Střevní krvácení: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Krvácení v gastrointestinálním traktu se může vyvinout na jakékoli úrovni – od dutiny ústní až po konečník, a může se vyskytovat ve zjevných i skrytých formách. Klinické projevy závisí na lokalizaci zdroje krvácení a jeho intenzitě. (Viz také Křečové žíly, Cévní léze gastrointestinálního traktu).

Hematemeze – zvracení s příměsí šarlatové krve, svědčící o krvácení z horní části trávicího traktu, obvykle z peptického vředu, cévního poškození nebo křečové žíly. Zvracení materiálu „kávové mleté“ je charakterizováno přítomností zrnitého, tmavě hnědého materiálu. Vzniká krvácením z horní části trávicího traktu nízké intenzity nebo zastaveným, s následnou přeměnou hemoglobinu, který má červenou barvu, na hnědý hematin vlivem kyseliny chlorovodíkové.

Hematochezie – uvolnění značného objemu krve z konečníku, které zpravidla ukazuje na krvácení z dolních částí trávicího traktu, ale může se vyvinout i s intenzivní ztrátou krve z horních částí s rychlým průchodem krve střevy .

Melena – černá, dehtovitá stolice, obvykle indikující krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, ale může být také způsobena krvácením z tenkého střeva nebo pravého tlustého střeva. Ke vzniku meleny je třeba ztratit 100–200 ml krve v horní části gastrointestinálního traktu a melena může přetrvávat několik dní po zastavení krvácení. Černá stolice, ve které není zjištěna žádná skrytá krev, může být pozorována při užívání přípravků na bázi železa, vizmutu nebo některých potravin a je třeba ji odlišit od meleny.

Chronické okultní krvácení může pocházet z kterékoli části gastrointestinálního traktu a je detekován chemickým testováním vzorku stolice.

Akutní těžké krvácení Může se také vyvinout na jakékoli úrovni gastrointestinálního traktu. V tomto případě se může vyvinout obraz šoku. V přítomnosti ischemické choroby srdeční se v důsledku zhoršení koronárního průtoku krve mohou rozvinout záchvaty anginy pectoris a infarkt myokardu.

U pacientů s gastrointestinálním krvácením a onemocněním jater (jako základní příčinou) se může zhoršit portosystémová encefalopatie nebo hepatorenální syndrom (sekundární selhání ledvin v důsledku selhání jater).

Etiologie gastrointestinálního krvácení

Existuje mnoho možných příčin (viz tabulka Běžné příčiny gastrointestinálního (GI) krvácení), které se dělí na horní GI (nad Treitzovým vazem), dolní GI a tenké střevo.

Pravděpodobnost krvácení různé etiologie je nejvyšší a jeho intenzita je výraznější u pacientů s chronickým jaterním selháním (například alkoholické onemocnění jater nebo chronická hepatitida), dědičné poruchy srážlivosti krve nebo při užívání některých léků.

Mezi léky používané při gastrointestinálním krvácení patří antikoagulancia (např. heparin, warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban), léky ovlivňující funkci krevních destiček (např. aspirin a některá další nesteroidní protizánětlivá léčiva [NSAID], klopidogrel), selektivní zpětné vychytávání serotoninu inhibitory [SSRI] a léky ovlivňující ochranné funkce sliznice (NSAID).

Běžné příčiny gastrointestinálního krvácení

Horní gastrointestinální trakt

Eroze žaludku nebo dvanáctníku (12-20%)

Erozivní ezofagitida (5-10%)

Dolní gastrointestinální trakt

Kolitida: radiační, ischemická, infekční

Hmoty tenkého střeva (vzácné)

Vyšetření gastrointestinálního krvácení

U pacientů s akutní patologií je nezbytně nutné před a během vyšetření dosáhnout stabilizace stavu podporou dýchání, nitrožilním podáním tekutin nebo transfuzí.

Anamnéza

Historie současné nemoci pomáhá objasnit množství a frekvenci krvácení. Množství však může být obtížné odhadnout, protože I malá množství krve (5–10 ml) zbarví vodu na záchodě do červena a mírné množství krve uvolněné se zvratky se úzkostnému pacientovi zdá velké. Většina pacientů však dokáže popsat krevní nečistoty v podobě pruhů, drobného krvácení v množství čajových lžiček nebo sraženin.

Je-li indikováno zvracení s krví, je třeba pacienta dotázat, zda se krev uvolnila již při první epizodě zvracení nebo po počátečním či několika epizodách zvracení bez nečistot. Kromě toho musí specialista klást pacientovi specifické otázky, aby odlišil krvavé zvracení od hemoptýzy, protože nemusí být schopen rozlišit mezi těmito dvěma stavy.

V případě krvácení z konečníku je třeba se pacienta zeptat, zda byla krev uvolněna v čisté formě, zda byla smíchána s výkaly, hnisem, hlenem, nebo byla přítomna pouze na povrchu výkalů či toaletního papíru. Pokud je přítomen krvavý průjem, měli byste se zeptat na možné cesty, cestování nebo jiné možné situace kontaktu s patogeny gastrointestinálních infekcí.

Analýza klinických příznaků by měla zahrnovat otázky týkající se břišního nepohodlí, úbytku hmotnosti, zvýšeného krvácení, výsledků předchozí kolonoskopie nebo endoskopie a příznaků anémie (jako je celková slabost, únava, závratě).

Minulá anamnéza měl by zahrnovat dotaz na předchozí gastrointestinální krvácení (diagnostikované a nediagnostikované); stanovená diagnóza zánětlivého onemocnění střev, hemoragické diatézy, onemocnění jater; užívání léků a látek, které zvyšují pravděpodobnost krvácení nebo rozvoje chronického onemocnění jater (zejména alkoholu).

Objektivní vyšetření

Při celkovém vyšetření je zvláštní pozornost věnována vitálním funkcím, známkám šoku nebo hypovolemie (přítomnost tachykardie, tachypnoe, bledost, pocení, oligurie, zmatenost) a anémii (bledost, pocení). Pacienti s méně závažnými krevními ztrátami mohou mít pouze středně závažnou tachykardii (srdeční frekvence > 100) nebo vůbec žádné příznaky.

Ortostatické změny pulsu (změna > 10 tepů/minutu) nebo krevního tlaku (pokles o ≥ 10 mmHg) se často vyvinou po akutní ztrátě ≥ 2 jednotek krve. Ortostatická měření jsou však málo užitečná u pacientů se závažným krvácením (protože mohou způsobit synkopu) a obecně nejsou citlivá nebo specifická jako měření intravaskulárního objemu, zejména u starších pacientů.

Je nutné zhodnotit vnější známky zvýšené krvácivosti (petechie, ekchymózy), známky chronického onemocnění jater (pavoučí žíly, ascites, palmární erytém) a portální hypertenze (splenomegalie, rozšíření žil břišní stěny).

K posouzení barvy stolice a přítomnosti análních trhlin by mělo být provedeno digitální rektální vyšetření. K detekci hemoroidů se provádí anoskopie. Pokud není zjevné krvácení, mělo by být vyšetření dokončeno provedením testu stolice na skrytou krev.

Alarmující příznaky

Následující příznaky naznačují přítomnost hypovolémie nebo hemoragického šoku:

• Synkopální stav
• hypotenze
• bledost
• Diaforéza
• Tachykardie
• Oligurie

Interpretace výsledků

Na základě anamnestických indikací a údajů fyzikálního vyšetření lze zdroj krvácení správně identifikovat u 50 % pacientů, pro potvrzení je však nutné další vyšetření.

Přítomnost nepohodlí v epigastrické oblasti, zmírněné konzumací jídla nebo užíváním antacidů, umožňuje mít podezření na peptický vřed. Mnoho pacientů s vředovým krvácením však nemá v anamnéze žádnou bolest.

Ztráta hmotnosti a ztráta chuti k jídlu, někdy doprovázená pohyby střev, naznačují rakovinu trávicích orgánů.

Důkazy jaterní cirhózy nebo chronické hepatitidy naznačují přítomnost jícnových varixů. Dysfagie naznačuje možnost striktury jícnu nebo rakoviny. Zvracení před začátkem krvácení ukazuje na protržení sliznice jícnu (Mallory-Weissův syndrom), i když v 50 % případů Mallory-Weissova syndromu nejsou žádné známky zvracení.

Příznaky krvácení (výskyt purpury, ekchymózy, hematurie) mohou naznačovat přítomnost hemoragické diatézy (například hemofilie, selhání jater).

Krvavý průjem, horečka a bolesti břicha mohou být projevy ischemické kolitidy, zánětlivého onemocnění střev (např. ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) nebo infekční kolitidy (např. infekce Shigella, Salmonella, Campylobacter nebo amebiáza).

Hematochezie (krev ve stolici) naznačuje divertikulózu nebo angiodysplazii. Přítomnost čerstvé krve pouze na toaletním papíru nebo na povrchu vytvořených výkalů naznačuje přítomnost vnitřních hemoroidů nebo trhlin; zatímco krev smíchaná se stolicí ukazuje na blíže umístěný zdroj krvácení. Skrytá krev ve stolici může působit jako první příznak polypu nebo rakoviny tlustého střeva, zejména u pacientů starších 45 let.

Pokud je krev v nosní dutině nebo stéká zadní částí krku, je třeba předpokládat, že zdroj krvácení je v nosohltanu.

Pavoučí žíly, hepatosplenomegalie a ascites ukazují na chronické onemocnění jater a možnou přítomnost jícnových varixů. Arteriovenózní malformace, zejména na sliznicích, jsou v souladu s vrozenou hemoragickou teleangiektázií (Rendu-Osler-Weberův syndrom). Kožní teleangiektázie nehtových lůžek a gastrointestinálního traktu mohou být známkou systémové sklerózy nebo smíšeného onemocnění pojivové tkáně.

Průzkum

K potvrzení suspektní diagnózy se provádí několik studií.

• Kompletní krevní obraz, koagulogram a často další laboratorní testy
• Nazogastrická sonda je zavedena u všech pacientů kromě pacientů s minimálním krvácením z konečníku.
• Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu při podezření na krvácení z horní části gastrointestinálního traktu
• Kolonoskopie krvácení z dolního gastrointestinálního traktu (kromě případů, kdy je krvácení jasně z hemoroidů)
• Někdy – angiografie krvácení z horního a dolního gastrointestinálního traktu

Jab by měla být provedena jak v případě masivní ztráty krve, tak v případě skrytého krvácení. Pacienti se závažnějším krvácením by měli podstoupit koagulační vyšetření (např. počet krevních destiček, protrombinový čas [PT], parciální tromboplastinový čas [PTT]) a jaterní testy (např. bilirubin, alkalická fosfatáza, albumin, aspartátaminotransferáza [AST], alaninaminotransferáza [ALT]). Pokud krvácení pokračuje, je nutné určit krevní skupinu a Rh faktor. V případě závažného krvácení by měly být hladiny hemoglobinu a hematokritu přehodnocovány každých 6 hodin.

Při známkách krvácení z horní části trávicího traktu (zvracení krve, zvracení „kávové sedliny“, meléna, masivní krvácení z konečníku) je nutné provést odsávání a výplach přes nazogastrickou sondu. Aspirát obsahující krev indikuje aktivní, probíhající gastrointestinální krvácení; v 10 % případů však nemusí být v aspirátu žádná krev. Vzhled připomínající mletou kávu znamená, že krvácení je neaktivní nebo se zastavilo. Pokud není přítomna žádná krevní nečistota a při odsávání se získá žluč, nazogastrická sonda se odstraní; v ostatních případech je ponecháno na sledování probíhajícího krvácení a detekci relapsů. Pokud v aspirátu není krev nebo žluč, nemá žádnou diagnostickou hodnotu.

V případě krvácení z horní části trávicího traktu je nutné provést horní endoskopii (s vyšetřením jícnu, žaludku, duodena). Vzhledem k tomu, že endoskopie není pouze diagnostickým, ale i terapeutickým zákrokem, měla by být v případě aktivního krvácení provedena okamžitě, v případě zastaveného nebo minimálního krvácení může být provedena s určitým zpožděním po dobu 24 hodin. RTG vyšetření horní části trávicího traktu baryem při akutním krvácení není vypovídající a kontrast může v případě potřeby narušit kvalitu angiografie.

Za přítomnosti typických příznaků akutního hemoroidálního krvácení je zpravidla nutná pouze sigmoidoskopie. flexibilní endoskop a anoskopie . V ostatních případech, kdy se krev uvolňuje z konečníku, je to indikováno kolonoskopie , která se provádí selektivně po standardní přípravě, kromě případů aktivního probíhajícího krvácení. V takových případech se provádí rychlá příprava (5–6 l roztoku polyethylenglykolu se podává nazogastrickou sondou nebo perorálně během 3–4 hodin), která obvykle poskytuje kompletní vizualizaci.

Angiografie lze použít k lokalizaci zdroje krvácení, pokud jej nelze zobrazit při kolonoskopii a probíhající krvácení je dosti intenzivní (> 0,5–1 ml/min). Někteří angiografové provádějí nejprve sken nukleární medicíny, aby přesněji lokalizovali léze, protože angiografie je méně citlivá než skenování nukleární medicíny. Angiografie je důležitá v diagnostice krvácení z horního trávicího traktu, ale i dolního trávicího traktu a umožňuje určité terapeutické manipulace (zejména embolizaci, podávání vazokonstriktorů). The American Journal of Gastroenterology ve svých 2023 Guidelines for Management of Acute Lower GI Bleeding navrhuje použití CT angiografie jako počátečního diagnostického testu u pacientů s probíhající hemodynamicky významnou hematochezií. Rozhodnutí provést endoskopii nebo angiografii jako počáteční diagnostické nebo terapeutické vyšetření by mělo vycházet z klinického stavu pacienta a zkušeností a infrastruktury dostupné v nemocnici, kde je pacient léčen.

Gastrointestinální krvácení není nezávislé onemocnění, ale komplikace mnoha onemocnění gastrointestinálního traktu.

Pomoc při krvácení do trávicího traktu by měla být poskytnuta co nejrychleji a nejúplněji, protože se jedná o vážnou komplikaci a v těžkých případech může být smrtelná.

Příčinou gastrointestinálního krvácení je poškození stěny gastrointestinálního traktu postihující cévu nebo malé kapiláry v kterékoli z jeho oblastí. Nejčastějšími příčinami gastrointestinálního krvácení jsou následující onemocnění: Žaludeční a dvanáctníkové vředy; Hemoroidy; Nádory, jak benigní (polypóza), tak maligní (rakovina) v jakékoli části gastrointestinálního traktu; Křečové žíly jícnu; Trhliny ve sliznici jícnu; Anální trhliny; Gastrointestinální krvácení u dětí je nejčastěji způsobeno traumatem jícnu nebo žaludku, včetně chemických popálenin, a také hemoragickým onemocněním novorozence.

Gastrointestinální krvácení se odlišuje od horní části gastrointestinálního traktu, která zahrnuje jícen a žaludek, a spodní části sestávající ze střev. Gastrointestinální krvácení v trvání může být: Jednorázové (epizodické); Opakující se (pravidelně obnovované); Chronické (trvalé). Tvar: Ostrý; Chronický. Podle povahy projevu: Skrytý; Explicitní.

Celkové příznaky gastrointestinálního krvácení jsou podobné příznakům ztráty krve obecně. Patří mezi ně bledá kůže, slabost, tinitus, studený pot, tachykardie, dušnost, závratě, skvrny před očima a snížený krevní tlak. Bolest nebo zvýšení existující bolesti není charakteristické pro gastrointestinální krvácení. Povaha samotné uvolněné krve závisí na tom, ve které konkrétní části gastrointestinálního traktu byla porušena celistvost cévy a na tom, zda je krvácení skryté nebo zjevné.

Gastrointestinální krvácení z horní části gastrointestinálního traktu se projevuje jako krvavé zvracení (hemateméza). Zvracení může obsahovat nezměněnou krev, která je typická pro krvácení z jícnu, nebo může mít podobu kávové sedliny, pokud ke krvácení došlo v žaludku, charakteristický vzhled mu dodává krev sražená vlivem chlorovodíku kyselina. Žaludeční arteriální krvácení značné síly však může mít také podobu zvracení s nezměněnou krví, protože krev nemá čas se srážet.

Gastrointestinální krvácení z tenkého a tlustého střeva se může projevit buď zvracením mleté ​​kávy nebo melénou, krvavým průjmem, který má dehtovou konzistenci a černou barvu. Melena může pokračovat několik dní poté, co krvácení v horní části gastrointestinálního traktu ustane, a dehtovitá stolice se bude uvolňovat, jak se obsah pohybuje střevy.

Pokud se krvácení objeví v dolní části trávicího traktu (tlusté střevo, konečník, řitní otvor), projevuje se jako krvavá stolice (hematochezie). V tomto případě výkaly obsahují příměs konstantní šarlatové krve, někdy ve významném množství. Někdy se však může objevit krvavá stolice při výrazném krvácení do tenkého střeva, kdy se díky velkému množství krve obsah tenkého střeva velmi rychle posouvá.

Skryté gastrointestinální krvácení se zjišťuje laboratorními testy stolice a žaludeční šťávy. Skryté krvácení z horní části trávicího traktu může vypadat jako příměs černých vloček ve zvratcích, ve všech ostatních případech je pouhým okem neviditelné a projevuje se pouze jako celkové známky narůstající anémie. Neexistuje žádný zvláštní rozdíl v projevech gastrointestinálního krvácení u dětí a dospělých, pouze anémie u dětí se vyvíjí mnohem rychleji a vzhledem k nižším kompenzačním schopnostem těla mohou být důsledky nebezpečnější.

Pokud dojde k akutnímu krvácení, první pomoc při krvácení do trávicího traktu je následující: Co nejdříve zavolejte sanitku; Okamžitě uložte pacienta do postele; Zabraňte vstupu jakýchkoli látek do gastrointestinálního traktu, včetně vody, léků a potravin; Umístěte ledový obklad na břicho; Zajistěte přístup čerstvého vzduchu do místnosti, kde leží pacient; Zajistěte jeho neustálé sledování až do příjezdu sanitky, aniž byste ho nechali samotného. První pomoc při krvácení do trávicího traktu u dětí se neliší od té u dospělých. Je důležité zajistit dítěti klid, což je poněkud obtížnější než pro dospělého, zvláště pokud je dítě malé.

Urgentní lékařská péče při krvácení do trávicího traktu závisí především na závažnosti krvácení a jeho povaze a také na stavu pacienta. V případě, že je krvácení výrazné, se šarlatovou (arteriální) krví a nelze jej do určité doby zastavit konvenčními prostředky, je pacient převezen na oddělení urgentní chirurgie.

Léčba gastrointestinálního krvácení, v závislosti na jeho povaze, se provádí chirurgickými nebo konzervativními prostředky. V případě výrazného krvácení, pokud není možné zastavit ztrátu krve, se uchýlí k resuscitačním technikám a nouzové operaci. Před operací je žádoucí alespoň částečně doplnit objem ztracené krve, za tím účelem se provádí infuzní terapie nitrožilní infuzí krevních produktů nebo krevních náhrad. V případě ohrožení života je možný urgentní chirurgický zákrok bez takové přípravy. Operace může být provedena buď klasicky, otevřeně, nebo endoskopicky (EGD, laparoskopie, sigmoidoskopie, kolonoskopie) v závislosti na indikacích.

Konzervativní léčba gastrointestinálního krvácení spočívá v následujících opatřeních: Podávání hemostatických látek; Evakuace krve z gastrointestinálního traktu zavedením nazogastrické sondy a čistícími klystýry (pokud krvácení není z dolního gastrointestinálního traktu); Doplnění ztráty krve; Podpora životně důležitých tělesných systémů; Léčba základního onemocnění, které vedlo ke krvácení.