Riluzole: návod k použití, analogy, recenze lékařů a pacientů, ceny v Moskvě

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) (také známá jako onemocnění motorických neuronů, onemocnění motorických neuronů, Charcotova choroba a Lou Gehrigova choroba v anglicky mluvících zemích) je progresivní, nevyléčitelné degenerativní onemocnění centrálního nervového systému, které postihuje jak horní (motorický kůra) mozku) a dolních (přední rohy míchy a jádra hlavových nervů) motorických neuronů, což vede k paralýze a následné svalové atrofii.

Onemocnění nebylo dlouho známo. Poprvé popsal Jean-Martin Charcot v roce 1869. Podle statistik je detekována u 2-5 lidí na 100 000 obyvatel za rok, což naznačuje, že tato patologie je poměrně vzácná. Na světě je přibližně 70 tisíc pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou. Onemocnění se obvykle projevuje u lidí starších 50 let.

V poslední době se uvádí, že případy amyotrofické laterální sklerózy jsou častěji registrovány u vysoce inteligentních lidí, profesionálů ve svém oboru a také u sportovců, kteří byli po celý život v dobrém zdravotním stavu.

V 90 % případů je ALS sporadická a v 10 % familiární nebo dědičné povahy, s autozomálně dominantním (převážně) a autozomálně recesivním typem dědičnosti. Klinické a patologické charakteristiky familiární a sporadické ALS jsou prakticky totožné.

Přesná etiologie ALS není známa.

Podstatou onemocnění je degenerace motorických neuronů, tzn. pod vlivem řady důvodů je spuštěn proces destrukce nervových buněk odpovědných za svalové kontrakce. Tento proces ovlivňuje neurony mozkové kůry, jádra mozku a neurony předních rohů míšních. Motorické neurony odumírají a nikdo jiný neplní jejich funkce. Nervové impulsy se již nedostávají do svalových buněk. A svaly ochabují, vzniká paréza a paralýza a dochází k atrofii svalové tkáně.

Pokud je amyotrofická laterální skleróza založena na mutaci genu pro superoxiddismutázu-1, pak proces vypadá asi takto. Mutantní superoxiddismutáza-1 se hromadí v mitochondriích motorických neuronů (energetické elektrárny buňky). To „interferuje“ s normálním intracelulárním transportem proteinových formací. Proteiny se spojí, jako by se slepily, a to odstartuje proces buněčné degenerace.

Pokud je příčinou nadbytek glutamátu, pak mechanismus, který spouští destrukci motorických neuronů, vypadá takto: glutamát otevírá kanály v membráně neuronů pro vápník. Vápník spěchá do buněk. Nadbytek vápníku zase aktivuje intracelulární enzymy. Enzymy „tráví“ struktury nervových buněk, což produkuje velké množství volných radikálů. A tyto volné radikály poškozují neurony, což postupně vede k jejich úplné destrukci.

Předpokládá se, že ve vývoji ALS hrají roli i další faktory tím, že spouští oxidaci volných radikálů.

Klasifikace ALS, formy:

• lumbosakrální;
• cervikotorakální;
• bulbární: když je postižen periferní motorický neuron v mozkovém kmeni;
• vysoká: při poškození centrálního motorického neuronu.

Běžné příznaky, které jsou charakteristické pro jakoukoli formu amyotrofické laterální sklerózy, jsou:

• čistě motorické poruchy;
• nepřítomnost smyslových poruch;
• nepřítomnost poruch močových a defekačních orgánů;
• stabilní progrese onemocnění se zachycením nových svalových hmot až do úplné imobility;
• přítomnost periodických bolestivých křečí v postižených částech těla, nazývají se křeče.

Počáteční projevy onemocnění:
•slabost v distálních částech paží, nemotornost při provádění jemných pohybů prstů, ztráta hmotnosti v rukou a fascikulace (záškuby svalů)
•méně často onemocnění debutuje slabostí v proximálních částech paží a ramenního pletence, atrofií svalů nohou v kombinaci s dolní spastickou paraparézou
•je také možné, že onemocnění začíná bulbárními poruchami – dysartrií a dysfagií (25 % případů)
• křeče (bolestivé kontrakce, svalové křeče), často generalizované, se vyskytují téměř u všech pacientů s ALS a jsou často prvním příznakem onemocnění
Ve většině případů je ALS charakterizována asymetrickými příznaky.

U této formy onemocnění existují dvě možné možnosti:

• Onemocnění začíná pouze poškozením periferního motorického neuronu umístěného v předních rozích lumbosakrální oblasti míchy. V tomto případě se u pacienta rozvine svalová slabost na jedné noze, poté se objeví na druhé, šlachové reflexy (koleno, Achillova) se sníží, svalový tonus nohou se sníží a postupně se vytvoří atrofie (vypadá to jako úbytek hmotnosti v nohy, jako by „vysychaly“) . Současně jsou na nohou pozorovány fascikulace – mimovolní svalové záškuby s malou amplitudou („vlny“ svalů, svaly „pohybující se“). Pak se do procesu zapojí svaly paží, sníží se i jejich reflexy a dojde k atrofii. Proces jde výš – je zapojena bulbární skupina motorických neuronů. To vede k příznakům, jako jsou potíže s polykáním, nezřetelná a nejasná řeč, nosní hlas a řídnutí jazyka. Při jídle dochází k dušení, spodní čelist začíná klesat a objevují se problémy se žvýkáním. Fascikulace se vyskytují také na jazyku;
• Na počátku onemocnění jsou odhaleny známky současného poškození centrálních a periferních motorických neuronů, které zajišťují pohyb v nohách. V tomto případě je slabost nohou kombinována se zvýšenými reflexy, zvýšeným svalovým tonusem a svalovou atrofií. Objevují se patologické symptomy nohou Babinského, Gordona, Schaeffera, Zhukovského atd. Pak dochází k podobným změnám na rukou. Pak jsou zapojeny i motorické neurony mozku. Objevují se problémy s řečí, polykáním, žvýkáním a záškuby jazyka. Připojuje se nucený smích a pláč.

Může také debutovat dvěma způsoby:

• poškození pouze periferního motorického neuronu – objevují se parézy, atrofie a fascikulace, snížený tonus v jedné ruce. Po několika měsících se stejné příznaky objeví i na druhé ruce. Ruce nabývají vzhledu „opičí tlapky“. Současně jsou na dolních končetinách detekovány zvýšené reflexy a patologické známky nohy bez atrofie. Postupně se svalová síla v nohou snižuje a do procesu se zapojuje bulbární oblast mozku. A pak se připojí nezřetelná řeč, problémy s polykáním, parézy a fascikulace jazyka. Slabost krčních svalů se projevuje jako svěšená hlava;
• současné poškození centrálních a periferních motorických neuronů. V pažích jsou současně atrofie a zvýšené reflexy s patologickými znaky zápěstí, v nohou – zvýšené reflexy, snížená síla, patologické příznaky nohy při absenci atrofie. Později je postižena bulbární oblast.

• U této formy onemocnění jsou prvními příznaky poškození periferního motorického neuronu v mozkovém kmeni poruchy artikulace, dušení při jídle, nosní hlas, atrofie a fascikulace jazyka. Pohyby jazykem jsou obtížné. Pokud je postižen i centrální motorický neuron, pak jsou tyto příznaky doprovázeny zvýšenými faryngeálními a mandibulárními reflexy, nuceným smíchem a pláčem. Dávivý reflex se zvyšuje.

S progresí onemocnění se na rukou rozvíjejí parézy s atrofickými změnami, zvýšenými reflexy, zvýšeným tonusem a patologickými příznaky nohou. K podobným změnám dochází u nohou, ale o něco později.

Jedná se o typ amyotrofické laterální sklerózy, kdy se onemocnění vyskytuje s převažujícím poškozením centrálního motorického neuronu. V tomto případě se ve všech svalech trupu a končetin rozvíjí paréza se zvýšeným svalovým tonusem a patologickými příznaky.

Bulbární a vysoké formy ALS mají nepříznivou prognózu. Pacienti s tímto začátkem onemocnění mají kratší očekávanou délku života ve srovnání s pacienty s cervikothorakální a lumbosakrální formou. Ať už jsou první projevy nemoci jakékoli, postupuje neustále.

Paréza na různých končetinách vede k narušení schopnosti samostatného pohybu a péče o sebe. Zapojení dýchacích svalů do procesu zpočátku vede k dušnosti při fyzické námaze, poté se dušnost stává problémem v klidu a objevují se epizody akutní dušnosti. V terminálních stádiích je samostatné dýchání prostě nemožné, pacienti vyžadují neustálou umělou ventilaci.

Očekávaná délka života pacienta s ALS se podle různých zdrojů pohybuje od 2 do 12 let, ale více než 90 % pacientů zemře do 5 let od diagnózy. V terminálním stadiu onemocnění jsou pacienti zcela upoutáni na lůžko, dýchání je podporováno ventilátorem. Příčinou úmrtí těchto pacientů může být zástava dechu, komplikace jako zápal plic, tromboembolie a infekce proleženin s generalizací infekce.

Mezi paraklinickými studiemi má nejvýznamnější diagnostickou hodnotu elektromyografie. Odhaluje se rozsáhlá léze buněk předního rohu (i v klinicky intaktních svalech) s fibrilacemi, fascikulacemi, pozitivními vlnami, změnami potenciálů motorických jednotek (zvyšuje se jejich amplituda a trvání) s normální rychlostí vedení vzruchu podél vláken smyslové nervy. Plazmatické hladiny CPK mohou být mírně zvýšené

Je třeba mít podezření na amyotrofickou laterální sklerózu:
•s rozvojem slabosti a atrofie a případně fascikulace (svalové záškuby) ve svalech ruky
•se ztrátou thenarových svalů jedné z rukou s rozvojem slabosti addukce a opozice palce (obvykle asymetricky)
•v tomto případě jsou potíže s uchopením palcem a ukazováčkem, potíže se zvednutím malých předmětů, zapínáním knoflíků a psaním
•s rozvojem slabosti v proximálních částech paží a ramenního pletence, atrofií svalů nohou v kombinaci s dolní spastickou paraparézou
•pokud se u pacienta rozvine dysartrie (poruchy řeči) a dysfagie (poruchy polykání)
•pokud se u pacienta objeví křeče (bolestivé svalové kontrakce)

Diagnostická kritéria pro ALS:

• Příznaky postižení dolních motorických neuronů (včetně potvrzení EMG v klinicky intaktních svalech).
• Příznaky poškození horního motorického neuronu
• Progresivní kurz

ALS vylučovací kritéria
Pro diagnostiku amyotrofické laterální sklerózy musí chybět následující:
•smyslové poruchy, především ztráta citlivosti (možná parestézie a bolest)
•poruchy pánve – poruchy močení a vyprazdňování (jejich výskyt je možný v konečné fázi onemocnění)
•zrakové poruchy
•vegetativní poruchy
•Parkinsonova nemoc
•Alzheimerův typ demence
•Syndromy podobné ALS

Kritéria potvrzení ALS:

Diagnóza ALS je potvrzena:

• Fascikulace v jedné nebo více oblastech
• EMG známky neuronopatie
• Normální rychlost vedení vzruchu podél motorických a senzorických vláken (může být zvýšena malá motorická latence)
• Absence bloku vedení

Diferenciální diagnostika ALS (syndromy podobné ALS):
•Spondylogenní cervikální myelopatie.
•Nádory kraniovertebrální oblasti a míchy.
• Kraniovertebrální anomálie.
•Syringomyelie.
•Subakutní kombinovaná degenerace míchy při nedostatku vitaminu B12.
•Familiární spastická paraparéza Strumpella.
•Progresivní spinální amyotrofie.
•Syndrom po poliomyelitidě.
• Otrava olovem, rtutí, manganem.
•Deficit hexosaminidázy typu A u dospělých s GM2 gangliosidózou.
•Diabetická amyotrofie.
•Multifokální motorická neuropatie s blokádami vedení.
•Creutzfeldt-Jakobova nemoc.
•Paraneoplastický syndrom, zejména u lymfogranulomatózy a maligního lymfomu.
• ALS syndrom s paraproteinémií.
•Axonální neuropatie u lymské boreliózy (lymská borelióza).
•Guillain-Barrého syndrom.
•Myasthenia gravis.
•Roztroušená skleróza
•Endokrinopatie (tyreotoxikóza, hyperparatyreóza, diabetická amyotrofie).
•Benigní fascikulace, tzn. fascikulace, které trvají roky bez známek poškození motorického systému.
•Neuroinfekce (dětská obrna, brucelóza, epidemická encefalitida, klíšťová encefalitida, neurosyfilis, lymská borelióza).
•Primární laterální skleróza.

Diagnostické studie pro ALS syndrom.

K objasnění diagnózy a provedení diferenciální diagnózy syndromu ALS se doporučuje následující vyšetření pacienta:

Krevní test (ESR, hematologické a biochemické studie)

Test funkce štítné žlázy

Stanovení hladiny vitaminu B12 a kyseliny listové v krvi

MRI mozku a v případě potřeby i míchy

Na onemocnění neexistuje účinná léčba. Jediný lék, inhibitor uvolňování glutamátu riluzol (Rilutek), oddaluje smrt o 2 až 4 měsíce. Předepisuje se v dávce 50 mg dvakrát denně.

Základem léčby je symptomatická terapie:

•Fyzická aktivita. Pacient by měl co nejvíce udržovat fyzickou aktivitu, protože nemoc postupuje, je nezbytný invalidní vozík a další speciální zařízení.

•Strava. Dysfagie představuje riziko vstupu potravy do dýchacího traktu • Někdy je potřeba krmení sondou nebo gastrostomií.

•Použití ortopedických pomůcek: krční límec, různé dlahy, pomůcky k uchopování předmětů.

•Na křeče (bolestivé svalové křeče): karbamazepin (Finlepsin, Tegretol) a/nebo vitamin E, dále hořčíkové přípravky, verapamil (Isoptin).

•Pro spasticitu: baklofen (Baclosan), Sirdalud a klonazepam.

•Pro slinění, atropin nebo hyoscin (Buscopan).

•Pokud není možné jíst kvůli problémům s polykáním, je aplikována gastrostomie nebo zavedena nazogastrická sonda. Včasná realizace perkutánní endoskopické gastrostomie prodlužuje život pacientů v průměru o 6 měsíců.

•U bolestivých syndromů se využívá celý arzenál analgetik. Včetně narkotických analgetik v závěrečných fázích.

•Někdy přinášejí určité dočasné zlepšení anticholinesterázové léky (neostigmin methylsulfát – proserin).

• Cerebrolysin ve vysokých dávkách (10-30 ml intravenózně kapáním po dobu 10 dnů v opakovaných kúrách). Existuje řada malých studií ukazujících neuroprotektivní účinnost Cerebrolysinu u ALS.

•Antidepresiva: Sertalin nebo Paxil nebo Amitriptylin (někteří pacienti s ALS ho preferují právě kvůli jeho vedlejším účinkům – způsobuje sucho v ústech, a tím snižuje hypersalivaci (slintání), která pacienty s ALS často trápí).

•Pokud se objeví dýchací potíže: umělá ventilace plic v nemocničním prostředí se obvykle neprovádí, ale někteří pacienti si pořizují přenosné ventilátory a provádějí umělou ventilaci doma.

•Probíhá vývoj využití růstového hormonu a neurotrofních faktorů u ALS.

•V poslední době došlo k aktivnímu rozvoji léčby kmenovými buňkami. Tato metoda je slibná, ale stále je ve fázi vědeckých experimentů.

•Amyotrofická laterální skleróza je smrtelné onemocnění. Průměrná délka života pacientů s ALS je 3–5 let, nicméně 30 % pacientů žije 5 let a asi 10–20 % žije déle než 10 let od začátku onemocnění.

•Nepříznivými prognostickými příznaky jsou stáří a bulbární poruchy (po jejich objevení se pacienti nedožívají více než 1–3 let).

Neexistuje žádná specifická profylaxe.