Točení očí novorozence: hlavní příčiny a léčba

Ředitel vývoje specializovaného centra pro obnovu zraku OPTIMED, lékař Alexander Nelin, komentoval článek „Znaky zrakového postižení u kojenců a dětí“, který napsala skupina autorů Burak Turgut, Onur Catak a Tamer Demir a publikoval v International Journal oftalmologické patologie v roce 2018:

V našem specializovaném centru pro obnovu zraku jsou lékaři, kteří pracují s dětmi, a proto je pro nás důležité co nejdříve zjistit, zda má dítě problémy se zrakem. Proto mě zaujal článek „Znaky zrakového postižení u miminek a dětí“. Autoři píší:

„Těžké zrakové postižení může u dětí způsobit poruchy chování a vývoje a také poruchy učení, sluchu, chůze a řeči. Poruchy, které vedou ke ztrátě zraku nebo slepotě u dětí, se obvykle objevují v prvním měsíci života. Děti a kojenci nemusí být schopni vyjádřit vizuální stížnosti. Poučení rodičů o klinických příznacích zrakového postižení u dětí je zásadní, protože polovině dětské slepoty lze předejít. Kromě toho by všechny děti měly být vyšetřeny oftalmologem jeden a šest měsíců po narození, v 18–24 měsících, ve 3 letech a v 5–6 letech.

Zrak zahrnuje různé zrakově-kortikální funkce, jako je ostrost vidění na blízko, na střední a na dálku, schopnost rozlišovat barvy a separace barev, zorné pole, adaptace na tmu, schopnost vidět pohyb a citlivost na kontrast. Zrakové postižení tedy není pouze ztráta zrakové ostrosti na blízko, střední a velkou vzdálenost. Zrakové postižení se může pohybovat od ztráty vnímání světla až po právní slepotu. Závažné poškození zraku nebo slepota u dětí může způsobit problémy s chováním a vývojem, stejně jako problémy s učením, sluchem, chůzí a řečí.

Poruchy, které vedou ke ztrátě zraku nebo slepotě u dětí, se obvykle objevují před druhým měsícem života. Mezi hrubé poruchy zraku, které způsobují špatné vidění bezprostředně po narození, patří vrozená katarakta, vrozený glaukom a retinoblastom. Oční poruchy s nystagmem spojené se špatným viděním u dítěte s normálně vypadajícíma očima zahrnují hypoplazii/dysplazii zrakového nervu, foveální hypoplazii (izolovaný, vrozený albinismus a aniridie), juvenilní retinoschízu, toxoplazmatickou chorioretinitidu, fotoreceptorové dystrofie (Leberova a vrozená stacionární amauróza noční slepota). Mezi příčiny špatného vidění při narození u dítěte s normálně vypadajícíma očima a bez nystagmu patří těžká ametropie, kortikální slepota, oční motorická apraxie a opožděné zrakové zrání. K slepotě nebo těžkému zrakovému postižení tedy dochází v důsledku organické poruchy zrakového systému způsobené vrozenou anomálií nebo onemocněním a také v důsledku ztráty zrakového vývoje. Vzdělávání rodičů o klinických příznacích zrakového postižení u dětí je zásadní, protože se věří, že polovině dětské slepoty lze předejít.“

Autoři vysvětlují pojmy „slepota a slabozraké oko“ takto:

„Osoby s korigovanou zrakovou ostrostí 10 % (20/200) nebo méně než 6 metrů a zorným polem menším než 10 stupňů kolem centrální fixace nebo 20 stupňů v lepším oku jsou považovány za právně nevidomé, navzdory brýlím/kontaktním čočkám a všechny druhy léčby. Úroveň zrakové ostrosti u dítěte při narození je však obvykle nižší než u dospělého: asi 5 %. Oko s nejlepší korekcí zrakové ostrosti 10% až 30% u dobře vidícího oka je považováno za slabozraké oko.”

Autoři vysvětlují, co je potřeba k rozvoji dobrého zraku u dítěte:

„Pro rozvoj plného a ostrého vidění je nutné:

1. Stimulujte oko dobrým osvětlením a detailními tvary,
2. Aby se světlo a zrakové podněty dostaly na sítnici přes rohovku a čočku,
3. Aby fotochemický impuls vytvořil neurosenzorickou sítnici s neporušeným zrakovým nervem a zrakovými drahami,
4. Detekce a zpracování příchozích obrazů mozkem.

K zajištění těchto fází musí být oči na stejné úrovni; reakce žáka na světelné podmínky musí být úplné; refrakční struktury (rohovka, čočka, sklivec) musí být průhledné; tvar a tloušťka čočky musí být nastavitelné, aby se zachovalo optimální zakřivení lomu a akomodace; neurosenzorická sítnice musí být funkční; Zrakový nerv musí být schopen přenášet obrazy do zrakové kůry a zraková centra musí být neporušená. Pokud dojde k defektu, který brání obrazu dostat se na neurosenzorickou sítnici, hrozí oku tupozrakost. Období života během prvních 3 měsíců u dětí je tedy kritickým obdobím pro zrakové postižení.

Normální zrakové zrání začíná v prvních týdnech života a je dokončeno do konce 2. roku života. Fossa je při narození nezralá a její dozrávání je ukončeno asi ve 4 letech věku. Zaměření na tváře a předměty a na smějící se tváře rodičů obvykle začíná ve 4-5 týdnech, respektive 6-8 týdnech. Vizuální fixaci lze prokázat brzy po narození. Většina novorozenců má typicky úrovně zrakové ostrosti přibližně 20/400. Stereopse a binokulární zrakové funkce se rozvíjejí ve 3-7 měsících věku. Barevné vidění je dobře vyvinuto ve věku 5-6 měsíců. Při narození chybí vnímání hloubky. Trojrozměrná vizualizace oběma očima se rozvíjí do věku 5-6 měsíců. Vývoj oka je z velké části ukončen zhruba do 3 let věku. Vývoj zrakových center v mozku je ukončen ve věku 5-7 let. 6 % zrakového vývoje nastává v prvních 90 letech života. Zraková ostrost dítěte obvykle dosahuje úrovně dospělých ve věku 3-5 let.

“Pravidlo 8” je užitečná mnemotechnická pomůcka pro stanovení normální úrovně zrakové ostrosti podle věku. To dokazují hodnoty zrakové ostrosti u dětí, které se mění s věkem (ve 36-47 měsících: 20/50; ve 48-59 měsících: 20/40; ≥ 60 měsících: 20/30). Pravidlo uvádí, že věk dítěte plus desítková číslice ve jmenovateli úrovně zrakové ostrosti musí být ≤ 8. Například zraková ostrost čtyřletého dítěte by měla být 4/20 (40 + 4 = 4).

Autoři dále ve svém článku podrobně vysvětlují, jak mohou rodiče určit úroveň zraku u dětí bez zrakových problémů (normální kojenci a děti), jaké známky mohou mít děti s problémy se zrakem a jaké důsledky může mít vážné poškození zraku nebo slepota jsou:

„Pohled rodičů: Jak mohou rodiče určit úroveň zraku u dětí bez problémů se zrakem (normální kojenci a děti)?

Děti si někdy mohou stěžovat na svůj zrak. Líné oko (tupozrakost) navíc nemusí mít žádné varovné příznaky. Pokud tedy rodiče pozorují následující, zrak dítěte nebo dítěte je obvykle normální:

V době narození

Sítnice, zrakový nerv a zraková kůra jsou nezralé. Dítě se však může zaměřit na předmět a dívat se na něj. Reakce zornic na světlo (světelný reflex) je přítomna u donošených dětí při narození, i když je slabá. U předčasně narozených dětí s gestačním věkem kratším než 29 týdnů světelný reflex chybí a rozvíjí se do 30-31 týdnů postmenstruačního období. Reflex mrkání je téměř zcela patrný u donošených dětí, když se jim konečkem prstu poklepe na čelo.

• 1. měsíc: Světelné reflexy se vyvíjejí přesně do konce prvního měsíce. Měsíční miminko se začíná dívat do očí a dívat se na předměty, které jsou blízko obličeje.
• 2. a 3. měsíc: Dítě se může v 6.–8. týdnu po porodu dívat do tváře matky nebo otce, může zaznamenat oční kontakt a úsměv: tomu se říká „sociální smích“. Dítě začíná od 3. měsíce sledovat předměty a zkoušet předměty uchopit. V tomto období může dítě sledovat pohybující se předměty s jasně žlutou barvou a pruhované předměty. Vývoj vertikálních nebo vzestupných pohybů očí trvá 2-3 měsíce. Stát se rovnoběžným s osami vidění může trvat až 2 měsíce. Vzhledem k tomu, že oči jsou během prvních dvou měsíců života špatně koordinované, i když se oči dětí mohou jevit jako nesouosé nebo zkřížené, je to považováno za normální. Ve 2-3 měsících začíná dítě pozorovat ruce a drží je blízko obličeje. Ve věku 3-4 měsíců mohou děti pozorovat aktivity, které se kolem nich dějí.
• 5-8 měsíců: Vývoj horizontálních pohybů očí začíná ve 3 měsících a pokračuje přibližně do 6 měsíců věku. 6měsíční miminko může na dálku pozorovat okolní svět a poznávat známé předměty, jako jsou hračky nebo lidé. Schopnost vidět blízké předměty začíná ve třetím měsíci života, ale může být dokončena až v šestém měsíci. 8měsíční miminko začíná lézt a rozvíjí koordinaci oko-ruka-noha.
• 9-12 měsíců: V 9 měsících se děti začínají vytahovat do stoje. V 10 měsících může dítě uchopit předměty palcem a ukazováčkem. Většina dětí ve věku 12 měsíců vyvinula své dovednosti plazení do bodu, kdy se snaží chodit.
• 12-24 měsíců: Ve dvou letech je dobře vyvinutá koordinace očí a těla a vnímání hloubky. Děti mají zájem poznávat své prostředí, dívat se a naslouchat.

Rodičovské pozorování: Jaké jsou příznaky problémů se zrakem u dětí?

Některé děti s problémy se zrakem mohou mít normálně vypadající oči. Rodičům by mělo být doporučeno, aby co nejdříve navštívili oftalmologa za účelem vyhodnocení a léčby možných problémů se zrakem, pokud pozorují následující behaviorální a zrakové příznaky:

• Neschopnost dívat se do tváří rodičů a usmívat se, neschopnost sledovat jejich tváře očima v 6-8 týdnech.
• Zejména v prvních 3 měsících nedostatek schopnosti vizuálního kontaktu, nedostatek schopnosti vidět/pozorovat/následovat světlo nebo předměty.
• Neschopnost zaostřit a sledovat očima do 3 měsíců věku.
• Zorničky vypadají spíše bílé, bělošedé, žluté nebo zakalené než černé (Leucocoria).
• Asymetrie zornic
• Malé nebo příliš velké nebo nedostatečně vyvinuté nebo vyčnívající oční bulvy
• Zakalená neprůhledná rohovka
• Strabismus (zejména po 4 měsících se oči dívají dovnitř nebo různými směry).
• Povislé oční víčko
• Rychlé pohyby očí ze strany na stranu nebo chvění, záškuby (nystagmus) v očích
• Citlivost očí na světlo. Obličej dítěte se neotáčí ke zdroji jasného světla nebo se naopak obličej otáčí k temné straně místnosti.
• Žádný pohyb očí při hledání předmětů
• Zkoumání předmětů jejich přiblížením k obličeji.
• Dítě nevidí předměty, na které ukazuje
• Neustálé mnutí očí nebo časté mrkání
• Nepřetržité oscilační pohyby těla
• Dítě se dívá na předměty, zejména na dálku, přimhouřenýma očima
• Dítě nevidí rozdíl mezi dnem a nocí
• Sledování televize velmi blízko nebo sezení příliš blízko k televizi
• Vyhýbá se počítačům, čtení nebo mimoškolním aktivitám.
• Otočí nebo nakloní hlavu nebo zavře jedno oko, když se dívá na předměty ve vaší blízkosti
• Snaží se dívat na věci z větší vzdálenosti při činnostech, jako je čtení, kreslení nebo hraní deskových her
• Padá v noci nebo ve tmě
• Naráží do předmětů
• Má potíže číst, co je napsáno na tabuli
• Při čtení knihy přeskakuje řádky a text vidí rozmazaně
• Za slunečného počasí zcela kryje oči.
• Cítí se lépe ve dne než v noci.
• Nedostatek vizuální komunikace a vyloučení ze hry na hrací ploše.
• Obtížná komunikace s okolím; omezené pohyby

Jaké jsou důsledky těžkého zrakového postižení nebo slepoty?

• Potíže s chováním a společenskými aktivitami, včetně hraní, mluvení a interakce s ostatními dětmi.
• Potíže se sezením a chůzí, pády a nemotornost.
• Špatná koordinace očí a rukou (potíže se sportem a jinými aktivitami ve třídě, špatné psaní rukou, potíže s házením nebo chytáním míče, zavazováním bot nebo opisováním školních úkolů z tabule).
• Snížený školní výkon, jako jsou potíže se čtením a psaním a učením se číst a psát, únava očí (astenopie), bolesti hlavy, diplopie, blefarospazmus, rozmazané nebo zkreslené vidění na blízko.
• Kdy by mělo být provedeno první vyšetření a další vyšetření?
• Při narození: První oční vyšetření obvykle provádí dětský lékař. Pokud se tak nestane, dítě by mělo být vyšetřeno oftalmologem během prvního měsíce po narození.
• 6 měsíců: Pohyby očí a akomodace jsou obvykle plně vyvinuty asi do 6 měsíců a refrakční vady lze měřit od 6. měsíce. 6. měsíc je tedy jedním z nejvhodnějších pro optimální oční vyšetření očním lékařem. Americká optometrická asociace (AOA) také doporučuje, aby dětské oční zkoušky začínaly ve věku šesti měsíců.
• 18-24 měsíců: Půlsemestrální zkouška. Vzhledem k tomu, že toto je věk, ve kterém se objevují některé zhoubné nádory, jako je retinoblastom, je to v tomto časovém období, což znamená, že by bylo prospěšné mít oční vyšetření v tomto období.
• 3. rok: Vývoj oka je z 90 % dokončen ve věku 3 let, takže by vaše dítě mělo v tomto věku znovu navštívit oftalmologa.
• 5-6 let nebo do základní školy: Dítě by mělo být v tomto věku vyšetřeno, i když není podezření na zrakové postižení.

Školní roky: Roční průzkumy»

Jako oftalmolog souhlasím s autorovými závěry, že „Vzdělávání rodičů o klinických příznacích zrakového postižení u dětí je zásadní, protože se věří, že polovině dětské slepoty lze předejít. Všechny děti by měly být vyšetřeny oftalmologem jeden a šest měsíců po narození, 18–24 měsíců, 3 roky a 5–6 let. Kromě toho, pokud je zjištěn jeden nebo více z výše uvedených příznaků a známek spojených s poškozením zraku, děti by měly být vyšetřeny oftalmologem, aby se identifikovaly nemoci ovlivňující zrak a aby se co nejdříve začala léčit amblyopie.“

Strabismus (heterotropie, strabismus) je vada binokulárního vidění. Onemocnění léčí dětský oftalmolog.

V normální poloze oka (ortoforie) se oční svaly pohybují synchronně, zrakové osy obou očí zůstávají rovnoběžné. Spojují střed palpebrální štěrbiny a sítnice. Díky tomu se vizuální obrazy vzájemně shodují a analyzátor je zpracuje do jednoho obrazu. Takto se realizuje binokulární vidění.

Při strabismu pracují oční svaly nekoordinovaně, což je vizuálně patrné asynchronním pohybem duhovky. Obrázky, které mozek dostává z očí, se navzájem neshodují. Nervový systém je není schopen spojit do jednoho obrazu. Centrální část vizuálního analyzátoru blokuje obrazy z šilhavého oka pro ochranu. Postupně jeho zraková funkce klesá.

Druhy strabismu

Existují vrozené a získané formy patologie. Vrozený se vyvíjí na pozadí genetických onemocnění a anomálií nitroděložního vývoje, což je ve skutečnosti poměrně vzácné. Častěji se rodiče setkávají s infantilní formou, kdy dítě nešilhá kvůli nemoci, ale kvůli přirozeným nedokonalostem ve fungování zrakového aparátu.

Oční svaly zesílí do 3-4 měsíců života a tato vlastnost zmizí. Získaný strabismus (vznikající během života) se může vyvinout u dítěte v jakémkoli věku. Rozlišují se následující typy patologie:

• Horizontální nebo vertikální strabismus. Oči se rozcházejí do stran, přibližují se ke středu a pohybují se nahoru a dolů.
• Monokulární nebo střídavé. Přimhouří jen jedno oko, nebo pokud obě, tak střídavě.
• Přátelský. Svaly obou očí zůstávají pohyblivé, úhel sklonu šilhajícího oka je stejný jako u zdravého.
• Paralytický. Postiženy jsou motorické svaly – ztrácejí schopnost stahování a relaxace.
• Souvisí s poruchami akomodace (neakomodativní, částečně akomodativní nebo akomodativní). Tyto formy jsou způsobeny refrakčními vadami, poškozením svalů nebo nervů.
• Atypické. Je detekován poměrně zřídka, ale existuje mnoho možností. Například k projevu šilhání dochází až při pohledu do dálky.

Existuje strabismus trvalý a přechodný (pokud se příznaky vyskytují jen příležitostně), stejně jako skutečný a imaginární. Pravda je důsledkem patologie, imaginární není spojena s onemocněním (dětský strabismus, divergence očí s potížemi se zaostřením pohledu).

Příznaky strabismu u dětí

Samodiagnostika strabismu vyžaduje pečlivé sledování dítěte. Ke kontrole zraku by si rodiče měli vzít jasný, pro dítě zajímavý předmět a baterku.

O přítomnosti porušení můžeme mluvit pouze v případě, že je dítě 6 měsíců nebo starší. Patologie může být podezřelá, pokud:

• dítě neudrží pohled na jasném předmětu, kterým rodič pohybuje;
• při sledování předmětu se oči nepohybují synchronně;
• dítě otáčí hlavu za hračkou, která ho zajímá;
• dítě nedokáže odhadnout vzdálenost od sebe k předmětům (bez úspěchu sahá po hračkách, naráží do věcí a nábytku);
• Když si posvítíte baterkou do obličeje, jedno oko „plave“ do strany.

Rodiče by neměli dělat závěry pouze na základě vlastní diagnózy. Pokud se objeví příznaky onemocnění, dokonce i podezření na ně, musíte jít k dětskému oftalmologovi.

Důvody pro rozvoj strabismu u dětí

Vrozený strabismus se může vyvinout u dětí s Downovým syndromem, dětskou mozkovou obrnou a poruchami nitroděložního vývoje. Existuje mnoho důvodů pro vznik získané formy onemocnění:

• přidružené vady zraku (dalekozrakost, myopie, glaukom, astigmatismus);
• úrazy (traumatické poranění mozku, údery do hlavy, pády z výšky);
• mozkové patologie (zánětlivé nebo nádorové);
• oční nádory, infekční onemocnění;
• těžké systémové infekce (chřipka, spalničky, šarla);
• nervový kmen;
• stresové situace.

Ne vždy je však možné určit přesné příčiny onemocnění. Tendence k této patologii je dána geneticky. Ohroženy jsou děti, jejichž rodiče také trpěli strabismem, dále předčasně narozené děti s nízkou porodní hmotností, děti s poruchami imunity a prodělané neuroinfekce.

Diagnostika strabismu v dětství

Specialisté vynakládají veškeré úsilí k identifikaci a odstranění příčiny onemocnění, protože na tom závisí výsledek léčby.

Diagnostika strabismu u dítěte začíná sběrem anamnézy. Lékař by měl vědět:

• když rodiče zaznamenali porušení;
• jak silně se projevuje;
• Je to neustále dodržováno?
• co dělali rodiče předtím;
• rysy rodinné historie;
• jaké doprovodné nemoci dítě má;
• zda existují situace, které by mohly nemoc vyprovokovat.

Dále začíná obecná zkouška. Lékař studuje smyslové a motorické funkce obou očí a využívá různé přístroje a techniky. Při diagnostice strabismu se aktivně používá haploskopie a Hirschbergova metoda. Další postupy jsou předepisovány individuálně na základě charakteristiky klinického případu. Na základě výsledků vyšetření lékař stanoví konečnou diagnózu a zvolí optimální léčbu.

Odborný posudek lékaře

Strabismus v dětském věku je poměrně častý, což se v naprosté většině případů vysvětluje nezralostí zrakového aparátu. Jak se optické struktury vyvíjejí a dozrávají, porucha sama odezní. Je velmi důležité sledovat zrakovou ostrost dítěte a pravidelně ji ukazovat oftalmologovi.

Pokud trvalý nebo přechodný strabismus přetrvává, nebo se vyskytují poruchy zraku, je nutné zahájit léčbu co nejdříve. V opačném případě se zvyšuje riziko komplikací, z nichž nejnebezpečnější jsou disbinokulární amblyopie (výrazný rozpor v refrakčních schopnostech pravého a levého oka), inhibiční skotom (kdy obraz přicházející z nemocného oka není vnímán mozkem) a abnormální retinální korespondence (stav, kdy nová funkční spojení, která přizpůsobují šilhavé oko zhoršenému binokulárnímu vidění). Rodiče by měli okamžitě vyhledat pomoc očního lékaře, pokud se objeví známky jakékoli formy strabismu.

Kolomeytsev Maxim Nikolajevič
Dětský oftalmolog, Ph.D.

Léčba strabismu

Úspěch léčby do značné míry závisí na době, kdy rodiče poprvé přinesli dítě k lékaři. Čím dříve je léčba zahájena, tím větší je šance na úplné uzdravení. Některé formy strabismu nelze vyléčit bez operace.

Nejčastěji k léčbě dětského strabismu dochází pomocí okluze (uzavření) zdravého oka a speciálních zátěží šilhavého oka, přičemž je pravidelně kontrolována zraková ostrost. Častěji se předepisují brýle s bifokálními, prizmatickými a Fresnelovými čočkami. S jejich pomocí se mozek „učí“ vnímat a analyzovat obrazy přijímané šilháním. Brýle poskytují trénink očních svalů. Postupně se úhel sklonu vyrovnává.

Léčba brýlemi je doplněna hardwarovými technikami. Ortoptické techniky jsou zaměřeny na trénink binokulárního vidění. Pleoptikum – zatěžuje šilhavé oko, čímž zlepšuje jeho funkci.

Pro zvýšení účinnosti léčby jsou předepsány léky (na základě charakteristik klinického případu). Léky zlepšují trofismus tkání, uvolňují svaly, zabraňují křečím zornic atd.

Chirurgická léčba se doporučuje dětem starším 4 let, pokud konzervativní metody nepřinášejí požadovaný výsledek. Po operaci se vyberou tréninková cvičení a provedou se hardwarové procedury.

Novou metodou léčby strabismu je chemodenervace (injekce botulotoxinu do křečovitého očního svalu). Technika se používá pro paralytický strabismus a také v případě, že jsou všechny ostatní metody kontraindikovány.

Prevence strabismu u dětí

Specifická prevence onemocnění neexistuje. Doporučuje se nevynechávat plánované prohlídky u dětského očního lékaře, zajistit dětem výživnou, zdravou stravu a věnovat dostatek času přiměřené pohybové aktivitě. Odborníci mimo jiné radí:

• měřit zatížení zrakového aparátu dítěte a nedovolit mu hodiny sledovat karikatury nebo často používat počítač a pomůcky;
• provádět oční cvičení;
• pokud mají děti hypermetropii nebo krátkozrakost nebo jiné poruchy zraku, je bezpodmínečně nutné provést korekci a dodržovat lékařské pokyny;
• prevence infekčních očních onemocnění, poranění hlavy a modřin.