Třetí těhotenství po dvou císařských řezech: rysy a komplikace

Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) je stále častější. Kdysi používaná fráze „jednou císařský řez, vždy císařský řez“ je v současnosti kritizována předními porodníky a gynekology. Článek reflektuje moderní trendy ve volbě způsobu porodu u žen po předchozím císařském řezu, pozitiva přirozeného porodu u pacientek s jizvou na děloze.

Klíčová slova

císařský řez
jizva na děloze
plnohodnotná jizva
defektní jizva
spontánní porod

• jedna anamnéza CS s příčným řezem na děloze v dolním segmentu;
• absence porodnických indikací, které sloužily jako indikace pro první operaci;
• nekomplikované pooperační období;
• předpoklad o úplnosti dolního děložního segmentu (na základě výsledků klinických a instrumentálních studií);
• lokalizace placenty mimo děložní jizvu;
• prezentace plodu hlavou;
• korespondence mezi velikostí pánve matky a hlavy plodu;
• pečlivé klinické a povinné nepřetržité monitorování srdce během porodu;
• dostupnost podmínek pro nouzové dodání CS, kvalifikovaný lékařský personál a vhodné vybavení;
• možnost nouzového provedení CS nejpozději do 15 minut po rozhodnutí o provedení operace;
• vedení porodu na rozšířeném operačním sále.

Absolutní kontraindikace spontánního porodu po CS jsou:

• předchozí korporální CS nebo kotevní řez na děloze;
• předchozí ruptura dělohy;
• lokalizace placenty v oblasti jizvy na děloze;
• jakékoli jiné kontraindikace pro vaginální porod;
• odmítnutí pacienta.

Relativní kontraindikace jsou:

• více než jedna jizva na děloze;
• velká velikost ovoce;
• neznámý typ řezu na děloze (v případech, kdy je vysoká pravděpodobnost vertikálního);
• pánevní prezentace plodu;
• vícenásobné těhotenství.

Začátek porodu může být spontánní nebo naprogramovaný, to znamená, že ruptura plodových obalů je přípustná v přítomnosti zralého děložního čípku. Porody dvojčat a prezentace plodu koncem pánevním nejsou kontraindikací pro vaginální porod s jizvou na děloze (úroveň důkazu IIB), ale v každém případě se otázka vedení porodu řeší individuálně [23, 25].

Jizva na děloze po CS není považována za kontraindikaci použití jiných porodnických a anestetických pomůcek během porodu, jako je indukce porodu nebo stimulace porodu. Vyvolání porodu oxytocinem zvyšuje riziko ruptury dělohy podél jizvy, indukce porodu však není kontraindikována. Vyvolání porodu amniotomií a následné podání oxytocinu by mělo být provedeno po pečlivém projednání porodnické situace a zvážení všech rizikových faktorů (úroveň důkazu IIB) [22, 23, 37]. Prostaglandiny jsou kontraindikovány z důvodu vyššího rizika komplikací ve srovnání s oxytocinem (úroveň důkazu IIB), použití prostaglandinu E1 (misoprostol) je spojeno s vysokým rizikem ruptury dělohy a neměl by být používán ve VBAC. Existují ojedinělé zprávy o úspěšném použití prostaglandinu E2 k indukci porodu [10]. Odborníci ACOG na základě četných údajů nevylučují u těchto pacientek možnost vyvolání porodu (úroveň důkazu IIA), nicméně riziko ruptury dělohy podél jizvy při indukci porodu je mírně zvýšené oproti spontánnímu porodu (až 1,8 % – nesrovnalost nevyžadující léčbu, méně než 0,5 % – ruptura dělohy) [21, 23, 38, 39].

Úleva od bolesti při porodu u žen s jizvou na děloze se provádí podle obecně uznávaných pravidel, včetně použití regionální anestezie. Použití epidurální analgezie během porodu snížením složky bolesti pomáhá porodníkům připravit pacientku na přirozený porod. Názor, že použití tohoto typu tišení bolesti při porodu zmírňuje klinické příznaky selhávání děložní jizvy a komplikuje diagnózu hrozby ruptury, se ve výsledku provedených studií nepotvrdil. Zároveň nebyl pozorován nárůst počtu děložních ruptur, frekvence urgentních CS ani zvýšení mateřské a perinatální morbidity a mortality [23, 25, 27, 31].

Ve 2. době porodní lze indikovaně provést disekci perinea a vakuovou extrakci plodu. Doporučuje se aktivní vedení 3. doby porodní; manuální vyšetření stěn poporodní děložní dutiny je považováno za povinné, protože nelze vyloučit spontánní rupturu dělohy podél jizvy. Výskyt známek ruptury dělohy je možný po značné době po porodu. Kromě toho je důležité mít představu o stavu jizvy na děloze, aby bylo možné rozhodnout o taktice vedení porodu v budoucnu. Operace ručního vyšetření stěn poporodní děložní dutiny by měla být prováděna s extrémní opatrností, protože její hrubé provedení je často příčinou ruptury dělohy.

Během porodu se doporučuje kontinuální srdeční monitorování stavu plodu. Zhoršení stavu plodu nejčastěji ukazuje na počínající rupturu dělohy [23–25].

Příznaky hrozící nebo počínající ruptury dělohy jsou:

• patologický kardiotokogram;
• napětí v suprapubické oblasti a místní bolest;
• krvavý výtok z genitálního traktu;
• ostrá bolest v epigastriu;
• nevolnost, zvracení;
• tachykardie;
• zastavení porodu.

Rozlišuje se úplná a neúplná ruptura dělohy (delaminace jizvy), kdy pobřišnice zůstává intaktní. Taktika ruptury dělohy spočívá v nouzové laparotomii. Rozsah chirurgického zákroku závisí na rozsahu poranění: v případě ruptury dělohy pouze v oblasti jizvy se po odstranění plodu vyřízne jizva a sešije se děloha a v v případě komplikované ruptury dělohy se exstirpuje [40, 41].

S přihlédnutím k výše uvedenému nelze v současnosti žádnou jizvu na děloze považovat za zcela kompletní, a proto neexistuje absolutní jistota úspěšného výsledku spontánního porodu po předchozím CS, ať už pro matku, ani pro plod. Dostatečná zkušenost s přirozeným porodem s děložní jizvou však umožnila identifikovat řadu stavů, např.: CS s příčným řezem v dolním děložním segmentu, nekomplikované pooperační období, absence komplikací v tomto těhotenství, které byly indikací pro první operace, absence známek deficitu jizvy atd., při jejichž přítomnosti je možný spontánní porod po CS [23–25, 42]. Volba taktiky pro vedení pacientů ve prospěch přirozeného porodu by měla být rozhodnuta individuálně s přihlédnutím k riziku různých komplikací porod by měl být prováděn ve vysoce kvalifikovaných zdravotnických zařízeních, kde existují všechny možnosti pro včasné provedení nouzového CS s minimálním časovým odstupem od výskytu indikací.

V praxi jsou spontánní porody s jizvou na děloze v ruských porodnicích poměrně vzácné. Důvodem je touha lékařů upustit od porodu ve prospěch opakovaného císařského řezu provedeného za méně než jednu hodinu a zbavit se odpovědnosti a zátěže dlouhodobého vedení přirozeného porodu na úkor svého. kvalifikace, stejně jako nedostatek právní ochrany lékařů v případě komplikací. Zvládnutí spontánního porodu u žen s děložní jizvou je přiměřeným rizikem ze strany porodníka-gynekologa a úspěšný výsledek takového porodu potvrzuje vysokou odbornou kvalifikaci lékaře. Zahraniční i domácí zkušenosti ukazují, že porod u žen s jizvou na děloze po CS je možný a preferovaný. Další strategie by měly být zaměřeny na zlepšení kvality lékařské péče během vaginálního porodu po předchozím CS.

Vaginální porod po CS je tedy skutečnou vyhlídkou na snížení nárůstu břišních porodů. Je nutné upozornit na takový aspekt, jako je implementace klinických doporučení a guidelines k této problematice se souhlasem předních zdravotnických pracovníků, což může přispět ke zvýšení počtu pacientek, kterým je po předchozí CS doporučen přirozený porod. Ženy, které si přejí mít více než 2 děti, by měly zvážit možnost spontánního porodu za účelem další realizace reprodukční funkce a zdravotnický personál by měl ženu jasně a objektivně informovat o pozitivních i negativních aspektech přirozeného porodu i opakovaného CS.

Reference

1. Savelyeva G.M., Karaganova E.Ya., Kurtser M.A., Kutakova Yu.Yu., Panina O.B., Trofimova O.A. Císařský řez v moderním porodnictví. Porodnictví a gynekologie. 2007; 2:3–8.
2. Strizhakov A.N., Timokhina T.F., Belousova V.S. Je možné snížit počet císařských řezů? Problematika gynekologie, porodnictví a perinatologie. 2013; 12(3): 5–11.
3. Císařský řez v moderním porodnictví. Dopis Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 24. června 2011 č. 15-4/10/2-6139.
4. Krasnopolsky V.I., Logutova L.S., Petrukhin V.A., Buyanova S.N., Popov A.A., Chechneva M.A. a další Místo abdominálního a vaginálního operativního porodu v moderním porodnictví. Realita a vyhlídky. Porodnictví a gynekologie. 2012; 1:4–8.
5. Guseva E.V., Aleksandrova G.A., Son I.M., Leonov S.A., Ogryzko E.V., Sukhanova L.A., Boguslavsky M.A., Bozhko V.N. Klíčové ukazatele zdraví matek a dětí, aktivity ochrany dětí a mateřských služeb v Ruské federaci. M.; 2012. 190 s.
6. Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Klíčové ukazatele výkonnosti zdravotní péče pro matky a děti v Ruské federaci. M.; 2013. 102 s.
7. Zdravotní statistika OECD. Zdraví na první pohled 2013: Ukazatele OECD. OECD Publ.; 2013. 210 s. Dostupné na: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en.
8. Serov V.N., Sukhikh G.T., ed. Klinická doporučení. Porodnictví a gynekologie. 4. vyd. M.: GEOTAR-Media; 2014. 1024 s.
9. Prikhodko A.M., Baev O.R., Lunkov S.S., Eremina O.V., Gus A.I. Možnosti metod hodnocení stavu děložní stěny po císařském řezu. Porodnictví a gynekologie. 2013; 10: 12–6.
10. Gabidullina R.I., Shamsutdinova L.G. K problematice užívání prostaglandinu E2 u těhotných s jizvou na děloze po císařském řezu. Ruský Bulletin porodníka-gynekologa. 2013; 2: 48–52.
11. Národní institut pro zdraví a klinickou dokonalost. Císařský řez. klinický pokyn NICE; 2011. 57 s.
12. Guise JM, Denman MA, Emeis C. Vaginální porod po císařském řezu: nové poznatky o mateřských a neonatálních výsledcích. Obstet. Gynecol. 2010; 115(6): 1267–78.
13. Khunpradit S., Tavender E., Lumbiganon P., Laopaiboon M., Wasiak J., Gruen RL Neklinické intervence pro snížení zbytečného císařského řezu. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (6): CD005528.
14. Buyanova S.N., Shchukina N.A., Chechneva M.A., Mgeliashvili M.V., Titchenko Yu.P., Puchkova N.V., Barto R.A. Moderní metody diagnostiky selhání sutury nebo jizvy na děloze po císařském řezu. Ruský Bulletin porodníka-gynekologa. 2013; 1: 73–7.
15. Krasnopolsky V.I., Logutova L.S., Buyanova S.N. Insolventní děložní jizva po císařském řezu: příčiny vzniku a taktika léčby. Porodnictví a gynekologie. 2013; 12: 28–33.
16. Buyanova S.N., Puchkova N.V. Inkompetentní děložní jizva po císařském řezu: diagnostika, taktika managementu, reprodukční prognóza. Ruský Bulletin porodníka-gynekologa. 2011; 4:36–8.
17. Spong CY, Landon MB, Gilbert S., Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW a kol. Riziko ruptury dělohy a nepříznivý perinatální výsledek v termínu po porodu císařským řezem. Obstet. Gynecol. 2007; 110(4): 801–17.
18. Landon MD Předpovídání ruptury dělohy u žen podstupujících porod po předchozím porodu císařským řezem. Semin. Perinatol. 2010; 34(4): 267–71.
19. Kostrzewa T., Walczak J., Wieckowska K. Vaginální porod po porodu císařským řezem. Ginekol. Pol. 2010; 81(4): 287–91.
20. Argunov V.A., Pavlova T.Yu., Filippova R.D. Hodnocení přiměřenosti děložní jizvy po císařském řezu: morfologické aspekty. Jakutský lékařský časopis. 2007; 2: 18–20.
21. Hill JB, Ammons A., Chauhan SP Vaginální porod po porodu císařským řezem: srovnání bulletinu praxe ACOG s jinými národními doporučeními. Clin. Obstet. Gynecol. 2012; 55(4): 969–77.
22. Sentilhes L., Vayssière C., Beucher G., Deneux-Tharaux C., Deruelle P., Diemunsch P. et al. Porod pro ženy s předchozím císařským řezem: pokyny pro klinickou praxi Francouzské vysoké školy gynekologů a porodníků (CNGOF). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 170(1): 25–32.
23. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. ACOG Practice Bulletin N115: Vaginální porod po předchozím porodu císařským řezem. Obstet. Gynecol. 2010; 116(2, Pt 1): 450–63.
24. Scott JR Intrapartální vedení porodních zkoušek po porodu císařským řezem: důkazy a zkušenosti. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2014; 121(2): 157–62.
25. Společnost porodníků a gynekologů Kanady. Pokyny pro klinickou praxi SOGC N155: Pokyny pro vaginální porod po předchozím porodu císařským řezem (Nahrazuje pokyn N 147), únor 2005. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005; 89(3): 319–31.
26. Tahseen S., Griffiths M. Vaginální porod po dvou císařských řezech (VBAC-2) – systematický přehled s metaanalýzou úspěšnosti a nepříznivých výsledků VBAC-2 versus VBAC-1 a opakovaných (třetí) císařských řezů. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 117(1): 5–19.
27. Panel konference rozvoje konsensu Národního institutu zdraví. Prohlášení z konference National Institutes of Health Consensus Development: vaginální porod po císařském řezu: nové poznatky 8.-10. března 2010. Obstet. Gynecol. 2010; 115(6): 1279–95.
28. Studsgaard A., Skorstengaard M., Glavind J., Hvidman L., Uldbjerg N. Zkouška porodu ve srovnání s opakovaným císařským řezem u žen bez jiných rizikových faktorů než předchozí porod císařským řezem. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013; 92(11): 1256–63.
29. Metz TD, Stoddard GJ, Henry E., Jackson M., Holmgren C., Esplin S. Jednoduchý, ověřený predikční model vaginálního porodu po porodu císařským řezem pro použití v době přijetí. Obstet. Gynecol. 2013; 122(3): 571–8.
30. Grobman WA, Lai Y., Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ a kol. Predikce ruptury dělohy spojené s pokusem o vaginální porod po porodu císařským řezem. Dopoledne. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(1): 30. e1–5.
31. Pearson GA, Eckford SD Kvantifikace rizika nouzového císařského řezu během porodu po jednom předchozím císařském řezu. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 33(7): 692–4.
32. Obeidat N., Meri ZB, Obeidat M., Khader Y., Al-Khateeb M., Zayed F. et al. Vaginální porod po císařském řezu (VBAC) u žen se spontánním porodem: prediktory úspěchu. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 33(5): 474–8.
33. Stamilio DM, DeFranco E., Paré E., Odibo AO, Peipert JF, Allsworth JE et al. Krátký interval mezi těhotenstvím: riziko ruptury dělohy a komplikace vaginálního porodu po porodu císařským řezem. Obstet. Gynecol. 2007; 110(5): 1075–82.
34. Jastrow N., Roberge S., Gauthier RJ, Laroche L., Duperron L., Brassard N., Bujold E. Vliv porodní hmotnosti na nepříznivé porodnické výsledky u vaginálního porodu po porodu císařským řezem. Obstet. Gynecol. 2010; 115(2, Pt 1): 338–43.
35. Bujold E., Goyet M., Marcoux S., Brassard N., Cormier B., Hamilton E. a kol. Role uzávěru dělohy v riziku ruptury dělohy. Obstet. Gynecol. 2010; 116(1): 43–50.
36. Madi JM, Deon J., Rombaldi RL, de Araújo BF, Rombaldi MC, dos Santos MB Vliv vaginálního porodu po předchozím císařském řezu na perinatální výsledky. Rev. Mosaz. Gynekolog. Obstet. 2013; 35(11): 516–22.
37. Ogbonmwan SE, Miller V., Ogbonmwan DE, Akinsola AA Přehled vaginálního porodu po primárním císařském řezu bez indukce prostaglandinů a/nebo augmentace syntocinonem při porodu. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010; 23(4): 281–5.
38. Grobman WA, Gilbert S., Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ a kol. Výsledky indukce porodu po jednom předchozím císařském řezu. Obstet. Gynecol. 2007; 109(2, Pt 1): 262–9.
39. Jozwiak M., Dodd JM Metody termínové indukce porodu u žen s předchozím císařským řezem. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (3): CD009792.
40. Parant O. Ruptura dělohy: predikce, diagnostika a léčba. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2012; 41(8): 803–16.
41. Revicky V., Muralidhar A., ​​​​Mukhopadhyay S., Mahmood TA Případová řada ruptury dělohy: poučení pro budoucí klinickou praxi. J. Obstet. Gynecol. Indie. 2012; 62(6): 665–73.
42. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E., Guise JM, Horey D. Plánovaný elektivní opakovaný císařský řez versus plánovaný vaginální porod u žen s předchozím císařským řezem. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (12): CD004224.

O autorech / Pro korespondenci

Kan Natalia Enkynovna, MD, vedoucí oddělení oddělení porodnického pozorování Spolkového státního rozpočtového ústavu Národního centra pro porodnictví a gynekologii pojmenované po Akademik V.I. Kulakova z ministerstva zdravotnictví Ruska. Adresa: 117997, Rusko, Moskva, st. Akademik Oparin, 4. Telefon: 8 (495) 438-09-88. E-mail: [email protected]
Tyutyunnik Viktor Leonidovič, doktor lékařských věd, hlavní lékař federálního státního rozpočtového ústavu Národního výzkumného centra porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po Akademik V.I. Kulakova z ministerstva zdravotnictví Ruska. Adresa: 117997, Rusko, Moskva, st. Akademik Oparin, 4. Telefon: 8 (495) 438-85-08. E-mail: [email protected]
Kesova Marina Isaakovna, MD, PhD, vedoucí výzkumný pracovník oddělení porodnického pozorování Spolkového státního rozpočtového ústavu Národního centra pro porodnictví a gynekologii pojmenované po Akademik V.I. Kulakova z ministerstva zdravotnictví Ruska. Adresa: 117997, Rusko, Moskva, st. Akademik Oparin, 4. Telefon: 8 (495) 438-09-88. E-mail: [email protected]
Balushkina Anna Andreevna, postgraduální studentka Federálního státního rozpočtového ústavu Národního výzkumného centra porodnictví a gynekologie pojmenovaná po Akademik V.I. Kulakova z ministerstva zdravotnictví Ruska. Adresa: 117997, Rusko, Moskva, st. Akademik Oparin, 4. Telefon: 8 (495) 438-09-88. E-mail: [email protected]

Porod u pacientek s jizvou na děloze po císařském řezu

Kipriyanova M.A. vypráví příběh.

Frekvence porodů císařským řezem (CS) se neustále zvyšuje. V roce 2005 tak průměrná frekvence císařských řezů v Ruské federaci dosáhla 17 % a v roce 2013 se přiblížila hranici 21 %. Nejčastější indikací k plánovanému císařskému řezu je přítomnost jizvy na děloze po předchozí operaci. Takto vysoká frekvence operativního porodu přispívá především ke zvýšení mateřské morbidity, invalidity a mortality a operační porod nemá pro plod žádné výhody.

Pojďme se ponořit do historie! Již v roce 1923 práce zahraničních autorů zmiňují úspěšné vaginální porody 34 dětí od 23 matek s jizvou na děloze po předchozím císařském řezu. Ale i po zveřejnění takových prací po mnoho let a dokonce desetiletí existoval axiom „jeden KS = vždy KS“.

Postupem času se však ukázalo, že opakované operativní porody vedou k významnému nárůstu komplikací, jako je předčasný porod, mimoděložní těhotenství, placenta previa, placenta accreta, abrupce placenty a RDS (syndrom respirační tísně u novorozenců). Opakované operativní porody vyžadují zvýšení frekvence krevních transfuzí, zvyšují riziko poporodních zánětlivých komplikací, tromboembolických komplikací, hysterektomií (odstranění dělohy) a poranění přilehlých orgánů.

Závažné adhezivní procesy přední stěny břišní a dutiny břišní v důsledku chirurgických zákroků zvyšují potřebu traumatičtějšího vstupu do dutiny břišní a do dutiny děložní a také frekvenci používání takových pomůcek, jako je vakuová extrakce plodu při opakovaném císařském řezu. Po třetí laparotomii a přítomnosti jizvy na děloze po 3 císařských řezech jsou pacientky informovány o rizicích spojených s následným těhotenstvím a nutností sterilizace (přeříznutí vejcovodů).

Mezitím údaje z kohortové studie naznačují, že úspěšnost vaginálních porodů dosahuje 85 %. A riziko komplikací, jako je ruptura dělohy, je méně než 0,3 % během vaginálního porodu v přítomnosti jizvy na děloze. Stále existují „mýty a legendy“, které našim pacientům brání ve správné volbě. Je to dáno také nedostatkem informací pro těhotné o možnosti porodu přirozenými porodními cestami a nedostatkem přesných údajů o indikacích k operačnímu porodu a specifikách operace během předchozího těhotenství a chybějící předporodní konzultace o možnosti porodu s jizvou na děloze atp.

Porodnice má možnost zvládnout porod pacientek s jizvou na děloze. Dnes více než 25 % našich pacientek porodí vaginálně. Vypracovali jsme jasné protokoly pro management pacientek s děložní jizvou, které definují kategorie pacientek, pro které je přirozený porod s děložní jizvou nejen možný, ale i preferovaný. Porodnice má veškeré potřebné vybavení jak pro dlouhodobé nebo nepřetržité sledování stavu plodu, tak pro urgentní porod. Podporujeme úlevu od bolesti během porodu pomocí epidurální anestezie. Podle zásad medicíny založené na důkazech neprovádíme manuální vyšetření dutiny děložní po přirozeném porodu v případě potřeby využíváme ultrazvuk.

Způsob porodu u pacientek s jizvou na děloze je stanoven předem při konzultaci ve 35.-36. týdnu. Konečné rozhodnutí je učiněno ve 39. týdnu těhotenství (při absenci absolutních kontraindikací) s přípravou plánu vedení těhotenství a porodu. Tato fáze probíhá buď v nemocničním prostředí, nebo při ambulantních konzultacích. Každá pacientka dostává potřebné informace o možnosti přirozeného porodu a je informována o časovém horizontu nutné hospitalizace.

Máte-li jakékoli dotazy, jsme vždy připraveni je zodpovědět během konzultace! Pro registraci volejte 777-48-77 a +7-921-9155432.