Spontánní potrat – příčiny, stadia, příznaky, diagnostika

Hrozil potrat – jedná se o riziko ukončení těhotenství nejpozději do 22. týdne těhotenství. Stav je doprovázen pobolíváním nebo taháním bolesti v podbřišku, uvolňováním malého množství krve, ale děložní čípek si zachovává svou strukturu. Diagnóza je založena na stížnostech těhotné ženy, klinických příznacích, vyšetření a ultrazvukových údajích. Cílem léčby je zachovat plod a co nejvíce prodloužit dobu březosti. Ke zmírnění tonu myometria se používají hormonální léky, antispasmodika a symptomatická léčba je zaměřena na zastavení krvácení.

ICD-10

O20.0 Hrozil potrat

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky hrozícího potratu
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba hrozícího potratu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Klinická doporučení nedoporučují používat termín „hrozivý potrat“ ke snížení psychické zátěže ženy, která riskuje ztrátu vytouženého těhotenství. Místo toho bylo navrženo nazývat tento stav ohroženým potratem. Definice zahrnuje případy, kdy k oddělení vajíčka dojde v časném stadiu – před 12. týdnem. Za pozdní hrozbu potratu se považuje objevení se děložního tonusu a krvácení od 12. do 22. týdne. Po tomto období se podobné příznaky nazývají hrozbou předčasného porodu. Mylně se věří, že potrat je vyvolán sexuální aktivitou, tupým břišním traumatem a fyzickou námahou. Hlavními příčinami jsou chromozomální abnormality, infekce a endokrinní poruchy.

Příčiny

Spontánní hrozba předčasného ukončení těhotenství je u 50 % pacientek spojena s chromozomálními abnormalitami embrya. Po 16 týdnech je hrozící potrat důsledkem genetických defektů v 10 % případů. Čím kratší je gestační věk, tím vyšší je pravděpodobnost, že se hrozící potrat rozvine ve spontánní potrat. Infekce může způsobit narušení vývoje oplodněného vajíčka a hrozící potrat u chronické endometritidy, virové infekce během těhotenství. Nebezpečí je vyšší v raných stádiích, dokud se nevytvoří placenta, která funguje jako ochranný filtr.

Jsou identifikovány faktory, které významně zvyšují riziko hrozícího potratu. Jsou spojeny s endogenními podmínkami a charakteristikami životního stylu nastávající matky. Velký význam mají prodělaná akutní a chronická onemocnění, stejně jako vlivy zevních dráždivých látek a patogenů. Při registraci ženy u porodníka-gynekologa a řízení jejího těhotenství se berou v úvahu tyto faktory:

• Věk matky. U žen ve věku 20–30 let dochází po 9 letech k ohroženému potratu v 15–30 % případů, toto číslo se zvyšuje na 20 % a u 45letých na 80 %. Mladé dívky do 18 let také často čelí rozvoji hrozby ukončení gestace v důsledku nezralého hypotalamo-hypofyzárního systému a fyziologické dysfunkce vaječníků.
• Endokrinní onemocnění matky. Patologie štítné žlázy, nekompenzovaný diabetes mellitus, syndrom polycystických ovarií způsobují endokrinní změny, které zhoršují stav endometria a produkci hormonů žlutým tělem vaječníků. Obezita vede ke změnám v syntéze steroidních hormonů, což vede k jejich nerovnováze.
• Historie ztráty těhotenství. U žen s obvyklým potratem je riziko 30 %. Pokud je v anamnéze normální porod a žádné spontánní potraty, pak je riziko ukončení těhotenství u těhotné ženy pouze 5%.
• Užívání léků. Užívání léků s teratogenním účinkem (retinoidy, antikoagulancia), velké dávky nesteroidních antirevmatik potlačují syntézu prostaglandinů a zhoršují implantaci embrya, což může později způsobit hrozbu potratu.
• Působení toxických látek. Hrozba potratu může nastat u žen pracujících ve škodlivých podmínkách nebo v nebezpečné výrobě. Alkohol má toxický účinek na endometrium a plod při systematické konzumaci, kouření 10 cigaret denně a užívání kokainu. Káva a nealkoholické nápoje s kofeinem mají účinek závislý na dávce. Nebezpečí představuje pití 4-5 šálků silného nápoje nebo 100 mg kofeinu denně.
• Autoimunitní onemocnění.Antifosfolipidový syndrom a systémový lupus erythematodes jsou spojeny s tvorbou protilátek proti fosfolipidům a dalším buněčným strukturám. Zvyšuje se sklon ženy k mikrotrombóze. V cévách endometria se tvoří krevní sraženiny, které narušují výživu embrya, což vede k hrozícímu potratu nebo smrti oplodněného vajíčka.

Patogeneze

Mechanismus rozvoje hrozícího potratu je spojen se zvýšenou kontraktilitou dělohy. V případě infekce je narušen průtok krve v cévách, které krmí embryo a dochází k jejich spasmu. Embryo nedostává potřebné množství živin a kyslíku. V této fázi může nastat jeho smrt. Spazmus mikrocév vede k jejich prasknutí, objeví se drobné krvácení do stěny dělohy a vytvoří se retrochoriální hematom. Odděluje oplodněné vajíčko od endometria. Pokud se krvácení nezastaví včas, hrozící potrat se změní v probíhající samovolný potrat. Ke ztrátě těhotenství v 1. a na počátku 2. trimestru dochází bez ruptury blan.

Příznaky hrozícího potratu

Nepříjemné příznaky se objevují na pozadí úplné pohody. Těhotná žena začíná pociťovat pocit nepohodlí v podbřišku, který postupně přechází v tažnou, bolestivou bolest. Bolest je lokalizována nejasně nad pubis a může vyzařovat do křížové kosti, dolní části zad a hráze. V případě hrozícího potratu se pocity nevyvinou do kontrakcí, jinak to naznačuje progresi patologie a rozvíjející se potrat.

V počáteční fázi nemusí být žádný výtok z genitálního traktu. To je typické pro vznik malého hematomu za oplodněným vajíčkem, který se nevyprázdní do dutiny děložní. Pokud se oddělí podél okraje, těhotná žena zaznamená na spodním prádle krvavé skvrny nebo krvavě krvavý výtok, který vypadá jako pruhy tmavé krve smíchané s hlenem. Když hrozí potrat, nepřemění se v masivní krvácení s šarlatovou nebo tmavou krví. Výtoky se objevují několikrát denně a postupně se jejich množství pod vlivem terapie snižuje. Pokud se tak nestane, předpokládá se progrese patologie.

Zhoršení celkové pohody není typické. Bolest v podbřišku nesnižuje schopnost těhotné ženy pracovat, ale existuje touha lehnout si a odpočívat. To často pomáhá snížit intenzitu nepohodlí. Zvýšená bolest je vyvolána nervovými zážitky, fyzickou námahou nebo nedostatkem přiměřeného odpočinku. Pohlavní styk může být také faktorem progrese hrozícího potratu.

Komplikace

Pokud nenavštívíte gynekologa včas, hrozící potrat se může rozvinout v probíhající potrat, který nelze zastavit. To způsobuje silné křečovité bolesti, které mohou vést až k otevření děložního čípku. Ve 22. týdnu není plod životaschopný, takže porod má za následek jeho smrt. Ukončení těhotenství je doprovázeno krvácením. Žena potřebuje lékařskou pomoc, aby se snížilo riziko masivní ztráty krve a infekčních komplikací. Teplota nebo známky intoxikace ukazují na septický potrat.

Neúplný potrat je neúplný proces, při kterém je plod oddělen, ale membrány plodu zůstávají v děloze. Tím se naruší děložní stahy, děložní cévy zejí, takže je velká pravděpodobnost krvácení. Komplikace tohoto stavu mohou zahrnovat hemoragický šok, syndrom DIC a endometritidu. Zánět sliznice se v budoucnu stává příčinou neplodnosti, která je odolná vůči léčbě.

diagnostika

Pokud zaznamenáte nějaké charakteristické stížnosti, měli byste kontaktovat porodníka-gynekologa pro vyšetření a diagnostiku. Jakmile je diagnóza potvrzena, může být nutná hospitalizace pro léčbu a dynamické pozorování. Vyšetření těhotné ženy zahrnuje:

• Podívejte se na židli. Fyzikální vyšetření ukazuje, že děložní čípek je těsně uzavřen, ale ve vagíně může být malé množství hnědého výtoku. Bimanuální vyšetření je nebolestivé, poševní klenby jsou volné. Při palpaci zůstává děloha nedráždivá, měkká, ale je pociťována mírná bolest. Vaječníky nejsou hmatatelné.
• Laboratorní diagnostika. Nutné posoudit funkci vaječníků a sledovat těhotenství. Odebírá se krev na hCG k potvrzení progresivního těhotenství, analýza se provádí dynamicky v několikadenních intervalech. Určete hladinu progesteronu. V závislosti na indikacích může být předepsán estrogenový test.
• Ultrazvuk pánve. „Zlatým standardem“ pro diagnostiku hrozícího potratu je ultrazvuk s transvaginální sondou, přesnost metody je vyšší než u transabdominálního vyšetření. Pomocí ultrazvukových dat se určí známky životaschopnosti plodu. V děložní dutině se vizualizuje oplodněné vajíčko a zjišťuje se srdeční tep embrya nebo plodu. Pokud jsou výsledky pochybné, studie se dvakrát opakuje různými specialisty s intervalem 7-10 dnů.

Léčba hrozícího potratu

Těhotná žena s krvácením a hrozbou potratu v raných stádiích by měla být naléhavě hospitalizována na gynekologickém oddělení. Je jí předepsán lékařský a ochranný režim, nedoporučuje se vstát z postele. V některých institucích se jako další způsob terapie používá zvednutí nožního konce lůžka o 5 cm.

• Progesteronové přípravky. Používá se dydrogesteron nebo mikronizovaný progesteron. Předepisují se k podpoře funkce placenty podle individuálního režimu. Ženám, které v minulosti předčasně potratily, se léky předepisují preventivně, než se objeví známky nebezpečí.
• Estrogen. Do léčebného režimu se zařazují od 6. týdne gestace, pokud výsledky vyšetření odhalí nedostatek. Nezbytné pro zlepšení účinku progesteronu. Dávkování se volí individuálně.
• Odstranění tonusu dělohy. Pro zmírnění bolesti a svalových křečí u těhotných žen je povoleno používat drotaverin a papaverin. Podávají se intramuskulárně a později přecházejí na tablety. Roztok síranu hořečnatého má výrazný tokolytický účinek. Používá se ke snížení tonusu dělohy, snížení krevního tlaku a zlepšení výživy plodu.
• Hemostatická terapie. K zastavení krvácení se etamsylát sodný používá ve formě roztoku intramuskulárně nebo intravenózně. Aminokapronové a tranexamové kyseliny jsou schváleny pro použití.

Prognóza a prevence

Pokud se včas obrátíte na porodníka-gynekologa a dostanete správnou léčbu, prognóza je příznivá. Plod lze zachránit, pokud je oblast oddělení vajíčka malá, krvácení se zastavilo a hematom postupně ustupuje. Po zbytek těhotenství je žena pod pečlivým lékařským dohledem, aby bylo možné včas zaznamenat případné zhoršení a přijmout opatření k prevenci komplikací. Prevence hrozícího samovolného potratu spočívá v předtěhotenské přípravě a léčbě ložisek infekce v těle. Ženy musí začít užívat kyselinu listovou a vitamín E 2 měsíce před početím.

1. Potrat v časném těhotenství: diagnostika a taktika. Klinická doporučení/ ed. Serova V.N. – 2016.

2. Klinická doporučení. Porodnictví a gynekologie/ ed. Serova V.N., Suchnya G.T. – 2014.

3. Postup při poskytování zdravotní péče v oboru „Porodnictví a gynekologie“ / Příkaz Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 1. listopadu 2012 č. 572n.

POTRAT – ukončení těhotenství do 22. týdne nebo do dosažení hmotnosti plodu 500 g a délky 25 cm.

– Spontánní potrat nebo samovolný potrat – potrat způsobený přirozenými příčinami. Podle klasifikace se může jednat o: časný potrat – ukončení těhotenství do 16. týdne. A pozdní potrat – ukončení těhotenství po 16. týdnu

– Umělý (falešný) potrat – opatření zaměřená na ukončení těhotenství.

V klinické klasifikaci spontánních potratů se rozlišuje několik fází:

– hrozící potrat – klinický obraz hrozícího potratu je spojen se zvýšeným tonusem dělohy. Spojení oplozeného vajíčka se stěnou dělohy je zachováno. Neexistuje žádný krvavý výtok;

— začal potrat — v této fázi ukončení těhotenství začíná oddělení oplodněného vajíčka od stěny dělohy doprovázené porušením integrity krevních cév. Spojení oplozeného vajíčka se stěnou dělohy je však stále zachováno;

— probíhající potrat — tato fáze samovolného potratu je spojena s úplným oddělením oplodněného vajíčka od stěny dělohy a procesem jeho vypuzení z děložní dutiny

– došlo k potratu, který může být úplný nebo neúplný.

V případě neúplného potratu části oplodněného vajíčka (plodové blány, chorion, placenta nebo jejich části) jsou zadrženy v dutině děložní, v podbřišku jsou pozorovány křečovité bolesti a pokračuje krvácení z genitálního traktu.

V případě úplného potratu , který je častěji pozorován v pozdních stádiích těhotenství, všechny prvky oplodněného vajíčka zcela opouštějí děložní dutinu.

— Nevyvíjející se (zmrazené) těhotenství při kterém k smrti embrya dochází bez projevů příznaků hrozícího potratu a dalších fází ukončení těhotenství

Diagnostika fází ukončení těhotenství

1. Stanovení hladiny hCG v krevním séru 2. TV ultrazvuk 3. Stanovení hladiny progesteronu

Léčba hrozícího potratu/počínajícího potratu

• Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení

• Léky, které snižují zvýšený tonus dělohy: spazmolytika, tokolytika

• Neléková terapie: IRT (akupunktura)

• V případě slabého krvácení, živého plodu, bez kontraindikací k prodloužení těhotenství a přání pacientky je udržet, se provádí konzervační terapie.

Léčba probíhajícího potratu / neúplného potratu

• Terapeutická a diagnostická kyretáž dutiny děložní/Vyprázdnění dutiny děložní (vakuová aspirace)

• Prevence komplikací: antibakteriální terapie

Léčba žen s úplným potratem

• Indikováno je ambulantní pozorování v dynamice s opakovaným vyšetřením po 3 dnech

• Léčba zaměřená na prevenci možných komplikací: hemostatická a antibakteriální terapie

Management žen s neživotaschopným těhotenstvím

• Prevence koagulopatického krvácení a septických komplikací

• Vyprázdnění děložní dutiny pomocí vakuové odsávačky

• Po dobu delší než 12 týdnů – užívání prostaglandinů

Umělý potrat – je soubor opatření zaměřených na ukončení nechtěného těhotenství do 22. týdne.

Legální (lékařské) potraty : • na žádost ženy (do 12 týdnů) • ze zdravotních důvodů • ze sociálních důvodů

Jedním z hlavních faktorů, které negativně ovlivňují reprodukční zdraví, což vede k reprodukční dysfunkci, neplodnosti a výskytu gynekologických onemocnění u žen, je potrat. Potřeba snížení počtu potratů je přímo uvedena v Koncepci demografické politiky Ruské federace.

V praxi porodníků a gynekologů jsou v současné době při práci s pacientkami hojně využívány konzultace k otázkám ochrany reprodukčního zdraví a prevence nechtěného těhotenství.

Dle nařízení MZ ze dne 10.02.2003 č. 50 „O zkvalitnění porodnické a gynekologické péče v ambulantních a poliklinických ústavech“ poskytuje konzultace k plánování rodičovství porodník-gynekolog.

Nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 14.10.2003 č. 484 „O schválení pokynů k postupu při povolení umělého přerušení těhotenství v pozdějším stadiu ze sociálních důvodů a provedení operace umělého přerušení těhotenství“ předpokládá se, že rozsah kvalifikované lékařské péče pro umělé přerušení těhotenství by měl zahrnovat účinné poradenství a informace, psychologickou pomoc a podporu, využívání moderních technologií (předčasné ukončení těhotenství, medikamentózní metody, adekvátní tlumení bolesti), antikoncepci a rehabilitaci po potratu .

Nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska ze dne 01.06.2007 č. 389 „O opatřeních ke zlepšení organizace lékařské a sociální pomoci při poradnách pro ženy“ nařízení o organizaci činnosti úřadu lékařské a sociální pomoci ženské poradny, která je vytvořena za účelem realizace lékařských a sociálních opatření směřujících k zachování a posílení zdraví žen.

Žena, která přijde na interrupci, je povinna konzultovat psychologa, poté bude moci obdržet doporučení na interrupci pouze 7 dní od žádosti (dle zákona je těchto 7 dní dáno na rozmyšlenou)

Lékařské indikace pro ukončení těhotenství

Stanoveno nařízením Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace č. 736 ze dne 3. prosince 2007

1. těžce dekompenzovaný
2. onemocnění s vysokou pravděpodobností přechodu do stadia dekompenzace během těhotenství
3. onemocnění, která vyžadují k léčbě užívání léků, které mají teratogenní nebo jiný nepříznivý vliv na těhotenství a plod (antikonvulziva, psychofarmaka, cytostatika apod.).
4. některá infekční onemocnění postihující plod (zarděnky, AIDS atd.)
5. dědičné choroby
6. identifikované anomálie nitroděložního vývoje neslučitelné se životem, případně deformity
7. těžká těhotenská patologie (nekontrolovatelné zvracení těhotných žen, těžké a komplikované formy gestózy, předčasné odloučení normálně umístěné nebo přítomné placenty atd.
8. fyziologická nezralost těla (nízký věk těhotné ženy – před dosažením 15 let)

Sociální indikace k ukončení těhotenství

Stanoveno nařízením vlády Ruské federace ze dne 6. února 2012 N 98 „Sociální indikací pro umělé přerušení těhotenství je těhotenství, ke kterému dojde v důsledku spáchání trestného činu podle článku 131 Trestního zákoníku Ruské federace. “

Metody umělého potratu

Do 12 týdnů: (kyretáž děložní dutiny; vakuová exkochleace)

Lékařské ukončení mifepristonem a misoprostolem

V pozdějších stádiích: (Prostaglandiny – intravenózně, perorálně, transvaginálně, intraamnioticky k vyvolání děložních kontrakcí; Pokud není možné ukončit těhotenství přes genitální trakt – malý císařský řez (hysterotomie)

Komplikace potratu

Během přerušení: poranění orgánu, krvácení;

Brzy po ukončení: krvácení, infekční a zánětlivé procesy

Pozdní a vzdálené: chronické záněty, menstruační nepravidelnosti, neplodnost, potrat, děložní myomy, endometrióza a mnoho dalších

Rehabilitace po potratu

Předepisování antibakteriálních léků

Kombinovaná perorální antikoncepce v den potratu