblasti epifýzy), čelistech, nosní dutině nebo plicích.

Existuje také teorie, že některé teratomy vznikají jako důsledek fenoménu „embryo v embryu“ – situace, kdy se jedno ze dvou jednovaječných dvojčat v raných fázích vývoje „omotá“ kolem druhého a vnitřní dvojče se změní na druh parazitické inkluze, hrubě nevyvinutá a neschopná samostatné existence. Důkazy pro tuto teorii pocházejí z histologických studií tkání z některých neživotaschopných embryí.

Klasifikace

S ohledem na vlastnosti histologické struktury se rozlišují:

• Zralé teratomy jsou novotvary, ve kterých je po vyšetření nalezeno několik diferencovaných tkání, které jsou deriváty jedné nebo více zárodečných vrstev.
• Nezralé teratomy jsou nádory, které při studiu odhalují tkáně embryonální struktury, které jsou deriváty tří zárodečných vrstev.
• Maligní teratomy jsou nezralé nebo (méně často) zralé teratomy kombinované s choriokarcinomem, seminomem nebo embryonální rakovinou.

Zralé teratomy jsou klasifikovány jako cystické a pevné struktury. Solidní nádor je hustý, hladký nebo hrbolatý uzel. Tkáň uzlu na řezu je heterogenní, světle šedá, s drobnými cystami a hustými inkluzemi (ložiska kostní a chrupavčité tkáně). Zralý cystický teratom se jeví jako velký hladký uzel. Sekce ukazuje velké cysty obsahující hlen, zakalenou tekutinu nebo kašovitou hmotu. V dutinách se mohou nacházet kostní a chrupavkové inkluze, zuby nebo vlasy.

Mikroskopické vyšetření zralých solidních a cystických teratomů odhaluje podobný obraz. Základem novotvarů je vazivová tkáň, ve které jsou viditelné náhodné inkluze dalších tkání: vrstevnatý dlaždicový epitel, epitel sliznic, kost, chrupavka, tuková a hladká svalová tkáň, tkáň periferních nervů a mozku. Někdy se v teratomu nacházejí fragmenty plicní a ledvinové tkáně, stejně jako oblasti žlázové struktury připomínající prsní tkáň, pankreas a slinné žlázy. Cystické zralé teratomy jsou dermoidní cysty, jejichž stěny jsou vystlány epitelem obsahujícím vlasové folikuly, mazové a potní žlázy.

Nezralé teratomy jsou v řezu světle šedé, s malými cystami a obsahují inkluze nezralého kožního epitelu, neurogenního epitelu, příčně pruhovaných svalů a chrupavčité tkáně. Zralé teratomy jsou považovány za benigní nádory, nezralé za potenciálně maligní. Malignita je vzácná. Když jsou maligní, novotvary produkují lymfogenní a hematogenní metastázy. Metastatické nádory svou strukturou připomínají nezralý teratom nebo některou z jeho součástí.

Některé typy teratomů

Teratom varlat tvoří přibližně 40 % z celkového počtu novotvarů ze zárodečných buněk u mužů. Malé nádory mohou být asymptomatické, ale velké uzliny jsou snadno detekovány, protože způsobují vnější deformaci varlete. Obvykle začínají růst během puberty. U dospělých mužů jsou extrémně vzácné. Mohou být zralé, nezralé a zhoubné. Zvláště nebezpečné jsou vzácné nezralé maligní teratomy v oblasti nesestouplých varlat – takové novotvary jsou dlouhodobě asymptomatické, nejsou detekovány při rutinním vyšetření a jsou diagnostikovány v pozdních stádiích.

Ovariální teratomy jsou diagnostikovány častěji než nádory varlat. Tvoří 20 % z celkového počtu ovariálních novotvarů. Ve většině případů se jedná o zralé uzliny cystické struktury. Někdy se vyskytují nezralé teratomy. Často probíhají asymptomaticky a stávají se náhodným nálezem během výzkumu kvůli podezření na jiná onemocnění. Mohou se aktivovat v období hormonálních změn (v období dospívání, během těhotenství a méně často během menopauzy).

Sacrococcygeal teratom – nejčastější vrozený nádor. Sacrococcygeal teratom je kulatý nádorovitý útvar o průměru 1-2 až 30 cm častěji než chlapci. Velké teratomy způsobují posun vnitřních orgánů a mohou způsobit poruchy vývoje plodu. Možné vývojové anomálie pánve, posun rekta, atrézie uretry nebo hydronefróza. Velké nádory s intenzivním krevním zásobením mohou vyvolat rozvoj srdečního selhání. S přihlédnutím ke zvláštnostem umístění existují 4 typy teratomů: převážně vnější, vnější-vnitřní, vnitřní a presakrální. Velké teratomy mohou komplikovat porod. Novotvary se odstraňují chirurgicky v prvních šesti měsících života dítěte.

Teratom krku – vzácný novotvar. Obvykle se diagnostikuje ihned po narození. Malé nádory někdy zůstávají nerozpoznané a jsou objeveny po aktivaci růstu. Velikost teratomu se může pohybovat od 3 do 10-15 cm V závislosti na stavu blízkých anatomických struktur (přítomnost nebo nepřítomnost komprese) jsou asymptomatické nebo se projevují jako dýchací potíže, cyanóza kůže, dušení a potíže s jídlem.

Teratomy mediastina se obvykle nacházejí v předním mediastinu, v blízkosti velkých cév a perikardu. Dlouho se neukazují. Obvykle začínají růst během dospívání nebo těhotenství. Mohou se zvětšit na 20-25 cm Stlačují plíce, srdce, pohrudnici a cévy. Stlačování vnitřních orgánů je doprovázeno zvýšenou srdeční frekvencí, bolestí srdce, dušností a kašlem. Při průniku mediastinálního teratomu do bronchu nebo pleurální dutiny dochází k cyanóze kůže, dušení, zvýšené tělesné teplotě, asymetrii hrudníku, škytavce a vyzařující bolesti v oblasti ramene na postižené straně. Možné je plicní krvácení a rozvoj aspirační pneumonie.

Teratom mozku je zřídka detekován. Obvykle diagnostikována u chlapců ve věku 10-12 let. Je náchylná k malignímu zhoubnému bujení ve více než polovině případů. Zůstává po dlouhou dobu asymptomatická. Při zvýšení způsobuje bolesti hlavy, nevolnost a závratě.

diagnostika

Vedoucí roli v identifikaci sacrococcygeálních teratomů hraje adekvátní vyšetření plodu během intrauterinního vývoje. Diagnóza se obvykle stanoví na základě výsledků porodnického ultrazvuku. V ostatních případech se diagnostika provádí na základě stížností, objektivních vyšetřovacích údajů, laboratorních a instrumentálních studií. V případě mediastinálních teratomů a sacrococcygeálních novotvarů je v případě potřeby předepsána obecná radiografie, provádějí se radiokontrastní studie a angiografie.

Vysoce informativní metodou pro diagnostiku teratomů je CT postižené oblasti. Tato technika umožňuje určit tvar, velikost a strukturu nádoru, stejně jako posoudit jeho vztah k jiným anatomickým strukturám. Při podezření na metastázy jsou předepsány CT, MRI, rentgen hrudníku, scintigrafie a další studie. Jako objasňující metoda se používá krevní test na lidský choriový gonadotropin a alfa-fetoprotein. Konečná diagnóza se stanoví s přihlédnutím k výsledkům punkční biopsie a následnému mikroskopickému vyšetření materiálu.

Léčba teratomem

Léčba je chirurgická. Benigní nádory jsou obvykle vyříznuty ve zdravé tkáni. Výjimkou jsou ovariální teratomy. U dívek a žen v reprodukčním věku se u tohoto onemocnění provádí částečná resekce vaječníků v premenopauzálním a klimakterickém období, adnexektomie a supravaginální amputace dělohy s přívěsky. Rozsah chirurgické intervence u maligních teratomů je určen lokalizací a prevalencí novotvaru. V pooperačním období je předepsána radioterapie a chemoterapie.

Předpověď

Prognóza závisí na umístění a charakteristikách histologické struktury teratomu. U zralých a nezralých benigních nádorů je výsledek obvykle příznivý, s výjimkou velkých sacrococcygeálních teratomů. Míra přežití novotvarů v této lokalitě je asi 50%. Příčinou smrti jsou vývojové vady, stlačení vnitřních orgánů nebo prasknutí teratomu při porodu. U maligních nádorů je prognóza určena prevalencí procesu. Teratomy se seminomem mají příznivější průběh než teratomy kombinované s chorioepiteliomem nebo embryonálním karcinomem.