Slezina: Funkce, příčiny, příznaky a léčba

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Infarkt sleziny je nekróza orgánu v důsledku trombózy, embolie nebo prodlouženého spasmu slezinných cév. U malých infarktů mohou příznaky onemocnění chybět. Při rozsáhlém poškození se objevuje bolest a tíha v levém hypochondriu, nevolnost, zvracení, horečka, průjem nebo zácpa. Diagnostika se opírá o anamnézu onemocnění, chirurgické vyšetření, ultrazvuk a MRI sleziny. Dále se používá punkce a CT orgánu. U drobných poranění se doporučuje klid a chlad na levém podžebří. V případě vícečetných a generalizovaných infarktů se část nebo celý orgán odstraní, předepisují se antibiotika, léky proti bolesti a protizánětlivé léky.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky infarktu sleziny
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba infarktu sleziny
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Infarkt sleziny je patologický stav, při kterém se vyvine ischemie parenchymu a odumření části nebo celé tkáně sleziny. Slezina se podílí na krvetvorbě a její poškození ovlivňuje imunitní a metabolické procesy v těle. Ischemické změny a nekrózy orgánového parenchymu zajímají lékaři různých specializací: břišní chirurgové, imunologové, hematologové. Prevalence onemocnění celosvětově je 3 %. Infarkt sleziny postihuje stejně muže i ženy. Patologie se vyskytuje hlavně u starších lidí (60-70 let).

Příčiny

Onemocnění se rozvíjí s úplným nebo částečným uzávěrem slezinné tepny v důsledku spasmu nebo blokády jejího hlavního kmene nebo větví. Následující stavy mohou vést k vytvoření této patologie:

• Maligní hematologická onemocnění. Lymfom, leukémie a lymfogranulomatóza mohou vyvolat tvorbu krevních sraženin, embolizaci velkých cév a rozvoj infarktu.
• Změny vlastností krve. Narušení metabolismu bílkovin, dlouhodobé užívání perorální antikoncepce, léčba erytropoetinem, srpkovitá anémie a hemolytická anémie, vrozené a získané vady systému srážení krve mění složení a reologické vlastnosti krve a podporují tvorbu trombů.
• Patologie srdce. Srdeční onemocnění (infekční endokarditida, chlopenní vady, infarkt myokardu, poruchy srdečního rytmu) ovlivňují rychlost průtoku krve, což vede k jeho zpomalení a tvorbě krevních sraženin, které se s průtokem krve dostávají do tepenných cév sleziny.
• Systémová a zánětlivá onemocnění cév. Vaskulitida, ateroskleróza a endarteritida způsobují zúžení průsvitu cévy a její ucpání a mohou přispívat k tvorbě krevních sraženin v poškozené oblasti cévy, jejich oddělení a embolizaci slezinných cév.
• Traumatická zranění. Otevřené nebo uzavřené poškození břišních orgánů, zlomeniny žeber mohou vést k embolizaci ileálních cév různé etiologie (vzduchová, tuková embolie).
• Infekce a parazitární onemocnění. Těžké stavy (sepse, tyfus, malárie) mohou vést k rozvoji infekčního toxického šoku, centralizaci krevního oběhu, spasmu cév sleziny a vzniku infarktu.
• Patologie sleziny. Torze pohyblivé sleziny a orgánové cysty způsobují kompresi cév, poruchu výživy a ischemii.

Patogeneze

Slezina se nachází v levém hypochondriu za žaludkem. V důsledku různých faktorů (embolie, trombóza, křeče) dochází k ucpání vazivové tepny nebo jejích větví a je narušen transport kyslíku s krví do orgánových buněk. Prodloužená ischemie vede k odumření úseku (s blokádou arteriálních větví) nebo celé sleziny (s uzávěrem hlavní tepny). Orgán vypadá bledě žlutý se zánětlivou infiltrací.

K infarktu může dojít v důsledku prasknutí jedné z cév sleziny. Když je tepna ucpaná, krev dále proudí do orgánu kolaterálami, což způsobuje nadměrný tlak na cévní stěny, narušení integrity membrán a krvácení. Parenchymatózní slezinná tkáň je červená, nasáklá krví, má výrazné hranice, infiltráty a oblasti nekrózy. Následkem infarktu dochází k narušení normální činnosti sleziny, k utlumení ochranných, endokrinních funkcí, k potlačení procesů lymfopoézy, erytropoézy a leukopoézy.

Klasifikace

Infarkt sleziny může být malofokální a rozsáhlý (zasahující celý orgán), jednoduchý a mnohočetný, neinfekční a septický. V závislosti na příčinách patologie v chirurgii se rozlišují:

• Ischemický (bílý) infarkt. Vzniká v důsledku zablokování hlavní tepny sleziny nebo jejích arteriálních větví, které přivádějí krev do parenchymu orgánu. Při nedostatku anastomóz a kolaterál se žilní cévní řečiště vyprázdní. Dochází k postupnému odumírání parenchymu.
• Hemoragický infarkt. Vyvíjí se v důsledku žilní kongesce spojené s porušením odtoku krve žilami a také přetečením malých cév sleziny krví přicházející přes kolaterály. Cévní stěna nezvládne vzniklé napětí a praskne a v orgánovém parenchymu vzniká hematom.

Příznaky infarktu sleziny

Klinický obraz onemocnění je dán rozsahem orgánového poškození. Při jediném malém infarktu mohou příznaky onemocnění chybět nebo se projevit jako mírná malátnost a slabost. Jak se zvětšuje velikost nebo počet nekrotických oblastí, objevuje se tupá bolest a pocit tíhy v levém hypochondriu. Objevují se dyspeptické poruchy: průjem, plynatost, nevolnost, zvracení. Celkový stav pacienta se zhoršuje, rozvíjí se dušnost, tachykardie a stoupá tělesná teplota.

Masivní infarkt provází akutní bodavá nebo řezná bolest v levém podžebří, vyzařující do levé lopatky, bederní oblasti, hrudníku a epigastrické oblasti. Pohyblivost bránice vlevo klesá, dochází k zácpě a přibývají příznaky intoxikace. Při vyšetření je slezina zvětšená a při palpaci bolestivá.

Komplikace

Když dojde k infekci nekrotické části orgánu, vytvoří se jeden nebo více abscesů sleziny. Abscesy se mohou zvětšit a proniknout do břišní dutiny a způsobit život ohrožující stavy: peritonitidu a sepsi. Úmrtnost na infarkt sleziny je 1,8 %. Mezi komplikace rozsáhlého hemoragického infarktu patří krvácení. Výsledkem onemocnění může být tvorba velkých pseudocyst.

diagnostika

Diagnostika infarktu sleziny způsobuje značné obtíže vzhledem k dlouhé absenci specifických příznaků a vymazanému klinickému obrazu na počátku onemocnění. K potvrzení diagnózy je třeba provést následující diagnostická opatření:

Laboratorní diagnostika je v počáteční fázi onemocnění málo užitečná. Když dojde k infekci nebo jsou masivní ložiska nekrózy, kompletní krevní obraz ukazuje leukocytózu, zvýšenou ESR, anémii a potlačení hematopoetických zárodků. Diferenciální diagnostika infarktu se provádí s jinými akutními onemocněními sleziny: absces, cysta. Instrumentální studie infarktu nám umožňují posoudit stav orgánu a stanovit správnou diagnózu. Pokud nástupu příznaků onemocnění předcházelo trauma, odlišuje se infarkt od subkapsulární ruptury orgánu.

Léčba infarktu sleziny

V případě potvrzení diagnózy je nutná urgentní hospitalizace na oddělení břišní chirurgie. Taktika léčby závisí na velikosti nekrotických lézí a celkovém stavu pacienta. Za prvé, je nutné odstranit příčinu, která způsobila infarkt, po kterém začnou přímou léčbu patologie. Při drobných nekrózách je indikován přísný klid na lůžku, nachlazení levého hypochondria a použití antikoagulancií a léků tlumících bolest (v případě potřeby).

V případě generalizované formy infarktu se provádí chirurgická intervence. Operace může být provedena pomocí otevřeného přístupu nebo laparoskopickou metodou. Odstraní se část postiženého orgánu (resekce sleziny) nebo celý orgán (splenektomie). Laparoskopická operace je nejmodernější a minimálně invazivní metoda, která výrazně zkracuje dobu rehabilitace.

Po zákroku pacienti podstupují antibakteriální, detoxikační, analgetickou a antikoagulační léčbu. V některých případech se používají imunostimulační léky. Během rehabilitačního období se doporučuje dodržovat speciální jemnou dietu a podstoupit fyzioterapii. Po otevřené operaci se doporučuje nosit obvaz po dobu několika týdnů.

Prognóza a prevence

Prognóza onemocnění závisí na rozsahu léze, správné diagnóze a léčbě. Při malých velikostech infarktu sleziny, včasném rozpoznání onemocnění a provádění léčebných opatření je prognóza příznivá. V místě nekrózy se tvoří jizva. Masivní infarkt komplikovaný tvorbou cysty nebo abscesu může vést k šíření infekce a rozvoji sepse. Prevence srdečního infarktu je zaměřena na racionální léčbu chronických onemocnění, která mohou vyvolat rozvoj ischemie a nekrózy, a na pravidelné prohlídky u potřebných specialistů. Při prvních příznacích onemocnění se musíte poradit s chirurgem.

Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě infarktu sleziny.

zdroje

1. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Poranění sleziny obvykle vyplývá z tupého poranění břicha. U pacientů se často objeví bolesti břicha, někdy vyzařující do ramene, a citlivost při palpaci. Diagnóza se stanoví na základě výsledků CT nebo ultrazvuku. Léčba spočívá v pozorování a někdy v chirurgické rekonstrukci; splenektomie je nutná jen zřídka.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Etiologie poranění sleziny

Silná rána (například při autonehodě) může způsobit poškození sleziny, stejně jako pronikající rána (například nůž nebo střela). Zvětšení sleziny v důsledku fulminantní hepatitidy způsobené virem Epstein-Barrové (infekční mononukleóza nebo potransplantační pseudolymfom) ji predisponuje k ruptuře s minimálním traumatem nebo dokonce spontánně. Poranění sleziny sahají od subkapsulárních hematomů a malých kapsulárních ruptur až po hluboké parenchymální ruptury, rozdrcená poranění a avulze z pediklu.

Klasifikace

Poranění sleziny se dělí do 5 stupňů závažnosti.

Stupně poškození sleziny

Subkapsulární hematom 10-50 % plochy, intraparenchymální hematom

Ruptura 1-3 cm hluboká, která nezahrnuje trabekulární cévu

Subkapsulární hematom > 50 % plochy povrchu, intraparenchymální hematom ≥ 5 cm nebo jakýkoli expandující nebo prasklý hematom

Hloubka ruptury > 3 cm nebo zahrnující trabekulární cévu

Ruptura zahrnující cévu segmentu sleziny nebo hilu, která vede k >25% devaskularizaci sleziny

Úplné rozdrcení sleziny

Poškození cév slezinného hilu, vedoucí k jeho devaskularizaci

Patofyziologie poranění sleziny

Hlavním bezprostředním důsledkem poranění sleziny je krvácení do dutiny břišní. Rozsah krvácení může být menší nebo větší v závislosti na povaze a závažnosti poranění. Mnoho malých slziček se hojí spontánně, zvláště u dětí. Velká poranění silně krvácejí, což často vede k rozvoji hemoragického šoku. Hematomy sleziny někdy prasknou, i když k tomu může dojít během hodin nebo měsíců po poranění.

Příznaky a známky poškození sleziny

Projevy těžkého krvácení, včetně hemoragického šoku, bolesti břicha a distenze, jsou obvykle klinicky zřejmé. Drobné krvácení způsobuje bolest v levém horním kvadrantu břicha, někdy vyzařující do ramene. U pacientů s nevysvětlitelnými bolestmi břicha v levém horním kvadrantu, zvláště když je evidentní hypovolemie a šok, je třeba vyhledat nedávnou anamnézu traumatu. U pacientů s levostrannou zlomeninou žeber by mělo být podezření na poranění sleziny.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Zeptejte se pacientů s nevysvětlitelnou bolestí břicha v levém horním kvadrantu na nedávné poranění břicha (včetně kontaktních sportů), zvláště pokud je přítomna hypovolemie nebo šok.

Diagnostika poškození sleziny

• Metody vizualizace (ultrasonografie, CT)

U stabilních pacientů je poranění sleziny potvrzeno CT, pokud je pacient nestabilní, používají se metody lůžkové diagnostiky (point-of-care diagnostika): ultrasonografie nebo diagnostická laparotomie.

Léčba poranění sleziny

• Pozorování
• Angioembolizace
• Někdy operace nebo splenektomie

V minulosti byla tradiční léčbou poranění sleziny splenektomie. Splenektomii je však třeba se vyhnout, kdykoli je to možné, zejména u starších pacientů, dětí a pacientů s maligními hematologickými onemocněními, aby se předešlo přetrvávající náchylnosti k bakteriální infekci, která zvyšuje riziko rozvoje generalizované postplenektomické sepse. Nejčastějším patogenem je Streptococcus pneumoniae , ale jiné zapouzdřené bakterie, jako jsou druhy Neisseria и hemofilus , může být také příčinou.

V současnosti lze většinu poranění sleziny nízkého stupně a mnoho poranění vysokého stupně léčit neoperačně, a to i u pacientů ve věku >55 let. Hemodynamicky stabilní pacienty, kteří nemají žádné jiné indikace k laparotomii (např. perforaci dutého orgánu), lze sledovat pomocí monitorování vitálních funkcí a hematokritu. Potřeba transfuze je kompatibilní s konzervativní léčbou, zejména v případě přidružených poranění (např. zlomenin dlouhých kostí). Musí však být předem stanoven práh transfuze (obvykle 2 jednotky pro izolované poranění sleziny), po jehož překročení bude nezbytný chirurgický zákrok, čímž se zabrání zhoršení stavu pacienta a smrti. V jednom velkém traumatologickém centru byla míra selhání při konzervativní léčbě 75 % do dvou dnů, 88 % do pěti dnů a 93 % do sedmi dnů po poranění ( 1 ).

Podobně jako u poranění jater neexistuje v literatuře shoda ohledně délky omezení aktivity, optimální délky pobytu na jednotce intenzivní péče nebo v nemocnici, načasování obnovení diety nebo nutnosti opakování zobrazení při konzervativním řešení poranění sleziny. Čím je však zranění závažnější, tím je zapotřebí větší péče, než se pacientovi umožní obnovit aktivity, které mohou zahrnovat zvedání těžkých břemen, kontaktní sporty nebo poranění trupu.

Pacienti s významným přetrvávajícím krvácením (vysoké nároky a/nebo klesající hematokrit) jsou indikováni k laparotomii. Někdy hemodynamicky stabilní pacienti podstupují angiografii se selektivní embolizací krvácejících cév.

Je-li nutný chirurgický zákrok, lze krvácení kontrolovat suturou, lokálními hemostatickými činidly (např. oxidovaná celulóza, sloučeniny trombinu, fibrinové lepidlo) nebo částečnou splenektomií, což je někdy nežádoucí. Pacienti, kteří podstoupili splenektomii, vyžadují pneumokokovou vakcínu; Mnoho lékařů také očkuje pacienty proti Neisseria и hemofilus spr.

Léčebné reference

1. Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Neoperativní léčba tupého jaterního poranění: Směrnice pro management praktik východní asociace pro chirurgii traumatu. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d

Základy

• Poranění sleziny je běžné a může nastat i při minimálním traumatu, pokud je slezina zpočátku zvětšená.
• Hlavními komplikacemi jsou okamžitý rozvoj krvácení a opožděná ruptura hematomu.
• Ve stabilizovaném stavu je diagnóza potvrzena údaji z CT. V případě nestabilního stavu se provádí diagnostická laparotomie.
• Aby se předešlo stále se zvyšující náchylnosti pacientů k bakteriálním infekcím (v důsledku splenektomie), měla by být poranění sleziny, kdykoli je to možné, léčena neoperačně.
• Laparotomie nebo angiografie s embolizací se provádí v případě, kdy jsou nutné masivní kontinuální krevní transfuze a/nebo se snižuje hematokrit.