Seznam širokospektrých fluorochinolonových antibiotik

Fluorochinolony jsou jedním z nejúspěšnějších marketingových projektů v historii antibakteriální terapie. Navíc to platí jak pro lékaře a lékárníky, tak i pro pacienty.

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Fluorochinolony jsou jedním z nejúspěšnějších marketingových projektů v historii antibakteriální terapie. Navíc to platí jak pro lékaře a lékárníky, tak i pro pacienty. Na co se hned v každé lékárně a z jakéhokoli důvodu ptají? Ciprolet! Co lékaři předepisují bez koukání – opět ciprolet! V důsledku toho se chystáme přijít o jeden z mála skutečně účinných a bezpečných léků pro léčbu infekce Pseudomonas aeruginosa.

Pojďme přijít na to, kdy a které z nejoblíbenějších fluorochinolonů můžeme použít a snažme se s nimi být v budoucnu co nejopatrnější.

Fluorochinolony jsou tedy rozděleny do čtyř generací a třetí a čtvrtá jsou zjevně marketingovým projektem, protože léky v nich obsažené nemají žádné výrazné rozdíly.

1. generace: (nefluorované)

• Kyselina nalidixová
• Kyselina oxolinová
• Kyselina pipemidová

II generace:

• Ciprofloxacin
• Norfloxacin
• Ofloxacin
• pefloxacin
• Lomefloxacin

III generace – „respirační“

• Sparfloxacin
• Levofloxacin

IV generace – „respirační s antianaerobní aktivitou“

• moxifloxacin
• Gemifloxacin

O první generaci chinolonů se ani nedotknu, protože se s nimi ve všeobecné lékařské praxi prakticky nikdy nesetkáváme a budeme zvažovat pouze fluorochinolony.

Několik slov o mikrobiologické aktivitě:

Největší klinický význam má klinická aktivita proti gramnegativní flóře, včetně kmenů rezistentních vůči penicilinům, cefalosporinům a aminoglykosidům, což umožnilo použití této skupiny pro léčbu těžkých nozokomiálních infekcí. Ale ošklivá marketingová politika farmaceutického průmyslu. Společnost udělala svou „špinavou práci“ a málem jsme přišli o fluorochinolony kvůli těžkým nemocničním infekcím, stejně jako jsme přišli o cefalosporiny 3. až 4. generace. Tento proces je však pomalý, ale jistý, kvůli složitějšímu, dlouhodobému a na dávce závislému mechanismu vývoje rezistence u mikroorganismů. Ciprofloxacin se zatím drží ze všech sil, ale pokud jej okamžitě nepřestaneme používat v ambulantním stadiu a při každém kýchnutí, tak zůstaneme velmi brzy bez něj, protože i nyní se dávky pro léčbu pseudomonasové infekce blíží hranici nejvyšší terapeutické, protože nižší patogeny jsou již prostě nezaznamenávají (více o mechanismech rezistence čtěte zde – http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=98). Ale je to jediná bezpečná alternativa k aminoglykosidům v boji proti Pseudomonas aeruginosa.

Jak jsem již řekl, fluorochinolony jsou úspěšným komerčním projektem, protože se pro ně rozšířily indikace, pro žádnou jinou skupinu se nerozšířily. Začali jsme s těžkou nemocniční infekcí a nakonec jsme se dostali k léčbě sinusitidy moxifloxacinem (avelox!), která stojí jako. epiteton si vyberte sami. ale je velmi, velmi drahá.

Podle mechanismu účinku Fluorochinolony se liší od všech AMP – jejich aktivita je zajištěna inhibicí dvou životně důležitých enzymů mikrobiální buňky – DNA gyrázy a topoizomerázy IV, což vede k narušení syntézy DNA a procesu bakteriální replikace. buňky. Navíc je důležité pamatovat na to, že se jedná o léky závislé na dávce a právě správně zvolená dávka vám umožní dosáhnout požadovaného efektu, tzn. Nebude možné ušetřit peníze a snížit dávku na polovinu, protože to povede nejen k neefektivitě, ale také to způsobí selekci rezistentních mikroorganismů.

Nežádoucí účinky:

• „Inhibice vývoje chrupavkové tkáně u nezralých zvířat vedla k zákazu užívání léků u těhotných žen, kojících matek a dětí do 18 let fibróza od raného dětství. Ale oficiálně – to se nesmí!
• Alergické reakce
• Fotosenzitizace (lomefloxacin, sparfloxacin)
• Prodloužení QT na EKG, proto se na trhu již 10 let neobjevil jediný nový fluorochinolon, protože jde o prvotřídní efekt!
• Krystalurie, přechodná nefritida
• Neurotoxicita – bolest hlavy, závratě, poruchy spánku, vzácně – křeče

Nejbezpečnější Mezi fluorochinolony jsou považovány:

• Ciprofloxacin
• Levofloxacin
• Norfloxacin

Promluvme si o nich.
Ciprofloxacin

Patří do druhé generace fluorochinolonů a je lékem číslo jedna v léčbě infekce Pseudomonas aeruginosa. Divoké kmeny Pseudomonas aeruginosa mají obrovskou citlivost na Cipro, ale i mezi nimi se začaly objevovat kmeny odolné vůči standardním dávkám. O infekci Pseudomonas aeruginosa si povíme podrobněji samostatně. Nyní bych chtěl říci jediné – je životně důležité odstranit tento lék z ambulantní praxe ve všech odbornostech – neměl by se používat k léčbě urologických či gynekologických infekcí a zejména ne infekcí horních a dolních cest dýchacích. Ano, vím, že je to levné, ale lacinost je zlo! Na to jsou citlivější léky a Cipro vytvoří jen další odolné kmeny.

Droga nepůsobí na:

• streptokoky, včetně pneumokoků
• enterokoky,
• chlamydie,
• mykoplazma

Samostatně bych rád zmínil pokusy léčit infekce horních a dolních cest dýchacích pomocí Ciprofloxacinu. Kolegové! Účinnost Cipro proti hlavním patogenům je extrémně nízká. Ano, vím, že vidíte účinek, ale není to vždy účinek drogy. Pokud potřebujete naléhavě předepsat fluorochtinolon, předepište Ofloxacin nebo jeho levotočivý izomer Levofloxacin.

Levofloxacin

Ano, ano, nemýlil jsem se, tento lék je levotočivý izomer ofloxacinu. Pamatujete si, jak jsem již několikrát opakoval, že fluorochinolony jsou mistrovsky propagovaný marketingový projekt? Jeho hvězdou se tedy stal levofloxacin! Byl vyšlechtěn do samostatné třetí generace a pro svou vyšší aktivitu proti patogenům respiračních infekcí, tzn. aktivita proti pneumokokům (včetně kmenů rezistentních na penicilin), mykoplazmatům a chlamydiím (pravým patogenům, na které ciprofloxacin nepůsobí).

To znamená, že hlavní indikace k tomu jsou:

• infekce horních cest dýchacích
• infekce dolních cest dýchacích

Užívejte ho tedy pro své zdraví v dávce 500 mg XNUMXx denně, naštěstí cenové rozpětí je takové, že se lék stal dostupným pro každého pacienta.

Norfloxacin

Tento lék využijeme k léčbě močových cest, protože na rozdíl od jiných fluorochinolonů právě zde vytváří své maximální koncentrace. Tento lék také vytváří vysoké koncentrace v gastrointestinálním traktu. A nikde jinde.

To znamená, že hlavní indikace Budou přiděleny následující:

• Infekce močového ústrojí
• prostatitis
• Střevní infekce (shigelóza, salmonelóza)
• Kapavka

Nebudu se dotýkat jiných fluorochinolonů, protože buď mají bezpečnostní problémy, nebo nemají místo ve všeobecné lékařské praxi.

Takže, jak vidíte, existují fluorochinolony pro každou chuť a barvu, hlavní věcí je vědět, jak je správně používat, protože v kvalifikovaných rukou je to silná baktericidní zbraň.

Podle spektra činnosti antimikrobiální léky se dělí na: antibakteriální, antifungální a antiprotozoální. Kromě toho jsou všechna antimikrobiální činidla rozdělena na léky s úzkým a širokým spektrem účinku.

Úzkospektrální léky primárně zacílené na grampozitivní mikroorganismy zahrnují například přírodní peniciliny, makrolidy, linkomycin, fusidin, oxacilin, vankomycin a cefalosporiny první generace. Úzkospektrální léky primárně zaměřené na gramnegativní bacily zahrnují polymyxiny a monobaktamy. Mezi širokospektrá léčiva patří tetracykliny, chloramfenikol, aminoglykosidy, většina semisyntetických penicilinů, cefalosporiny počínaje 2. generací, karbopenemy, fluorochinolony. Úzké spektrum mají antimykotika nystatin a levorin (pouze proti kandidě), široké spektrum má klotrimazol, mikonazol, amfotericin B.

Podle typu interakce s mikrobiální buňkou Antimikrobiální léky se dělí na:

· baktericidní – nevratně naruší funkce mikrobiální buňky nebo její celistvost, způsobí okamžitou smrt mikroorganismu, používá se u těžkých infekcí a u oslabených pacientů,

· bakteriostatický – reverzibilně blokuje replikaci nebo dělení buněk, používá se při mírných infekcích u neoslabených pacientů.

Podle odolnosti vůči kyselinám Antimikrobiální léky se dělí na:

odolný vůči kyselinám – lze použít perorálně, například fenoxymethylpenicilin,

· acidolabilní – určeno pouze k parenterálnímu použití, např. benzylpenicilin.

V současné době se pro systémové použití používají následující hlavní skupiny antimikrobiálních léků.

¨ Laktamová antibiotika

laktamová antibiotika (záložka. 9.2) Ze všech antimikrobiálních léků jsou nejméně toxické, protože tím, že narušují syntézu bakteriální buněčné stěny, nemají v lidském těle žádný cíl. Upřednostňuje se jejich použití v případech, kdy jsou na ně patogeny citlivé. Karbapenemy mají nejširší spektrum účinku mezi laktamovými antibiotiky, používají se jako rezervní léky – pouze u infekcí rezistentních na peniciliny a cefalosporiny, dále u nemocničních a polymikrobiálních infekcí.

¨ Antibiotika jiných skupin

Antibiotika jiných skupin (záložka. 9.3) mají různé mechanismy účinku. Bakteriostatické léky narušují fáze syntézy proteinů na ribozomech, zatímco baktericidní léky narušují buď integritu cytoplazmatické membrány, nebo proces syntézy DNA a RNA. V každém případě mají cíl v lidském těle, proto jsou ve srovnání s laktamovými léky toxičtější a měly by být používány pouze tehdy, když je nelze použít.

¨ Syntetické antibakteriální léky

Syntetické antibakteriální léky (např.tab. jeden) mají také různé mechanismy účinku: inhibici DNA gyrázy, narušení inkorporace PABA do DHPA atd. Doporučuje se také používat, když není možné použít laktamová antibiotika.

¨ vedlejší účinky antimikrobiálních léků,

jejich prevenci a léčbu

Antimikrobiální léky mají širokou škálu vedlejších účinků, z nichž některé mohou vést k vážným komplikacím a dokonce ke smrti.

Alergické reakce

Při použití jakéhokoli antimikrobiálního léku se mohou objevit alergické reakce. Může se vyvinout alergická dermatitida, bronchospasmus, rýma, artritida, Quinckeho edém, anafylaktický šok, vaskulitida, nefritida, lupus-like syndrom. Nejčastěji jsou pozorovány při použití penicilinů a sulfonamidů. U některých pacientů se vyvine zkřížená alergie na peniciliny a cefalosporiny. Často jsou pozorovány alergie na vankomycin a sulfonamidy. Velmi vzácně způsobují aminoglykosidy a chloramfenikol alergické reakce.

Prevenci usnadňuje důkladný sběr anamnézy alergie. Pokud pacient nemůže uvést, na které antibakteriální léky měl alergické reakce, musí být před podáním antibiotik provedeny testy. Rozvoj alergie bez ohledu na závažnost reakce vyžaduje okamžité vysazení léku, který ji vyvolal. Následně je zavedení dokonce antibiotik s podobnou chemickou strukturou (například cefalosporiny pro alergie na penicilin) ​​povoleno pouze v případech krajní nutnosti. Léčba infekce by měla pokračovat léky z jiných skupin. V případě závažných alergických reakcí je nutná intravenózní aplikace prednisolonu a sympatomimetik a infuzní terapie. V mírných případech jsou předepsány antihistaminika.

Dráždivé účinky na cesty podání

Při perorálním podání se může dráždivý účinek projevit dyspepsií a při intravenózním podání může vést k rozvoji flebitidy. Tromboflebitidu způsobují nejčastěji cefalosporiny a glykopeptidy.

Superinfekce, včetně dysbakteriózy

Pravděpodobnost dysbakteriózy závisí na šíři spektra účinku léku. Nejčastěji se kandidomykóza vyvíjí při užívání úzkospektrálních léků po týdnu, při použití širokospektrých léků – již z jedné tablety. Cefalosporiny však způsobují plísňovou superinfekci poměrně vzácně. Linkomycin je na prvním místě ve frekvenci a závažnosti způsobené dysbiózy. Poruchy flóry při jeho užívání mohou mít podobu pseudomembranózní kolitidy – těžké střevní onemocnění způsobené klostridiemi, provázené průjmem, dehydratací, poruchami elektrolytů a v některých případech komplikované perforací tlustého střeva. Glykopeptidy mohou také způsobit pseudomembranózní kolitidu. Tetracykliny, fluorochinolony a chloramfenikol často způsobují dysbakteriózu.

Dysbakterióza vyžaduje vysazení užívaného léku a dlouhodobou léčbu eubiotiky po předběžné antimikrobiální terapii, která se provádí na základě citlivosti mikroorganismu, který vyvolal zánětlivý proces ve střevě. Antibiotika používaná k léčbě dysbiózy by neměla ovlivnit normální střevní autoflóru – bifidobakterie a laktobacily. K léčbě pseudomembranózní kolitidy se však používá metronidazol nebo alternativně vankomycin. Nezbytná je také náprava nerovnováhy vody a elektrolytů.

Zhoršená tolerance alkoholu – společné pro všechna laktamová antibiotika, metronidazol, chloramfenikol. Projevuje se nevolností, zvracením, závratěmi, třesem, pocením a poklesem krevního tlaku při současném pití alkoholu. Pacienti by měli být varováni, aby nepili alkohol po celou dobu léčby antimikrobiálním lékem.

Orgánově specifické vedlejší účinky pro různé skupiny léků:

· Poškození krevního systému a krvetvorby – vlastní chloramfenikol, méně často linkosomidy, cefalosporiny 1. generace, sulfonamidy, deriváty nitrofuranu, fluorochinolony, glykopeptidy. Projevuje se aplastickou anémií, leukopenií, trombytopenií. Je nutné lék vysadit, v těžkých případech substituční léčbu. Hemoragický syndrom se může rozvinout při užívání cefalosporinů 2-3 generace, které zhoršují vstřebávání vitamínu K ve střevě, antipseudomonálních penicilinů, které zhoršují funkci krevních destiček, a metronidazolu, který vytěsňuje kumarinová antikoagulancia z vazeb s albuminem. K léčbě a prevenci se používají přípravky s vitamínem K.

· Poškození jater – vlastní tetracykliny, které blokují enzymový systém hepatocytů, dále oxacilin, aztreonam, linkosaminy a sulfonamidy. Makrolidy a ceftriaxon mohou způsobit cholestázu a cholestatickou hepatitidu. Klinickými projevy je zvýšení jaterních enzymů a bilirubinu v krevním séru. Pokud je nutné používat hepatotoxické antimikrobiální látky déle než týden, je nutné laboratorní sledování uvedených ukazatelů. V případě zvýšení AST, ALT, bilirubinu, alkalické fosfatázy nebo glutamyltranspeptidázy je třeba pokračovat v léčbě léky jiných skupin.

· Poškození kostí a zubů je typické pro tetracykliny, rostoucí chrupavku – pro fluorochinolony.

· Poškození ledvin je vlastní aminoglykosidy a polymyxiny, které narušují tubulární funkci, sulfonamidy, které způsobují krystalurii, generační cefalosporiny, které způsobují albuminurii, a vankomycin. Predisponujícími faktory jsou stáří, onemocnění ledvin, hypovolémie a hypotenze. Proto je při léčbě těmito léky nezbytná předběžná korekce hypovolemie, kontrola diurézy a volba dávek s ohledem na renální funkce a tělesnou hmotnost.Léčba by měla být krátká.

· Myokarditida je vedlejším účinkem chloramfenikolu.

· Dyspepsie, která není důsledkem dysbakteriózy, je typická při použití makrolidů, které mají prokinetické vlastnosti.

· Z mnoha antimikrobiálních léků vznikají různé léze centrálního nervového systému. Pozorováno:

– psychózy během léčby chloramfenikolem,

– paréza a periferní paralýza při užívání aminoglykosidů a polymyxinů kvůli jejich účinku podobnému kurare (nelze je proto užívat současně se svalovými relaxancii),

– bolest hlavy a centrální zvracení při užívání sulfonamidů a nitrofuranů,

– křeče a halucinace při užívání aminopenicilinů a cefalosporinů ve vysokých dávkách, které jsou důsledkem antagonismu těchto léků s GABA,

– křeče při užívání imipenemu,

– neklid při použití fluorochinolonů,

– meningismus při léčbě tetracykliny v důsledku jejich zvýšené tvorby mozkomíšního moku,

– zhoršení zraku během léčby aztreonamem a chloramfenikolem,

– periferní neuropatie při užívání isoniazidu, metronidazolu, chloramfenikolu.

· Poškození sluchu a vestibulární poruchy jsou vedlejším účinkem aminoglykosidů, charakteristickým spíše pro 1. generaci. Vzhledem k tomu, že tento účinek je spojen s akumulací léků, doba jejich užívání by neměla přesáhnout 7 dní. Mezi další rizikové faktory patří stáří, selhání ledvin a současné užívání kličkových diuretik. Vankomycin způsobuje reverzibilní změny sluchu. Pokud se vyskytnou stížnosti na ztrátu sluchu, závratě, nevolnost nebo neklid při chůzi, je nutné antibiotikum nahradit léky z jiných skupin.

· Kožní léze ve formě dermatitidy jsou charakteristické pro chloramfenikol. Tetracykliny a fluorochinolony způsobují fotosenzitivitu. Při léčbě těmito léky nejsou předepisovány fyzioterapeutické postupy a je třeba se vyvarovat pobytu na slunci.

· Hypofunkci štítné žlázy způsobují sulfonamidy.

· Teratogenita je vlastní tetracyklinům, fluorochinolonům a sulfonamidům.

· Paralýza dýchacích svalů je možná při rychlém intravenózním podání linkomycinu a kardiodeprese při rychlém intravenózním podání tetracyklinů.

· Poruchy elektrolytů způsobují antipseudomonální peniciliny. Vývoj hypokalémie je zvláště nebezpečný za přítomnosti onemocnění kardiovaskulárního systému. Při předepisování těchto léků je nutné monitorování EKG a krevních elektrolytů. V léčbě se využívá infuzně-korekční terapie a diuretika.

Mikrobiologická diagnostika

Účinnost mikrobiologické diagnostiky, která je pro racionální výběr antimikrobiální terapie zcela nezbytná, závisí na dodržování pravidel pro odběr, přepravu a skladování testovaného materiálu. Pravidla pro odběr biologického materiálu zahrnují:

– odběr materiálu z oblasti co nejblíže zdroji infekce,

— prevence kontaminace jinou mikroflórou.

Přeprava materiálu musí na jedné straně zajistit životaschopnost bakterií a na druhé straně zabránit jejich rozmnožování. Před zahájením studie je vhodné materiál skladovat při pokojové teplotě a ne déle než 2 hodiny. V současné době se pro sběr a přepravu materiálu používají speciální těsně uzavřené sterilní nádoby a transportní média.

Neméně závisí účinnost mikrobiologické diagnostiky na kompetentní interpretaci výsledků. Předpokládá se, že izolace patogenních mikroorganismů, a to i v malých množstvích, vždy umožňuje jejich klasifikaci jako skutečných původců onemocnění. Podmíněně patogenní mikroorganismus je považován za patogen, pokud je izolován z normálně sterilního prostředí těla nebo ve velkém množství z prostředí netypického pro jeho stanoviště. Jinak je zástupcem normální autoflóry nebo kontaminuje testovaný materiál během odběru nebo výzkumu. Izolace nízkopatogenních bakterií z oblastí netypických pro jejich stanoviště v mírném množství ukazuje na translokaci mikroorganismů, ale neumožňuje jejich klasifikaci jako skutečných původců onemocnění.

Při kultivaci několika typů mikroorganismů může být mnohem obtížnější interpretovat výsledky mikrobiologické studie. V takových případech se zaměřují na kvantitativní poměr potenciálních patogenů. Častěji jsou 1-2 z nich významné v etiologii tohoto onemocnění. Je třeba mít na paměti, že pravděpodobnost stejného etiologického významu více než 3 různých typů mikroorganismů je zanedbatelná.

Laboratorní testy na produkci ESBL gramnegativními mikroorganismy jsou založeny na citlivosti ESBL na inhibitory beta-laktamázy, jako je kyselina klavulanová, sulbaktam a tazobaktam. Navíc, pokud je mikroorganismus z čeledi Enterobacteriaceae rezistentní vůči cefalosporinům 3. generace a pokud jsou k těmto lékům přidány inhibitory beta-laktamázy, vykazuje citlivost, pak je tento kmen identifikován jako produkující ESBL.

Antibiotická terapie by měla být zaměřena pouze na skutečného původce infekce! Ve většině nemocnic však mikrobiologické laboratoře nedokážou v den přijetí pacienta zjistit etiologii infekce a citlivost patogenů na antimikrobiální léky, takže prvotní empirická preskripce antibiotik je nevyhnutelná. Současně jsou zohledněny zvláštnosti etiologie infekcí různých lokalizací charakteristických pro dané zdravotnické zařízení. V této souvislosti jsou v každé nemocnici nezbytné pravidelné mikrobiologické studie struktury infekčních onemocnění a citlivosti jejich patogenů na antibakteriální léky. Analýza výsledků takového mikrobiologického monitorování musí být prováděna měsíčně.

Laktamová antibiotika.

Skupina drog

Jméno

Charakteristika léčiva

Penicilin