Revmatoidní artritida – stadia, diagnostika, terapie a komplikace

revmatoidní artritida – revmatický proces charakterizovaný erozivními a destruktivními lézemi převážně periferních malých kloubů. Mezi artikulární příznaky revmatoidní artritidy patří symetrické postižení kloubů nohou a rukou a jejich deformační změny. Mimokloubní systémové projevy zahrnují serozitidu, podkožní uzliny, lymfadenopatii, vaskulitidu a periferní neuropatii. Diagnostika zahrnuje posouzení klinických, biochemických a radiologických markerů. Léčba revmatoidní artritidy vyžaduje dlouhé kúry NSAID, kortikosteroidů, základních léků a někdy i chirurgické rekonstrukce kloubů. Nemoc často vede k invaliditě.

ICD-10

M06.8 M06.9 M05

• Příčiny RA
• Klasifikace
• Příznaky revmatoidní artritidy
  • Kloubní projevy
  • Mimokloubní léze
  • Experimentální léčba

  Přehled

  Revmatoidní artritida (RA) je imunitní zánětlivá léze pojivové tkáně, vyskytující se s kloubními a mimokloubními příznaky. Incidence v populaci je asi 1 %, přičemž RA se vyskytuje 2,5krát častěji u žen než u mužů. Vrcholný vývoj patologie nastává ve věku 40 až 50 let. Revmatoidní artritida je chronická a kloubní změny postupují neustále, což nevyhnutelně vede k invaliditě po 10-20 letech.

  

  Příčiny RA

  Příčiny vzniku revmatoidní artritidy nebyly spolehlivě stanoveny. Byla stanovena dědičná povaha poruch imunologických odpovědí a role infekčních etiofaktorů (virus Epstein-Barrové, retrovirus, cytomegalovirus, mykoplazma, herpes virus, zarděnky aj.).

  Základem patogeneze revmatoidní artritidy jsou autoimunitní reakce, které se vyvíjejí jako odpověď na působení neznámých etiologických faktorů. Tyto reakce se projevují řetězcem vzájemně propojených změn – zánětem synoviální membrány (synovitida), tvorbou granulační tkáně (pannus), jejím růstem a pronikáním do chrupavčitých struktur s destrukcí druhé. Výsledkem revmatoidní artritidy je rozvoj ankylózy, chronického zánětu periartikulárních tkání, kontraktury, deformace a subluxace kloubů.

  Klasifikace

  Podle klinických a anatomických rysů se rozlišují formy revmatoidní artritidy:

  • vyskytující se jako polyartritida, oligo- nebo monoartritida;
  • charakterizované systémovými symptomy;
  • v kombinaci s difuzními onemocněními pojivové tkáně, deformující osteoartrózou, revmatismem;
  • speciální formy (juvenilní artritida, Stillův a Feltyho syndrom)

  Podle imunologických charakteristik existují séropozitivní a séronegativní varianty revmatoidní artritidy, které se liší průkazem nebo nepřítomností revmatoidního faktoru v séru a kloubní tekutině.

  Průběh revmatoidní artritidy se může lišit. Rychle progredující varianta se vyznačuje vysokou aktivitou: eroze kostní tkáně, deformace kloubů, systémové léze během 1. roku onemocnění. Pomalu se rozvíjející revmatoidní artritida ani o mnoho let později nezpůsobuje velké morfologické a funkční změny v kloubech a probíhá bez systémového postižení.

  Na základě aktivity klinických a morfologických změn se rozlišují tři stupně revmatoidní artritidy.

  • I Art. Při minimální aktivitě procesu jsou zaznamenány drobné bolesti v kloubech, přechodná ztuhlost ráno a nepřítomnost lokální hypertermie.
  • II čl. Středně aktivní revmatoidní artritida je charakterizována bolestí v klidu a při pohybu, mnohahodinovou ztuhlostí, bolestivým omezením pohyblivosti, stabilními exsudativními fenomény v kloubech a mírnou lokální hypertermií kůže.
  • III Čl. Vysoká aktivita revmatoidní artritidy je charakterizována těžkou artralgií, silnou exsudací v kloubech, hyperémií a otokem kůže, přetrvávající ztuhlostí, výrazně omezující pohyblivost.

  Podle stupně postižení podpůrných funkcí u revmatoidní artritidy se rozlišují stadia FN I, FN II a FN III.

  1. Funkční poruchy, čl vyznačující se minimálními motorickými omezeními při zachování profesionální kondice.
  2. Ve stadiu FN II je kloubní pohyblivost prudce snížena, rozvoj přetrvávajících kontraktur omezuje sebeobsluhu a vede ke ztrátě výkonnosti.
  3. Stádium FN III revmatoidní artritidy je dáno ztuhlostí nebo celkovou nehybností kloubů, ztrátou sebeobsluhy a nutností neustálé péče o takového pacienta.

  Příznaky revmatoidní artritidy

  Kloubní projevy

  Dominantním klinickým obrazem revmatoidní artritidy je kloubní syndrom (artritida) s charakteristickým oboustranným symetrickým postižením kloubů. V prodromálním stádiu je zaznamenána únava, periodická artralgie, astenie, pocení, mírná horečka a ranní ztuhlost. Nástup revmatoidní artritidy je u pacientů obvykle spojován se změnami meteorologických faktorů, ročních období (podzim, jaro) a fyziologických období (puberta, poporodní období, menopauza). Provokující příčinou revmatoidní artritidy může být infekce, nachlazení, stres, zranění atd.

  Při akutním a subakutním nástupu revmatoidní artritidy je pozorována horečka, těžká myalgie a artralgie; s jemnou progresí se změny vyvíjejí po dlouhou dobu a nejsou provázeny výraznými funkčními poruchami. Pro kliniku revmatoidní artritidy je typické postižení kloubů nohou a rukou, zápěstí, kolenních a loketních kloubů; v některých případech léze postihuje kyčelní, ramenní a páteřní klouby.

  Objektivní změny u revmatoidní artritidy zahrnují akumulaci intraartikulárního exsudátu, otok, ostrou palpační bolest, motorické omezení, lokální hyperémii a hypertermii kůže. Progrese revmatoidní artritidy vede k fibróze synoviální membrány a periartikulárních tkání a v důsledku toho k rozvoji kloubních deformit, kontraktur a subluxací. Výsledkem revmatoidní artritidy je ankylóza a nehybnost kloubů.

  Při postižení synoviálních pochev šlach ruky – tenosynovitidě – často vzniká syndrom karpálního tunelu, jehož patogenetickým podkladem je neuropatie n. medianus v důsledku jeho komprese. V tomto případě je zaznamenána parestézie, snížená citlivost a pohyblivost středu, indexu a palce; bolest šířící se do celého předloktí.

  Mimokloubní léze

  Rozvoj mimokloubních (systémových) projevů je typičtější pro séropozitivní formu revmatoidní artritidy s těžkým dlouhodobým průběhem. Poškození svalů (interoseální, hypothenar a thenar, extenzory předloktí, rectus femoris, gluteální) se projevuje atrofií, snížením svalové síly a tonusu a ložiskovou myozitidou. Když jsou kůže a měkké tkáně zapojeny do revmatoidní artritidy, objeví se suchost a ztenčení epidermis a krvácení; Může dojít k jemně fokální nekróze subungvální oblasti vedoucí ke gangréně distálních článků prstů. Zhoršené prokrvení nehtových plotének vede k jejich křehkosti, pruhování a degeneraci.

  Typickými příznaky revmatoidní artritidy jsou podkožní vazivové uzliny o průměru 0,5-2 cm. Revmatoidní noduly se vyznačují kulatým tvarem, hustou konzistencí, pohyblivostí, nebolestivostí a méně často i nehybností v důsledku splynutí s aponeurózou. Tyto formace mohou být jednoduché nebo vícečetné, mají symetrickou nebo asymetrickou lokalizaci v oblasti předloktí a zadní části hlavy. Je možná tvorba revmatoidních uzlů v myokardu, plicích a chlopenních strukturách srdce. Objevení se uzlů je spojeno s exacerbací revmatoidní artritidy a jejich vymizení je spojeno s remisí.

  Nejtěžší průběh revmatoidní artritidy je charakterizován formami, které se vyskytují s lymfadenopatií, poškozením gastrointestinálního traktu (enetritida, kolitida, amyloidóza rektální sliznice), nervového systému (neuropatie, polyneuritida, funkční autonomní poruchy), postižením dýchacího systému (pleurisy, difuzní fibróza, pneumonitida, fibrotizující alveolitida, bronchiolitida), ledviny (glomerulonefritida, amyloidóza), oči. Na straně velkých cév a srdce se u revmatoidní artritidy může vyskytnout endokarditida, perikarditida, myokarditida, arteritida koronárních cév a granulomatózní aortitida.

  U revmatoidních visceropatií způsobených panarteriitidou jsou pozorovány kožní příznaky ve formě polymorfních vyrážek a ulcerací; hemoragický syndrom (nazální, děložní krvácení), trombotický syndrom (mezenterická trombóza).

  Komplikace

  Závažné komplikace způsobené revmatoidní artritidou mohou zahrnovat poškození srdce (infarkt myokardu, mitrální a aortální insuficience, aortální stenóza), plic (bronchopleurální píštěle), chronické selhání ledvin, polyserozitidu, viscerální amyloidózu.

  diagnostika

  Podezření na revmatoidní artritidu je indikací ke konzultaci s revmatologem. Vyšetření periferní krve odhalí anémii; zvýšení leukocytózy a ESR přímo souvisí s aktivitou revmatoidní artritidy. Typickými imunologickými markery revmatoidní artritidy jsou průkaz RF, snížení počtu T-lymfocytů, zvýšení kryoglobulinů a průkaz antikeratinových protilátek (AKA). Objektivní potvrzení se získá pomocí:

  • Radiografie. Radiologická kritéria pro revmatoidní artritidu zahrnují detekci difuzní nebo plošné epifyzární osteoporózy, zúžení kloubních prostor a marginálních erozí. Podle indikací je předepsána MRI kloubu.
  • Biopsie a punkce kloubů. K odběru vzorku intraartikulární tekutiny se provádí punkce kloubu. Mikroskopie kloubní tekutiny odhalí nespecifické zánětlivé příznaky. Vyšetření biopsie synoviálních membrán u revmatoidní artritidy prokazuje hypertrofii a zvýšení počtu klků; proliferace plazmatických, lymfoidních a kožních buněk (synoviocytů) kloubních membrán; fibrinové usazeniny; zóny nekrózy.

  

  Rentgenový snímek rukou. Kloubní léze u revmatoidní artritidy (stadium IV podle Steinbrockera). Ankylóza kostí; mnohočetné eroze kloubních povrchů; subluxace kloubů; osteoporóza.

  Léčba revmatoidní artritidy

  Terapie revmatoidní artritidy je založena na předepisování kúry rychle působících (protizánětlivých) a základních (chorobu modifikujících) léků, eferentní terapie a fyzikální terapie. V případě potřeby se provádějí chirurgické zákroky.

  • Farmakoterapie. Do skupiny rychle působících patří NSAID (diklofenak, ibuprofen, naproxen), kortikosteroidy zmírňující zánět a bolest. Použití základních léků (sulfasalazin, hydroxychlorochin metotrexát, leflunomid) umožňuje dosáhnout remise revmatoidní artritidy a zabránit/zpomalit degeneraci kloubů.
  • Gravitační krevní chirurgie. Kromě užívání léků je u revmatoidní artritidy indikována mimotělní hemokorekce – kryoaferéza, membránová plazmaferéza, mimotělní farmakoterapie, kaskádová filtrace plazmy.
  • Fyzioterapeutická cvičení. U pacientů s revmatoidní artritidou se doporučuje pohybová terapie a plavání.
  • Ortopedické operace. K obnovení funkce a struktury kloubů se používají chirurgické intervence – artroskopie, endoprotetika poškozených kloubů.

  Experimentální léčba

  Mezi relativně nová léčiva používaná v léčbě revmatoidní artritidy patří biologická činidla blokující prozánětlivý cytokinový protein tumor nekrotizující faktor (etanercept, infliximab, adalimumab). Inhibitory TNF se podávají injekčně a předepisují se v kombinaci se základními léky. Slibnou a perspektivní metodou léčby revmatoidní artritidy je terapie kmenovými buňkami, zaměřená na zlepšení trofismu a regeneraci kloubů.

  Prognóza a prevence

  Izolovaný, lokalizovaný v 1-3 kloubech, nevýrazný zánět u revmatoidní artritidy nám umožňuje doufat v příznivou prognózu. Mezi faktory, které zhoršují vyhlídky na onemocnění, patří polyartritida, těžký zánět odolný vůči léčbě a přítomnost systémových projevů. Vzhledem k nedostatku preventivních metod je možná pouze sekundární prevence revmatoidní artritidy, která zahrnuje prevenci exacerbací, klinické sledování a potlačení perzistující infekce.

  

  Revmatoidní artritida může postihnout vnitřní orgány (srdce, plíce, cévy), zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a má další nevratné zdravotní následky. Včasná léčba pomáhá zpomalit progresi onemocnění, zmírnit příznaky a udržet kvalitu života.

  Rizikové skupiny a příčiny revmatoidní artritidy

  Revmatoidní artritida se obvykle objevuje ve věku 30 až 50 let. Může se však vyskytnout i v jiných věkových skupinách. Patologii lze tedy diagnostikovat u dětí (juvenilní artritida) a starších osob (revmatoidní artritida s pozdním nástupem).

  Když onemocnění začíná brzy (u dětí a mladých dospělých), může postupovat rychleji v důsledku dlouhého trvání expozice zánětu, což zvyšuje riziko deformace kloubů a invalidity. U pacientů nad 60 let je často diagnostikována revmatoidní artritida s pozdním nástupem, která se může kombinovat s dalšími onemocněními (diabetes, kardiovaskulární patologie), což komplikuje léčbu a zvyšuje riziko komplikací, jako je osteoporóza nebo infekce.

  Čím déle zánětlivý proces pokračuje, tím vyšší je pravděpodobnost vážných následků, včetně poškození vnitřních orgánů (srdce, plíce) a rozvoje těžkého postižení. Proto je v každém věku důležitá včasná detekce a léčba.

  Příčiny revmatoidní artritidy nejsou plně pochopeny, ale bylo zjištěno, že její rozvoj je spojen s kombinací genetických, imunitních a vnějších faktorů, které se mohou u mužů a žen lišit.

  Mezi běžné příčiny patří:

  • Genetická predispozice. Mít určité geny (jako HLA-DR4 a HLA-DR1) zvyšuje riziko rozvoje onemocnění.
  • Autoimunitní reakce. Imunitní systém omylem napadá tělu vlastní kloubní tkáň.
  • Infekce. Některé viry a bakterie mohou vyvolat zánětlivý proces.
  • Environmentální faktory a životní styl. Kouření, vystavení chemikáliím, chronický stres.

  Je třeba poznamenat, že ženy mají častěji autoimunitní onemocnění, což se vysvětluje vysokou citlivostí imunitního systému. Také ženské hormony (estrogeny) mohou hrát roli při aktivaci imunitního systému. Riziko vzniku patologií se zvyšuje během období hormonálních výkyvů, například po těhotenství nebo během menopauzy.

  U mužů je onemocnění většinou odhaleno v pozdějších stadiích, což může být spojeno s nižší frekvencí vyhledání lékařské péče. Ačkoli revmatoidní artritida je častější u žen, je obvykle závažnější u mužů.

  Příznaky

  U revmatoidní artritidy se symptomy a následky vyvíjejí postupně a synchronně. Může to být:

  • Bolest a ztuhlost v kloubech. Zejména ráno nebo po dlouhé době odpočinku. Nejčastěji jsou postiženy drobné klouby rukou, zápěstí a chodidel.
  • Otok a zarudnutí. Zanícené klouby mohou být oteklé a horké na dotek.
  • Symetrické postižení: Příznaky se obvykle objevují na obou stranách těla.
  • Únava a slabost. Chronický zánět je často doprovázen celkovou malátností.
  • Deformace kloubů. V pokročilých stádiích mohou klouby měnit tvar.
  • Snížená pohyblivost. Kvůli bolesti a destrukci tkání.
  • Systémové projevy. Horečka nízkého stupně, hubnutí, záněty očí, plic nebo kardiovaskulární tkáně.

  Pokud se u Vás tyto příznaky objeví, je důležité navštívit lékaře, který určí diagnózu a léčbu.

  Následky

  Důsledky revmatoidní artritidy bez včasné léčby mohou být:

  1. Deformace kloubů. Destrukce chrupavek, kostí a vazů vede k nevratným změnám tvaru kloubů a snížení jejich funkce.
  2. Postižení. Chronická bolest a omezená pohyblivost ztěžují vykonávání i každodenních činností.
  3. Poškození vnitřních orgánů. Zánět může postihnout plíce (intersticiální onemocnění), srdce (perikarditida, vaskulitida), ledviny.
  4. Kardiovaskulární onemocnění. Riziko srdečního infarktu a mrtvice je vyšší u pacientů s revmatoidní artritidou v důsledku systémového zánětu.
  5. Osteoporóza. Chronický zánět a dlouhodobé užívání glukokortikoidů zvyšuje riziko lámavosti kostí.
  6. Psychologické problémy. Neustálá bolest, omezená aktivita a snížená kvalita života mohou vést k depresím a úzkostným poruchám.

  Včasné zahájení léčby pomáhá minimalizovat tato rizika a zachovat kvalitu života.

  Diagnóza revmatoidní artritidy

  Výběr léčebných metod revmatoidní artritidy vyžaduje diagnostiku. Kromě klinického vyšetření zahrnuje provádění laboratorních testů:

  • Revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP) jsou markery onemocnění.
  • Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) a ESR ukazují na zánět.
  • Rentgen, ultrazvuk nebo MRI kloubů pro zjištění poškození chrupavek, kostí a stupně zánětu.

  Lékař může předepsat další diagnostické metody a testy k vyloučení onemocnění s podobnými příznaky. Včetně: dny, osteoartrózy, infekční artritidy.

  Obvykle nám diagnostika umožňuje posoudit stupeň poškození kloubu a povahu průběhu patologie. Koneckonců, všechny důsledky revmatoidní artritidy jsou jasně viditelné na snímcích MRI nebo ultrazvuku. Zejména radiografie nám umožňuje identifikovat:

  • Zúžení kloubní štěrbiny. V důsledku destrukce kloubní chrupavky se prostor mezi kostmi zmenšuje.
  • Eroze kostí. Tvorba „odštípnutých“ oblastí na okrajích kloubních ploch.
  • Deformace kloubů. Změny tvaru kostí v důsledku chronického zánětu a destrukce tkání.
  • Osteoporóza v blízkosti kloubů. Kosti se zdají být „transparentnější“ v důsledku ztráty kostní hmoty (lokální osteoporóza).
  • Ankylóza (fúze). V pozdějších fázích mohou klouby zcela srůst a ztrácet pohyblivost.

  Magnetická rezonance (MRI) umožňuje identifikovat:

  • Synovitida. Zánět synoviální membrány se projevuje ztluštěním a zvýšenou intenzitou signálu.
  • Eroze. Zničené oblasti kostí jsou vidět detailněji.
  • Edém kostní dřeně. Oblasti zánětu v kostní tkáni, které předcházejí erozi.
  • Tekutina v kloubu (výpotek). Přítomnost přebytečné tekutiny v kloubní dutině.

  Ultrazvukové vyšetření (US) ukazuje:

  • Ztluštění synoviální membrány. Synoviální membrána se zdá hypoechogenní (tmavá) a zesílená.
  • Tekutina v kloubu. Přítomnost výpotku je snadno vizualizovatelná.
  • Barevné dopplerovské mapování. V synoviální membráně je detekován zvýšený průtok krve, což naznačuje zánět.

  Jinými slovy, diagnostická fotografie ukáže:

  • Rentgen. Kosti se zubatými okraji, úzký kloubní prostor, oblasti osteoporózy.
  • MRI. Světlé oblasti otoku na pozadí tmavé kostní tkáně, zanícené měkké tkáně.
  • Ultrazvuk. Synoviální membrána se jeví jako zesílená tmavá oblast se zvýšeným průtokem krve na Dopplerově.

  Zkušený ortoped dokáže pomocí snímků rychle identifikovat změny charakteristické pro revmatoidní artritidu, aby předepsal léčbu a zabránil nežádoucím komplikacím a následkům.

  Léčba revmatoidní artritidy

  Léčba se vybírá individuálně s přihlédnutím k symptomům a diagnostickým výsledkům. Jeho cílem je kontrolovat zánět, zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu života. Nejprve lékař vypracuje plán lékové terapie, který zahrnuje:

  • Antirevmatika.
  • Biologické léky k potlačení autoimunitní aktivity.
  • Glukokortikoidy pro krátkodobou úlevu od exacerbace.
  • Nesteroidní protizánětlivé léky ke snížení bolesti a zánětu.

  Fyzioterapie se také používá ke snížení bolesti a zlepšení pohyblivosti kloubů. Zahrnuje výběr speciálních cvičení pro rozvoj kloubů, masáže a cvičení v bazénu. Lékař vás také může upozornit na vytvoření speciální diety pro hubnutí a odvykání kouření.

  Klinika Dalimed úspěšně aplikuje metodu bio osteo.

  <strong>Prognóza léčby</strong>

  Prognóza léčby a následky revmatoidní artritidy závisí na:

  1. Včasnost návštěvy pacienta u lékaře. Včasná léčba může zpomalit progresi onemocnění a zabránit poškození kloubů.
  2. Reakce na terapii. U většiny pacientů moderní léky výrazně snižují příznaky a umožňují dosáhnout remise.
  3. Doprovodná onemocnění. Přítomnost dalších chronických onemocnění může komplikovat léčbu.

  Dodržováním doporučení lékaře a pravidelným sledováním si mnoho pacientů udržuje aktivitu a vysokou kvalitu života.

  Fakt #10 – Všechny typy plateb + splátky