Symptomy, diagnostika a léčba Pneumocystis pneumonie

Pneumocystová pneumonie – zápal plic způsobený kvasinkovitou houbou Pneumocystis jirovecii, častější u pacientů se syndromem získané imunodeficience.

diagnostika

Radiografie

• malé pneumatokély, subpleurální váčky
• jemný retikulární intersticiální vzor
• často s perihilární extenzí

Pleurální výpotek není běžným znakem a vyskytuje se v méně než 5 % případů [9].

počítačová tomografie

Počítačová tomografie s vysokým rozlišením je specifičtější metodou, kterou lze použít k diferenciální diagnostice u pacientů s normálními rentgenovými snímky hrudníku, ale klinicky s podezřením na PCP [3]. Mezi příznaky patří [2-3,7]:

• vzor matného skla
  • je považován za hlavní nález
  • porážka je převážně v oblasti brány a středního pásma
    • na pozadí profylaktické léčby aerosolem může prevalence převládat v horní, střední nebo dolní zóně
    • může dojít k relativnímu ušetření dříve postižených oblastí
    • Může dojít k úspoře okrajových oblastí (~40 %) [10]
    • se liší tvarem, velikostí a tloušťkou stěny
    • vyskytují se ve 30 % případů [7]

    U pacientů, kteří dostávají profylaktickou léčbu, se častěji vyskytnou atypické projevy, které zahrnují [7]:

    • konsolidace: může se vyskytovat častěji u HIV-negativních pacientů a obvykle se rozvíjí rychleji v důsledku poškození plicní tkáně v důsledku imunitní odpovědi.
    • uzliny (granulomy)
      • kavitace je možná
      • malé uzliny a strom v ledvinách nejsou u pacientů s PCP v kontextu HIV typické a obvykle indikují přítomnost infekční bronchiolitidy způsobené jinými mikroorganismy

      Cystická pneumocystisová pneumonie je častější u pacientů, kteří dostávají aerosolovou profylaktickou léčbu. Tato forma se vyznačuje [7]:

      • tenkostěnné cysty: ve většině případů – pneumatocele
      • lokalizace v horních lalocích
      • může mít oboustrannou distribuci
      • zvyšují riziko pneumotoraxu

      Diferenciální diagnostika

      Diferenciální diagnóza v HRCT je zvažována z hlediska HIV statusu a počtu CD4 lymfocytů. U HIV pozitivních pacientů diferenciální diagnostika zahrnuje:

      • virová pneumonitida: podobná, ale žádné cysty
        • CMV pneumonitida

        Mezi další příčiny, které se také vyskytují u HIV-negativních pacientů, patří:

        • pro převážně cystické projevy
          • histiocytóza plicních Langerhansových buněk
          • lymfangioleiomyomatóza
          • voštinové plíce
          • bronchiektázie (z různých příčin)
          • sarkoidóza
          • granulomatóza s polyangiitidou
          • pneumokonióza
          • hyperintenzivní pneumonitida
          • Kaposiho sarkom

          překlad 05.2018 [14]

          Literatura

          1. Boiselle PM, Crans CA, Kaplan MA. Měnící se tvář pneumonie způsobené Pneumocystis carinii u pacientů s AIDS. (1999) AJR. Americký radiologický časopis. 172(5):1301-9. doi:10.2214/ajr.172.5.10227507 — Pubmed
          2. Hartman TE, Primack SL, Müller NL, Staples CA. Diagnostika hrudních komplikací u AIDS: přesnost CT. (1994) AJR. Americký radiologický časopis. 162 (3): 547-53. doi:10.2214/ajr.162.3.8109494 — Pubmed
          3. Hidalgo A, Falcó V, Mauleón S, Andreu J, Crespo M, Ribera E, Pahissa A, Cáceres J. Přesnost CT s vysokým rozlišením při rozlišování mezi pneumonií Pneumocystis carinii a pneumonií bez Pneumocystis carinii u pacientů s AIDS. (2003) Evropská radiologie. 13 (5): 1179-84. doi:10.1007/s00330-002-1641-6 — Pubmed
          4. Opravil M, Marincek B, Fuchs WA, Weber R, Speich R, Battegay M, Russi EW, Lüthy R. Nedostatky rentgenu hrudníku při detekci pneumonie Pneumocystis carinii. (1994) Žurnál syndromů získané imunitní nedostatečnosti. 7 (1): 39-45. Pubmed
          5. Shah RM, Kaji AV, Ostrum BJ, Friedman AC. Interpretace rentgenových snímků hrudníku u pacientů s AIDS: užitečnost počtu CD4 lymfocytů. (1997) Radiographics: přehledová publikace Radiologické společnosti Severní Ameriky, Inc. 17 (1): 47-58; diskuse 59-61. doi:10.1148/radiographics.17.1.9017798 — Pubmed
          6. Suster B, Akerman M, Orenstein M, Wax MR. Plicní projevy AIDS: přehled 106 epizod. (1986) Radiologie. 161 (1): 87-93. doi:10.1148/radiology.161.1.3489955 — Pubmed
          7. Müller NL, Franquet T, Lee KS a kol. Zobrazování plicních infekcí. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:078177232X.
          8. Ghosh AK. Mayo Clinic Internal Medicine Review, osmé vydání. Informace o zdravotní péči. (2008) ISBN:142008478X.
          9. Maffessanti M, Polverosi R, Dalpiaz G a kol. Difuzní plicní onemocnění, klinický obraz, patologie, HRCT. Springer Verlag. (2006) ISBN:8847004292.
          10. Suster B, Akerman M, Orenstein M, Wax MR. Plicní projevy AIDS: přehled 106 epizod. (1986) Radiologie. 161 (1): 87-93. doi:10.1148/radiology.161.1.3489955 — Pubmed
          11. Kuhlman JE, Kavuru M, Fishman EK, Siegelman SS. Pneumocystis carinii pneumonie: spektrum parenchymálních CT nálezů. (1990) Radiologie. 175 (3): 711-4. doi:10.1148/radiology.175.3.2343118 — Pubmed
          12. Hunter AJ, Steinhardt DJ. Pneumocystis Jirovecii se projevuje jako nodulární plicní opacity. (2016) Časopis všeobecného vnitřního lékařství. 31 (7): 814. doi:10.1007/s11606-016-3618-1 — Pubmed
          13. Ebner L, Walti LN, Rauch A, Furrer H, Cusini A, Meyer AM, Weiler S, Huynh-Do U, Heverhagen J, Arampatzis S, Christe A. Klinický průběh, radiologické projevy a výsledek Pneumocystis jirovecii u pacientů s HIV a příjemci transplantace ledvin. (2016) PloS jedna. 11 (11): e0164320. doi:10.1371/journal.pone.0164320 — Pubmed
          14. Yuranga Weerakkody, Behrang Amini a kol. Pneumocystová pneumonie. radiopaedia.org

          Pneumocystis je oportunní houba, která je hlavní příčinou morbidity a mortality u imunokompromitovaných hostitelů. Navzdory poklesu incidence s nástupem vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) zůstává infekce Pneumocystis carinii nejčastější oportunní infekcí u pacientů se syndromem získané imunodeficience (AIDS) a stále častější příčinou onemocnění u pacientů s jinými formami imunosuprese. Ačkoli byly učiněny pokroky v prevenci a léčbě této infekce, úmrtnost na pneumonii způsobenou Pneumocystis (PCP) u AIDS zůstává mezi 10 a 20 %. Úmrtnost pacientů s jinými formami imunosuprese je špatně definována, ale ve skutečnosti může být vyšší, než je uváděno u AIDS. Pokračující závažnost PCP v populaci AIDS, její zvyšující se frekvence u jiných imunosuprimovaných populací a rostoucí důkazy, že normální hostitelé mohou sloužit jako rezervoár pro organismus, si zaslouží neustálé hodnocení epidemiologie, klinických projevů, diagnostiky a léčby této infekce.

          

          lékař klinické laboratorní diagnostiky

          Organismy rodu Pneumocystis jsou nevláknité houby izolované z plic různých savců. Neschopnost spolehlivě kultivovat tohoto mikroba brzdila rané pokusy o jeho klasifikaci a popis jeho životního cyklu. Rozvíjející se chápání biologie tohoto organismu vedlo k častým změnám v jeho taxonomii a nomenklatuře od doby, kdy byl objeven Chagasem v roce 1909. V době svého objevu byl tento organismus považován za morfologickou variantu Trypanosoma cruzi. Následný výzkum ukázal, že organismus byl ve skutečnosti novým druhem a dostal jméno Pneumocystis carinii. Morfologická podobnost mezi Pneumocystis a prvoky vedla k tomu, že byl organismus po mnoho let nesprávně klasifikován jako prvok. Tato hypotéza byla dále podpořena skutečností, že antiprotozoální léky, ale nikoli antimykotika, prokázaly účinnost proti onemocnění. Tento objev je z velké části způsoben tím, že buněčná stěna organismu postrádá ergosterol, díky čemuž je odolná vůči polyenům a azolům. Protozoální hypotéza byla široce přijímána, dokud sekvenování ribozomové RNA neodhalilo organismus jako houbu v roce 1988.

          Jakmile se dostali do správného království, další studie DNA odhalily složitost tohoto rodu. Několik studií ukázalo, že existuje mnoho různých druhů Pneumocystis a že vykazují značnou hostitelskou specifitu. Kromě toho byly široce hlášeny genetické variace v rámci tohoto druhu. Jak se objevily nové informace, následovalo několik změn názvu.

          Séroepidemiologické studie zdravých dětí ukázaly, že Pneumocystis má globální rozšíření a že většina dětí byla vystavena organismu v mladém věku. Navzdory širokému rozšíření nebyla nádrž Pneumocystis jasně identifikována. jsou data, která podporují jak životní prostředí, tak lidský rezervoár pro tento organismus. DNA Pneumocystis byla detekována v nízkých hladinách ve vzduchu nemocničních chodeb a ve vysokých hladinách ve vzduchu v místnostech, kde byli přítomni pacienti s PCP. Hlodavci Pneumocystis byli nalezeni v rybnících a vodních filtrech; Stále více důkazů ze studií na lidech a zvířatech naznačuje, že savčí hostitel působí jako rezervoár Pneumocystis prostřednictvím přechodné kolonizace nebo dlouhodobého pobytu, zatímco organismus zůstává latentní.

          Nedávná studie Medrano et al. Potvrzuje hypotézu kolonizace. Autoři provedli vnořenou polymerázovou řetězovou reakci (PCR) na dvou nezávislých testech vzorků orofaryngeálních výtěrů od 50 zdravých pacientů a zjistili, že 20 % bylo pozitivních na DNA Pneumocystis. Ačkoli se jedná o malou studii, zvyšuje možnost, že imunokompetentní lidé budou sloužit jako trvalý nebo dočasný rezervoár pro tento organismus. Další nedávná retrospektivní studie použila PCR k detekci PCP ve vzorcích nasofaryngeálních výtěrů od imunokompetentních dětí hospitalizovaných s diagnózou infekce dýchacích cest. Vědci našli organismus u 67 ze 422 vyšetřených pacientů (16 %). Vzorky byly také hodnoceny na přítomnost respiračního syncyciálního viru (RSV) a 30 z 67 pozitivních vzorků Pneumocystis bylo také pozitivních na RSV. Přítomnost dalších respiračních patogenů nebyla hodnocena. Ačkoli není jasné, zda lze respirační symptomy připsat pouze Pneumocystis, tato studie jasně ukazuje, že imunokompetentní děti jsou přinejmenším kolonizovány Pneumocystis v mladém věku. Důkazy přenosu vzduchem u zvířat a lidí. Myší model infekce Pneumocystis podporuje teorii přenosu vzduchem. Bylo pozorováno, že imunokompetentní myši se kolonizovaly Pneumocystis poté, co byly umístěny s infikovanými myšmi s těžkou kombinovanou imunodeficiencí (SCID). Poté bylo prokázáno, že kolonizované imunokompetentní myši mohly přenést organismus na dříve naivní myši SCID, stejně jako na druhou skupinu imunokompetentních myší. Důkazy o přenosu vzduchem mezi lidmi jsou méně jasné; přenos organismu z pacientů s aktivní PCP na jiné imunokompromitované jedince se však účastní několika nozokomiálních shluků. I když někteří odborníci doporučují izolovat pacienty s PCP od jiných imunokompromitovaných pacientů, konsenzuální směrnice hodnotí důkazy jako neprůkazné a v současné době nedoporučují izolaci jako standardní praxi.

          Pneumocystis primárně způsobuje onemocnění plic, ale ve vzácných případech může postihnout téměř jakýkoli orgán těla. Navzdory pokrokům v antiretrovirové terapii zůstává PCP nejběžnější oportunní infekcí u pacientů s infekcí HIV a zůstává rizikem pro další imunokompromitované pacienty a ty, kteří užívají imunosupresiva. Naše chápání biologie tohoto organismu se od jeho objevu v roce 1909 výrazně změnilo, ale zbývá ještě mnoho určit ohledně rezervoáru organismu, jeho životního cyklu a způsobu přenosu. Pokroky v používání PCR jako diagnostické metody pro tuto infekci mohou pomoci objasnit některé z těchto nezodpovězených otázek.

          Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram