S čím jsou papilomy v žlučníku zmatené: způsoby léčby formací

Profesionální diagnostické nástroje. Hodnocení elasticity tkání, pokročilé možnosti 3D/4D/5D skenování, klasifikátor BI-RADS, možnosti pro expertní kardiologické studie.

úvod

Nemoci žlučníku jsou v moderní medicíně speciálním oddílem, kterému odborníci věnují zvýšenou pozornost [1–8]. Na jedné straně může být patologie žlučníku (například polypy) zcela asymptomatická, má však sklon k malignitě [4–10]. Na druhou stranu některá onemocnění, jako jsou žlučové kameny a kameny ve žlučovodech, jsou doprovázeny silnými záchvaty bolesti a mohou vést k vážným komplikacím. V důsledku déletrvajícího tlaku kamene na sliznici močového měchýře mohou vznikat vředy a proleženiny, výběžky podobné divertiklu, vnitřní a vnější biliární píštěle, perforace s rozvojem subhepatálních nebo subdiafragmatických abscesů a biliární peritonitida. Pohyb žlučových kamenů může být doprovázen blokádou cystického vývodu, hydrokélou žlučníku nebo jeho empyémem. Při překážce vývodu společného žlučovodu kamenem dochází k mechanické žloutence. Dlouhodobá přítomnost kamene ve žlučových cestách a přidání infekce vede k rozvoji cholangitidy. Výhřez velkého žlučového kamene ze žlučníku do střeva přes výslednou anastomózu může vést ke střevní neprůchodnosti [1, 3, 5-8, 10-12]. Proto je velmi důležitá včasná diagnostika onemocnění žlučníku a vývodného systému.

Tvorba žluči v játrech je nepřetržitý proces, ale k jejímu vstupu do střev normálně dochází hlavně během procesu trávení. To je zajištěno rezervoárovou funkcí žlučníku a jeho rytmickými kontrakcemi s postupnou relaxací Lutkensova svěrače a následně Oddiho svěrače, umístěného v místě, kde společný žlučovod vstupuje do střeva (obr. 1).

Obr. 1. Schematické znázornění polohy žlučníku na viscerálním povrchu jater.

1 – spodní část žlučníku;
2 – cystický kanálek;
3 – vlastní jaterní tepna;
4 – portální žíla;
5 – gastrohepatické vazivo;
6 – levý lalok jater;
7 – kaudátní lalok jater;
8 – dolní dutá žíla;
9 – kaudátní proces;
10 – krk žlučníku;
11 – pravý lalok jater;
12 – tělo žlučníku;
13 – čtvercový lalok jater.

Nalačno obsahuje žlučník 30-80 ml žluči, ale jaterní žluč dokáže koncentrovat 5-10x více. Když žluč stagnuje v močovém měchýři, její množství se může zvýšit. U žen má žlučník ve stavu funkčního klidu o něco větší objem než u mužů, ale rychleji se stahuje. S věkem se kontraktilní funkce žlučníku snižuje.

Ultrasonografie je jednou z nejinformativnějších a nejdostupnějších instrumentálních metod pro diagnostiku onemocnění žlučníku [4–10].

Akustické vlastnosti ultrazvuku umožňují detekovat nejmenší echogenní struktury nacházející se ve žlučníku.

Pomocí ultrazvuku se výrazně zkracuje doba diagnostického vyhledávání. Na rozdíl od počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI) se u ultrazvuku přímo podílí na získání obrazu vyšetřující lékař, což má svá pro i proti. Pozitivním aspektem je možnost cílenějšího a podrobnějšího studia zkoumaného objektu. Negativní stránkou je, že kvalita obrazu a jeho interpretace do značné míry závisí na zkušenostech výzkumníka a správnosti metod, které používá.

Polypy žlučníku jsou přítomny u 6 % celé populace. V 80% případů jsou polypy ve žlučníku pozorovány u žen, které porodily po 30 letech. Jelikož se polypy nijak klinicky neprojevují, je jejich diagnóza nejčastěji náhodná a dochází k ní při ultrazvukovém vyšetření pacienta ze zcela jiných důvodů [4–10].

Přestože příčiny polypů na stěnách žlučníku nebyly stanoveny a příznaky nejsou zřejmé, jsou známy čtyři typy takových útvarů. Podle statistik se dnes ve žlučníku pacientů nejčastěji vyskytují následující typy [4, 5, 9].

Zánětlivý polyp žlučníku je druh zánětlivé reakce samotné sliznice žlučníku, projevující se u pacienta ve formě různých výrůstků granulační vnitřní tkáně postiženého orgánu.

Lékaři také často diagnostikují adenom žlučníku. To se děje proto, že se jedná o druh nezhoubného nádoru ve formě polypovitého růstu žlázové tkáně žlučníku pacienta.

Pozoruhodná je také přítomnost papilomu nebo polypózy žlučníku u některých pacientů. Tento typ papilomu je benigní nádor sliznice močového měchýře ve formě zvláštních papilomů nebo papilárních výrůstků různých typů a struktur.

Nejčastějším typem je tzv. cholesterolový polyp žlučníku, což je vyvýšení sliznice močového měchýře s usazeninami cholesterolu na ní. Cholesteróza je u pacientů odeslaných k operaci s klinickou diagnózou „polypy“ nebo „polypóza žlučníku“ zcela běžná, podle některých údajů 42 až 95 % případů.

Ultrasonografie je účinným prostředkem k průkazu polypoidní formy cholesterózy [4–10]. Za tradiční jsou považovány následující sonografické charakteristiky cholesterolových polypů: nepohyblivé hyperechogenní struktury, které nevytvářejí akustický stín a jsou připojeny ke stěně žlučníku. Obrysy takových útvarů jsou obvykle hladké a velikosti takových útvarů se liší, často nepřesahují 10 mm (obr. 2).

Obr. 2. Ultrazvukový obraz polypů ve žlučníku.

a) Jediný polyp ve žlučníku (hyperechogenní parietální nepohyblivý útvar, s hladkými konturami, bez akustického stínu).

b) Jediný polyp ve žlučníku.

c) Polypoidně-retikulární forma cholesterózy, polypy do velikosti 5 mm, zvýšená echogenita.

d) Jediný polyp ve žlučníku.

Podle některých údajů však může být velikost cholesterolových polypů více než 20 mm. Navíc velké polypy (7 % z celkového počtu) mohou mít sníženou echogenitu a vroubkovaný obrys.

Malé cholesterolové inkluze, tvořící difuzní síťku v tloušťce submukózní vrstvy o velikosti 1-2 mm, vypadají jako lokální ztluštění nebo zhutnění stěny žlučníku a v některých případech (viz obr. 2) způsobují dozvuk (echografický příznak „kometa ocas“).

U rozšířené cholesterózy jsou vizualizovány mnohočetné hyperechogenní útvary, které dávají obraz „jahodového“ žlučníku (obr. 3).

Obr. 3. Ultrazvukový obraz polypů ve žlučníku.

) Mnohočetné polypy ve žlučníku, obrázek „jahodového“ žlučníku.

b) V režimu barevného dopplerovského mapování se průtok krve nezaznamenává.

Povaha stopky polypu se tradičně bere v úvahu v onkologické praxi jako znak spojený s maligní povahou formace. Pravděpodobnost možné malignity je větší, pokud má spíše širokou základnu než tenkou stopku. Je však nutné počítat s možností falešně pozitivní diagnózy široké báze u velkých polypů pro jejich omezenou pohyblivost v lumen žlučníku. U malých protáhlých polypů je pozorováno chvění připomínající plamen svíčky a ukazuje na jejich tenkou stopku [4-10].

Žlučové kameny (cholelitiáza; kalkulózní cholecystitida) je onemocnění způsobené přítomností kamenů ve žlučníku a žlučových cestách. Výskyt žlučových kamenů se zvyšuje s věkem, u žen nad 45 let dosahuje 50–80 %. Žlučové kameny jsou 3-5krát méně časté u mužů a extrémně vzácné u dětí. Pouze ve 20 % případů existují žlučové kameny asymptomaticky („tiché“ kameny) [5].

Existují dva hlavní mechanismy tvorby žlučových kamenů: jaterně-metabolický a žlučník-zánětlivý. Jaterně-metabolický mechanismus spočívá ve tvorbě žlučových kamenů vlivem faktorů, jako je nevyvážená strava s převahou hrubě rozptýlených živočišných tuků (vepřové, jehněčí, hovězí) ve stravě na úkor rostlinných tuků; neuroendokrinní poruchy, jako jsou poruchy spojené s věkem podmíněnou dysfunkcí endokrinního systému a hypotyreózou; léze jaterního parenchymu toxického a infekčního původu; fyzická nečinnost a stagnace žluči. V důsledku toho játra produkují litogenní žluč, tedy schopnou tvořit cholesterol nebo smíšené kameny. V případě žlučníkového zánětlivého mechanismu se vlivem zánětlivého procesu ve žlučníku tvoří žlučové kameny, které vedou k fyzikálně-chemickým změnám ve složení žluči (dyskoliáza). Změna pH žluči na kyselou stranu, charakteristická pro jakýkoli zánět, vede ke snížení ochranných vlastností koloidů, zejména proteinových frakcí žluči, a přechodu micel bilirubinu ze suspenzního stavu do krystalického. V tomto případě se vytvoří primární krystalizační centrum, po kterém následuje vrstvení dalších složek: žluč, hlen, epitel atd.

Žlučové kameny jsou husté útvary, jejichž počet se může pohybovat od jednoho do několika tisíc, velikost – až několik centimetrů v průměru, hmotnost – až 30 g nebo více. Ve žlučníku se nejčastěji nacházejí kameny kulatého tvaru, ve společném žlučovodu – elipsoidní nebo podlouhlé, v intrahepatálních cestách – rozvětvené. Podle složení se rozlišují cholesterolové, pigment-cholesterolové, cholesterol-pigment-vápenaté, pigmentové a kalcitové kameny; Na řezu mají pigmentové jádro a vrstvenou strukturu.

Klinický obraz cholelitiázy je pestrý [5–6, 10]. Obvykle se rozlišuje chronická bolest, chronická recidivující, dyspeptická, angina pectoris a řada dalších klinických forem. Charakteristickým ultrazvukovým znakem žlučového kamene je jeho akustický stín. Tento stín vzniká v důsledku vysoké hustoty kamene ve srovnání s měkkými tkáněmi. Přítomnost nebo nepřítomnost stínu pomáhá odlišit kámen od polypu žlučníku (obr. 4).

Obr. 4. Ultrazvukový snímek žlučových kamenů.

) Jediný žlučníkový kámen (mobilní hyperechogenní struktura poskytující jasnou stínovou stopu).