Protidestičkové látky: co to jsou, indikace k použití, seznam léků a jejich klasifikace

Pacient B, 64 let. Stížnosti na nepohodlí v hrudníku při rychlé chůzi a lezení po schodech, které v klidu zmizí.

Z anamnézy. Nekouří. Není tam SD. Neexistuje žádný AG. Nebere žádné plánované léky. Výše uvedené stížnosti trvají asi 3 měsíce.

Odeslán ke konzultaci kardiologovi.

Po vyšetření byl stav uspokojivý. BMI 23 kg/m2. Nedochází k otokům. V plicích je vezikulární dýchání, žádné sípání. Srdeční ozvy jsou středně silné, rytmické, bez šelestů, srdeční frekvence 78 za 1 min. TK 140/85 mmHg. Břicho je měkké a nebolestivé. Játra nejsou zvětšená.

EKG sinusový rytmus. Norma.

ECHO KG EF ​​64%. Norma.

Krevní testy nevykazují žádné významné odchylky od normy. Cholesterol 6,4 mmol/l. LDL 4,4 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l.

Test na běžeckém pásu: při tepové frekvenci 120 tepů za minutu se objevuje dyskomfort na hrudi a deprese ST segmentu > 1 mm ve svodech V2-V3, zátěžový test je pozitivní.

Diagnóza: ischemická choroba srdeční: angina pectoris typ 1. Pacient s ischémií myokardu a plánovanou koronarografií vyžaduje léčbu protidestičkovými látkami a vysokými dávkami statinů, udržujících krevní tlak na úrovni ne vyšší než 130/80 mm Hg. Doporučuje se ostře omezit kuchyňskou sůl a živočišné tuky, ráno a večer sledovat krevní tlak a puls. Předepsáno: aspirin 100 mg, rosuvastatin 20 mg. Pokud krevní tlak stoupne nad 130/80 mm Hg, začněte užívat valsartan v dávce 80 mg jednou denně.

Odesláno do cévního centra na CAG.

V cévním centru byla provedena koronarografie, která odhalila 90% stenózu přední levé komory. Žádná jiná významná stenóza nebyla zjištěna. Byla provedena PCI, angioplastika se stentováním LAD. Doporučeno: aspirin 100 mg, klopidogrel 75 mg 1 rok po angioplastice, rosuvastatin 20 mg (cílová hladina LDL < 1,5 mmol/l), valsartan 80 mg, pantoprazol 20 mg po celou dobu užívání klopidogrelu.

Při ambulantním vyšetření kardiologem po propuštění z nemocnice byly stížnosti na výskyt svědění kůže na končetinách a hrudníku. Pacient zaznamenal první příznaky po zahájení užívání aspirinu. S přihlédnutím k časným stadiím (10 dní) po angioplastice bylo rozhodnuto nahradit aspirin 100 mg 75 mg od jiného výrobce a byla předepsána antihistaminika.

Při kontrolním vyšetření po 2 týdnech přetrvávalo svědění kůže a na končetinách a krku se objevily oblasti hyperémie.

Principy antiagregační léčby u pacientů s ACS, PCI a CABG jsou podrobně popsány v evropských guidelines pro duální antiagregační léčbu (DAPT) z roku 2017. Ve zkrácené verzi vhodné pro pracovní použití jsou uvedeny v tabulkách 1-7.

Tabulka 1. Základní principy protidestičkové léčby u pacientů s AKS, PCI a CABG.

Monoterapie nebo DAPT 75-100 mg,

Indikace pro použití inhibitorů protonové pumpy.

ACS, bez ohledu na taktiku léčby.

Aspirin + tikagrelor 180 mg nasycovací dávka, poté 90 mg 2krát denně.

Pokud byla provedena DAPT s klopidogrelem, nahraďte klopidogrel tikagrelorem.

Aspirin + prasugrel (pokud nejsou kontraindikace) 60 mg nárazová dávka, poté 10 mg 1x denně.

STEMI, vč. v případě plánované PCI.

Co nejdříve aspirin + blokátory P2Y12 (ticagrelor 180 mg nárazová dávka, poté 90 mg 2krát denně; pokud nelze tikagrelor předepsat, klopidogrel 600 mg nárazová dávka, pak 75 mg 1krát denně)

Stabilní ischemická choroba srdeční, před elektivní PCI.

Aspirin 75-100 mg denně.

Stabilní onemocnění koronárních tepen, PCI.

Aspirin + klopidogrel 600 mg úvodní dávka, poté 75 mg jednou denně.

Při léčbě OAC (pacienti s FS a protetickými srdečními chlopněmi), TLT.

Anamnéza IM nebo TIA, během terapie OAC (pacienti s FS a umělými srdečními chlopněmi), TLT.

ACS a PCI, když není možné předepsat tikagrelor a prasugrel.

Aspirin + klopidogrel 600 mg úvodní dávka, poté 75 mg jednou denně.

Aspirin + klopidogrel 300 mg úvodní dávka, poté 75 mg jednou denně.

Tabulka 2. Protidestičková léčba po elektivní PCI a/nebo CABG

Aspirin 75-100 mg.

PCI, P2Y12 blokátory (klopidogrel).

6 měsíců bez ohledu na typ stentu.

PCI, vysoké riziko krvácení.

Plánovaný CABG po PCI.

Po PCI pokračujte v doporučeném DAPT.

Tabulka 3. Protidestičková léčba po PCI a/nebo CABG u pacientů s AKS.

Aspirin 75-100 mg.

AKS bez elevace ST bez revaskularizace.

DAPT: aspirin + tikagrelor 12 měsíců.

AKS s elevací ST a trombolýzou.

DAPT: aspirin + klopidogrel 12 měsíců.

DAPT: aspirin + tikagrelor nebo prasugrel nebo klopidogrel po dobu 12 měsíců bez ohledu na typ stentu.

Ticagrelor a prasugrel jsou preferovány před klopidogrelem.

Prasugrel je kontraindikován u pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody nebo TIA.

Pokračujte v doporučeném DAPT po ACS.

Vysoké riziko krvácení (PRECISE-DAPT ≥25 bodů).

Je možné snížit DAPT na 6 měsíců.

Tabulka 4. Protidestičková léčba u pacientů s AKS a taktika neinvazivní (medikamentózní) léčby.

Aspirin 75-100 mg

DAPT (aspirin+tikagrelor nebo klopidogrel).

Ticagrelor je upřednostňován před klopidogrelem při absenci vysokého rizika krvácení.

Vysoké riziko krvácení

(PRECISE-DAPT ≥25 bodů).

DATT ne méně než 1 měsíc.

Nedoporučuje se pro pacienty s AKS a neinvazivní (medikamentózní) léčebnou taktikou.

Tabulka 5. Protidestičková léčba u pacientů s AKS užívajících antikoagulancia.

Protidestičkové látky kromě antikoagulancií.

Trojitá terapie (antikoagulancia + aspirin + klopidogrel).

Minimální možný čas.

Zvažte duální léčbu antikoagulancii + klopidorel místo trojkombinace.

ACS, nízké riziko krvácení.

1 měsíc trojkombinace, poté až 12 měsíců dvojitá terapie (antikoagulancia + klopidogrel.

AKS, nízké riziko krvácení, vysoké riziko ischemických komplikací.

Trojkombinace do 6 měsíců, poté duální terapie (antikoagulancia + klopidogrel) do 12 měsíců.

ACS, vysoké riziko krvácení.

Duální terapie (antikoagulans + klopidogrel) 12 měsíců.

NOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban).

Doporučené dávky antikoagulancií.

Apixaban 5 mg 2krát denně.

Dabigatran 110 mg 2krát denně.

Rivaroxaban 20 mg jednou denně.

Snížená dávka apixabanu.

2,5 mg 2krát se 2 ze 3 kritérií: věk ≥ 80 let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg, kreatinin > 133 μm/l.

Snížená dávka rivaroxabanu.

15 mg s clearance kreatininu 30-49 ml/min.

Cíl INR při užívání warfarinu.

Ticagrelor a prasugrel.

Nedoporučuje se používat s antikoagulancii.

Inhibitory protonové pumpy.

Doporučeno po celou dobu trvání kombinované léčby.

Tabulka 6. Algoritmus pro změnu protidestičkových látek.

Akutní období (v nemocnici)

Clopidogrel 75 mg

Nasycovací dávka tikagreloru 180 mg bez ohledu na čas poslední dávky clpidogrelu, poté 90 mg 2krát denně

Nasycovací dávka prasugrelu 60 mg 1krát/den bez ohledu na čas poslední dávky klopidogrelu, poté 10 mg/den.

Ticagrelor 90 mg 2krát

Nasycovací dávka klopidogrelu 600 mg 24 hodin po poslední dávce tikagreloru, poté 75 mg/den.

Nasycovací dávka prasugrelu 60 mg 24 hodin po poslední dávce tikagreloru, poté 10 mg jednou denně.

Prasugrel 60 mg

Nasycovací dávka klopidogrelu 600 mg 24 hodin po poslední dávce prasugrelu, poté 75 mg/den.

Nasycovací dávka tikagreloru 180 mg 24 hodin po poslední dávce prasugrelu, poté 90 mg 2krát denně.

Po skončení akutního období (po propuštění z nemocnice)

Clopidogrel 75 mg

Ticagrelor 90 mg dvakrát denně, zahájeno 2 hodin po poslední dávce klopidogrelu.

Prasugrel 10 mg/den, začněte 24 hodin po poslední dávce klopidogrelu

Ticagrelor 90 mg 2krát

Nasycovací dávka klopidogrelu 600 mg 24 hodin po poslední dávce tikagreloru, poté 75 mg/den.

Nasycovací dávka prasugrelu 60 mg 24 hodin po poslední dávce tikagreloru, poté 10 mg jednou denně.

Prasugrel 60 mg

Clopidogrel 75 mg/den, začněte 24 hodin po poslední dávce prasugrelu

Ticagrelor 90 mg dvakrát denně, zahájeno 2 hodin po poslední dávce prasugrelu.

Tabulka 7. Elektivní chirurgický výkon u pacientů na duální protidestičkové léčbě.

Ne dříve než 1 měsíc po PCI.

Stent uvolňující léčivo.

Ne dříve než 6 měsíců po PCI.

Pokračujte v pravidelném příjmu.

Zrušit po dobu operace, obnovit příjem co nejdříve.

Doba zrušení před operací.

Ticagrelor po dobu 3 dnů.

Clopidogrel po dobu 5 dnů.

Prasugrel 7 dní před operací.

V European Guidelines for Dual Antiagregation Therapy z roku 2017 byla navržena nová stupnice PRECISE-DAPT/DAPT pro hodnocení rizika krvácení a stanovení délky trvání DAPT. Vysoké riziko krvácení je definováno jako skóre ≥25 na stupnici PRECISE-DAPT (tabulka 7). Dříve tato stupnice v doporučeních zahrnuta nebyla.

Tabulka 7. Stupnice rizika pro rozhodování o délce trvání duální protidestičkové terapie

Během koronárního stentování

Po 12 měsících DAPT při absenci cévních příhod

Krátkodobý DAPT (3-6 měsíců) popř

standardní/dlouhodobá DAPT (12-24 měsíců)

Srdeční infarkt při příjmu

Předchozí PCI nebo infarkt myokardu

Paxilátem krytý stent

Od -2 do 10 bodů

≥25 bodů – krátkodobý DAPT

≥2 body – dlouhodobý DAPT

Chcete-li dosáhnout skóre na stupnici PRECISE-DAPT, použijte nomogram, vykreslete hodnoty pro každý z pěti klinických indikátorů a nakreslete svislou čáru k ose „bodů stupnice“, abyste určili počet bodů odpovídajících každému klinickému indikátoru. Poté sečtěte skóre pro každý klinický indikátor, abyste určili celkové skóre. Je třeba poznamenat, že pokračování v DAPT po 12 měsících nemá dostatečnou důkazní základnu a může být zváženo u jednotlivých pacientů s velmi vysokým rizikem ischemie a nízkým rizikem hemoragických komplikací.

Kritéria pro vysoké riziko ischemických příhod jsou:

1. Trombóza stentu v anamnéze navzdory adekvátní protidestičkové léčbě.

2. Onemocnění vícecévních koronárních tepen.

3. Implantace 3 nebo více stentů.

4. Bifurkační stentování pomocí 2 stentů.

5. Délka stěny je více než 60 mm.

6. PCI pro chronickou arteriální okluzi.

7. Clearance kreatininu nižší než 60 ml/min.

Řada nedávných studií GLOBAL LEADERS, GLASSY, TWILIGHT, TICO prokázala, že zkrácení doby trvání duální protidestičkové terapie tikagrelorem a aspirinem na 1–3 měsíce s následnou monoterapií tikagrelorem není z hlediska účinnosti horší a může být bezpečnější díky snížené riziko hemoragických komplikací. Důkazní základna zahrnuje vysoce rizikové pacienty s multicévním onemocněním koronárních tepen, kteří dostávali 3 měsíce duální protidestičkové terapie. Získaná data zatím nebyla zahrnuta do aktuálních doporučení.

Vzhledem k nemožnosti dalšího příjmu aspirinu bylo pacientovi lékařským konziliem doporučeno pokračovat v užívání antihistaminik do vymizení svědění kůže a po týdnu (měsíc po zavedení stentu) aspirin užívat. Nahraďte klopidogrel tikagrelorem v dávce 90 mg 2krát. První dávka tikagreloru byla podána jako nárazová dávka 180 mg.

Krevní testy ukazují hladinu LDL cholesterolu 1,9 mmol/l. Vzhledem k tomu, že se nepodařilo dosáhnout cílové hladiny LDL, byla dávka rosuvastatinu zvýšena na 40 mg. Krevní tlak je 110/70 mm Hg, doporučuje se pokračovat v užívání valsartanu. Při dalším vyšetření nebyly žádné stížnosti. Tepová frekvence 74 tepů za minutu. TK 1/120 mmHg. LDL 70 mmol/l, kontrolní treadmill test negativní.

Závěr

DAPT je indikován u všech pacientů s AKS a PCI. Délka terapie je dána poměrem rizika ischemických a hemoragických komplikací. Standardní DAPT se provádí po dobu 12 měsíců. Výjimkou je plánovaná PCI, po které je dle posledních evropských doporučení nutný DAPT po dobu 6 měsíců.

U plánované CABG je dostatečná monoterapie aspirinem. Pokud se CABG provádí u pacientů po AKS nebo PCI, délka DAPT je určena ACS a PCI a je obvykle 12 měsíců po těchto příhodách. U pacientů s AKS jsou preferovány tikagrelor a prasugrel před klopidogrelem. U pacientů se stabilní ICHS a PCI je lékem volby klopidogrel. U pacientů s AKS nebo PCI užívajících antikoagulancia (warfarin, apixaban, dabigatran, rivaroxaban) je ordinována trojkombinace (antikoagulancia + aspirin + klopidogrel) po dobu 1 měsíce, poté je až 1 rok podávána duální terapie (antikoagulancia + klopidogrel). Při vysokém riziku ischemických komplikací se délka trojkombinace prodlužuje na 6 měsíců. U pacientů s vysokým rizikem hemoragických komplikací lze podávat pouze duální terapii (antikoagulancia + klopidogrel) po dobu 12 měsíců. Clopidogel je vhodnější než aspirin v kombinaci s antikoagulantem. Ticagrelor, prasugrel se nedoporučují v kombinaci s antikoagulanciem a po TLT. Při provádění DAPT nebo kombinace antiagregační látky a antikoagulancia jsou paralelně předepisovány inhibitory protonové pumpy k ochraně žaludeční sliznice.

Literatura.

1. 2017 ESC zaměřená aktualizace o duální protidestičkové terapii u ischemické choroby srdeční vyvinutá ve spolupráci s EACTS: Pracovní skupina pro duální protidestičkovou terapii u ischemické choroby srdeční Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské asociace pro kardio-hrudní chirurgii (EACTS) ). European Heart Journal.2018; 39 (3): 213–260.
2. Franzone A, McFadden E, Leonardi S, a kol. Ticagrelor samotný versus duální antiagregační terapie od 1 měsíce po lékově uvolňujícím koronárním stentingu. J Am Coll Cardiol 2019;74:2223–2234.
3. Kim C, Hong S, Shin D, a kol. Randomizované hodnocení monoterapie tikagrelorem po 3měsíční duální antiagregační léčbě u pacientů s akutním koronárním syndromem léčených stenty nové generace uvolňujících sirolimus: zdůvodnění a design studie TICO J. 2019;212:45-52.
4. Mehran R, Baber U, Sharma SK, a kol. Ticagrelor s nebo bez aspirinu u vysoce rizikových pacientů po PCI. N Engl J Med 2019;381:2032–2042.
5. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, a kol. Ticagrelor plus aspirin po dobu 1 měsíce, následovaný monoterapií ticagrelorem po dobu 23 měsíců oproti aspirin plus klopidogrel nebo ticagrelor po dobu 12 měsíců, následovaný monoterapií aspirinem po dobu 12 měsíců po implantaci stentu uvolňujícího léčivo: multicentrická, otevřená, randomizovaná studie superiority . Lanceta. 2018;392(10151):940-949.