Stádia, příznaky a léčba nedostatečnosti aortální chlopně

Aortální insuficience (AI) je neúplný uzávěr aortální chlopně, který má za následek průtok krve z aorty do levé komory během diastoly. Mezi příčiny patří chlopenní degenerace a dilatace aortálního kořene (s mitrální chlopní nebo bez ní), akutní revmatická horečka, endokarditida, myxomatózní degenerace, disekce aortálního kořene a onemocnění pojivové tkáně (např. Marfanův syndrom) nebo revmatická onemocnění. Příznaky mohou zahrnovat dušnost při námaze, ortopnoe, paroxysmální noční dušnost, bušení srdce a bolest na hrudi. Při vyšetření může být detekován vysoký pulzní tlak a protodiastolický šelest. Diagnóza se provádí fyzikálním vyšetřením a echokardiografií. Léčba zahrnuje náhradu nebo plastickou operaci aortální chlopně.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Etiologie aortální regurgitace

Aortální regurgitace může být akutní (velmi vzácná) nebo chronická.

Primární důvody akutní aortální regurgitace jsou:

• Ascendentní disekce aorty
• Infekční endokarditida

Hlavní důvody chronická insuficience aortální chlopně u dospělých :

• Degenerace aortální chlopně a kořene (s nebo bez postižení mitrální chlopně)
• Infekční endokarditida
• Myxomatózní degenerace
• Revmatická horečka
• Aneuryzma hrudní aorty
• Zranění

Nejčastější příčina chronická aortální insuficience u dětí to je

• Defekt komorového septa s prolapsem aortální chlopně

U pacientů s Marfanovým syndromem nebo Ehlers-Danlosovým syndromem se může vyvinout aortální insuficience způsobená myxomatózní degenerací.

Příležitostně je aortální reurgitace způsobena séronegativní spondyloartropatií (např. ankylozující spondylitida, reaktivní artritida, psoriatická artritida), revmatoidní artritidou, systémovým lupus erythematodes, artritidou spojenou s ulcerózní kolitidou, luetickou (syfiligenemevulární) diskutreulární aortitidou subaortální stenóza, Takayasuova arteritida, ruptura sinus Valsalva, akromegalie a obrovskobuněčná arteritida.

Patofyziologie aortální regurgitace

Při aortální regurgitaci dochází k objemovému přetížení levé komory (LK), protože Během diastoly dostává LK kromě krve z levé síně krev z aorty.

na akutní AN, LK se nestihne dostatečně roztáhnout, aby se přizpůsobila zvýšenému objemu, což pak způsobí rychlé zvýšení tlaku v levé komoře a následně plicní edém a snížení srdečního výdeje.

Aortální regurgitace
Изображение

na chronická aortální regurgitace K hypertrofii a dilataci LK může docházet postupně, takže je zachován normální tlak v levé komoře a srdeční výdej. Ale nakonec se rozvine dekompenzace, která vede k rozvoji arytmií, dysfunkce LK a srdečního selhání (HF).

Příznaky a známky aortální regurgitace

Akutní insuficience aortální chlopně způsobuje příznaky srdečního selhání (dušnost, únava, slabost, otoky) a kardiogenního šoku (hypotenze následovaná multiorgánovým selháním).

Chronická aortální insuficience je obvykle asymptomatická po mnoho let; Postupně se rozvíjí progresivní dušnost při fyzické námaze, ortopnoe, záchvatovitá noční dušnost a bušení srdce.

Příznaky srdečního selhání špatně korelují s objektivními ukazateli funkce levé komory. Bolest na hrudi (angina pectoris) se vyskytuje přibližně u 5 % pacientů bez současného onemocnění koronárních tepen a nejčastěji se vyskytuje v noci. Mohou se objevit známky endokarditidy (např. horečka, anémie, hubnutí, embolie na různých místech), protože patologicky změněná aortální chlopeň je predisponována k bakteriální infekci.

Příznaky se liší v závislosti na závažnosti a akutnosti aortální insuficience. Příznaky akutní aortální regurgitace svědčí o srdečním selhání a kardiogenním šoku a typicky zahrnují tachykardii, studené končetiny, plicní šelesty a nízký krevní tlak (BP). Obvykle chybí 1. srdeční ozva (S1) (v důsledku vyrovnání diastolického tlaku LK a aorty), zatímco 3. srdeční ozva (S3) je častá. Šelest může chybět u AN, dokonce i v těžkých případech, ačkoli Austin-Flintův šelest je běžným příznakem.

Jak chronické onemocnění postupuje, systolický krevní tlak se zvyšuje, zatímco diastolický tlak klesá, což vede ke zvýšení pulzního tlaku. Postupem času se může tep levé komory apexu více prodloužit, zintenzivnit a posouvat dolů a laterálně, se systolickou retrakcí v celé levé parasternální oblasti, což vytváří oscilační pohyb levé poloviny hrudníku.

V pozdějších stadiích FS může být palpováno systolické vzrušení v oblasti srdečního hrotu a nad krčními tepnami; To je způsobeno velkým zdvihovým objemem a nízkým diastolickým tlakem v aortě.

Auskultační příznaky zahrnují normální S1 a nerozštěpený, hlasitý, špičatý nebo praskající druhý srdeční zvuk (S2) kvůli zvýšenému odporu elastické aorty. Hluk AN je často nevýrazný. Šelest je ofukující, vysoký, diastolický, slábne a začíná bezprostředně za aortální komponentou S2 (A2); Nejhlasitěji je slyšet ve třetím nebo čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti. Hluk je nejlépe slyšet pomocí stetoskopu s membránou, když se pacient na konci výdechu předkloní a zadrží dech. Zvyšuje se testy, které zvyšují afterload (např. dřep, izometrický úchop). Pokud je AN malý, může se šelest objevit pouze v časné diastole. Pokud je diastolický tlak LK velmi vysoký, šelest se zkrátí, protože aortální tlak a diastolický tlak LK se v časné diastole vyrovnají.

Mezi další abnormální auskultační příznaky patří ejekční šelest a regurgitační průtokový šelest, ejekční cvaknutí krátce po S1 a ejekční šelest z aorty. Diastolický šelest slyšený v axile nebo uprostřed levé strany hrudníku (Cole-Cecilův šelest) je způsoben fúzí aortálního šelestu s S3, ke kterému dochází v důsledku současného plnění LK z levé síně a aorty . Šelest slyšený na vrcholu uprostřed až pozdní diastoly (Austin-Flintův šelest) může být způsoben rychlým regurgitačním tokem do LK způsobujícím vibraci cípu mitrální chlopně na vrcholu průtoku síní; Tento hluk je podobný diastolickému hluku mitrální stenózy.

Ostatní příznaky jsou vzácné a mají nízkou nebo neznámou specificitu. Mezi viditelné znaky patří:

• Hyperkineze přikyvování hlavy (Mussetův symptom)
• Pulzace kapilár nehtového lůžka (Quinckeho symptom, lépe zjistitelný lehkým tlakem)
• Pulsace uvuly (Müllerovo znamení)

Mezi hmatatelné příznaky patří

• Napjatý puls s rychlým vzestupem a poklesem (puls, skákání nebo rychlý puls)
• Pulzace krčních tepen (Corriganovo znamení)
• Pulzace retinální tepny (Beckerovo znamení)
• Pulsace jater (Rosenbachovo znamení)
• Pulsace sleziny (Gerhardovo znamení)

Výsledky testu krevního tlaku mohou zahrnovat:

• Popliteální systolický tlak ≥ 60 mmHg Umění. nad pažním tlakem (Hillovo znamení)
• Pokles diastolického krevního tlaku o > 15 mm Hg. Umění. při zvednutí paže (Maineovo znamení)

Mezi auskultační znaky patří

• Ostrý zvuk slyšet přes femorální puls (zvuk výstřelu z pistole nebo Traubeho znamení)
• Systolický šelest nad femorální tepnou s distálním a diastolickým šelestem s kompresí proximální tepny (Durozieuxův symptom)

Diagnostika aortální regurgitace

• Echokardiografie

Diagnóza aortální insuficience by měla být podezřelá, pokud jsou anamnéza a nálezy fyzikálního vyšetření potvrzeny echokardiografií. Dopplerovská echokardiografie se používá k detekci, kvantifikaci objemu regurgitace a závažnosti RA. Dvourozměrná echokardiografie pomáhá určit velikost kořene aorty, stejně jako anatomické rysy a funkci LK.

Potvrdit těžká chronická aortální regurgitace Je to možné na základě následujících údajů:

• Šířka paprsku na barevném Dopplerovi ≥ 65 % průměru výtokového traktu LV
• Holodiastolická reverze toku břišní aorty (specifická pro těžkou AR)
• Regurgitantní objem ≥ 60 ml/úder
• Regurgitační frakce ≥ 50 %
• Isthmus regurgitace > 6 mm (nejužší průměr pro odtok tekutiny s abnormálním ústím ventilu)

Echokardiograficky Je také možné posoudit závažnost plicní hypertenze sekundární k selhání LK, detekovat vegetaci nebo perikardiální výpotek (např. při disekci aorty) a poskytnout prognózu. Koarktace je spojena s bikuspidální chlopní a je detekována umístěním ultrazvukového měniče do jugulárního zářezu. Transezofageální echokardiografie poskytuje další zobrazení dilatované aorty a chlopně, což je zvláště důležité, pokud existují indikace k chirurgické intervenci. Pokud je aorta dilatovaná, doporučuje se EKG synchronizované CT nebo MRI celé hrudní aorty. MRI také umožňuje posouzení funkce LK a závažnosti AR, když jsou výsledky echokardiografie nedostatečné.

Provádí se EKG a rentgen hrudníku.

EKG může odhalit repolarizační abnormality se změnami napěťového komplexu QRS nebo bez nich, které jsou charakteristické pro hypertrofii LK, zvětšení levé síně a inverzi T vlny s depresí ST segmentu v hrudních svodech.

Rentgen hrudníku může odhalit kardiomegalii a zvětšený kořen aorty u pacientů s chronicky progresivním angiotensinem II. V závažných případech AN se mohou objevit příznaky plicního edému a srdečního selhání. Zátěžové testování pomáhá posoudit funkční rezervu a identifikovat symptomy u pacientů s prokázanou AN a spornými klinickými projevy.

Koronární angiografie by měla být provedena předoperačně i při absenci anginy pectoris, protože asi 20 % pacientů s těžkou AR má závažné onemocnění koronárních tepen, které může vyžadovat souběžné bypassy koronárních tepen.

Příbuzní prvního stupně pacientů s onemocněním mitrální chlopně by měli být vyšetřeni pomocí echokardiografie, protože ve 20–30 % případů budou mít podobné onemocnění.

Léčba aortální regurgitace

• Náhrada aortální chlopně nebo plastická operace
• Někdy jsou předepsány vazodilatátory, diuretika a nitráty.

Pokud je dilatace aortálního kořene součástí mechanismu aortální regurgitace, blokátory angiotenzinových receptorů mohou zpomalit progresi dilatace kořene, což z nich činí preferované léky pro pacienty se současnou hypertenzí. Tyto léky nesnižují závažnost aortální regurgitace a neovlivňují progresi onemocnění.

Intervence zahrnuje buď chirurgickou náhradu aortální chlopně nebo (méně často) její náhradu. V současné době se vyvíjejí metody perkutánní intervence ( 1 ). Aortální biologická chlopeň vyžaduje antikoagulační terapii 3-6 měsíců po operaci, mechanická chlopeň však vyžaduje celoživotní antikoagulaci warfarinem. Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) jsou neúčinná a neměla by být předepisována (viz také Antikoagulace u pacientů s umělou srdeční chlopní ).

Transkatétrová implantace aortální chlopně (TAVI) je náročná kvůli dilatovanému aortálnímu anulu a nedostatku dostatečné kalcifikace cípu, což má za následek migraci protetické chlopně a/nebo perivalvulární únik.

Pacienti, kteří nejsou kandidáty na operaci, profitují z léčby srdečního selhání (např. pomocí diuretik, vazodilatancií, nitrátů). Betablokátory by měly být používány s opatrností, protože blokují kompenzační tachykardii a zhoršují AR prodloužením diastoly. Umístění intraaortální balónkové pumpy je kontraindikováno, protože expanze balónku během diastoly zhoršuje AR.

Pacienti s těžkou AN, kteří nesplňují kritéria pro intervenci, vyžadují přehodnocení s fyzikálním vyšetřením a echokardiografií každých 6–12 měsíců.

Antibiotická profylaxe endokarditidy pro aortální regurgitaci se v současnosti doporučuje pouze u pacientů, kteří podstoupili protetickou náhradu chlopně (viz tabulka Doporučená profylaxe endokarditidy během stomatologických výkonů nebo výkonů dýchacích cest).

Indikace k zásahu

Zásah je indikován, když

• AN je závažná a způsobuje příznaky
• AR je závažná a způsobuje dysfunkci LK (EF ≤ 55 %, end-systolický objem LK > 50 mm nebo plocha povrchu těla > 25 mm/m 2 )
• Aortální regurgitace je závažná, alespoň 3 sériové studie prokázaly progresivní pokles EF na 55–60 % nebo progresivní nárůst enddiastolického rozměru LK (LVEDd) na > 65 mm

Pacienti s dilatovaná vzestupná aorta často mají AR (aortální regurgitace), stejně jako zvýšené riziko disekce aorty. Vysoké riziko disekce aorty může být první indikací k kardiochirurgické operaci, která by měla být provedena příp

• Průměr vzestupné aorty > 55 mm
• U bikuspidální aortální chlopně je průměr ascendentní aorty 50–55 mm a rychlost dilatace aorty > 5 mm/rok, koarktace aorty nebo rodinná anamnéza disekce aorty
• U Marfanova syndromu je průměr vzestupné aorty > 50 mm (nebo méně, pokud je rychlost růstu aorty > 5 mm/rok) nebo pokud je v anamnéze aortální disekce o průměru

Při provádění kardiochirurgických výkonů z jiných důvodů je indikována konkomitantní operace na aortě, pokud je průměr ascendentní aorty ≥ 45 mm.

Léčebné reference

1. 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO a kol.: Směrnice ACC/AHA z roku 2020 pro léčbu pacientů s chlopenním srdečním onemocněním: Shrnutí: Zpráva Společného výboru American College of Cardiology/American Heart Association pro doporučení pro klinickou praxi . Oběh 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932

Prognóza aortální regurgitace

Při léčbě je 10leté přežití u pacientů s mírnou nebo středně závažnou resurgací aorty 80–95 %. Při včasné náhradě chlopně (tj. před rozvojem srdečního selhání a při zohlednění přijatých kritérií pro intervenci) je dlouhodobá prognóza u pacientů se středně těžkou a těžkou AR dobrá. Prognóza u pacientů s těžkou AR a srdečním selháním je však výrazně horší.

Základy

• Hlavními příčinami akutní aortální regurgitace (AR) jsou infekční endokarditida a disekce ascendentní aorty; Chronická FS u dospělých je nejčastěji způsobena degenerací chlopňových hrbolků nebo kořene aorty.
• Akutní AN vyvolává příznaky srdečního selhání a kardiogenního šoku, ale projevy AN mohou chybět.
• Chronická AN obvykle zůstává asymptomatická po mnoho let; pak se objevuje dušnost při fyzické námaze, ortopnoe a záchvaty dušení v noci.
• Typické srdeční ozvy u chronické AR zahrnují normální 1. srdeční ozvu (S1), následovanou rychlým nebo třesavým 2. ozvou srdce (S2) a foukající, vysoký, decrescendo diastolický šelest.
• U akutní AN je indikována urgentní náhrada chlopně nebo plastická operace.
• Chronická FS vyžaduje náhradu nebo opravu aortální chlopně, pokud se objeví symptomy nebo se rozvine dysfunkce levé komory; Pacienti, kteří splňují kritéria pro operaci, ale nejsou kandidáty na takovou operaci, by měli být léčeni pro srdeční selhání.
• Aortální regurgitace je někdy doprovázena dilatací ascendentní aorty. Indikace k operaci na ascendentní aortě mohou vzniknout dříve, než je indikována pro AR.

Aortální insuficience je srdeční vada, při které nedochází k úplnému uzavření chlopňových chlopní, což má za následek zpětný tok krve z aorty do levé komory, což se u zdravého člověka nevyskytuje.

Podle Framingham Heart Study, jedné z nejznámějších a největších studií srdečních chorob, se aortální insuficience vyskytuje u 4,9 % lidí. Mezi nimi je v 0,5 % detekována regurgitace, tedy obrácený průtok krve, středního a těžkého stupně.

Pacienti s aortální insuficiencí si většinou stěžují na celkovou slabost, zvýšenou únavu a dušnost. Při vyšetření lékař věnuje pozornost zvýšení apikálního impulsu (tedy zřetelnějšího a znatelnějšího pohybu srdečního hrotu při kontrakci levé komory) a zvýšené pulsaci karotických tepen. Při měření krevního tlaku se zaznamenává zvýšený systolický a snížený diastolický krevní tlak, což vede ke zvýšení pulsního tlaku (rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem).
K diagnostice aortální insuficience se používá elektrokardiografie (EKG), echokardiografie (EchoCG), radiografie a katetrizace srdečních komor.

Existuje několik důvodů pro insuficienci aortální chlopně:
– Vrozené znaky struktury aortální chlopně. Normálně má tři ventily, ale jsou případy, kdy jsou ventily dva nebo čtyři. U takových lidí se jedna z chlopní často ohýbá v opačném směru, což vede k aortální insuficienci. Onemocnění se může vyvinout jak v dětství, tak v dospělosti.
– Dědičná onemocnění pojivové tkáně (Marfanův a Ehlers-Danlosův syndrom, Erdheimova choroba, cystická fibróza atd.). Při těchto onemocněních se mění struktura chlopňových chlopní na úrovni tkáně, což způsobí, že se přestanou úplně uzavírat.
– Revmatismus. Jedná se o nejčastější získanou příčinu aortální insuficience. Revmatismus vzniká na pozadí streptokokové angíny, tělo si vytváří protilátky proti vlastnímu pojivu včetně tkáně aortální chlopně, což je doprovázeno jejími patologickými změnami: svraštěním, ztluštěním a deformacemi. Proto je tak důležité léčit tonzilitidu včas a pod dohledem lékaře a po uzdravení stav dynamicky sledovat.
– Syfilis Při tomto onemocnění může dojít i k destrukci chlopně a rozvoji aortální insuficience.
– Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida a Takayasuova choroba).
– Ateroskleróza. Chlopňové cípy se stávají nefunkčními kvůli usazeninám vápníku a jsou často spojeny s aortální stenózou, zúžením aortální chlopně.
– Infekční endokarditida. Bakterie, které se dostanou do těla, chlopeň zničí, což může vést i k aortální insuficienci.
– Mechanické poranění hrudníku, při kterém se mohou cípy aortální chlopně roztrhnout nebo zkolabovat.
— Kromě toho zvýrazňují relativní aortální insuficience, kdy příčina defektu není spojena se změnou hrbolků chlopně, ale s rozšířením vazivového prstence, uvnitř kterého se hrbolky nacházejí. V důsledku toho se také ventil přestane zavírat a dojde k opačnému průtoku krve. Příčinou tohoto stavu může být nekontrolovaná arteriální hypertenze, aneuryzma ascendentní aorty, Bechtěrevova choroba atd.

Charakteristickou změnou na elektrokardiogramu je hypertrofie levé komory – ztluštění stěny se současným rozšířením její dutiny. V pozdějších stadiích dochází ke změnám v levé síni a objevují se i známky její hypertrofie.

Při provádění radiografie je zaznamenán posun ve stínu srdce v důsledku hypertrofie levé komory, stejně jako expanze vzestupné aorty a kongesce v plicní tkáni.

Echokardiografie je optimální metodou pro diagnostiku chlopenních srdečních vad včetně aortální insuficience. Při jeho provádění může lékař vyšetřit všechny struktury srdce a posoudit charakter intrakardiálního oběhu.

Při insuficienci aortální chlopně je během diastoly pozorován regurgitující průtok krve aortální chlopní. Měření šířky a objemu průtoku nám umožňuje posoudit závažnost onemocnění a jeho progresi v čase. V pozdějších stadiích interventrikulární a zadní stěna levé komory ztlušťují. Při mitralizaci defektu, tedy relativní insuficienci mitrální chlopně, se zjišťuje zpětný průtok krve touto chlopní a hypertrofie levé síně.

Všechny uvedené metody diagnostiky aortální insuficience se nenahrazují, ale doplňují, jsou tedy předepisovány všem pacientům.

Prognóza aortální insuficience přímo závisí na tom, jak moc je funkce chlopně narušena a kdy je zahájena léčba – jak medikamentózní, tak i chirurgická, je-li indikována. Při normální kontraktilní funkci levé komory příznaky progredují přibližně o 4 % ročně a průměrná mortalita během tohoto období je nižší než 0,2 %.

Při těžké aortální insuficienci, ale se zachovanou funkcí levé komory, dosahuje průměrná délka života 10 let. V případě dekompenzace vady však tento údaj nepřesáhne 2 roky. Proto je tak důležité po stanovení diagnózy pravidelně navštěvovat kardiologa. Při první diagnóze insuficience aortální chlopně lékař zhodnotí stabilitu aortální regurgitace a změny v levé komoře v reakci na zvýšenou zátěž. Pokud nejsou indikace k operaci, měli byste se za tři měsíce dostavit na kontrolní vyšetření, které pomůže vyloučit rychlou progresi vady. V budoucnu, pokud je stav stabilizovaný, určuje frekvenci kontrolních vyšetření lékař.

Pro prevenci je nutné rychle identifikovat a léčit onemocnění, která zahrnují aortální chlopeň v patologickém procesu. Mezi tato onemocnění patří:
– akutní revmatická horečka;
– infekční endokarditida;
– ateroskleróza;
– arteriální hypertenze;
– angina pectoris;
– jiná infekční a autoimunitní onemocnění.

Pacienti s vadami aortální chlopně jsou navíc ohroženi rozvojem infekční endokarditidy, takže před absolvováním řady diagnostických a terapeutických výkonů (např. cystoskopie, biopsie, tonzilektomie, extrakce zubů atd.) vyžadují profylaktickou antimikrobiální léčbu podle standardních režimů .

Pacienti s diagnostikovanou aortální insuficiencí musí vést zdravý životní styl v souladu s obecnými doporučeními:
– zbavit se špatných návyků (nekuřte, nezneužívejte alkohol);
– držet se zdravé výživy;
– vyvarujte se nadměrné fyzické aktivity, ale zároveň se snažte vést aktivní životní styl;
absolvovat každoročně lékařskou prohlídku včetně vyšetření kardiologem/kardiochirurgem ohledně chlopenní nedostatečnosti.

To vše pomáhá vyhnout se komplikacím a zpomalit progresi onemocnění.

Z kategorie Nezařazeno, Novinky

© Státní rozpočtový zdravotnický ústav Moskevské oblasti „Nemocnice Dolgoprudnenskaja“, 2025
Všechna práva k materiálům umístěným na stránce jsou chráněna v souladu s právními předpisy Ruské federace
Při publikování materiálů webu je vyžadován odkaz na zdroj.