Teplota po císařském řezu: proč stoupla po týdnu nebo po 2-10 dnech, proč zůstává na 37-38 a co dělat

Poporodní endometritida je zánětlivý proces, který postihuje vnitřní slizniční povrch dělohy a rozvíjí se po porodu. Jedná se o jednu z nejnebezpečnějších a nejzávažnějších poporodních komplikací, doprovázenou zánětlivým poškozením endometria a často se šířící do svalové tkáně. Endometritida se vyvíjí po přirozeném porodu nebo císařském řezu na pozadí infekce.

Průběh poporodní endometritidy je doprovázen intoxikací, horečkou, bolestivými pocity v podbřišku, subinvolucí dělohy a hojnými lochiemi s hnisavými inkluzemi. K potvrzení diagnózy se provádí ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů, bakteriální kultivace výtoku a hysteroskopie. Léčba poporodní endometritidy zahrnuje užívání antibakteriálních léků, detoxikaci, laváž, vakuovou aspiraci nebo kyretáž dutiny děložní.

Všeobecné informace

Poporodní endometritida je jednou z nejnebezpečnějších a nejzávažnějších komplikací, které vznikají po přirozeném porodu nebo císařském řezu. Jedná se o patologický proces doprovázený infekční lézí endometria, tedy vnitřní děložní vrstvy.

Odloučení placenty během porodu je doprovázeno tvorbou výrazného povrchu rány. Pokud byl proveden císařský řez, děloha je navíc traumatizována. Proces přirozené obnovy endometria začíná pouze 4-6 týdnů po porodu. Do této doby je rodící žena ve vysoce rizikové zóně.

Zvýšená aktivita oportunní mikroflóry a vstup infekčních agens v této době přispívají k rychlému zánětlivému poškození sliznic dělohy. Bakterie se mohou dostat přes rány, genitální trakt nebo gastrointestinální trakt. Nejčastějšími patogeny onemocnění jsou streptokoky, stafylokoky, gonokoky, enterobakterie, mykoplazmata a chlamydie.

Jak ukazují lékařské statistiky, ve většině případů se poporodní endometritida vyvíjí u žen, které prodělaly císařský řez – přibližně 25% případů. U přirozeného porodu je výskyt zánětlivých komplikací výrazně nižší – asi 4–5 %.

Onemocnění se vyskytuje v akutní nebo chronické formě. Ve většině případů jsou poporodní komplikace mírné, ale ve 25–30 % případů těžká endometritida vyvolává generalizaci infekce.

Bez včasné detekce a léčby má poporodní endometritida nebezpečné následky – absces v pánevní oblasti, profuzní krvácení, peritonitidu a přetrvávající neplodnost. V nejtěžších případech může být pro ženu smrtelná. Proto je toto onemocnění považováno za jednu z hlavních patologií infekčního a zánětlivého původu v oblasti porodnictví a gynekologie.

Formy a odrůdy

Klinická praxe používá klasifikaci poporodní endometritidy do několika forem a typů v závislosti na různých kritériích.

V závislosti na způsobu doručení:

• po přirozeném porodu;
• po operativním porodu.

V závislosti na klinickém průběhu:

V závislosti na charakteristice klinických příznaků někteří vědci rozdělují poporodní endometritidu na klasickou, abortivní, latentní a rozvíjející se po operačním porodu.

Každá forma poporodního onemocnění má své specifické příznaky a klinické projevy.

Klasická forma endometritidy je charakterizována zvýšením tělesné teploty, zvýšenou slabostí a neustálou únavou, suchou kůží, zvýšenou srdeční frekvencí, bolestí v podbřišku a poševním výtokem s ostrým nepříjemným zápachem. Tyto příznaky se objevují 2–5 dní po narození.

Abortivní forma poporodní endometritidy se vyznačuje stejnými příznaky jako klasický typ onemocnění, který se ve většině případů objevuje 2–4 dny po porodu. Tento typ patologie dobře reaguje na terapii.

Latentní forma endometritidy, která je považována za nejméně složitou, se vyznačuje mírným, často vlnovitým průběhem. První příznaky se objevují nejdříve 4–7 dní po porodu. Onemocnění je doprovázeno zvýšením tělesné teploty a mírným nepohodlím v dolní části břicha. V některých případech se mohou objevit pohyby střev, nadýmání a časté močení.

Příčiny a provokující faktory

Poporodní endometritida je zánětlivá léze endometria, vnitřní děložní sliznice, která se pravidelně regeneruje. Právě to zajišťuje plný růst a vývoj zygoty (oplozeného vajíčka). Mimo těhotenství jsou slizniční tkáně endometria ženským tělem odmítnuty a jsou přirozeně vylučovány během menstruace.

Rozvoj poporodní endometritidy mohou vyprovokovat streptokoky, stafylokoky, stejně jako oportunní anaerobní a aerobní mikroorganismy – chlamydie, enterobakterie, mykoplazma, gardnerella, gonokoky a peptostreptokoky.

Infekční patogeny se mohou přenášet různými způsoby – vzestupně (zvýšená aktivita oportunních bakterií ve vaginální mikroflóře rodičky), hematogenním (průnik mikroorganismů krevním řečištěm z primárního infekčního ložiska), lymfogenním (migrace infekčních agens přes lymfatický a regionální cévní systém) a intraamnion (invazivní porodnické vyšetřovací techniky).

Faktory, které vyvolávají rozvoj poporodní endometritidy:

• operativní porod císařským řezem;
• porodit v příliš mladém věku;
• nadměrná tělesná hmotnost nebo její nedostatek;
• diabetes mellitus;
• chronická endometritida, vaginóza, cervikální ektopie, kolpitida a další gynekologická onemocnění zánětlivé povahy;
• extragenitální onemocnění;
• virové nebo bakteriální infekce utrpěné během těhotenství;
• kyretáž, potraty a další dříve prováděné instrumentální intervence;
• dlouhodobé používání nitroděložního zařízení;
• komplikace během těhotenství – přítomnost hrozby ukončení těhotenství, preeklampsie, cervikální insuficience nebo těžké anémie;
• oslabený imunitní systém ženy;
• zahájení sexuální aktivity příliš brzy;
• pohlavně přenosné choroby v anamnéze matky;
• prodloužený nebo komplikovaný porod;
• manuální oddělení placenty;
• invazivní diagnostické postupy prováděné během těhotenství;
• porodnické chirurgické zákroky během porodu;
• poranění hráze;
• invazivní metody sledování stavu plodu a matky;
• trauma a poškození porodních cest;
• nedostatečně pečlivé dodržování pravidel intimní hygieny;
• chyby v poporodním managementu;
• nekompenzovaná ztráta krve;
• zůstat v posteli příliš dlouho;
• přítomnost intrauterinních infekcí u novorozenců – sepse, pneumonie, vezikulóza.

Jedním z hlavních faktorů, které vyvolávají rozvoj poporodní endometritidy, je komplikovaný porod. Hlavní roli hraje předčasné prasknutí plodové vody, prodloužená bezvodá perioda, placenta previa, prodloužený porod, nadměrné krevní ztráty a mnohočetná vaginální vyšetření.

Hlavním předpokladem pro vznik onemocnění je oslabení ženského imunitního systému. Během třetího trimestru těhotenství a časného poporodního období prochází genitální mikroflóra významnými změnami. Jsou doprovázeny poruchami přirozeného antagonismu asociací bakterií žijících v genitálním traktu.

Pravděpodobnost vzniku endometritidy po porodu je výrazně vyšší u žen trpících onemocněními bronchopulmonálního nebo urogenitálního systému infekčního a zánětlivého původu, endokrinními patologiemi, autoimunitními a imunodeficitními stavy. Snížení imunitní bariéry může být způsobeno těžkými formami chudokrevnosti, kouřením a jinými zlozvyky, nevyváženou nebo špatnou výživou.

Klinické projevy

Intenzita a závažnost klinických projevů poporodní endometritidy závisí na formě, charakteristice průběhu a stádiu onemocnění. Klasická forma patologie je charakterizována výraznými příznaky, které se nejčastěji objevují během 1–5 dnů po porodu.

• zvýšení tělesné teploty na 38,5–39,5 °C;
• zimnice;
• búšení srdce;
• neustálá únava a ztráta síly;
• záchvaty silných bolestí hlavy;
• hnisavý vaginální výtok s ostrým nepříjemným zápachem;
• ostrá bolest v děloze během palpace;
• nepohodlí a bolest v pánevní oblasti;
• bolestivé pocity v břišní stěně;
• pomalý pokles parametrů dělohy;
• ostrá bolest v bederní oblasti;
• poruchy spánku;
• snížené hladiny hemoglobinu a rozvoj anémie;
• ztráta chuti k jídlu až do úplného vymizení;
• zvyšující se intoxikace těla.

Klinický obraz abortivní poporodní endometritidy se začíná objevovat 2–3 dny po porodu. Tato forma onemocnění však dobře reaguje na terapii a již 5.-6. den od zahájení léčby zmizí všechny alarmující příznaky, které ženu obtěžují.

Podle mnoha porodníků a gynekologů je nejzávažnější a nejtěžší formou poporodní endometritidy zánětlivý proces, který se rozvine po operačním porodu, tedy císařském řezu. V mnoha případech je průběh onemocnění doprovázen hnisáním pooperačních stehů.

Obvykle se první známky patologie objevují 4–5 dní po operaci. Je doprovázena hojným, zakaleným, hnědě zbarveným poševním výtokem, který se postupně stává vodnatým nebo získává „masový“ odstín.

Poporodní endometritida se může vyskytovat v kompenzované, subkompenzované nebo dekompenzované formě. Kompenzovaná patologie se vyskytuje na pozadí mírné horečky, subkompenzovaná patologie je doprovázena silnou zimnicí a projevy horečky, dekompenzovaná patologie je doprovázena sepsí, peritonitidou, septickým šokem a dalšími závažnými komplikacemi purulentně-zánětlivé povahy.

Bez adekvátní a včasné léčby se poporodní endometritida může rozšířit do dalších zdravých tkání. Její průběh často komplikují další, neméně nebezpečná onemocnění – lymfadenitida, endomyometritida, metrotromboflebitida, peritonitida, střevní paréza, pánevní absces, sepse, generalizace infekčního procesu a septický šok.

Diagnostická opatření

Diagnostická opatření pro podezření na poporodní endometritidu jsou zaměřena na posouzení závažnosti zánětlivého procesu a závažnosti hematologických a biochemických poruch.

K potvrzení nebo vyvrácení diagnózy lékař analyzuje všechny rysy průběhu těhotenství, celkový klinický obraz, způsob porodu a provedené porodnické postupy.

Hlavní diagnostická opatření:

• obecná a biochemická analýza krve;
• laboratorní vyšetření moči;
• bakteriální kultura výtoku z děložní dutiny;
• hysteroskopie k posouzení stavu endometria a identifikaci změn;
• ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů s dopplerografií.

Kromě toho může být ženě předepsána magnetická rezonance reprodukčních orgánů. Jedná se o přesný a informativní screening zaměřený na posouzení velikosti dělohy, stavu pooperačních stehů nebo jejich selhání, identifikaci inkluzí v dutině děložní a zjištění otoku tkáně v místě chirurgického zákroku.

Léčebný režim

Léčba poporodní endometritidy vyžaduje komplexní přístup, včetně použití lokálních i celkových prostředků. Hlavní roli v boji proti nemoci hrají antibakteriální léky.

Při výskytu akutní poporodní komplikace je pacientce doporučen pobyt na lůžku nebo hospitalizace s následnou ústavní terapií. Lékaři také doporučují studené obklady na podbřišek a dodržování diety.

Hlavní metody terapie:

• širokospektrální antibakteriální léky – nejčastěji jsou předepisovány cefalosporiny, které se podávají intravenózně;
• u těžkých forem poporodní endometritidy se doporučují kombinace různých antibakteriálních léků – nejčastěji se používá kombinace gentamicinu s metronidazolem a také s klindamycinem;
• detoxikační infuzní terapie – předepisuje se při těžké intoxikaci, pro zvýšení účinnosti může být doplněna plazmaferézou, lymfosorpcí, hemosorpcí;
• oxytocin a drotaverin – tato kombinace se používá k aktivní kontrakci dělohy a stimulaci odstranění hnisavých lochií;
• elektroforéza, magnetoterapie, ultrazvuková terapie, laserová terapie, akupunktura, darsonvalizace a další typy fyzioterapie jsou předepsány po odeznění akutního stadia onemocnění.

V případě potřeby mohou být předepsány další léky – antikoagulancia, imunomodulátory, antihistaminika, vitamíny B a další komplexy vitamínů.

Pokud jsou v těle zjištěny nekrotické nebo infikované zbytky plodových membrán nebo placenty, provádí se vakuová aspirace nebo šetrná kyretáž obsahu dutiny děložní. V některých případech lze tyto postupy nahradit irigační drenáží nebo intrauterinní laváží s použitím dezinfekčních prostředků.

Pokud po 7-8 dnech terapie nejsou žádné pozitivní výsledky a přetrvávají příznaky aktivního zánětlivého procesu, může být vznesena otázka hysterektomie, tedy chirurgického odstranění dělohy.