Trombolýza: popis, kde se používá, indikace a komplikace

Pro citaci: Averkov O.V. Přednemocniční trombolýza u infarktu myokardu. Podmínky úspěšné aplikace. Efektivní farmakoterapie. 2023; 19 (55): 22–26.

DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-55-22-26
Efektivní farmakoterapie. 2023. Sv. 19. č. 55. Kardiologie a angiologie

• Anotace
• Článek
• reference
• angličtina

Současné doporučené postupy pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevací ST doporučují jako preferovanou metodu reperfuze primární perkutánní koronární intervenci. Pokud ji nelze provést včas, je trombolytická terapie považována pouze za součást farmakoinvazivní metody. V rámci farmakoinvazivního přístupu se jako optimální jeví přednemocniční trombolýza.

• KLÍČOVÁ SLOVA: infarkt myokardu, přednemocniční trombolýza, perkutánní koronární intervence

Současné doporučené postupy pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevací ST doporučují jako preferovanou metodu reperfuze primární perkutánní koronární intervenci. Pokud ji nelze provést včas, je trombolytická terapie považována pouze za součást farmakoinvazivní metody. V rámci farmakoinvazivního přístupu se jako optimální jeví přednemocniční trombolýza.

Infarkt myokardu zůstává jednou z hlavních příčin úmrtí dospělých ve vyspělých zemích. Pro zlepšení výsledků léčby infarktu myokardu s elevací ST (STEMI) je nejdůležitějším prvkem péče o pacienta organizace urgentní reperfuze myokardu. Co nejrychlejší odstranění akutního uzávěru velké větve koronární tepny s obnovením průtoku krve nepochybně snižuje velikost nekrózy. To druhé zase do značné míry určuje riziko okamžitých i dlouhodobých komplikací, včetně těch smrtelných. Včasná reperfuze u STEMI snižuje riziko úmrtí, mechanických komplikací a rozvoje fatální arytmie (v akutním období i při dlouhodobém sledování přeživších), hrozbu akutního a rozvoje chronického srdečního selhání. Výsledkem je, že zkrácení doby od nástupu příznaků do úspěšné reperfuze je považováno za klíčový faktor v urgentní léčbě pacientů se STEMI. Současná doporučení pro léčbu těchto pacientů zahrnují primární perkutánní koronární intervenci (pPCI) jako prioritní metodu reperfuze [1, 2]. Trombolytická terapie zůstává pouze jako součást farmakoinvazivní metody, kdy včasná PCI není možná. V rámci farmakoinvazivního přístupu se jako optimální jeví přednemocniční trombolýza.

Primární PCI – včasné řešení reperfuzního problému pro všechny pacienty se STEMI?

Pro výsledky léčby je bezesporu mnohem důležitější včasná reperfuze kteroukoli ze schválených metod než volba jedné z reperfuzních metod [3]. V reálném světě zůstává dostupnost PPCI omezená. Instituce určené k provádění PCI často nefungují 24 hodin denně, sedm dní v týdnu, a to ani ve vyspělých evropských zemích [4]. Předběžné údaje o dostupnosti PPCI v Rusku naznačují, že značná část pacientů přijatých do intervenčního centra, které deklaruje provoz 24 hodin, sedm dní v týdnu, čeká na provedení PPCI výrazně déle, než povolují současné klinické směrnice. Během čekací doby na PCI se alternativní reperfuze zpravidla neuvažuje. Riziko dlouhého čekání na PCI po příjezdu do intervenčního centra je poměrně vysoké, pokud má instituce, která má v úmyslu provést PCI, pouze jednu kath laboratoř [5]. Navíc při převozu pacientů z domova na velké vzdálenosti nebo ve ztížených dopravních podmínkách, stejně jako při převozu z nemocnice při absenci možnosti provedení PCI, může být zpoždění v její realizaci poměrně značné [6].

Trombolýza u STEMI – příležitost pro časnou, ale méně úspěšnou reperfuzi

U pacientů se STEMI lze při absenci možnosti včasné PCI dosáhnout iniciální a dostatečně účinné reperfuze myokardu pomocí systémové trombolýzy [7–10]. Četné údaje o život zachraňujícím potenciálu trombolýzy u STEMI byly získány ve druhé polovině minulého století, některé z nich dávno před příchodem strategie PPCI. V roce 1994 metaanalýza velkých studií zahrnujících celkem více než 58 30 pacientů ukázala absolutní snížení mortality u pacientů se STEMI, kteří dostávali trombolytika (ve srovnání s pacienty, kteří trombolýzu nepodstoupili). Výsledkem intervence bylo zachránění 1000 z 20 pacientů, kteří byli hospitalizováni do šesti hodin od nástupu příznaků, a 1000 z 7 pacientů, kteří dostali trombolytika během 12 až 12 hodin od nástupu příznaků. Zároveň se ukázalo, že je nevhodné podávat trombolytikum 11 hodin po vzniku STEMI [XNUMX].

O deset let později se objevily přesvědčivé důkazy o nadřazenosti PPCI oproti systémové trombolýze u STEMI [12]. V této době již bylo známo, že úplného obnovení koronárního průtoku krve u pacientů se STEMI pomocí PPCI je dosaženo v 90 % případů. To je významně vyšší než angiografická účinnost 60 % po trombolýze. Výhoda na úrovni angiografických výsledků se nevyhnutelně promítla do výhod na úrovni klinických výsledků [13, 14]. Souhrnná analýza 23 srovnávacích studií prokázala snížení mortality ze 7 % u pacientů užívajících trombolytika na 5 % u pacientů léčených PCI (v té době nebyl základem intervence ani arteriální stenting, ale banální balónková angioplastika) [12 ].

Proč je trombolýza pro STEMI stále žádaná?

Mezi vážné nevýhody PCI, které jsou aktuální i dnes, patří omezená dostupnost a zpoždění při provádění intervence. Bylo zjištěno, že zpoždění při provádění pPCI o dvě nebo více hodin (ve vztahu k možnému zahájení trombolytické léčby) ve skutečnosti ruší prioritní status pPCI, protože úmrtnost pacientů se dvěma diskutovanými přístupy k nouzové reperfuzi je podobná. 6, 15].

Farmakoinvazivní přístup k reperfuzi myokardu u STEMI

Jako kompromis v konfrontaci PPCI a trombolýzy u STEMI je zvažována tzv. farmakoinvazivní léčba. Jeho podstata je následující. Pokud je v počátečních fázích poskytování péče pacientovi se STEMI zřejmé, že PPCI nelze provést do dvou hodin od prvního kontaktu se zdravotnickým personálem, je nasazena urgentní systémová trombolytická terapie s organizací transportu pacienta k lékaři. pracoviště, kde podstoupí koronarografii a perkutánní intrakoronární intervenci (PCI), je buď urgentní život zachraňující PCI při absenci známek reperfuze po podání trombolytika, nebo odložená PCI (do 3–24 hodin po podání trombolytické) [1, 2]. Úspěch farmakoinvazivního přístupu potvrdily výsledky studie STREAM (2014) [16]: celkový výskyt úmrtí, kardiogenního šoku, městnavého srdečního selhání nebo recidivujícího infarktu myokardu do 30 dnů byl podobný u PPCI a farmakoinvazivního přístupu. skupiny. V obou skupinách byly během sledování po dobu až jednoho roku pozorovány podobné míry celkové mortality a mortality z kardiovaskulárních příčin [16]. Zlepšení dovedností výkonných umělců, četné technické inovace/vylepšení na úrovni spotřebního materiálu, které se objevily během vývoje PPCI, zatím neposkytují důvod k „odchodu“ z farmakoinvazivního přístupu ve STEMI: deset let po objevení Data studie STREAM byly publikovány výsledky STREAM-2, ve kterých U starších pacientů se STEMI neprokázala PPCI opět žádné významné výhody oproti farmakoinvazivnímu přístupu [17]. Další ilustrací pokračující poptávky po farmakoinvazivním přístupu v této studii je účast center nejen z Ruské federace, Srbska a Mexika, ale také z Francie, Kanady a Austrálie. Ukazuje se, že potřeba trombolytické terapie STEMI zůstává poměrně vysoká, a to i v zemích s dobrou organizací péče o takové pacienty [18].

Celkově jsou pokusy spojit výhody trombolytické terapie (v podobě dostupnosti a možnosti rychlého použití) s výhodami PCI (v podobě spolehlivější, vizuálně kontrolované, obnovy koronárního průtoku krve) četné a rozmanité. Studie s tzv. facilitovanou PCI, kdy ta byla provedena skutečně při maximálním účinku trombolytika, přinesly negativní výsledek [19, 20].

Pokud je trombolýza neúspěšná, tj. nejsou známky reperfuze, je nejlepším přístupem k řešení tohoto problému urgentní, tzv. záchranná PCI [21]. V tomto případě by PCI měla být provedena co nejrychleji. To je důvod, proč by pacienti se STEMI, kteří podstoupili trombolýzu, měli být okamžitě převezeni do zařízení s možností PCI, aniž by čekali na výsledky léčby.

Jako farmakoinvazivní přístup byla do doporučení zahrnuta strategie léčby pacientů se STEMI, kdy se povinná angiografie a PCI na základě jejích výsledků provádí několik hodin po úspěšné trombolýze. Existují rozsáhlé důkazy o úspěchu tohoto přístupu u pacientů se STEMI, na rozdíl od předem plánované PCI [22–28].

Optimální časový interval od podání trombolytika do opožděné PCI nebyl definitivně stanoven. Je zřejmé, že velmi časná PCI, jako v případě preemptivní PCI ve studii ASSENT-4, může být nebezpečná kvůli zvýšenému riziku krvácení a ischemických příhod [19].

Studie opožděné PCI dvě až tři hodiny po úspěšné trombolýze však ukázaly lepší výsledky ve srovnání s pozdější implementací invazivní reperfuze. Současná doporučení uvádějí, že angiografie a PCI na základě jejích výsledků by měla být provedena 3–24 hodin po trombolýze [1, 2].

Optimální strategií trombolýzy u STEMI je tedy farmakoinvazivní přístup. Všechna současná doporučení STEMI uvádějí, že PPCI je preferovanou metodou reperfuze u pacientů se STEMI, ale pouze za předpokladu, že jsou splněny podmínky, které usnadňují realizaci výhod PPCI. Tyto podmínky zahrnují provedení PCI zkušeným týmem do dvou hodin od prvního kontaktu se zdravotnickým personálem. Pokud podmínky nejsou splněny, priorita PPCI před trombolýzou již neplatí. Pokud tedy primární PCI nelze provést v doporučeném časovém rámci a od nástupu příznaků neuplynulo více než 12 hodin, měla by být trombolytická terapie provedena bez kontraindikací, optimálně v přednemocničním stadiu.

Přednemocniční trombolýza u STEMI

Správně organizovaná přednemocniční trombolytická terapie STEMI může významně zkrátit dobu od vzniku symptomů do zahájení reperfuzní intervence. Toto období, jak je uvedeno výše, má v případě trombolytické terapie zásadní význam pro omezení objemu nekrózy. Navíc již v rámci přednemocniční trombolýzy je možné realizovat opatření směřující k dosažení optimální účinnosti a bezpečnosti trombolytické terapie. Mezi taková opatření patří správný výběr léku na trombolýzu. Přednemocniční prostředí, ve kterém se trombolýza provádí, vyžaduje určité požadavky na pohodlí a snadnost použití intervence. Možnost použít jeden bolus léku, zejména v jedné, fixní dávce pro všechny pacienty, umožňuje získat další čas a výrazně snížit chyby v dávkování léku. Zde je na místě připomenout, že intravenózní podání alteplázy ve zrychleném režimu, které bylo dlouho považováno za zlatý standard trombolytické léčby STEMI, není vlastně vhodné pro přednemocniční použití, protože má značnou nevýhodu v podobě obtížného dávkování. : bolusové podání části dávky léčiva je následováno infuzí léčiva proměnlivou rychlostí. Nutnost změnit rychlost podávání a individualizovat dávku na základě tělesné hmotnosti pacienta vyžaduje čas na výpočty a použití přístrojů, které zajistí přesné dávkování. Posádky sanitky taková zařízení obvykle nemají k dispozici, a pokud jsou k dispozici, vyžadují čas na jejich vybavení a sledování jejich fungování v náročných přepravních podmínkách. V takové situaci je zvláště důležité zjednodušení podávání trombolytik. Při hledání řešení tohoto problému vedla modifikace molekuly tkáňového aktivátoru plasminogenu k vývoji léků s opožděnou clearance, což umožnilo upustit od intravenózní infuze a podávat lék jako bolus. Bylo prokázáno, že organizace trombolýzy ve formě bolusu vyžaduje o deset minut méně než organizace tradiční trombolytické terapie [29]. Ukázalo se, že dvojnásobné bolusové podání reteplázy s 30minutovým intervalem není horší než zrychlené podání alteplázy [30] a použití dalšího aktivátoru plazminogenu, tenekteplázy, ve formě jednorázového bolusu, množství která závisí na tělesné hmotnosti pacienta, není v účinnosti horší než altepláza podávaná v akcelerovaném režimu, ale je spojena s nižším výskytem velkého krvácení [31]. Za další krok ke zjednodušení trombolytické terapie bez hrozby ztráty účinnosti a bezpečnosti je třeba uznat možnost použití univerzální dávky trombolytik, nikoli dávky vypočítané na základě hmotnosti pacienta. Tato možnost byla prokázána v malé ruské studii FRIDOM-1 pro neimunogenní stafylokinázu (INN – rekombinantní protein obsahující aminokyselinovou sekvenci stafylokinázy), která v přímém srovnání s hmotnostně dávkovanou tenekteplázou nebyla horší než posledně jmenovaná [32]. Ve studii bylo 382 pacientů se STEMI randomizováno k podávání neimunogenní stafylokinázy (15 mg, bez ohledu na tělesnou hmotnost, jako bolus po dobu 10–15 sekund) nebo tenekteplázy (30–50 mg jako bolus, v závislosti na tělesné hmotnosti pacienta ). Známky reperfuze se podle elektrokardiografie (EKG) a angiografie vyskytovaly s téměř stejnou frekvencí (EKG – 80,0 a 80,1 % případů, průtok krve TIMI 2–3, podle angiografie – 70,0 a 70,8 % případů u neimunogenních skupiny stafylokinázy a tenekteplázy). Závažné krvácivé příhody byly vzácné (jedna v každé skupině), zatímco mírné krvácivé příhody byly méně časté u těch, kteří dostávali neimunogenní stafylokinázu. Nedávná publikace upřesňující tuto studii byla doplněna o data z reálné klinické praxe – jakýsi registr, který zahrnoval 19 243 pacientů, u kterých byla hodnocena bezpečnost a účinnost domácí neimunogenní stafylokinázy [33]. Nemocniční úmrtnost v populaci, která drogu dostala, nepřesáhla 5 %. EKG známky reperfuze 90 minut po trombolýze byly zaznamenány u 71 % pacientů a průtok krve TIMI-3 u 37 % (mezi těmi, kteří podstoupili angiografii).

Důležitou podmínkou úspěchu přednemocniční trombolýzy je kontinuita léčby v přednemocničním i nemocničním stadiu. Pacienti, kteří dostali přednemocniční trombolytikum, ale nedosáhli reperfuze, mohou být ohroženi, pokud jejich nemocnice není připravena provést život zachraňující PCI.

Obecně uznávaná nutnost angiografie a PCI po trombolytické terapii a časový faktor jako hlavní prvek efektivní reperfuze u STEMI činí z vytvoření a racionálního využití dobře fungujících struktur a systémů pro poskytování péče pacientům se STEMI jednu z nejdůležitějších podmínek. pro zachování výhod přednemocniční trombolýzy. Takové struktury znamenají koordinovanou interakci mezi přednemocničními službami a nemocnicemi s možností PCI i bez ní. Samozřejmě za stálého objektivního sledování zpoždění přepravy, přesunů a zahájení léčby.

Trombolytická terapie u STEMI zůstává významnou reperfuzní intervencí alespoň v rámci farmakoinvazivního přístupu. Je to důležité zejména v oblastech, kde je převoz pacientů do zařízení s možnostmi PCI a kde není možné zavést invazivní strategii v požadovaném časovém horizontu, časově náročný. V takové situaci se navrhuje použít trombolytickou terapii jako iniciální reperfuzní metodu a poté zkusit provést PCI, a tím implementovat farmakoinvazivní strategii. Trombolytická léčba by měla být dostupná ve městech, včetně velkých, zejména těch se špatnou dopravní infrastrukturou a absencí dobře vybudované „infarktové sítě“. Hlavními argumenty pro preferenci trombolytické terapie v těchto stavech jsou dlouhé transportní časy, špatně organizované a časově náročné převozy pacientů do nemocnic s možností provedení PCI a vysoká pravděpodobnost obsazenosti angiografického operačního sálu. Zásadně důležité je ve všech případech iniciální reperfuzní terapie formou systémové trombolýzy vytvořit podmínky pro provedení povinné následné angiografie a PCI. Jedním z optimálních řešení se jeví přednemocniční trombolytická terapie jako iniciální součást farmakoinvazivního přístupu. Pro zjednodušení a širší aplikaci přednemocniční trombolytické terapie je vhodné použít trombolytika vyžadující jednorázové bolusové podání.

• KLÍČOVÁ SLOVA: infarkt myokardu, přednemocniční trombolýza, perkutánní koronární intervence

Nesoulad mezi léčbou doporučenou medicínou založenou na důkazech,
a terapie, která existuje v praxi, není nedostatek znalostí, ale nedostatek implementace.

Termín „trombolytická terapie“, pokud se používá ve vztahu k účinku aktivátorů plazminogenu na trombus, je v podstatě nesprávný. Všechny fibrinolytické léky přeměňují plazminogen na plazmin, který pak způsobuje degradaci fibrinu (hlavní struktura krevních sraženin), takže správnější termín je „fibrinolytická terapie“ (FLT). Fibrinolytická léčiva se dělí na přímé a nepřímé aktivátory plazminogenu. Mezi relativně nespecifická léčiva patří streptokinasa, anistreplasa (anisoylový aktivátorový komplex streptokinázy s plazminogenem) a urokináza. Novější aktivátory plazminogenu (nebo léky druhé a třetí generace) zahrnují rekombinantní aktivátor tkáňového plazminogenu (rt-PA) (altepláza nebo dutepláza), stejně jako vylepšené rt-PA: retepláza (r-PA), tenektepláza (TNK-tPA) a lanoteplase (n-PA) [11].
Provádění reperfuze myokardu pomocí FLT je zařazeno do seznamu zdravotních výkonů povinného seznamu dle Protokolu o poskytování lékařské péče pacientům s akutním koronárním syndromem provázeným elevací ST segmentu [3]. Protokol byl schválen vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny č. 436 ze dne 03.07.2006. 3. XNUMX a je již zaváděn do klinické praxe. Ve většině regionů naší republiky však stále zůstává nenaplněným ideálem FLT, deklarovaný jako vysoce účinná metoda obnovy průchodnosti koronárních tepen a perfuze myokardu. V některých centrech však již bylo díky úsilí nadšených lékařů s podporou primářů kardiologické služby dosaženo úspěchů jak v léčbě, tak v organizaci léčby koronární patologie [XNUMX].
Byla provedena široká studie účinnosti reperfuzní terapie a úplnosti obnovení koronárního průtoku krve při její realizaci jak pomocí angiografie, tak pomocí dynamiky elektrokardiografie zaznamenané ve 12 svodech (po návratu na izolinii ST segmentu). Velké klinické studie hodnotící mortalitu navíc jasně definovaly poměr terapeutického rizika a přínosu [1, 4].
Velké množství informací získaných z klinických studií hodnotících mortalitu u FT poskytlo rozsáhlou příležitost pro modelování výsledků založené na charakteristikách pacientů. Některé proměnné (věk, Killipova třída a lokalizace infarktu) byly spojeny s vyšší 30denní mortalitou [4, 6].
Hlavním rizikem FLT je rozvoj intrakraniálního krvácení, které je obvykle pozorováno během prvních 24 hodin po jeho začátku. Určité charakteristiky pacientů jsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje intrakraniálního krvácení. Intenzita konkomitantní antikoagulační léčby (intravenózní heparin), určená aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem (aPTT), může také ovlivnit výskyt intrakraniálního krvácení. APTT 50–75 sekund, stanovená mezi 6. a 24. hodinou po zahájení FLT a intravenózním podání heparinu, naznačuje optimální rovnováhu mezi nejlepšími výsledky léčby a rizikem intrakraniálního krvácení [6].
Vzhledem k důležitosti dosažení rychlé obnovy průtoku krve v okludované tepně je režim fibrinolytického podávání, který zajišťuje vyšší procento časného otevření lumen této tepny u infarktu myokardu (IM), spojen s nižší mortalitou [7].
Obecně se uznává, že samotná trombolýza je revolucí v léčbě akutního IM. Jeho použití vedlo k 25% snížení mortality v relativním vyjádření (přibližně 2% snížení v absolutním vyjádření) ve srovnání s placebem. Při výpočtu absolutního počtu zachráněných životů u pacientů s elevací ST segmentu byla prokázána výhoda FLT oproti placebu (26 osob na tisíc pacientů). Léčba akcelerovanou alteplázou a intravenózním heparinem zachraňuje dalších 10 životů na tisíc léčených pacientů, což představuje 40% zlepšení oproti standardní RT. Jinými slovy, použití alteplázy místo streptokinázy zabraňuje jednomu ze sedmi úmrtí, ke kterému by jinak došlo u 100 léčených pacientů, a je spojeno s „celkovým klinickým přínosem“, kterým je prevence úmrtí nebo nefatální invalidizující mozkové příhody [8]. .
Použití fibrinolytik jako bolusové injekce má několik potenciálních výhod. Jejich snadné použití může například usnadnit včasné zahájení léčby akutního IM, u kterého bylo prokázáno, že zlepšuje přežití. Zkrácení doby do léčby, zejména doby „door-to-drug“, by se mělo stát strategickým cílem organizace urgentní péče v kardiologii u akutních stavů [2, 10, 11].
Nedávno se ukázalo, že zvýšení této doby přímo souvisí se zvýšením úmrtnosti. Čas od rozhodnutí do podání léku se zkrátil s příchodem fibrinolytika, které lze podávat jako jeden bolus.
Údaje z velkých studií ukázaly následující:
1) bolus FLT může snížit výskyt chyb v léčbě;
2) chyby v léčbě mohou být spojeny se zvýšením mortality i výskytu intrakraniálního krvácení.
Velmi zajímavé bylo zjištění, že pacienti léčení tenekteplázou 4 hodiny po nástupu symptomů měli lepší výsledky než podobní pacienti léčení alteplázou.
Úmrtnost u tohoto léku se neliší od alteplázy a výskyt závažného krvácení je nižší.
Doba od vzniku IM do zahájení terapie je nezávislým faktorem účinnosti, ovlivňujícím výsledek onemocnění v mnohem větší míře než volba léků pro fibrinolytickou a antikoagulační terapii. To potvrzují i ​​statistiky. Pokud je trombolýza provedena během první hodiny od vzniku IM, máme možnost zachránit dalších 65 životů na tisíc pacientů. Pokud je terapie zahájena mezi první a druhou hodinou, je počet takových pacientů navíc 37 osob. Pokud je trombolýza provedena mezi 7. a 12. hodinou od vzniku IM, pouze 20 pacientů [8].
Některé zahraniční studie prokázaly, že přednemocniční trombolýza může zkrátit dobu od přivolání lékaře k podání terapie na 50 minut. U pacientů, kteří podstoupili trombolýzu po hospitalizaci, byl tento časový interval v průměru 2 hodiny u venkovských pacientů a téměř jeden a půl hodiny u městských pacientů [12, 13].
Podle naší kliniky je pouze 22 % pacientů s IM hospitalizováno během prvních 6 hodin od začátku onemocnění (obr. 1).
Většina pacientů je přijata do nemocnice do 24 hodin po vzniku IM.
Mezi potenciálními kandidáty na FLT mají někteří pacienti k ní kontraindikace. V důsledku toho se trombolýza provádí v průměru u 84 % pacientů, kteří spadají do terapeutického okna 6 hodin. Údaje jsou uvedeny na obrázku 2.
Problematika upravující včasnost poskytování pomoci pacientům s infarktem myokardu je v kompetenci organizátorů zdravotní péče. Specialisté mohou být vyškoleni v nových diagnostických metodách a nových léčebných metodách, ale pokud organizace lékařské péče trpí, stává se vyškolený specialista automaticky spolu s pacientem bezmocným rukojmím okolností.
Nejdůležitějším faktorem určujícím volbu léčebné taktiky a účinnost FLT je délka časového intervalu od objevení se prvních známek IM do zahájení léčby [12]. Vzhledem k zásadní důležitosti zkrácení tohoto časového intervalu se vynakládá značné úsilí, aby se začátek FLT přiblížil pacientovi. Práce probíhají ve dvou směrech: zavedení FLT v přednemocniční fázi a snížení časových ztrát přímo v nemocnici před zahájením FLT – tzv. „door-needle“ a „door-balloon“. ” periody – při mechanické reperfuzi. V závislosti na organizaci lékařské péče o hospitalizované pacienty s IM se může doba mezi příchodem pacienta a zahájením FLT výrazně lišit. Předpokládá se, že doba pro rozhodnutí o reperfuzní terapii v nemocnici by neměla přesáhnout 30 minut [13].
V Evropě panuje nejednotnost v používání reperfuzních metod. Ve skandinávských zemích (Belgie, Francie, Německo, Itálie, Velká Británie) a některých zemích východní Evropy (Srbsko, Litva, Maďarsko, Polsko) se tedy primární koronární intervence pro IM s elevace ST provádějí výrazně častěji než FLT. Ve Slovinsku a České republice je pomoc pacientům s infarktem myokardu poskytována téměř výhradně prostřednictvím intervenčních metod. Přitom v Rusku, na Ukrajině, v Rumunsku, Bulharsku, na Slovensku a v Lotyšsku převažuje z hlediska frekvence použití v urgentní kardiologii trombolýza nad primární koronární intervencí.
Míra pokrytí pacientů s IM reperfuzní léčbou se také významně liší: od 8 % v Rusku a na Ukrajině po 95 % v Lotyšsku.
Důvody tohoto rozporu jsou různé: výrazné rozdíly v dopravní dostupnosti, věkové složení pacientů a ekonomické možnosti.
Vzhledem k tomu, že použití primární angioplastiky a stentování je často omezeno praktickou dostupností specializovaných center pro pacienty v krátkém časovém období a farmakologická reperfuze trombolytickými látkami nevyžaduje speciální vybavení, rozšířila se časná FLT.
Při léčbě IM platí axiom, že „ušetřený čas se rovná ušetřeným svalům“. S příchodem tenekteplázy na farmakologický trh bylo možné provést trombolýzu jediným bolusem během 5-10 sekund.
Provedené studie prokázaly, že při optimální organizaci péče o pacienty lze IM předcházet mechanickou nebo farmakologickou reperfuzí dříve, než dojde k nevratnému poškození myokardu.
Zkrácení časového intervalu před zahájením léčby zlepšuje šance pacientů. Vzhledem k přetrvávajícím prodlevám od nástupu příznaků do zahájení reperfuzní terapie v závislosti na pacientovi, urgentním příjmu a nemocnici nabízí jednorázová bolusová trombolýza tenekteplázou jedinečnou klinickou příležitost pro časné zahájení terapie [12, 13]. Zavedení FLT do klinické praxe však není tak snadné, jak by se dalo na základě jeho působivé úspěšnosti představovat.
Literatura obsahuje podrobné přehledové materiály o FLT. Stále však nemáme žádná organizační doporučení pro přizpůsobení dosavadních zkušeností podmínkám praktického zdravotnictví na Ukrajině.
Cesta z této situace se dá najít. Za prvé, je třeba pochopit, že nejlepší výsledek pro pacienta s IM přímo závisí na množství času od nástupu příznaků onemocnění, schopnostech pohotovostní péče a zdravotnickém zařízení, kde bude hospitalizován.
Na Ukrajině existuje naléhavá potřeba vytvořit registr pacientů s IM a vyvinout a schválit protokol pro provádění FLT při IM. Hospitalizace pacientů s IM po 6 hodinách musí být klasifikována jako „pozdní“ a musí být pečlivě analyzovány důvody jejího zpoždění, aby byly ovlivněny jak subjektivní, tak objektivní faktory. Pokud existuje úzká spolupráce mezi zdravotnickými pracovníky a financujícími agenturami, s příznivým přístupem státních úřadů, může být míra přežití pacientů s infarktem myokardu vyšší, než jsou současná skutečná čísla.

Literatura
1. Amosova E.N., Dykun Ya.V., Mishalov V.G. Průvodce trombolytickou terapií. – K., 1998. – 162 s.
2. Dzyak G.V., Koval E.A. Trombolytická terapie u akutního koronárního syndromu s elevací ST segmentu: je nutné měnit standard reperfuzní terapie? // Ukrajinský kardiologický časopis. – 2004. – č. 1. – S. 15-21.
3. Kardiovaskulární onemocnění / Ed. V.M. Kovalenka, M.I. Lutaya, Yu.M. Sirenka // Klasifikace, standardy diagnostiky a léčby. – K.: LLC “Business Polygraph”, 2007. – 128 s.
4. Braunwald E. Teorie otevřených tepen je opět živá a zdravá // N. Engl. J. Med. – 1993. – Sv. 329. – S. 1650-1652.
5. Califf RM, Topol EJ, Stack RS at al. Hodnocení kombinované trombolytické terapie a načasování srdeční katetrizace u akutního infarktu myokardu: výsledky trombolýzy a angioplastiky u infarktu myokardu fáze 5 randomizovaná studie // Circulation. – 1991. – Sv. 83. – S. 1543-1546.
6. Vyšetřovatelé GUSTO. Mezinárodní randomizovaná studie porovnávající čtyři trombolytické strategie pro akutní infarkt myokardu // N. EngI. J. Med. – 1993. – Sv. 329. – S. 673-682.
7. Grunewald M., Seifried E. Metaanalýza všech dostupných publikovaných klinických studií (1958-1990) o trombolytické léčbě AMI: Relativní účinnost různých terapeutických strategií // Fibrinolýza. – 1994. – Sv. 8. – S. 67-86.
8. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT a kol. Delší doby trombolýzy od dveří k jehle jsou spojeny se zvýšenou mortalitou u akutního infarktu myokardu: Analýza 85 589 pacientů v Národním registru infarktu myokardu 2 + 3 // Suppl. do Journal of the American College of Cardiology. – 2000. – Sv. 35. – S. 376.
9. Weaver WD, Cerqueira M., Hallstrom AP et al. přednemocniční-
zahájená vs. trombolytická léčba infarktu myokardu zahájená v nemocnici. Třídění a intervenční soud // JAMA. – 1993. – Sv. 270. – S. 1211-1216.
10. Clemmensen P., Grande P., Nielsen WB et al. Vyvíjející se
infarkt myokardu bez Q vs Q-vlny po trombolýze: vysoce riziková populace profitující z časné revaskularizace. Výsledky studie DANAMI // Europ. Heart Journal. – 2000. – Sv. 21. – S. 504.
11. Magnus OE, Harrington RA, Cannon CP, Agnelli G., Cairns JA, Kennedy JW Intravenózní fibrinolytická terapie u akutního infarktu myokardu // HRUDNÍK. – 2001. – Sv. 119. – S. 253-277.
12. Goldstein P. Přednemocniční třídění (Jak organizovat a vést) // Mezinárodní odborný seminář o strategiích včasné léčby IM. – Mallorca. – 16.–18. dubna. – 2005.
13. Van de Werf F. Kombinovaná terapie kteréhokoli z výše uvedených. Facilitovaná PCI: Kombinovaná terapie// Mezinárodní odborný seminář o strategiích časné léčby IM. – Mallorca. –
16.–18. dubna. – 2005.

Наш журнал
na sociálních sítích: