Trikuspidální regurgitace: Stupně onemocnění, příčiny, příznaky a léčba

Trikuspidální insuficience (trikuspidální insuficience) je způsobena neúplným uzávěrem chlopňových hrbolků při systole komor, což způsobuje patologickou regurgitaci krve z pravé komory do pravé síně.
U 60–90 % zdravých jedinců odhalí echokardiografie při systole komor mírnou fyziologickou regurgitaci krve do pravé síně, ale zpětný průtok krve je malý a není potvrzen běžným klinickým vyšetřením. Patologická regurgitace u defektu trikuspidální chlopně vede k významným poruchám intrakardiální hemodynamiky.

Nejčastěji je funkční insuficience pravé atrioventrikulární chlopně, která vzniká sekundárně v důsledku těžké dilatace pravé komory a anulu příslušné chlopně.

Etiologie a patogeneze

Rozlišuje se organická a funkční insuficience trikuspidální chlopně.

Organické selhání je charakterizována hrubými morfologickými změnami na hrbolcích trikuspidální chlopně (ztluštění, vrásnění, deformace a kalcifikace) a rozvíjí se nejčastěji s revmatismem.

Patologická fyziologie. Regurgitace krve z pravé komory do pravé síně poměrně rychle vede k dilataci pravé síně bez výrazné hypertrofie. Kompenzace defektu je podobná jako u mitrální insuficience, ale kompenzační schopnosti pravé síně jsou menší, proto se brzy rozvine žilní hypertenze a žilní městnání s ukládáním krve v játrech a dalších orgánech břicha.
Trikuspidální insuficience s velkým regurgitačním objemem vytváří zpětnou vlnu, která má za následek systolickou pulsaci jugulárních žil a jater. Průměrný tlak v pravé síni se zvýší 2-3krát nebo více. Stejně jako u insuficience mitrální chlopně může v důsledku větší náchylnosti srdečního svalu k protažení než vazivového prstence dojít k relativní stenóze s malým diastolickým tlakovým gradientem mezi pravou síní a pravou komorou, projevující se slabým diastolickým šelestem.

Epidemiologie

Podle pitevních údajů jsou vady trikuspidální chlopně zjištěny u 15–30 % pacientů s revmatickými srdečními vadami. Trikuspidální regurgitace tvoří 85 % vad trikuspidální chlopně. Podle echokardiografických údajů lze trikuspidální insuficienci stadia I zjistit téměř u všech zdravých lidí. Morbidita a mortalita spojená s trikuspidální regurgitací závisí na její příčině a závažnosti. Klinické determinanty trikuspidální regurgitace zahrnují vyšší věk, nízký index tělesné hmotnosti a ženské pohlaví. Výskyt trikuspidální regurgitace se zvyšuje s věkem.

Klinický obraz

Příznaky, průběh

Klinický obraz. Mezi typické obtíže patří dušnost, slabost, bušení srdce a tíha v pravém hypochondriu. Pokud se defekt vytvoří u pacienta s dříve existující mitrální stenózou, sníží se městnání v plicním oběhu, slábne dušnost a pacient snáze snáší vodorovnou polohu.

Při vyšetření si člověk všimne výrazné akrocyanózy, někdy se nažloutlým odstínem. Obličej pacientů se selháním pravé komory je oteklý, kůže je žlutavě bledá s akrocyanózou, ústa jsou pootevřená, oči jsou matné – Corvisarova tvář.
Žíly krku jsou oteklé s těžkou trikuspidální insuficiencí, je určena viditelná pulzace jugulárních žil – pozitivní žilní puls.
Během vyšetření jsou také detekovány známky městnavého srdečního selhání – periferní edém, hepatomegalie. Někdy (vzácně) lze při vyšetření jater zjistit jejich pulzaci – tzv “jaterní puls” je Friedreichsův příznak.
Dalším charakteristickým klinickým projevem trikuspidální insuficience je “příznak švihu” – Jedná se o pulzaci oblasti srdce a oblasti jater, která se časově neshoduje.
Auskultací se zjistí systolický šelest střední intenzity, zvyšující se směrem ke druhému tónu a lokalizovaný na bázi xiphoidního výběžku, vlevo na spodním okraji hrudní kosti, šelest se zvyšuje při nádechu. (příznak Rivero-Corvallo). Možné je zeslabení 1. tónu a také vznik patologického třetího tónu s tvorbou protodiastolického cvalového rytmu

diagnostika

Na elektrokardiogram známky hypertrofie pravé komory jsou určeny ve formě zvýšené amplitudy komplexních zubů QRS в odpovídající svody v kombinaci se změněnou koncovou částí komorového komplexu (zploštění, inverze vlny T, pokles segmentu ST) ve stejných svodech zvýšení vlny P ve svodech II, III a aVF.
Fonokardiograficky je určen pokles amplitudy prvního tónu v oblasti projekce ventilu. Systolický šelest je páskovitý a zaujímá celou systolu, šelest se zvyšuje při nádechu a ve správné poloze na boku.
rentgen zjišťuje se rozšíření horní duté žíly, převládající zvětšení pravých úseků srdce, zaoblení jejich obrysů ve všech projekcích, zvětšení pravé síně a komory ve druhé šikmé projekci.
na echokardiografické Studie odhalila expanzi dutiny pravé komory a známky regurgitace v trikuspidální chlopni.
Přítomnost a závažnost trikuspidální insuficience lze posoudit podle tlakových křivek v pravé síni.
Diagnostika defektu je založena na známkách žilní kongesce, pozitivním žilním pulzu, detekci systolického šelestu s charakteristickou topografií a také na datech z RTG srdce.

Diferenciální diagnostika

U trikuspidální insuficience je potřeba diferenciální diagnostiky s plicním srdečním onemocněním, primární plicní hypertenzí a karcinoidním syndromem. Trikuspidální insuficience se u pacientů s plicním srdečním onemocněním objevuje ve velmi pozdním stadiu chronických plicních onemocnění, s kyfoskoliózou, což umožňuje správné pochopení původu defektu. Na primární plicní hypertenze existuje klinický obraz: silná dušnost, cyanóza. V oblasti plicní tepny je slyšet ostrý přízvuk druhého tónu a systolický ejekční šelest a později – diastolický šelest způsobený relativní nedostatečností plicní chlopně, radiologicky jsou odhaleny známky plicní hypertenze známky plicní patologie a mitrální stenózy. V případě potřeby je pro definitivní diagnózu primární plicní hypertenze nutná katetrizace pravého srdce.
Příznaky onemocnění trikuspidální chlopně mohou být karcinoidní syndrom . Karcinoid je malý nádor chromafinní tkáně nejčastěji lokalizovaný v gastrointestinálním traktu (obvykle v tenkém střevě), v ileu. Nádor produkuje vazoaktivní látky: serotonin, bradykinin a tryptofan. Dutou žílou pronikají do pravého srdce, poškozují jeho endokard, ale do levého srdce se nedostanou, protože jsou v plicích inaktivovány ke ztrátě pohyblivosti Chlopně jsou nastaveny do polozavřené polohy, což může způsobit funkční trikuspidální stenózu. Později je někdy postižena chlopeň plicní tepny Klinický obraz karcinoidního syndromu: stížnosti na epizody zarudnutí kůže obličeje a horní části těla v reakci na emoční reakce, jídlo, alkohol; často bolesti břicha, průjem Objektivně: zvláštní červenofialová barva kůže, zvětšená játra, otoky, ascites, později se objevují známky selhání jater a ledvin. Poškození trikuspidální chlopně se objevuje v pozdní fázi onemocnění, kdy jsou v játrech metastázy, které produkují i ​​vazoaktivní látky, a zvýšení jejich koncentrace v pravém srdci urychluje vznik defektu. Proto je třeba pamatovat na možnost poškození srdce a pečlivě ji hledat.
Při auskultaci se nad trikuspidální chlopní ozývá systolický šelest, který se v počátečních stádiích onemocnění může objevit pouze při nádechu, a poté se stává konstantní. Později je v plicnici slyšet systolický ejekční šelest. Nejnovějšími auskultačními znaky jsou diastolické šelesty trikuspidální stenózy nebo plicní insuficience. Ve vzácných případech dochází k fibrilaci síní. Na EKG jsou většinou změněny jen vlny P vzácně, dochází k hypertrofii pravé komory. EchoCG ukazuje dilataci pravé komory a abnormální pohyb mezikomorové přepážky. Radiograficky v pozdní fázi onemocnění dochází ke zvětšení pravého srdce.
Insuficienci trikuspidální chlopně je třeba odlišit od nedostatečnost mlžů, u nichž je v pokročilých případech pozorováno i zvětšení srdce doprava. Přítomnost jaterního a pozitivního žilního pulzu svědčí o poškození trikuspidální chlopně.

Komplikace

Mezi komplikace defektu často patří fibrilace síní, trombóza pravé síně s plicní embolií, někdy i krvácení do trávicího traktu.

Léčba

Neexistují žádné specifické konzervativní metody pro léčbu trikuspidální insuficience rozvíjející se srdeční selhání je léčeno pomocí obecně uznávaných metod. Podle indikací jsou předepisována diuretika, periferní vazodilatancia, blokátory beta-adrenergních receptorů (včetně karvedilolu), srdeční glykosidy, antikoagulancia a metabolické léky. Léčba je zaměřena na snížení kongesce v systémové cirkulaci, snížení objemu výdeje z pravé komory a úpravu metabolismu myokardu a homeostázy.

Indikace k operaci

Operace na trikuspidální chlopni se obvykle provádí během operace na jiných chlopních, pokud je medikamentózní léčba neúčinná.
U insuficience trikuspidální chlopně není definitivně stanoveno načasování chirurgické léčby ani optimální technika, především z důvodu nedostatku a nekonzistence dostupných údajů (viz tabulka).

Indikace k operaci onemocnění trikuspidální chlopně

* Perkutánní intervence může být použita v časných stádiích, pokud je izolována trikuspidální stenóza

Předpověď

Aktuální organická trikuspidální insuficience, obvykle rychle progredující, refrakterní na terapii. Nejtěžší formou organické trikuspidální insuficience je, když se přidá k vytvořenému defektu mitrální chlopně, protože rychle narůstají poruchy prokrvení.

Prevence

Podle odborníků z American Heart Association mají všichni pacienti s revmatickým onemocněním srdce střední riziko rozvoje infekční endokarditidy. Tito pacienti vyžadují profylaktická antibiotika při různých léčebných výkonech spojených s rizikem rozvoje bakteriémie (extrakce zubů, tonzilektomie, operace žlučovodů či střev atd.).

Při manipulaci s dutinou ústní, jícnem, dýchacími cestami:
— dospělí perorálně 1 hodinu před výkonem amoxicilin 2 g jednou, děti do 12 let — amoxicilin v dávce 50 mcg.
– při alergii na penicilin 1 hodinu před výkonem dospělí perorálně klindamycin 600 mg nebo azithromycin 500 mg nebo klarithromycin 500 mg nebo cefalexin 2 g, děti do 12 let – klindamycin 20 mg/kg, cefalexin 50 mg/kg, azithromycin 15 mg/kg, klarithromycin 15 mg/kg

Při manipulacích na gastrointestinálním a urogenitálním traktu:
— dospělí: amoxicilin 2 g perorálně 1 hodinu před výkonem nebo ampicilin 2 g intravenózně nebo intramuskulárně, přestat podávat 30 minut před výkonem děti do 12 let: amoxicilin 50 mg/kg nebo ampicilin 50 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně 30; minut před zákrokem.
— při alergii na penicilin, dospělí: vankomycin 1 g intravenózně po dobu 1-2 hodin, přestat podávat 30 minut před výkonem děti do 12 let: vankomycin 20 mg/kg intravenózně po dobu 1-2 hodin, přestat podávat 30 minut před výkonem; postup.

Sekundární prevence OREL
Zaměřeno na prevenci relapsů onemocnění.
Používají se léky s prodlouženým uvolňováním: bicilin-1 (benzathinpenicilin, extencilin) ​​a bicilin-5. Bicillin-1 je méně alergenní a zůstává na požadované koncentraci déle (21 dnů oproti 7-14 dnům u bicilinu-5).
Bicillin-1 se podává intramuskulárně:
— dospělí a dospívající — 2,4 milionu IU;
— pro děti vážící méně než 25 kg — 600 000 jednotek;
— pro děti s hmotností nad 25 kg – 1,2 milionu IU.

Bicilinová profylaxe se provádí po celý rok. U pacientů s revmatickým onemocněním srdce se provádí celoživotně.

informace

informace

1. Klíčové body pokynů ESC pro diagnostiku a léčbu chlopenních srdečních vad (získané vady) (2007)
2. PRAXE ACC/AHA Pokyny ACC/AHA 2006 pro léčbu pacientů s chlopenním onemocněním srdce

1. Přednášky o kardiovaskulární chirurgii. Ed. L. A. Bokeria. Ve 2 svazcích – M.: Nakladatelství Vědeckého centra chemické chemie. A. N. Bakuleva RAMS, 1. — str. 1999-311
2. Šostak N.A., Aničkov D.A., Klimenko A.A. Získané srdeční vady. V knize: Kardiologie: národní směrnice. Ed. Yu.N. Belenková, R.G. Oganová. M.: GEOTAR-Media, 2007. – S. 834–864.
3. Vnitřní nemoci. V 10 knihách. Kniha 5: Přel. z angličtiny/ Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf a další — M.: Medicína. — s.1995-224
4. Kovalenko V.N., Nesukai E.G. Nekoronární onemocnění srdce. Praktická příručka/Ed. V.N. Kovalenko. — K.: Morion, 2001.- s.272-325

Varování!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. . Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.