Sepse: Příčiny, příznaky, léčba a pohotovostní péče

Sepse je závažné onemocnění charakterizované pronikáním patogenních mikroorganismů do krevního řečiště a vede k rozvoji výrazné systémové reakce těla.

Otogenní sepse – generalizace infekčního a zánětlivého procesu, jehož primární zaměření je v uchu. Toto onemocnění je považováno za těžkou komplikaci vnějších, akutních středních, purulentních a jiných forem otitis.

Příčiny

Vstup bakterií a patogenních mikroorganismů do krve je pozorován u většiny infekčních procesů, ale normálně dobrá reaktivita a plné fungování imunitního systému brání rozvoji závažného klinického obrazu. V opačném případě převažuje agresivita infekce nad imunitním systémem a vzniká sepse.

Klíčovým momentem vzniku otogenní sepse je tedy oslabení nebo potlačení celkové odolnosti organismu nebo jeho imunity na pozadí masivního pronikání bakterií z ohniska otitis do krevního řečiště.

Nejčastější cestou infekce jsou intrakraniální žilní dutiny (esovitá a petrosální). Tyto velké žíly mají přímý kontakt s kostními hranicemi středního a vnitřního ucha, takže v přítomnosti těžké otitis zánětlivý proces postihuje také žíly – tak se vyvíjí flebitida.

V důsledku flebitidy se v lumen žil tvoří krevní sraženiny, zpomaluje se průtok krve, zvyšuje se propustnost cévní stěny, což přispívá k generalizaci infekce ze středního nebo vnitřního ucha.

Otogenní sepse. klinický obraz

Klinický obraz otogenní sepse se vyznačuje závažností. To je způsobeno bezprostřední blízkostí místa primárního zánětu k mozku.

Úplně prvním příznakem sepse je prudké zvýšení tělesné teploty na 40 C o . Takové výkyvy pacienta velmi vyčerpávají, doprovázené hojným pocením a silnou zimnicí.

Nadměrné pocení vede k rychlé dehydrataci organismu a výraznému zhoršení stavu. V tomto případě se zjišťuje zrychlený tep, slabý puls, pokles krevního tlaku, suché sliznice, bílý povlak na jazyku, zemitá barva kůže.

Při poškození mozkových membrán se objevují silné bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a případně meningeální příznaky.

Lokálně je v oblasti mastoidního procesu lebky (za uchem) zaznamenán otok, zarudnutí nebo vyrážka na kůži.

diagnostika

Podezření na rozvoj otogenní sepse by mělo nastat bezprostředně po kritickém zvýšení tělesné teploty a přítomnost prudkých teplotních výkyvů je již spolehlivou známkou tohoto závažného onemocnění.

Bohužel ne vždy nám stav pacienta umožňuje zjistit informace o předchozí otitis. V takových situacích se ptají příbuzní nebo se provádí diagnostika vnějšího a středního ucha.

K detekci patogenních mikroorganismů v systémovém krevním řečišti se odebírá vzorek krve pro výsev na živná média. To nám umožňuje identifikovat konkrétní patogen a předepsat účinné antibiotikum.

K určení typu otitidy a rozsahu poškození ucha se provádí soubor ORL vyšetření: otoskopie, otomikroskopie, endoskopie, tympanometrie, rentgen lebky, CT nebo MRI spánkových kostí.

Léčba otogenní sepse

Otogenní sepse je indikací k okamžité hospitalizaci pacienta. Když je detekováno hnisavé ohnisko v dutině středního ucha nebo v buňkách mastoidního procesu, je připravena naléhavá chirurgická intervence, jejímž hlavním cílem je odstranění hnisu, umytí postižené dutiny a vyříznutí neživotaschopné tkáně.

Při nálezu hnisu v bubínkové dutině se provádí paracentéza – malá punkce bubínku za účelem vytažení hnisavého obsahu. Pokud je v mastoidním výběžku hnis, otevře se jeho povrchová ploténka a buňky se vypustí. Po takových postupech se pacientova pohoda výrazně zlepšuje a účinnost konzervativní terapie se zvyšuje.

Medikamentózní léčba zahrnuje podávání velkých dávek antibakteriálních léků s přihlédnutím k citlivosti mikroflóry, infuzní a detoxikační terapii a obnovu ztracených tekutin. Velkou roli hraje také celková posilující léčba a podpora imunity (vitaminterapie, správná výživa).

Prevence otogenní sepse

Abyste si zachovali své zdraví a zabránili rozvoji otogenní sepse, musíte okamžitě vyhledat specializovanou lékařskou pomoc a neléčit se sami. Při jakémkoli ušním onemocnění je v první řadě potřeba poradit se s lékařem ORL např. na klinice K+31. Zaměřujeme se na zdraví našich pacientů, proto zde odborník stanoví správnou diagnózu a předepíše správnou léčbu.

Sepsis — obecná hnisavá infekce, která se vyvíjí v důsledku pronikání a cirkulace různých patogenů a jejich toxinů v krvi. Klinický obraz sepse tvoří syndrom intoxikace (horečka, zimnice, světle zemitá barva kůže), trombohemoragický syndrom (krvácení do kůže, sliznic, spojivek), metastatické poškození tkání a orgánů (abscesy různé lokalizace, artritida, osteomyelitida atd.). Potvrzením sepse je izolace patogenu z hemokultury a lokálních ložisek infekce. V případě sepse je indikována masivní detoxikace, antibakteriální terapie a imunoterapie; pokud je to indikováno – chirurgické odstranění zdroje infekce.

• Příčiny sepse
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky sepse
• Komplikace sepse
• Diagnóza sepse
• Léčba sepse
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Sepse (otrava krve) je sekundární infekční onemocnění způsobené vstupem patogenní flóry z primárního lokálního infekčního ložiska do krevního řečiště. Dnes je na celém světě ročně diagnostikováno 750 až 1,5 milionu případů sepse. Podle statistik sepse nejčastěji komplikuje břišní, plicní a urogenitální infekce, proto je tento problém nanejvýš aktuální pro všeobecnou chirurgii, pneumologii, urologii a gynekologii. V kontextu pediatrie jsou studovány problémy spojené s novorozeneckou sepsí. I přes používání moderních antibakteriálních a chemoterapeutických léků zůstává úmrtnost na sepsi na trvale vysoké úrovni – 30–50 %.

Příčiny sepse

Nejdůležitější faktory vedoucí ke zhroucení antiinfekční rezistence a rozvoji sepse jsou:

• ze strany makroorganismu – přítomnost septického zaměření, periodicky nebo neustále spojeného s krevním nebo lymfatickým systémem; zhoršená reaktivita těla
• ze strany infekčního agens – kvalitativní a kvantitativní vlastnosti (masivita, virulence, generalizace v krvi nebo lymfě)

Vedoucí etiologickou roli ve vývoji většiny případů sepse mají stafylokoky, streptokoky, enterokoky, meningokoky, gramnegativní flóra (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter), v menší míře houbové patogeny (Candida Aspergillus, Actinomycetes).

Detekce polymikrobiálních asociací v krvi zvyšuje úmrtnost pacientů se sepsí 2,5krát. Patogeny se mohou do krve dostat z okolního prostředí nebo se sem mohou dostat z ložisek primární hnisavé infekce.

Význam nemocniční infekce je velký: její růst je usnadněn širokým používáním invazivních diagnostických postupů a imunosupresivních léků (glukokortikoidy, cytostatika). V podmínkách imunodeficience, na pozadí traumatu, chirurgického stresu nebo akutní ztráty krve, se infekce z chronických ložisek šíří bez zábran po celém těle a způsobuje sepsi. Předčasně narozené děti, pacienti, kteří jsou dlouhodobě na umělé ventilaci nebo hemodialýze, jsou náchylnější k rozvoji sepse; onkologičtí, hematologičtí pacienti; pacientů s diabetes mellitus, HIV infekcí, primárními a sekundárními imunodeficity.

Patogeneze

Mechanismus rozvoje sepse je vícestupňový a velmi složitý. Z primárního infekčního ohniska pronikají patogeny a jejich toxiny do krve nebo lymfy, což způsobuje rozvoj bakteriémie. To způsobí aktivaci imunitního systému, který reaguje uvolněním endogenních látek (interleukiny, tumor nekrotizující faktor, prostaglandiny, destičkový aktivační faktor, endoteliny aj.), čímž dojde k poškození endotelu cévní stěny. Pod vlivem zánětlivých mediátorů se zase aktivuje koagulační kaskáda, která nakonec vede k rozvoji syndromu DIC. Navíc vlivem uvolněných toxických produktů obsahujících kyslík (oxid dusnatý, peroxid vodíku, superoxidy) klesá perfuze a využití kyslíku orgány. Přirozeným výsledkem sepse je tkáňová hypoxie a selhání orgánů.

Klasifikace

Formy sepse jsou klasifikovány v závislosti na umístění primárního infekčního zaměření. Na základě tohoto znaku se rozlišuje primární (kryptogenní, esenciální, idiopatická) a sekundární sepse. U primární sepse nelze nalézt vstupní bránu. Sekundární septický proces se dělí na:

• chirurgický – vzniká při zavlečení infekce do krve z pooperační rány
• porodnictví a gynekologie – vzniká po komplikovaných potratech a porodech
• urosepse – charakterizované přítomností vstupních bran v urogenitálním systému (pyelonefritida, cystitida, prostatitida)
• kožní – zdrojem infekce jsou hnisavá kožní onemocnění a poškozená kůže (vředy, abscesy, popáleniny, infikované rány atd.)
• peritoneální (včetně žlučových, střevních) – s lokalizací primárních ložisek v břišní dutině
• pleuropulmonální – vyvíjí se na pozadí hnisavých plicních onemocnění (abscesující pneumonie, pleurální empyém atd.)
• odontogenní– způsobené onemocněními zubního systému (kazy, kořenové granulomy, apikální parodontitida, periostitis, perimaxilární flegmóna, osteomyelitida čelistí)
• tonsilogenní – vyskytuje se na pozadí těžké tonzilitidy způsobené streptokoky nebo stafylokoky
• rinogenní – vzniká v důsledku šíření infekce z nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, obvykle se sinusitidou
• otogenní — spojené se zánětlivými onemocněními ucha, nejčastěji hnisavým zánětem středního ucha.
• umbilikální– vyskytuje se u omfalitidy novorozenců

Podle doby výskytu se sepse dělí na časnou (vznikne do 2 týdnů od okamžiku vzniku primárního septického ložiska) a pozdní (vznikne po dvou týdnech). Podle rychlosti rozvoje může být sepse fulminantní (s rychlým rozvojem septického šoku a nástupem smrti do 1-2 dnů), akutní (trvající 4 týdny), subakutní (3-4 měsíce), recidivující (trvající až 6 měsíců se střídajícími se útlumy a exacerbacemi) a chronické (trvající déle než rok).

Sepse prochází ve svém vývoji třemi fázemi: toxemií, septikémií a septikopyémií. Fáze toxémie je charakterizována rozvojem systémové zánětlivé reakce v důsledku nástupu šíření mikrobiálních exotoxinů z primárního místa infekce; V této fázi chybí bakteriémie. Septikémie je charakterizována šířením patogenů, rozvojem mnohočetných sekundárních septických ložisek ve formě mikrotrombů v mikrocirkulačním řečišti; je pozorována přetrvávající bakteriémie. Fáze septikopyemie je charakterizována tvorbou sekundárních metastatických hnisavých ložisek v orgánech a kosterním systému.

Příznaky sepse

Příznaky sepse jsou extrémně polymorfní a závisí na etiologické formě a průběhu onemocnění. Hlavní projevy jsou způsobeny celkovou intoxikací, dysfunkcí více orgánů a lokalizací metastáz.

Ve většině případů je nástup sepse akutní, ale u čtvrtiny pacientů dochází k tzv. pre-sepsi charakterizované horečnatými vlnami střídajícími se s obdobími apyrexie. Stav před sepsí se nemusí rozvinout v plně rozvinuté onemocnění, pokud se tělo s infekcí dokáže vyrovnat. V ostatních případech má horečka přerušovanou formu s výraznou zimnicí, následovanou horkem a pocením. Někdy se vyvine přetrvávající hypertermie.

Stav pacienta se sepsí se rychle zhoršuje. Kůže se zbarví do světle šedé (někdy nažloutlé) a rysy obličeje se zostřují. Mohou se objevit herpetické erupce na rtech, pustuly nebo hemoragické erupce na kůži, krvácení do spojivek a sliznic. U akutní sepse se u pacientů rychle vytvoří proleženiny, zvyšuje se dehydratace a vyčerpání.

Za podmínek intoxikace a tkáňové hypoxie během sepse dochází k rozvoji mnohočetných orgánových změn různé závažnosti. Na pozadí horečky jsou jasně vyjádřeny známky dysfunkce centrálního nervového systému, charakterizované letargií nebo neklidem, ospalostí nebo nespavostí, bolestmi hlavy, infekčními psychózami a kómatem. Kardiovaskulární poruchy jsou reprezentovány arteriální hypotenzí, oslabením pulsu, tachykardií a tlumenými srdečními ozvami. V této fázi může být sepse komplikována toxickou myokarditidou, kardiomyopatií a akutním kardiovaskulárním selháním.

Dýchací systém reaguje na patologické procesy probíhající v těle rozvojem tachypnoe, plicního infarktu, syndromu respirační tísně a respiračního selhání. Z gastrointestinálního traktu je pozorována anorexie, výskyt „septických průjmů“ střídající se se zácpou, hepatomegalie a toxické hepatitidy. Dysfunkce močového systému při sepsi se projevuje rozvojem oligurie, azotémie, toxické nefritidy a akutního selhání ledvin.

V primárním místě infekce při sepsi také dochází k charakteristickým změnám. Hojení ran je zpomaleno; granulace ochabnou, blednou, krvácejí. Dno rány je pokryto špinavým šedavým povlakem a oblastmi nekrózy. Výtok se zakalí a má nepříjemný zápach.

Metastatická ložiska v sepsi lze detekovat v různých orgánech a tkáních, což způsobuje vrstvení dalších příznaků charakteristických pro purulentně-septický proces této lokalizace. Následkem infekce v plicích je rozvoj zápalu plic, hnisavé pleurisy, abscesů a gangrény plic. S metastázami do ledvin se vyskytuje pyelitida a paranefritida. Výskyt sekundárních hnisavých ložisek v muskuloskeletálním systému je doprovázen osteomyelitidou a artritidou. Při poškození mozku dochází k mozkovým abscesům a hnisavé meningitidě. Mohou se vyskytovat metastázy hnisavé infekce v srdci (perikarditida, endokarditida), svalech nebo podkožní tukové tkáni (abscesy měkkých tkání), břišních orgánech (abscesy jater atd.).

Komplikace sepse

Hlavní komplikace sepse jsou spojeny s mnohočetným orgánovým selháním (renální, adrenální, respirační, kardiovaskulární) a syndromem DIC (krvácení, tromboembolie).

Nejtěžší specifickou formou sepse je septický (infekčně-toxický, endotoxický) šok. Nejčastěji se rozvíjí při sepsi způsobené stafylokokem a gramnegativní flórou. Předzvěstí septického šoku je dezorientace pacienta, viditelná dušnost a poruchy vědomí. Poruchy krevního oběhu a metabolismu tkání rychle přibývají. Mezi charakteristické znaky patří akrocyanóza na pozadí bledé kůže, tachypnoe, hypertermie, kritický pokles krevního tlaku, oligurie a zvýšení tepové frekvence na 120-160 tepů za minutu. za minutu, arytmie. Úmrtnost při rozvoji septického šoku dosahuje 90 %.

Diagnóza sepse

Rozpoznání sepse je založeno na klinických kritériích (infekčně-toxické příznaky, přítomnost známého primárního ložiska a sekundárních hnisavých metastáz), jakož i na laboratorních ukazatelích (krevní kultivace na sterilitu).

Zároveň je třeba vzít v úvahu, že krátkodobá bakteriémie je možná i u jiných infekčních onemocnění a hemokultury v sepsi (zejména na pozadí antibiotické terapie) jsou ve 20–30 % případů negativní. Proto hemokultura na aerobní a anaerobní bakterie musí být provedena minimálně třikrát a nejlépe ve výšce febrilního záchvatu. Provádí se také bakteriální kultura obsahu purulentního ohniska. PCR se používá jako rychlá metoda pro izolaci DNA patogenu sepse. V periferní krvi je pozorován nárůst hypochromní anémie, zvýšení ESR a leukocytóza s posunem doleva.

Je nutné odlišit sepsi od lymfogranulomatózy, leukémie, břišního tyfu, paratyfu A a B, brucelózy, tuberkulózy, malárie a dalších onemocnění provázených prodlouženou horečkou.

Léčba sepse

Pacienti se sepsí jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Komplex léčebných opatření zahrnuje antibakteriální, detoxikační, symptomatickou terapii, imunoterapii, eliminaci poruch bílkovin a voda-elektrolyt, obnovu funkcí orgánů.

Aby se eliminoval zdroj infekce, který udržuje průběh sepse, provádí se chirurgická léčba. Může zahrnovat otevření a odvodnění hnisavého ložiska, provedení nekrektomie, otevření hnisavých kapes a intraoseálních abscesů a dezinfekci dutin (v případě abscesu měkkých tkání, flegmóny, osteomyelitidy, peritonitidy atd.). V některých případech může být nutná resekce nebo odstranění orgánu spolu s abscesem (například v případě abscesu plic nebo sleziny, karbunkulu ledvin, pyosalpinxu, purulentní endometritidy atd.).

Boj proti mikrobiální flóře spočívá v podávání intenzivní antibiotické terapie, průtokových výplachech drénů a lokálním podávání antiseptik a antibiotik. Dokud není získáno testování citlivosti na antibiotika, je léčba zahájena empiricky; Po ověření patogenu se v případě potřeby změní antimikrobiální lék. U sepse se k empirické terapii obvykle používají cefalosporiny, fluorochinolony, karbapenemy a různé kombinace léků. V případě kandidózy se provádí etiotropní léčba amfotericinem B, flukonazolem a kaspofunginem. Antibiotická terapie pokračuje 1-2 týdny po normalizaci teploty a dvou negativních hemokulturách.

Detoxikační terapie sepse se provádí podle obecných zásad pomocí fyziologických a polyiontových roztoků a forsírované diurézy. Ke korekci acidobazické rovnováhy se používají elektrolytové infuzní roztoky; Pro obnovení rovnováhy bílkovin se zavádějí směsi aminokyselin, albumin a plazma dárců. K boji proti bakteriémii při sepsi se široce používají mimotělní detoxikační postupy: plazmaferéza, hemosorpce, hemofiltrace. Při rozvoji selhání ledvin se používá hemodialýza.

Imunoterapie spočívá v použití antistafylokokové plazmy a gamaglobulinu, transfuzi leukocytární hmoty a podávání imunostimulancií. Kardiovaskulární léky, analgetika, antikoagulancia atd. se používají jako symptomatická činidla Intenzivní medikamentózní terapie sepse se provádí až do trvalého zlepšení stavu pacienta a normalizace parametrů homeostázy.

Prognóza a prevence

Výsledek sepse je dán virulencí mikroflóry, celkovým stavem těla a včasností a přiměřeností terapie. K rozvoji komplikací a nepříznivé prognóze jsou predisponováni starší pacienti se souběžnými celkovými onemocněními a imunodeficity. U různých typů sepse je úmrtnost 15–50 %. Když se rozvine septický šok, pravděpodobnost smrtelného výsledku je extrémně vysoká.

Preventivní opatření proti sepsi spočívají v eliminaci ložisek hnisavé infekce; správná léčba popálenin, ran, lokálních infekčních a zánětlivých procesů; dodržování asepse a antisepse při provádění lékařských a diagnostických výkonů a operací; prevence nemocničních infekcí; provádění očkování (proti pneumokokovým, meningokokovým infekcím atd.).