Stentování srdečních cév: indikace k operaci, způsoby instalace, důsledky

Chirurgické metody léčby ischemické choroby srdeční mají za cíl přímo zvýšit koronární průtok krve – revaskularizaci myokardu.

Transluminální balónková angioplastika (TLBAP) – operace, která umožňuje obnovení průtoku krve v srdečních tepnách (koronárních tepnách) zavedením katétru s balónkem a jeho následným nafouknutím. Operaci TLBAP provázelo vysoké riziko komplikací v podobě opakovaného zúžení cévy – restenóza, akutní uzávěry. V moderní endovaskulární chirurgii se TLBAP provádí společně s endoprotetikou koronárních tepen, tzn. implantace stentů do koronárního řečiště.

Pozitivní výsledky randomizovaných studií učinily stentování koronárních tepen předním standardem péče o pacienty s onemocněním koronárních tepen. Od roku 1999 se termín perkutánní koronární intervence standardně používá pro označení koronárního stentu.

Stenting koronární tepny nebo perkutánní koronární intervence – operace, která umožňuje obnovení průtoku krve v srdečních tepnách (koronárních tepnách) implantací stentů v místě zúžení věnčité tepny.

Koronární stentování dnes zaujímá přední místo v endovaskulární léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Zavedení této metody umožnilo výrazně zlepšit výsledky tradičního TLBAP – okamžité i dlouhodobé. Hlavní nevýhodou stentingu (stejně jako balónkové angioplastiky) je poměrně vysoká míra restenózy. Pokud použití endoprotéz radikálně vyřešilo problém tak akutních komplikací TLBAP, jako jsou disekce a akutní okluze, minimalizovalo se mortalita a další ischemické komplikace (a v důsledku toho nutnost urgentní CABG) a použití nového režimu adjuvantní farmakoterapie (aspirin, klopidogrel, IIb/IIIa inhibitory -receptory) na jedné straně prakticky na nulu snížily výskyt subakutní trombózy stentů (a přidružených ischemických komplikací), na druhé straně umožnily implantovat endoprotézy u akutních koronárních syndromu, pak z hlediska dlouhodobých výsledků nedošlo k žádnému převratnému posunu.

Navzdory skutečnosti, že dlouhodobé výsledky po stentování jsou lepší než výsledky TLBAP (frekvence restenóz v různých klinických situacích je v průměru 1,5–2,5krát nižší než po balónkové dilataci), nejzávažnějším nedostatkem endoprotetiky (jako u všech endovaskulární metody) přetrvává dlouhodobě relativně vysoká frekvence recidiv anginy, a tedy častá potřeba opakované revaskularizace myokardu.

Stent – intravaskulární protéza k podpoře stěny postižené cévy a udržení průměru jejího průsvitu. Konstrukce stentu je tenký síťovaný rám vyrobený z inertní kovové slitiny nejvyšší kvality, který je roztažen balónkem uvnitř cévy na požadovaný průměr.

Typy stentů:

Kovový stent (Bare Metal Stent) – intravaskulární protéza vyrobená z nerezové oceli nebo slitiny kobaltu a chromu. Použití kovových stentů je spojeno s rizikem trombózy v prvních 30 dnech a vyžaduje duální protidestičkovou léčbu po dobu 1 měsíce, stejně jako 20-30% riziko restenózy (znovu zúžení cévy) během 6-9 měsíců po implantaci.

Stent uvolňující léčivo je intravaskulární protéza s povlakem (polymerem), který uvolňuje léčivo.

Stent uvolňující léčivo – intravaskulární protéza ze slitiny kobalt-chrom s povlakem uvolňujícím léčivo, které zabraňuje opakovanému zúžení cévy. Léčivá vrstva se následně rozpustí.

Lékové stenty první generace: stenty uvolňující sirolimus a paklitaxel. Vícenásobné randomizované studie prokázaly, že stenty uvolňující sirolimus a paklitaxel jsou spojeny se sníženým počtem opakovaných revaskularizací a úmrtím na infarkt myokardu ve srovnání s holé kovovými stenty. Povlak první generace stentů zahrnoval polymery, které usnadňovaly uvolňování složek léčiva, ale zůstaly na stentu po rozpuštění vrstvy léčiva. Tyto permanentní polymery mohou způsobit zánět a opožděnou endotelizaci, což vyžaduje dlouhodobou duální protidestičkovou terapii, aby se zabránilo vysokému počtu pozdních a velmi pozdních trombóz stentu.

V posledních letech používání stentů uvolňujících léčiva ukázalo jasné výhody v boji proti restenóze. V klinické praxi při použití nepotažených stentů zůstala frekvence restenóz v dlouhodobém období na relativně vysoké úrovni a polymerní povlaky se začaly považovat za vehikulum pro lokální podávání léčiv. Účelem toho je dávkované uvolňování požadovaného léčiva ze stabilního povlaku do místní oblasti poškození cévní stěny. Lék se uvolňuje v jednotně dávkované koncentraci po určitý časový interval. Systém podávání léčiva neztrácí své vlastnosti během sterilizace, mění také svůj geometrický a objemový tvar v návaznosti na stent během jeho implantace a je odolný vůči mechanickému poškození v důsledku nafouknutí balónku. Všechny výše uvedené vlastnosti systému lokálního podávání léků jsou dosaženy použitím různých polymerních struktur, které zajišťují integritu této struktury během klinického použití.

Lék musí mít schopnost inhibovat největší počet různých složek procesu komplexní restenózy. Neomezený růst neointimy je v některých základních charakteristikách podobný růstu nádoru, což vedlo k myšlence použití cytostatik Rapamycin (Sirolimus) a Paclitaxel (Taxol). Výsledky předčily všechna očekávání.

Stenty druhé generace uvolňující léky: stenty uvolňující zotarolimus a everolimus. Stenty jsou vyrobeny z tenčí slitiny kobaltu a chromu (paprsky stentu jsou 0,091 mm, ve srovnání se stenty první generace, kde tento údaj byl 0,132 mm) a vykazují vynikající pevnost a radiokontrast, pružnost, což pomáhá snižovat výskyt restenóz. Léková složka povlaku z biokompatibilnějších polymerů je aplikována na celý povrch stentu, přibližně 95 % z celkového množství zotarolimu se uvolní během prvních 15 dnů po umístění stentu, everolimus – 80 % do 30 dnů, dalších 20 % během 4 měsíců, což pomáhá redukovat cévní zánětlivé stěny. Klinické výsledky ve srovnání se stenty první generace prokázaly účinnost a bezpečnost.

Stenty třetí generace – biostenty bez polymerů na bázi poly-L laktidu nebo hořčíku jsou vytvářeny za použití částečně i zcela biologicky rozpustných polymerů. Bioresorbovatelné hořčík-polymerové stenty zcela zmizí po uvolnění potřebné dávky lékové složky a ukončení léčby cévy. K uvolňování léčivých látek a udržování cévní stěny dochází pouze tak dlouho, dokud céva vyžaduje ošetření. Stenty se zcela biologicky vstřebatelným povlakem snižují výskyt trombózy stentu ve srovnání se stenty, které nevylučují léčiva.

Možné vyhlídky pro rentgenovou endovaskulární chirurgii ischemické choroby srdeční zahrnují široké zavedení nových generací stentů do klinické praxe s novými bioabsorbovatelnými polymerními povlaky. Jejich počátečnímu použití by však měly předcházet dlouhodobé a komplexní studie ke studiu okamžitých, zejména vzdálených, výsledků po jejich použití.

Dnes tedy neexistuje žádná alternativa k použití stentů s antiproliferativními vlastnostmi uvolňujícími léky při léčbě pacientů s onemocněním koronárních tepen. Hojně diskutované údaje o možných pozdních komplikacích (pozdní trombóza) nemohou v žádném případě sloužit jako podklad pro ukončení jejich používání, pouze dále zdůrazňují důležitost správného stanovení indikací pro stentování, pečlivého dodržení všech technických aspektů implantačního postupu, a důsledné dodržování režimu dvousložkové protidestičkové terapie ve vzdáleném období.

Neustálé zlepšování konstrukce stentu, vedoucí k zavádění nových technických implantačních technik, jako je použití vysokého tlaku, technika přímého stentování (možné díky zmenšení profilu stentu a jeho připojení k balónkovému katétru zaváděcího systému) ; zavedení dalších zobrazovacích metod, jako je intrakoronární ultrazvuk (umožňující optimalizaci konečného výsledku endoprotetiky s vysokou mírou přesnosti); pečlivý výběr pacientů pro výkon (v závislosti na předpokládaných okamžitých a dlouhodobých výsledcích), na základě obrovských dosavadních zkušeností – to vše nám umožňuje doufat ve zlepšení výsledků jak této metody samotné, tak celkových výsledků léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Je tedy velká pravděpodobnost, že se v blízké budoucnosti změní jak výsledky endovaskulární léčby pacientů s ICHS, tak koncepce volby způsobu revaskularizace myokardu, ale i přístupy k léčbě tohoto onemocnění obecně. . Použití stentů s antiproliferativním povlakem uvolňujícím léčivo je vysoce účinná metoda léčby pacientů s různými klinickými formami ischemické choroby srdeční a různými morfologicky nepříznivými variantami ischemické choroby srdeční. Použití stentů s antiproliferativním povlakem i přes nárůst objemu a náročnosti prováděných zákroků umožňuje v dlouhodobém pozorovacím období výrazné snížení frekvence restenóz – hlavního faktoru limitujícího účinnost RTG endovaskulárních zacházení.

Alekyan B.G., Zakaryan N.V. „Klinická kardiologie: diagnostika a léčba“, 2011. editoval Bokeria L.A., Golukhova E.Z.