Těhotenství s endometriózou dělohy: je možné otěhotnět, recenze

Endometrioidní onemocnění je stav, kdy se tkáň podobná endometriu (výstelka dělohy) nachází mimo dutinu děložní. Tímto onemocněním trpí přibližně 10 % žen, které jsou v reprodukčním období. Ve struktuře neplodnosti je 20 až 50% případů způsobeno endometriózou. Pacientky mají rozumnou otázku, zda je IVF možné pro děložní endometriózu. Hovoříme s lékaři a odborníky z Centra reprodukčního zdraví SM-Clinic.

Endometrióza: příčiny a příznaky

Stále existují různé teorie vysvětlující vývoj endometria. Dnes byl přijat následující koncept.

Během menstruace proudí menstruační krev zpět retrográdním (vzestupným) směrem. To se stává téměř všem ženám, ale ne u každé se rozvine endometrióza. Předpokládá se, že ti pacienti, u kterých se objeví endometriální výrůstky, mají nerovnováhu ve fungování imunitního systému. Kolem patologických heterotopií se rozvíjí zánětlivá reakce, která přispívá k implantaci vzestupných endometriálních buněk. Čím déle nemoc trvá, tím je zánět závažnější. Proto je tak důležité provést IVF včas v případě chronické endometriózy a neodkládat jej, když proces zašel příliš daleko a i metody asistované reprodukce mohou být neúčinné.

Příznaky endometrioidního onemocnění jsou různé. Téměř všechny ženy s tímto onemocněním mají velmi bolestivou menstruaci. Bolest se objevuje v předvečer menstruace, dosahuje svého maxima první nebo druhý den, pak intenzita postupně klesá.

Menstruace může být silná a prodloužená. Dalšími projevy endometriózy jsou:

• bolest při pohlavním styku;
• bolest při močení den před a během menstruace s poškozením močového měchýře;
• podrážděnost a nervozita.

Stojí za zmínku, že závažnost klinických příznaků endometriózy nekoreluje se závažností onemocnění. Existují případy, kdy klinické projevy onemocnění velmi narušují celkový stav ženy, zatímco morfologické změny v tkáních jsou minimální a naopak. Proto, abychom odpověděli na otázku, zda je IVF možné pro endometriózu, stojí za to podstoupit podrobné vyšetření. Klinické příznaky nevypovídají o závažnosti onemocnění.

Endometrióza a IVF: jaké jsou šance?

Aby se maximalizovaly šance IVF na endometriózu, provádí se pečlivá příprava. Kromě standardních postupů zahrnuje chirurgické odstranění endometrioidních heterotopií. Pokud z nějakého důvodu nelze operaci provést, pak lékař předepíše léčbu po dobu nejméně 3 měsíců (optimálně 6 měsíců) s použitím agonistů gonadálních hormonů. Tento přístup prokázal svou proveditelnost, protože Studie zjistily nárůst počtu úspěšných porodů. Ale je tu i druhá strana mince: předběžná léčba vede ke snížení počtu získaných vajíček (není správné – protože taková léčba je předepsána, pokud existuje dostatečná ovulační rezerva). A pokud je ovariální rezerva již nízká, pak je tento účinek extrémně nežádoucí. Gynekolog bude schopen po provedení komplexního vyšetření, vč. s posouzením ovariální rezervy.

Je možné provést IVF s endometriózou?

Pacienti se často ptají, zda se IVF provádí pro endometriózu. Ano, u tohoto onemocnění je použití metod asistované reprodukce při přetrvávající neplodnosti povoleno a doporučeno. Aby však bylo IVF co nejúčinnější, je prokázáno, že snižuje aktivitu patologického procesu.

K tomuto účelu lze v přípravné fázi použít různé metody:

• odstranění endometrioidních ovariálních cyst (u malých útvarů lékaři zvažují rizika týkající se možného snížení ovariální rezervy po operaci);
• kauterizace endometriotických lézí v děloze (znak IVF pro děložní endometriózu), na vejcovodech, na peritoneu;
• užívání hormonálních léků, které snižují závažnost zánětlivé reakce v tkáních.

Jakmile se endometrióza dostane do dočasné remise, může žena vstoupit do protokolu IVF. Lékař vybere optimální možnost programu, která zohledňuje nejen závažnost endometrioidního onemocnění, ale také stav ovariální rezervy.

Provádění IVF pro endometriózu a ovariální depleci

Počet vajíček ve vaječnících je stanoven při narození. A v průběhu života se počet ženských zárodečných buněk neustále snižuje (nelze je znovu vytvořit). Počet vajíček, které žena v danou dobu má, se v gynekologii obvykle označuje jako ovariální rezerva. Aby bylo možné určit, zda je tato rezerva normální nebo snížená, provádí se komplexní vyšetření:

• ultrazvukové počítání antrálních folikulů nejpozději do 7. dne menstruačního cyklu;
• stanovení hladiny anti-Mullerian hormonu v krvi (v kterýkoli den cyklu);
• posouzení hladiny folikuly stimulujícího hormonu a estradiolu v krvi (2-5. den cyklu).

Pokud se na základě výsledků komplexní diagnostiky zjistí, že zásoby vajíček jsou snížené, pak je pro ženu v IVF cyklu zvolen šetrný stimulační program. Snížení ovariální rezervy u pacientky s endometriózou může být způsobeno různými faktory:

• věkem podmíněné vyčerpání, které začíná po 35. roce (u některých žen se vyskytuje pomaleji, u jiných rychleji, což do značné míry závisí na dědičnosti a vlivu negativních faktorů);
• vyčerpání v důsledku chirurgických zákroků na pánevních orgánech, zejména na vaječnících (podobnou situaci lze pozorovat po odstranění endometriotických ovariálních cyst, takže gynekologové přistupují k této problematice vždy individuálně);
• vyčerpání v důsledku poškození vaječníku patologickým procesem, který způsobuje smrt stávajících vajíček (proběhlé zánětlivé procesy vaječníků, endometrioidní heterotopie ve vaječnících);
• vyčerpání v důsledku ozařování nebo užívání chemoterapeutických léků na onkologické procesy (v současnosti jsou vajíčka před takovou léčbou předem kryokonzervována).

U žen s výrazně sníženou ovariální rezervou je možné provést IVF program pro endometriózu v přirozeném cyklu. Každá klinická situace však vyžaduje diferencovaný, personalizovaný přístup.

Jak se provádí IVF pro endometriózu?

Volba optimálního programu umělého oplodnění závisí do značné míry na stavu ovariální rezervy.

• Pokud nedojde ke snížení počtu vajíček, pak se obvykle používá standardní krátký nebo dlouhý protokol IVF.
• Pokud je počet vajíček menší než požadovaná norma, pak jsou indikovány šetrné techniky s minimální hormonální stimulací nebo IVF v přirozeném cyklu.

Neplodnost způsobená endometriózou

Chcete-li zjistit, zda lze IVF provést pro endometriózu, musíte zjistit, proč se u ženy vyvinula neplodnost kvůli této nemoci. Mechanismus poruchy plodnosti v důsledku endometriózy je komplexní a je způsoben následujícími faktory:

• pokud jsou vaječníky poškozeny, ovariální rezerva se snižuje, proces zrání vajíček je narušen a vzniká chronická zánětlivá reakce;
• zapojení vejcovodů do procesu vede k narušení jejich průchodnosti v důsledku změn peristaltiky, výskytu intraluminálních a vnějších adhezí, což vytváří mechanickou překážku pro setkání vajíčka se spermií;
• narušená implantace oplodněného vajíčka v důsledku imunitní nerovnováhy v endometriu.

IVF protokol pro endometriózu je zvolen tak, aby ovlivnil dominantní patologické vazby, které mění plodnost. Někdy v přípravné fázi vede korekce existujících poruch ke spontánnímu těhotenství.

Těhotenství s endometriózou

Neplodnost je často spojena s endometriózou. Mechanismus takového spojení je mnohostranný a ne všechny jeho vazby byly jednoznačně prokázány. S největší pravděpodobností hovoříme o multifaktoriálním původu endometrioidní neplodnosti s převahou určitých patologických mechanismů u konkrétních pacientek.

Nemoc je docela zákeřná. I mírná forma endometrioidního onemocnění může vést k neplodnosti. Chirurgická kauterizace endometriálních lézí u mírných forem patologie tedy zvyšuje šance na přirozené početí a úspěšný porod.

Ve většině případů se při neplodnosti a podezření na endometriózu doporučuje provést diagnostickou laparoskopii, která se při zjištění patologických oblastí současně stává terapeutickou. V rámci operace se vyříznou srůsty, aby se obnovila průchodnost vejcovodů a umožnilo se průnik vajíčka do nich, dále se provádí kompletní odstranění endometrioidních ovariálních cyst. Pokud mají tyto cysty malý průměr (do 2-3 cm), pak se o otázce jejich excize rozhoduje individuálně a nejlépe společně s reprodukčním lékařem. Toto pravidlo je dáno skutečností, že odstranění ložisek endometriózy na jedné straně zlepšuje reprodukční funkci, ale na druhé straně je spolu s cystou částečně odstraněna tkáň vaječníků, která obsahuje vajíčka.

Jak endometrióza ovlivňuje těhotenství a reprodukční funkce před IVF?

Endometrióza má negativní dopad na funkce reprodukčního systému:

• chronický zánět charakteristický pro toto onemocnění může narušit proces implantace oplodněného vajíčka;
• adhezivní proces může narušit uvolňování vajíčka z vaječníku a jeho setkání se spermií;
• Nedostatek ovulace s endometriózou je příčinou anovulační neplodnosti.

Moderní gynekologie se naučila většinu těchto poruch korigovat konzervativně i chirurgicky. To vám umožní vytvořit příznivé podmínky pro přirozené otěhotnění, a pokud to není možné, pak pomocí metod asistované reprodukce.

Endometrióza po IVF – jak ovlivňuje těhotenství?

Endometrióza je poměrně obtížné onemocnění diagnostikovat. Proto existují případy, kdy jsou endometrioidní heterotopie poprvé detekovány po IVF. To vůbec neznamená, že rozvoj patologie souvisí s používanými metodami asistované reprodukce. To znamená jediné: že dříve existující patologie se nyní projevila. Na takové pacienty jsou aplikovány standardní léčebné protokoly.

Existuje další situace, kdy žena ví o endometrióze, ale zajímá ji otázka, jak bude těhotenství probíhat na pozadí této nemoci. Zpravidla taková těhotenství probíhají jako v běžné populaci – nebyl zaznamenán nárůst frekvence porodnických komplikací. A je tu dobrá zpráva – během těhotenství se velikost a závažnost endometrioidních heterotopií snižuje. Je to pravděpodobně způsobeno probíhajícími hormonálními změnami, zejména zvýšením hladiny progesteronu a zvýšením počtu receptorů citlivých na něj.

Závěr

Endometrióza je systémové onemocnění s lokálními projevy. Moderní gynekologie dobře zná základní mechanismy, které podporují progresi patologie. Proto jsem se je naučil opravovat. A to dává pacientkám vysokou šanci na početí a těhotenství. Centrum reprodukční medicíny „SM-Clinic“ zavedlo pokročilé protokoly pro diagnostiku a léčbu endometriózy, které odrážejí nejnovější medicínské pokroky v této oblasti a podporují otěhotnění.