Rombergova póza: co to je, norma, příčiny nestability

Webové stránky vydavatelství „Media Sfera“
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

• (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
  Po-Pá od 10 do 18 hodin

• Nakladatelství Media Sphere
  PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
• [email protected]

• vkontakte
• Telegram

• Nakladatelství
• „Mediální sféra“

Výsledky vyhledávání: 0

Klinika otorinolaryngologie, Lékařská fakulta, Ruská národní výzkumná lékařská univerzita. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko, 117997;
Moskevské vědecké a praktické centrum otorinolaryngologie pojmenované po. L.I. Sverzhevsky ministerstvo zdravotnictví v Moskvě, Moskva, Rusko, 117152

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky“ z moskevského ministerstva zdravotnictví

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky, Moskva

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky, Moskva

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky, Moskva

Kombinovaná vertigo: obtížný diagnostický případ

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Kunelskaya N.L., Tardov M.V., Baibakova E.V., Chugunova M.A., Zaoeva Z.O. Kombinovaná závrať: obtížný diagnostický případ. Bulletin otorinolaryngologie. 2015;80(3):54‑56.
Kunel’skaya NL, Tardov MV, Baybakova EV, Chugunova MA, Zaoeva ZO. Kombinovaná závrať: obtížný případ diagnostiky. Ruský bulletin otorinolaryngologie. 2015;80(3):54‑56. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino201580354-56

Je prezentována podrobná analýza pacientovy anamnézy, na jejímž příkladu je sledován vývoj onemocnění, komplikace komplexu stížností a nárůst počtu patologických složek utrpení. Jsou analyzovány znaky kombinace příznaků různých nosologických forem způsobujících závratě a algoritmus pro jejich diagnostiku.

Klinika otorinolaryngologie, Lékařská fakulta, Ruská národní výzkumná lékařská univerzita. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva, Rusko, 117997;
Moskevské vědecké a praktické centrum otorinolaryngologie pojmenované po. L.I. Sverzhevsky ministerstvo zdravotnictví v Moskvě, Moskva, Rusko, 117152

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky“ z moskevského ministerstva zdravotnictví

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky, Moskva

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky, Moskva

Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Moskevské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky, Moskva

Doporučujeme články na toto téma:

Závratě jsou jednou z nejčastějších stížností při ambulantních konzultacích s lékaři různých odborností. Navzdory tomu však diagnostika nosologických forem, které určují obtíže každého konkrétního pacienta, často způsobuje vážné obtíže [1, 2].

Jedním z důvodů je podobnost popisů jejich stavu pacienty s nejrůznějšími patologickými stavy. Pojem „závrať“ ve skutečnosti implikuje pocit pohybu předmětů obklopujících osobu nebo osoby samotné ve vnějším prostředí v určitém směru. Pojmy „nauzea“, „nevolnost“, „neklid“, „závrať“ v ruštině jsou často označovány stejným slovem – závrať, což vždy narušuje vzájemné porozumění mezi pacientem a lékařem a komplikuje diagnostický proces [3, 4 ]. Dalším důvodem je častá kombinace více podobných obtíží u jednoho pacienta, které jsou založeny na různých onemocněních [5–7].

Důležitost podrobného popisu stížností a pořadí, ve kterém se objevily, dokládá následující anamnéza.

Nemocní A., 60 let, byl hospitalizován v Moskevském vědecko-praktickém centru onkologie a radiologie kvůli stížnostem na nedoslýchavost na levém uchu a závratě různého typu, které bránily nejen profesní činnosti (elektrikář), ale i každodenním činnostem a vedly k invaliditě ve věku 54 let. Popisuje nástup hluku a ucpání v levém uchu od 35 let; O měsíc později se poprvé objevil záchvat rotační závratě, trvající 3 hodiny, doprovázený nevolností, zvracením, bušením srdce a pocením. Během prvních 5-7 let zaznamenal periodické zlepšení sluchu a srozumitelnosti řeči během interiktálního období, následně se jeho sluch postupně snižoval; Výše uvedené záchvaty závratí se vyskytovaly 2 až 7krát ročně s tendencí ke snížení jejich frekvence a intenzity. Za posledních 15 let zaznamenala neustálý pocit nestability při chůzi s vychýlením na levou stranu a nutnost široce roztáhnout nohy (cca 5 let). Zaznamenali nárůst nestability ve tmě v průběhu 2 let; krátkodobé pocity otáčení předmětů ve směru hodinových ručiček při otáčení v posteli a při ležení na levém boku – epizody v průběhu 3 let; pocit pohybu okolních předmětů doleva při prudkém otáčení hlavy (10 let). V souvislosti s výše uvedenými jevy se objevil strach vycházet ven; Na přeplněných místech se zvyšuje závratě, objevuje se nevolnost, bušení srdce a hyperhidróza.

Z anamnézy je známo, že od 30 let trpěl bolestmi krční páteře; od 42 let – epizodické zvýšení krevního tlaku až na 160/100 mm Hg. (pravidelná léčba zahájena po 50 letech); Byla diagnostikována chronická gastritida. Pro recidivující závratě byla opakovaně prováděna léčba v neurologické nemocnici a ambulanci pro chronickou vertebrobazilární insuficienci s Meniérovým syndromem: byly předepsány vazoaktivní léky a masáž cervikální límečkové zóny. Během posledních 3 let však nemocného téměř neustále trápí různé závratě.

Otoskopie: AS=AD – retroaurikulární oblast je nezměněna, při palpaci nebolestivá, zevní zvukovod je široký, volný, bubínek je šedý, poznávací znaky jsou obrysové. Šeptaná řeč AD – 6 m, AS – abc, mluvená řeč AD – 6 m, AS – 1,5 m, Weberův test (C512) – bez lateralizace, Rinneův test – oboustranně pozitivní.

Audiometrické vyšetření: smíšená levostranná nedoslýchavost s převahou senzorineurální složky třetího stupně. Vpravo sluch ve věkové normě, subjektivní nízkofrekvenční tinnitus vlevo ≈ 250 Hz/+5 dB nad prahem sluchu. Prahové hodnoty ultrazvukového vnímání (UZ) jsou normální, lateralizace ultrazvuku doleva.

Эlektrokoхлеография: byly identifikovány spolehlivé známky hydropsu levého labyrintu a pravděpodobné známky hydropsu pravého labyrintu.

Vestibulární vyšetření: porušení statické a dynamické rovnováhy v podobě vychýlení těla doleva a zpět, pád doleva ve tmě. Latentní spontánní horizontální nystagmus vpravo I. stupně, rytmický, jemně švihový, klonický. Cervikální polohový nystagmus – při otáčení hlavy oběma směry se spontánní nystagmus zvyšuje na II-III stupeň, objevuje se vertikální složka směřující dolů. Okulomotorické poruchy v podobě zhoršené plynulosti sledování (zubatost) a zhoršeného potlačení vestibulo-okulárního reflexu při sinusové rotaci křesla v obou směrech. Dix-Hallpikeův test: ostře pozitivní vlevo (BPPV v důsledku kanalitiázy levého zadního polokruhového kanálu).

Podle kalorického testu (voda 30° a 44°) je asymetrie labyrintové reakce způsobena hyporeflexií horizontálního půlkruhového kanálku levého ucha (koeficient asymetrie – 47%)

Neurologický stav: zvýšené šlachové reflexy a patologické jevy na zápěstí. Napřímení krční lordózy a napětí trapézových a dolních šikmých svalů hlavy vlevo a m. sternocleidomastoideus vpravo se spoušťovými body v nich. Nestabilita v Rombergově poloze s tendencí k vybočení doleva, která se prudce zvyšuje při zavírání očí a při otáčení hlavy do stran; chybí dovnitř levou rukou při provádění testu z prstu na nos; chůze s rozšířením oblasti podpory; horizontální nystagmus s rotační složkou po natočení hlavy do stran. Snížená vibrační a proprioceptivní citlivost pod úrovní horní třetiny obou bérců, bolestivost nohou a rukou.

Duplexní vyšetření hlavních tepen hlavy: nestenotická ateroskleróza s nestabilními aterosklerotickými pláty v bifurkacích a. carotis communis, vertebrogenní ovlivnění pravé vertebrální tepny na úrovni C4.

Rentgenový snímek krční páteře: Kimmerleho anomálie, subluxace v Cruveilhierově kloubu, kyvadlová nestabilita segmentů C3-C4, C4-C5 a C5-C6 s indexem nestability 2-3 mm.

MRI mozku: periventrikulární leukoaraióza, mnohočetná ložiska v bílé hmotě hemisfér do průměru 5 mm ischemického typu, rozšíření rýh a postranních komor; pokles cerebelárních mandlí pod Chamberlainovu linii o 4 mm vpravo a 7 mm vlevo.

Krevní indikátory: zvýšené hladiny glukózy v krvi (7,8 mmol/l), cholesterolu (7,2 mmol/l) a lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (3,9 mmol/l); snížená koncentrace vitaminu B 12 (124 pg/ml).

Pacientovi tak byl diagnostikován celý komplex příčin poruchy koordinace a závratě: bilaterální hydrops labyrintových cév, výraznější vlevo, kanalitiáza, kombinace anomálií kraniovertebrální oblasti a krční páteře, cévní poškození vodivých kortikobulbárních drah a zhoršené hluboké citlivosti. Diagnostikováno: Meniérův syndrom komplikovaný benigním paroxysmálním polohovým vertigem se známkami hypofunkce levého labyrintu; discirkulační encefalopatie na pozadí arteriální hypertenze a aterosklerózy mozkových tepen, svalově-tonického syndromu cervikální úrovně na pozadí anomálií kraniovertebrální oblasti a nestability cervikálních vertebrálních motorických segmentů, funikulární myelózy a diabetické polyneuropatie. Jako součást situačně podmíněného neurotického stavu byly diagnostikovány i fobické závratě a záchvaty paniky.

Pacientka podstoupila postupnou korekci antihypertenzní, hypolipidemické a cukerné terapie; kurz dehydratační terapie, tři Epleyho manévry, cyklus injekcí vitaminu B12, léčba polyneuropatie a svalově-tonických cervikálních fenoménů, nootropní terapie. Paralelně byly předepisovány selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a byla prováděna psychoterapie. Tím ustaly ataky systémových závratí, chůze se stala jistější a přetrvává pocit nestability při prudkém otáčení hlavy. Strach z otevřených prostranství a přeplněných míst ustal; dokázal najít nekvalifikovanou práci.

Diskuse

Při posuzování tohoto klinického případu je zřejmá především obtížnost oddělování obtíží a symptomů, jejich připisování poškození konkrétnímu analyzátoru a nozologické formě. Onemocnění, které začalo jako Meniérova choroba, se po dlouhou dobu komplikuje benigním paroxysmálním vertigem [8].

S věkem se u pacienta rozvíjí hypertenze. Nekompenzovaná arteriální hypertenze vede v průběhu několika let k multifokálnímu poškození mozku s následným poškozením kortikocerebelárních a kortikobulbárních drah, což přispívá k celkovému obrazu poruch koordinace [9].

Další aspekt je spojen se vznikem svalově-tonických fenoménů u pacienta na základě vrozených kraniovertebrálních anomálií a rozvíjející se segmentální nestabilitou: výskyt myogenního pseudovertiga a poruch koordinace spojených s extravazálním ovlivněním pravé vertebrální tepny.

V průběhu života se rozvinula další onemocnění: latentní nedostatek vitaminů způsobený atrofickým procesem v žaludeční sliznici a diabetes mellitus vedly k poruchám převodní a polyneuritické citlivosti, což následně zvyšovalo stupeň postižení a komplikovalo interpretaci klinického obrazu.

V průběhu 25 let, jak se vyvíjela různá onemocnění, se tedy jejich projevy ovlivňující rovnovážný systém vzájemně překrývaly. Kromě periferního vestibulárního poškození došlo k poškození centrálních článků koordinační sféry. Kromě všech existujících somatických potíží vedlo chronické onemocnění k pacientově neuróze, zhoršované fobickými závratěmi, agorafobií a panickými atakami.

V důsledku toho se ukázalo jako obtížné i posouzení vedoucí nosologické formy, která určuje pořadí léčebných opatření: Meniérova choroba nebo sekundární Meniérův syndrom (?), cerebrovaskulární insuficience nebo funikulární myelóza (?), polyneuropatie nebo neuróza ( ?). Přesto byly na základě dat z komplexního vyšetření identifikovány všechny složky onemocnění a na základě získaných dat byl sestaven etapový léčebný plán, který umožnil minimalizovat patologické projevy a vrátit pacienta do aktivního života [ 10].

Závěr

Stížnost na závrať, zvláště když zní nejasně a samotná závrať je špatně přístupná terapii, může maskovat celý komplex patologických procesů ovlivňujících různé úrovně vestibulárního analyzátoru. Pro přesnou diagnostiku příčin vestibulopatie nebo jiných poruch koordinace je v takových případech kromě podrobné anamnézy, objasnění obtíží a neurologického vyšetření zapotřebí celá řada vestibulometrických, audiologických a neurologických vyšetření. Na základě jejich výsledků je vypracován plán dalšího diagnostického vyhledávání včetně laboratorních, radiologických a ultrasonografických výzkumných metod. Pouze analýza kompletního souboru dat nám umožňuje identifikovat všechny úrovně poškození nervového systému a zdůvodnit jednotlivé terapeutické taktiky.