Supraventrikulární extrasystola – příčiny, příznaky a léčba

Komorové extrasystoly (VES) jsou jednotlivé komorové impulzy způsobené zpětným vstupem impulzu do komory nebo abnormální automatikou komorových buněk myokardu nebo Purkyňových buněk. Jsou rozšířeny jak u zdravých jedinců, tak u lidí s onemocněním srdce. Mohou být asymptomatické nebo způsobit palpitace. Diagnostikováno elektrokardiografií. Léčba obvykle není nutná.

Komorové extrasystoly (VE) se mohou vyskytovat chaoticky nebo v určitých intervalech (každý 3. – trigeminie, nebo 2. – bigeminie). PE může být spuštěna různými situacemi (např. úzkost, stres, alkohol, kofein, sympatomimetika), hypoxie nebo poruchy elektrolytů. Přestože jsou PVC obvykle benigní, mohou být projevem strukturálního srdečního onemocnění. Zvýšení frekvence nebo komplexnosti ventrikulárních extrasystol během fyzické námahy může indikovat reverzibilní ischemii myokardu. U pacientů s velmi častými PVC se může vyvinout reverzibilní kardiomyopatie vyvolaná PVC, zvláště pokud již existuje základní kardiomyopatie (1).

U některých lidí se strukturálně normálním srdcem dochází k ventrikulárním extrasystolům v důsledku zpoždění po depolarizaci vyvolané cAMP. Vzhledem k jejich běžným lokalitám výskytu se tyto idiopatické PVC nazývají PVC výtokového traktu pravé komory nebo PVC výtokového traktu levé komory (2). Typicky mají morfologii podobnou bloku levého raménka a svislou klesající osu (pozitivní komplex QRS ve svodu V1, negativní komplex QRS ve svodu AVL a téměř izoelektrický komplex QRS ve svodu I) (viz obrázek Sinusový rytmus s komorovými extrasystolami způsobenými k ektopii výtokového traktu pravé komory).

VE mohou být vnímány jako chybějící nebo přeskočené doby; Samotné PVC nejsou cítit, ale následná sinusová kontrakce je cítit. Pokud jsou PVC velmi časté, zejména pokud se vyskytují při každém druhém srdečním tepu, mohou se objevit mírné hemodynamické příznaky, protože sinusový rytmus je účinně snížen na polovinu. Preexistující systolický srdeční šelest může být významně zesílen v důsledku zvýšeného plnění a zvýšené kontrakce po kompenzační pauze.

Obecné referenční materiály

1. 1. Latchamsetty R, Bogun F: Kardiomyopatie vyvolaná předčasným ventrikulárním komplexem. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
2. 2. Lerman BB: Mechanismus, diagnostika a léčba tachykardie výtokového traktu. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121

Diagnóza ventrikulární extrasystoly

• EKG
• Někdy 24hodinové monitorování a echokardiografie na ambulantní bázi

Diagnóza komorové extrasystoly je stanovena na základě elektrokardiografie (EKG) – široký QRS komplex bez předchozí vlny P, obvykle s přítomností úplné kompenzační pauzy. Pacienti, jejichž anamnéza (včetně rodinné anamnézy), fyzikální vyšetření nebo EKG naznačují možné strukturální onemocnění srdce, by měli podstoupit 1hodinové monitorování a ambulantní echokardiografii ( 1 ). Při podezření na onemocnění koronárních tepen se provádí zátěžové testování pro diagnostické účely a pro zjištění potřeby dalšího testování k posouzení závažnosti onemocnění koronárních tepen a možnosti koronární revaskularizace (XNUMX).

Předčasná kontrakce komor
Изображение

© Springer Science+Business Media

Sinusový rytmus s ventrikulárním extrasystolem (šipky)
Изображение

Obrázek s laskavým svolením L. Brent Mitchell, MD.

Diagnostické reference

1. 1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: Expertní konsensus EHRA/HRS/APHRS o komorových arytmiích. Srdeční rytmus 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024

Léčba ventrikulárního extrasystolu

• Betablokátory nebo nedihydropyridinové antagonisty vápníku pro pacienty s obtížnými příznaky
• Ve vzácných případech – antiarytmika třídy I nebo III
• Ve vzácných případech – ablace

Při absenci strukturálního srdečního onemocnění mají asymptomatické nebo mírné VES příznivou prognózu a nevyžadují jinou léčbu než ujištění (1). Léčba VES je nutná pouze ke zmírnění příznaků, které pacienta obtěžují.

Léčba začíná betablokátory nebo nedihydropyridinovými antagonisty vápníku (verapamil nebo diltiazem). Tyto léky jsou zvláště účinné u pacientů s PVC pravé nebo levé komory (1). Antiarytmika třídy I nebo III mohou zvýšit riziko úmrtnosti a obecně se nepoužívají u pacientů se strukturálním onemocněním srdce. K prevenci a/nebo léčbě kardiomyopatie vyvolané VSD jsou pacienti s farmakorezistentní VSD a progresivní komorovou systolickou dysfunkcí léčeni transkatétrovou ablací (2). Ablace může být také navržena, pokud jsou symptomy netolerovatelné (1). Ablace je zvláště účinná u pacientů s PVC v pravé nebo levé komoře (1).

U pacientů se strukturálním srdečním onemocněním koreluje častá VBS (> 10/min) se zvýšenou mortalitou. Žádná studie však neprokázala, že farmakologická suprese extrasystol snižuje mortalitu.

Pacienti po IM mají vyšší mortalitu při léčbě antiarytmiky I. třídy než při léčbě placebem (3). To pravděpodobně odráží vedlejší účinky antiarytmik. Betablokátory (antiarytmika třídy II) by měly být předepisovány podle indikace jako součást léčby základního strukturálního onemocnění srdce. Jsou užitečné při symptomatickém srdečním selhání nebo když je potřeba zmírnění příznaků způsobených VES. Nedihydropyridinoví antagonisté kalcia (verapamil, diltiazem) by neměli být podáváni pacientům s významně sníženou systolickou funkcí levé komory. Pokud se PVC během zátěže u pacientů s onemocněním koronárních tepen zvýší, je třeba zvážit perkutánní angioplastiku nebo bypass koronární tepny (1).

Léčebné reference

1. 1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: Expertní konsensus EHRA/HRS/APHRS o komorových arytmiích. Srdeční rytmus 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
2. 2. Latchamsetty R, Bogun F: Kardiomyopatie vyvolaná předčasným ventrikulárním komplexem. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
3. 3. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB a kol.: Mortalita a morbidita u pacientů užívajících enkainid, flekainid nebo placebo. Klinické studie k potlačení srdeční arytmie. N Engl J Med 324(12):781–788, 1991. doi: 10.1056/NEJM199103213241201

Prognóza ventrikulární extrasystoly

U pacientů bez srdečního onemocnění nejsou ventrikulární ejekce významné a nevyžadují zvláštní léčbu, s výjimkou eliminace provokujících faktorů. Terapie je nabízena pouze v případě, že symptomy jsou netolerovatelné nebo jsou-li PVC velmi časté a tím, že způsobují interventrikulární dyssynchronii, stávají se příčinou rozvoje kardiomyopatie doprovázené srdečním selháním. Jiná antiarytmika, která potlačují PVC, mohou zase vyvolat další závažné poruchy srdečního rytmu.

Extrasystola je nejčastějším typem arytmie, která je charakterizována předčasnou excitací a kontrakcí srdečního svalu. Extrasystoly jsou pociťovány jako přerušení činnosti srdce, jako pauzy a další údery.

Kardiologie v nemocnici Ilyinskaya

Přispět

Přečtěte si novinky

Vzdáleně

Srdce se skládá ze dvou „pump“ (levá a pravá komora) a „předsíní“ (atria), které sbírají krev. Síňové arytmie jsou zpravidla ve většině případů méně nebezpečné než komorové arytmie.

Extrasystola je nejčastějším typem arytmie, která je charakterizována předčasnou excitací a kontrakcí srdečního svalu. Extrasystoly jsou pociťovány jako přerušení činnosti srdce, jako pauzy a další údery. Stížnosti na extrasystoly jsou ještě častější než na zvýšený krevní tlak. Mezi různými typy extrasystolů jsou ty, které ohrožují život, a ty, které jsou relativně neškodné. Pro pacienta a někdy i lékaře je obtížné určit, které arytmie jsou nebezpečné a které ne.

• Vyšetření na podezření na extrasystolu

Člověk, který přichází se stížnostmi na nepravidelný srdeční tep, by měl své obtíže podrobně popsat a podstoupit vyšetření – elektrokardiografii a v některých případech i Holterovo monitorování EKG. Tyto studie nám umožňují přesně určit typ extrasystoly.

• Fibrilace síní a komorová tachykardie

Fibrilace síní je extrasystola vycházející ze síní. Toto je nejčastější přetrvávající arytmie a nese určité riziko. Druhým typem je porucha rytmu pocházející ze srdečních komor (ventrikulární tachykardie). Uvnitř komor se objevuje další zdroj elektrického buzení, jako určitá skupina vojáků, kteří „neposlouchají“ „hlavního“ kardiostimulátoru – „generála“, ale rozhodnou se, že budou jednat autonomně. Takto se spouštějí extra srdeční kontrakce.

Tyto arytmie jsou velmi odlišné. Skutečným nebezpečím je ventrikulární tachykardie, kdy je ohnisko uvnitř komory silné. Dá se to přirovnat k tomu, že už nejde jen o jednu skupinu vojáků, ale o obrovskou vojenskou jednotku s jadernými zbraněmi, která chce dosáhnout autonomie v rámci levé komory. Přetrvávající komorová tachykardie, kterou nelze na EKG s ničím zaměnit, je často doprovázena velmi špatným zdravotním stavem a mdlobami.

• Léčba nejnebezpečnějších extrasystolů

Vysoce rizikové případy náhlá srdeční smrt vyžadují speciální ošetření v podobě instalace elektrického zařízení – kardioverteru-defibrilátoru. To znamená, že člověk v sobě může „nosit“ malý defibrilátor, který v případě takové arytmie obnoví rytmus dodáním elektrického výboje. V nemocnici Ilyinskaya instalujeme takové kardiovertery-defibrilátory pro naše pacienty.

Další léčebnou metodou používanou v Iljinské nemocnici je radiofrekvenční ablace ohniska patologického rytmu. Jedná se o minimálně invazivní endovaskulární chirurgický výkon. Přes punkci ve femorální tepně se do cévního řečiště zavede speciální katétr a zavede se do dutiny srdce. Chirurg určí oblast srdečního svalu, kde se nachází patologický zdroj excitace, a zničí jej vysokofrekvenčním elektrickým polem.

• Léčba ventrikulárních extrasystolů, které neohrožují život

Méně nebezpečné jsou arytmie, které také vycházejí z komor, ale nezpůsobují život ohrožující tachykardii, ale u pacienta dochází k přerušení práce srdce a to výrazně snižuje kvalitu jeho života. Situace je komplikovaná, protože léková terapie, která eliminuje arytmii, neprodlužuje život pacienta. Pacient může mít falešný pocit, že pokud nedojde k arytmii, pak je riziko srdeční smrti minimalizováno. Odstraněním jedné arytmie může antiarytmikum způsobit jinou, nebezpečnější. Obecným přístupem k léčbě komorových extrasystol, které nesouvisejí s komorovou tachykardií, je proto pokusit se najít a odstranit příčinu, pokud existuje. Zejména se může ukázat jako ischemie myokardu.

Pokud je uvnitř myokardu ohnisko, které způsobuje arytmii, ale samotná arytmie neohrožuje smrt (ačkoli zasahuje do života), pak pacient musí pochopit, že léky mu roky nepřidají. Takovým pacientům by měla být doporučena srdeční rehabilitace – různé metody, které pomohou zlepšit toleranci k této arytmii.

Pokud člověk absolutně nemůže žít s arytmií, pak jsou mu předepsány antiarytmika nebo podstoupí radiofrekvenční ablaci. Je důležité pochopit, že se to dělá proto, aby se odstranil subjektivní pocit přerušení, a nikoli pro prodloužení života.

• Supraventrikulární extrasystola a její léčba

Existuje mnohem bezpečnější a častější typ arytmie – supraventrikulární extrasystola. Nejčastěji tato arytmie není spojena s žádným závažným srdečním onemocněním. Subjektivně může člověk pociťovat supraventrikulární extrasystolu stejně jako komorovou extrasystolu je téměř nemožné rozlišit. Supraventrikulární extrasystoly pocházejí ze síní a jsou poměrně bezpečné, ale snižují kvalitu života, protože očekávání přerušení může být spojeno s očekáváním smrti. Toto je zvláštní psycho-emocionální stav, ve kterém lidé začínají pozorně naslouchat sami sobě. Objevuje se fenomén somatosenzorické amplifikace, kdy se člověk stává citlivějším a cítí i ta přerušení, která má velké množství zdravých lidí.

V našem arzenálu nemáme ideální antiarytmikum. V případě komorové arytmie lze hovořit alespoň o nulové bilanci škod a prospěchu z předepisování léků. V případě léčby supraventrikulární arytmie mohou antiarytmika způsobit skutečné poškození srdce. Klíčovou metodou v léčbě takových pacientů je proto psychoterapie. Úkolem psychoterapeuta je změnit postoj pacienta k nemoci a vysvětlit mu, že tato přerušení jsou bezpečná. Ve výjimečných případech, kdy kognitivně behaviorální psychoterapie nestačí, lze předepsat antiarytmikum nebo provést radiofrekvenční ablaci. Ale to jsou extrémní opatření.

• Alternativní léčba extrasystol

Pokud vám bezpečný síňový extrasystol způsobuje vážnou úzkost a psychické nepohodlí, psychoterapie by měla být vaší první prioritou. Psychoterapeuti nemocnice Ilyinskaya ve spolupráci s kardiology vám poskytnou potřebnou pomoc.

Pokud jste nikdy nebyli vyšetřeni a nevíte, jaký typ arytmie máte, potřebujete kvalitní vyšetření s denním EKG záznamem, abyste vyloučili vzácné a nebezpečné poruchy rytmu, které lze někdy pozorovat na pozadí běžné extrasystoly.