Multifolikulární vaječníky a těhotenství: příčiny, diagnostika, léčba

Hlavním mechanismem poškození plodnosti v multifolikulárních (nebo polycystických) vaječnících je chronická anovulace. Mezinárodní klasifikace nemocí, 97.0. revize, definuje tento stav jako kód NXNUMX – ženská neplodnost spojená s absencí ovulace. Zařazení tohoto stavu do samostatného kódu je zřejmě způsobeno rozšířenou prevalencí tohoto patologického stavu v populaci. Předpokládá se, že tři čtvrtiny pacientek s endokrinním faktorem neplodnosti mají chronickou anovulaci spojenou s multifolikulárními vaječníky.

Příčiny poruch ovulace v multifolikulárních vaječnících

Patogeneze poruch ovulace v multifolikulárních vaječnících je komplexní a vícesložková. Za jeden z hlavních etiopatogenetických faktorů lze považovat porušení regulace sekrece uvolňujících faktorů a v důsledku toho porušení tvorby gonadotropinů a změnu jejich poměru k převaze luteinizačního hormonu (LH). Převaha LH zase způsobuje poruchy funkce ovariálních buněk s rozvojem ovariálního hyperandrogenismu, hypertrofie buněk theca, hyperprodukce androgenů a zhutnění proteinové membrány vaječníku. Velký význam mají doprovodné metabolické poruchy, hyperinzulinémie a v důsledku toho inzulinová rezistence. Hlavním patogenetickým momentem je stimulace syntézy LH-asociované syntézy androgenů v důsledku narušené stimulace receptorů insulin-like growth factor 1 extragonadální syntéza steroidních hormonů tukovou tkání. Důležitou roli hrají také poruchy exprese intraovariálních cytochromů s následným narušením regulace produkce androgenů.

Rotterdamský konsensus (2004) uvádí, že přítomnost dvou ze tří příznaků – anovulace, hyperandrogenismus, ultrazvukové příznaky multifolikulárních vaječníků – je kritériem pro stanovení diagnózy syndromu polycystických ovarií (PCOS).

Diagnostika multifolikulárních vaječníků

V diagnostice je důležité shromáždit anamnézu, objasnit stížnosti, dědičnost, povahu nemocí od dětství do současnosti a přítomnost špatných návyků. Nejdůležitější roli hraje určení povahy menstruační funkce – věk menarché, ustavení menstruačního cyklu, poruchy cyklu v minulosti a v současnosti, charakteristika trvání cyklu, vlastnosti menstruačního cyklu. samotné menstruační krvácení. Pokud jsou v anamnéze těhotenství, je nutné zjistit povahu jejich průběhu a výsledku.

Během fyzikálního vyšetření se pomocí Brayova vzorce stanoví index tělesné hmotnosti, poměr pasu k bokům, stupeň hirsutismu a přítomnost a povaha obezity. Patognomickým znakem inzulinové rezistence je přítomnost speciálních oblastí kůže s tmavší pigmentací – nigroidní akantóza.

Studie hormonálního profilu poskytují důležité informace při vyšetřování pacientek s anovulací. Existují určité změny v hormonálním profilu, které jsou typické pro pacientky s multifolikulárními vaječníky:

• V první fázi – zvýšení hladiny LH, testosteronu, dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEAS), 17 hydroxyprogesteronu; porušení poměru LH/FSH s převahou LH více než 2,5krát.
• Ve dnech očekávané druhé fáze jsou pozorovány nízké hladiny progesteronu, vysoké hladiny LH a možná i vysoké hladiny estradiolu.

Při provádění glukózového tolerančního testu jsou odhaleny známky inzulínové rezistence.

Důležité informace poskytuje ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů: zvětšení objemu vaječníků, zvětšení objemu ovariálního stromatu (zóny produkující androgeny), mnohočetné antrální folikuly (>10 v každém vaječníku) umístěné difúzně v stroma, nebo na periferii stromatu (I. resp. II. typ multifolikulárních vaječníků).

Algoritmus pro vyšetření manželského páru s reprodukční dysfunkcí spojenou s absencí ovulace.

V první fázi vyšetření manželského páru se vyšetřuje spermiogram.

• Při výrazných změnách plodnosti spermií se doporučuje po 14 dnech opakovat spermiogram s následnou konzultací s andrologem. V případě očekávané nízké účinnosti léčby nebo při absenci účinku terapie se v této fázi doporučuje provést program in vitro fertilizace (IVF) s využitím technologie nuceného zavedení spermie do cytoplazmy vajíčka (ICSI ). Tato metoda je způsob, jak překonat těžké formy mužské neplodnosti a lze ji použít jako první linii léčby bez ohledu na obnovení manželovy ovulace.
• Pokud spermiogram ukazuje plodnost a výsledky léčby manžela jsou dobré nebo již dosažené, může pár podstoupit řadu opatření zaměřených na obnovení přirozené plodnosti nebo použít metodu umělého oplodnění.
• Pokud jsou výsledky spermiogramu vyhovující, je nutné zkontrolovat průchodnost vejcovodů.

Vyhláška 803n „O postupu při používání technologií asistované reprodukce, kontraindikace a omezení jejich použití“ ze dne 31. července 2020 upravuje provádění diagnostiky průchodnosti vejcovodů pomocí HSG a/nebo HSS, dle indikací – laparoskopie. U pacientek s PCOS, u kterých je plánována léčba pomocí ART, se nedoporučuje podrobovat multifolikulárním vaječníkům žádné trauma (mono-bipolární koagulace) podle klinických doporučení. Pokud jsou zjištěny změny průchodnosti vejcovodů, je provedena laparoskopie, případně je rozhodnuto o provedení IVF programu. Řád 803n upravuje provádění metod ART, pokud nedojde k otěhotnění během 9-12 měsíců po laparoskopické korekci nebo neúčinných metodách stimulace ovulace. U pacientů starších 35 let mohou být tato období zkrácena.

Stimulace ovulace v multifolikulárních vaječnících

Stimulace ovariální funkce v multifolikulárních vaječnících je extrémně obtížný úkol. Výběr terapeutického okna (dávka induktoru, při které bude dosaženo očekávané odpovědi), vysoká frekvence zrušení cyklu, nejvyšší pravděpodobnost rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu – to vše určuje nutnost provádět ovariální stimulaci ve specializovaných kliniky, kde je s takovými metodami nashromážděno určité množství zkušeností.

Ke stimulaci monofolikulárního růstu lze použít selektivní modulátory estrogenových receptorů (Clostilbegyt, Clomiphene), gonadotropiny v různých režimech, inhibitory aromatázy (Anastrozol, Letrozol) důležitou složkou stimulace ovulace je použití spouštěče ovulace – lidského choriového gonadotropinu (hCG); ) přípravky, které napodobují ovulační vrchol endogenního LH. U pacientů rezistentních na klomifen je první linií terapie použití gonadotropinových preparátů.

Pokud je nutné provést IVF program a následně i superovulační stimulaci (SOS), je důležité mít na paměti, že přítomnost multifolikulárních vaječníků je rizikovým faktorem pro rozvoj tak závažné komplikace, jako je ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). . V současné době byly vyvinuty různé metody prevence OHSS, včetně použití protokolů stimulace superovulace s použitím antagonistů hormonu uvolňujícího gonadotropiny (antagonisté GnRH), odmítnutí zvýšení dávky gonadotropinu během SSO a v případě potřeby nahrazení spouštěče ovulace hCG agonista hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH a ), odmítnutí transferu embryí s jejich kryokonzervací (prevence pozdního OHSS), v některých případech je účinné podávání D agonistů.₂ – dopaminové receptory, odmítnutí zavedení spouštěče ovulace, dokud se hladina estradiolu v séru nesníží. Je však třeba poznamenat, že i přes přijatá preventivní opatření se téměř u všech pacientek s multifolikulárními vaječníky v IVF programu rozvine OHSS alespoň mírného stupně a hlavním cílem léčby je zabránit rozvoji středně těžkých a těžkých forem OHSS.

Je důležité zvolit minimální účinnou dávku gonadotropinu, která dosáhne odpovědi, ale nepovede ke středně těžkému až těžkému OHSS. S úspěchem se používají tzv. „měkká“ stimulační schémata, při kterých se za optimální považuje získání menšího počtu vajíček, ale zároveň je nižší riziko vzniku OHSS. Toho je dosaženo kombinací nepřímých induktorů ovulace s gonadotropinovými přípravky a pozdějším zahájením SSO, kdy již bylo vybráno několik s nejvyšším prahem citlivosti na FSH ze skupiny rostoucích folikulů. Nevýhodou těchto protokolů je vysoká frekvence zrušení cyklu, protože výběr optimální dávky induktoru je často extrémně obtížný úkol.

Obnova reprodukční funkce u pacientek s multifolikulárními vaječníky je jednoduchým i komplexním úkolem, jehož realizace vyžaduje komplexní přístup jak v diagnostice, tak v léčbě. O nutnosti snížení tělesné hmotnosti a korekce inzulinové rezistence a korekce metabolických změn nelze diskutovat. Algoritmus pro vyšetření manželského páru zahrnuje vyšetření obou manželů s výběrem nejoptimálnější metody pro realizaci reprodukční funkce. Kombinace laparoskopické intervence na vaječnících s použitím konzervativní terapie umožňuje obnovit plodnost v 75–80 procentech případů.

Multifolikulární vaječníky jsou vaječníky, ve kterých dozrává větší počet folikulů, než je normální rozsah. Místo typických 5–7 folikulů v kožním vaječníku může dozrát 8–10 folikulů.

Prevalence onemocnění se celosvětově pohybuje od 8 % do 15 % žen. To znamená, že v průměru přibližně jedna z deseti žen na celém světě má multifolikulární vaječníky.

Příčiny multifolikulárních vaječníků

Existuje několik potenciálních příčin vývoje multifolikulárních vaječníků:

• Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je běžná hormonální porucha u žen v reprodukčním věku. Při PCOS se ve vaječnících vyvinou četné malé folikuly, což často vede k nepravidelným menstruačním cyklům a neplodnosti.
• Dočasně nepříznivé faktory, jako je hormonální nerovnováha nebo stres, mohou vést ke zvýšení počtu folikulů, které dozrávají ve vaječnících.

Ženy, u kterých byla diagnostikována multifolikulární ovariální struktura, mohou mít potíže s otěhotněním. Ženy, které náhodou otěhotní se syndromem polycystických vaječníků, mohou mít komplikované riziko otěhotnění. Proto včasná diagnostika a správně zvolená léčba mohou pomoci vyhnout se riziku potratu a gestačního diabetu.

Příznaky multifolikulárních vaječníků

Ačkoli MFI samy o sobě nemusí vždy způsobovat znatelné příznaky, které mohou ženy zažít:

• Nepravidelný menstruační cyklus – nepravidelná menstruace, málo častá menstruace nebo absence menstruace (amenorea).
• Hyperandrogenismus neboli zvýšené hladiny androgenů (mužských hormonů) u žen může vést k příznakům, jako je růst vlasů, akné a plešatost mužského typu (androgenní alopecie).
• Neplodnost v důsledku nepravidelné ovulace nebo absence ovulace (anovulace). Hormonální nerovnováha spojená s PCOS může narušovat normální ovulaci, což ženám ztěžuje početí.

Nedávná studie posiluje možnost dysfunkce vejcovodů u některých žen se syndromem polycystických ovarií. Tato dysfunkce se může projevit ve formě funkční poruchy známé jako „uterinní obstrukce“, která může narušit průchod vajíčka z vejcovodu do děložní dutiny, a tím ovlivnit plodnost.

Diagnostika multifolikulárních vaječníků

Během konzultace s gynekologem v lékařském centru „Matka a dítě“ lékař provede podrobný rozhovor, aby shromáždil informace o vašem věku, porodnické anamnéze (těhotenství, těhotenství a potraty), pravidelnosti menstruačního cyklu, charakteristikách menstruace (pravidelnost a frekvence), sexuální aktivita a – jaké jsou související strachy?

Dále gynekolog provede fyzikální vyšetření k identifikaci jakýchkoli příznaků, které mohou souviset s multifolikulárními vaječníky nebo hormonální nerovnováhou.

Ultrazvuk je klíčovým diagnostickým nástrojem pro hodnocení morfologie vaječníků a vývoje folikulů. Pokud výsledky ultrazvukového vyšetření naznačují strukturální abnormality, jako je průměr folikulu větší než 12 mm nebo zvýšená dilatace vaječníků, může být nutné další vyšetření.

Mohou být také provedeny laboratorní testy k posouzení hladin hormonů, jako je folikuly stimulující hormon (FSH), luteinizační hormon (LH), estrogen, testosteron a anti-Müllerian hormon (AMH), kompletní krevní obraz, hladiny glukózy a lipidový profil. k posouzení celkového zdraví se stanu metabolickým.

K detekci strukturálních abnormalit nebo endokrinních poruch lze také použít další zobrazovací studie, jako je ultrazvuk pánevních orgánů, štítné žlázy nebo zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

Co říkají studie?

Podle WHO je PCOS závažným zdravotním problémem a jednou z nejčastějších hormonálních poruch, které postihuje přibližně 8–13 % žen v reprodukčním věku a až 70 % případů zůstává nediagnostikováno.

Biologické a psychologické účinky PCOS, zejména ty spojené s obezitou, vzhledem a neplodností, mohou vést k problémům duševního zdraví a sociálnímu stigmatu.

Ačkoli neexistuje žádný lék na PCOS, některé příznaky onemocnění lze snížit změnou životního stylu: udržování zdravé stravy a cvičení může pomoci snížit váhu a riziko vzniku diabetu 2.

Antifertilní léky mohou pomoci regulovat váš menstruační cyklus a snížit příznaky. Britská národní zdravotnická služba také doporučuje léky proti plodnosti k vyvolání pravidelné menstruace, kromě pravidelného podávání progesteronu.

Menší chirurgický zákrok zvaný laparoskopie může být možností léčby problémů s plodností souvisejících s PCOS, které nereagují na léčbu. Bylo zjištěno, že laparoskopie vaječníků snižuje hladiny testosteronu a luteinizačního hormonu (LH) a zvyšuje hladiny folikuly stimulujícího hormonu (FSH). Normalizace hormonální rovnováhy může obnovit normální funkci vaječníků.

Léčba multifolikulárních vaječníků a neplodnosti v Kyjevě, Žitomir, Lvov

Přítomnost dysfunkce vejcovodů u žen s PCOS může komplikovat léčbu neplodnosti. Léčba vyžaduje použití hormonálních léků k normalizaci fungování endokrinního systému. Pokud je diagnóza PCOS potvrzena, může být provedena laparoskopická operace.

Pokud se žena snaží otěhotnět, léčebný protokol je stanoven individuálně s reprodukčním specialistou. Pokud medikamentózní terapie nebo chirurgická intervence neposkytují jasné výsledky a páru se nedaří počít dítě přirozeně, může být doporučeno IVF (in vitro fertilizace).

Přihlaste se k vyšetření gynekologa pomocí čísla uvedeného na našich webových stránkách nebo vyplněním online formuláře a zjistěte cenu konzultace a léčby multifolikulárních vaječníků v lékařských centrech „Matka a dítě“ v Kyjevě, Žitomir, Lvov.

Autor: Grigorieva Maryana Igorevna – porodník-gynekolog, reprodukční lékař.

Datum aktualizace článku: 01.03.2024