Příznaky hypoxie mozku u novorozenců, léčba a důsledky posthypoxických změn u dítěte

Anotace. Jednou z nejdůležitějších příčin rozvoje neurologických poruch u dětí je hypoxicko-ischemické poškození mozku, zejména v novorozeneckém období. Rozhodující roli v prevenci patologických vlivů na mozek hraje moderní diagnostika a terapie cévních mozkových příhod u novorozenců.

Klíčová slova: asfyxie, ventrikulomegalie, hypoxie, děti, zrakový nerv, ischemie, cysta mozku, neurologie, mozková nezralost, novorozenci. šedá ploténka, terapie mozkové ischemie.

Význam problému . Z dětských nemocí, které způsobují významné poškození zdraví, jejichž původem jsou negativní dopady v perinatálním období vývoje, je třeba vyzdvihnout zejména patologii centrálního nervového systému (CNS). Statistická data o prevalenci hypoxicko-ischemické encefalopatie (HIE) jsou homogenní a málo závisí na geografických a lékařsko-sociálních faktorech v případech, kdy jsou diagnostická kritéria pro tento stav jednotná. Vzhledem k nevyřešené otázce rozdílu mezi HIE a neonatální encefalopatií jsou diagnostická kritéria na různých neonatologických a neurologických školách odlišná, což ovlivňuje i výsledky epidemiologických studií. Podle MILevene et al. , výskyt HIE u donošených novorozenců je 4,0–6,0:1000, zatímco studie MAKhan uvádějí výskyt 1,8:1000. Největší epidemiologické studie provedené ve Spojených státech prokázaly, že výskyt novorozenecké encefalopatie se pohybuje od 2,0 do 9,0:1000. Je třeba zdůraznit, že existuje trvalý trend k poklesu výskytu HIE a novorozenecké encefalopatie, což může být způsobeno prevencí stavů, které přispívají k rozvoji intrauterinní hypoxie a asfyxie během porodu, a také zlepšením resuscitace, intenzivní péče a péče o novorozence.

Hlavní příčinou neonatálního HIE je nedostatečné zásobení mozkové tkáně kyslíkem v důsledku kombinace hypoxémie a ischémie. Oba tyto procesy se zpravidla vyvíjejí propojeným způsobem, a proto jsou v literatuře diskutovány společně. Mezitím A. Hill a J. J. Volpe, kteří tyto procesy podmíněně rozdělují, popisují nejdůležitější příčiny mozkové hypoxémie a ischemie následovně (viz tabulky 1,2, XNUMX).

Nitroděložní hypoxie popř

Plnohodnotné a předčasné

Postnatální respirační selhání

Hyalinní membránové onemocnění

Předčasné a doživotní

Výrazné pravo-levé šuntování

Přetrvávající fetální hemocirkulace

Otevřený ductus arteriosus

Nitroděložní hypoxie popř

Plnohodnotné a předčasné

Vrozená srdeční vada

Přechodná ischemie myokardu

Otevřený ductus arteriosus

Postnatální arteriální hypotenze

Předčasné a doživotní

Hypoxicko-ischemické poškození mozku u novorozenců je důležitým problémem dětské neurologie. K poškození mozkové tkáně dochází v důsledku poruchy plynového složení krve (asfyxie), hypotenze a ischemie. Asfyxie vede k nedostatečnému zásobení mozkové tkáně kyslíkem, nadbytku oxidu uhličitého v krvi, acidóze a zvýšené tvorbě laktátu a energetickému nedostatku mozkových buněk. Dnes existují dva typy asfyxie, které vedou k hypoxicko-ischemickému poškození mozku: a) akutní totální asfyxie (akutní intranatální asfyxie) a b) prodloužená neúplná asfyxie (chronická intrauterinní hypoxie) Prodloužená asfyxie způsobuje rozvoj perzistující arteriální hypotenze, ischemie a snížený průtok krve mozkem , zejména v periventrikulární oblasti jsou také komplikovány procesy mozkové ischemie v důsledku zvýšeného žilního tlaku způsobeného asfyxií mozkomíšního moku, cytotoxický edém mozkové hmoty a zvýšený intrakraniální tlak To následně vede k „manžetovému“ stlačení cév a zhoršení ischemie Morfologické změny při nekrotickém poškození mozkových buněk jsou podrobně popsány v literatuře a představují pět po sobě jdoucích fází končících kolapsem cyst vzniklých v časných stádiích neurogliální nekrózy, tvorbou gliových jizev, atrofií mozkové tkáně a v některých případech vedoucích k menší vetrikulomegalii, expanzi subarachnoidálních prostorů podél konvexitálního povrchu mozku, zvětšení mezihemisférické štěrbiny a k takzvanému ” “cerebrálnímu výpotku.” Tyto patologické změny, které končí v průměru do 2–10 měsíců postkoncepčního věku, jsou dobře viditelné pomocí neurozobrazovacích metod (neurosonografie (NSG), magnetická rezonance (MRI)). Poškození neuronů je důsledkem různých kombinací krvácení a nekrózy. Ve více než 50 % případů jsou detekovány po 28 dnech života dítěte při běžné neurosonografii. Při neurozobrazování se prezentují hypoxicko-ischemické změny v podobě: periventrikulární echogenity (PVE), pseudocysty, periventrikulární (PVL) a subkortikální leukomalacie (změknutí bílé hmoty), klínovité hemoragické léze mozkové hmoty u novorozeneckých mozkových příhod. Nejdůležitějším kompenzačním znakem průtoku krve mozkem je přítomnost mechanismů pro jeho regulaci. Rozlišuje se: metabolická (chemická), neurogenní, myogenní a farmakologická autoregulace průtoku krve mozkem. Předpokládá se, že nezralý mozek je citlivý na kolísání krevního tlaku kvůli omezené schopnosti autoregulace mozkové cirkulace. Zranitelnost mozku závisí také na stupni zralosti bílé hmoty mozku novorozence. Pro nedonošené děti je typické selhání autoregulačních mechanismů.

Diagnostika perinatálního hypoxicko-ischemického poškození mozku u novorozenců se opírá o studium průběhu těhotenství a porodu, údaje z neurologického vyšetření, studium metabolických parametrů novorozenců, ale i řadu doplňkových výzkumných metod (ultrazvuk – neurosonografie, Dopplerografie různé druhy tomografie – CT, MRI, PET – EEG, polygrafie, EP, různé formy elektromyografie – lumbální, subokcipitální atd.; Nejdůležitějším nástrojem, který pomáhá při diagnostice poškození mozku u dětí v prvním roce života, je také transkraniální dopplerovský ultrazvuk mozkových cév (TC UZDG). Mezi standardy lékařského vyšetření při úvodní návštěvě neurologa patří vyšetření očního pozadí. Neurooftalmologické vyšetření umožňuje topickou diagnostiku lézí zrakového a okulomotorického systému, diagnostiku poruch nitrolebního krevního a likvorového oběhu. Hlavní metodou pro studium stavu fundu je oftalmoskopie (přímá a reverzní). Dětský neurolog se ve své praxi poměrně často setkává se změnami očního pozadí u novorozenců, v podobě změn barvy terče zrakového nervu, angiopatií sítnice pozadí. Jak tento fenomén vnímáte? Jsou tyto změny normální nebo patologické? A druhá otázka, která z toho plyne, zní: pokud se jedná o prediktory patologických změn, tak jak a čím by se měly léčit? Několik moderních publikací na téma barvy optické ploténky uvádí, že šedá barva ploténky je nejčastěji způsobena opožděnou myelinizací zrakového nervu u novorozenců a výsledným přetrváváním „embryonálního zbarvení“. Elektrofyziologické studie provedené na dětech s vrozenou pigmentací terče zrakového nervu téměř ve všech případech potvrdily, že zrakové funkce nejsou narušeny. Také šedý disk u novorozenců byl popsán v ojedinělých případech genetických onemocnění, vrozených vývojových anomálií: Aicardiho syndrom, Williamsův syndrom, albinismus atd. Ale většina autorů nazývá retinopatii pozadí patologickou, způsobenou porušením nervové regulace krevních cév , mozkomíšní mok a hemodynamika.

Existují problémy s diagnostikou hypoxického poškození mozku u novorozenců. Prvním problémem při diagnostice hypoxického poškození mozku u novorozenců je rozlišení normálního a deviantního neurologického stavu. Druhý problém vyvstává v souvislosti s omezeními konceptu perinatálního poškození mozku hypoxické geneze. Na základě provedené výzkumné práce a analýzy literárních údajů lze navrhnout následující taktiku (algoritmus) pro stanovení klinické diagnózy hypoxického poškození mozku u novorozenců:

a) zjištění faktu hypoxie (spolu s anamnestickými údaji, hodnocením na stupnici Apgar, klinickými příznaky je žádoucí hypoxii potvrdit studiem acidobazické rovnováhy pupeční šňůry a kapilární krve);

b) identifikace pokud možno vedoucího období výskytu hypoxie (ante‒, intra‒, postnatální);

c) diferenciální diagnostika normálního, deviantního neurologického stavu u novorozence, přechodná neurologická dysfunkce (nejlépe pomocí výše uvedených škál);

d) při kombinaci hypoxie a deviantního neurologického stavu diagnóza ante‒, intra‒ nebo postnatálního hypoxického poškození mozku (při klinickém obrazu poškození mozku);

d) není-li možné určit vedoucí období, je stanovena diagnóza perinatálního nebo neonatálního poškození mozku;

e) pokud klinický obraz odpovídá dříve uvedeným klasifikačním standardům (nejlépe HBSarnat a MSSarnat), je stanovena diagnóza „ante‒, intra‒, post‒ nebo perinatální hypoxická‒ischemická encefalopatie nebo encefalopatie hypoxické geneze“ s dekódováním syndromy nebo stádia.

Aplikace tohoto algoritmu v podmínkách observační porodnice v roce 1998. nám umožnilo stanovit, že v souladu s kritérii Yu.A. Jakunina je výskyt „ante‒, intra‒, post‒ nebo perinatální encefalopatie hypoxické geneze“ u donošených novorozenců 15.6:1000.

Třetím problémem je použití a interpretace dalších výzkumných metod. Především je nutné mít na paměti, že jakákoli diagnostická metoda má senzitivitu (schopnost ukázat tu či onu odchylku v těle) a specifitu (schopnost odlišit jeden kvalitativní jev od druhého).

Dalším naléhavým problémem dneška je léčba hypoxicko-ischemického poškození mozku. Námi dostupná lékařská literatura navrhuje léčbu novorozeneckých encefalopatií a jejich následků širokou škálou cévních, nootropních a nootrofických léků. Ale mnoho z nich, v souvislosti s přechodem na ruské standardy lékařské péče, a podle pokynů k použití drogy, je zakázáno používat děti mladší 18 let. Rovněž jejich účinnost nelze považovat za prokázanou pro nedostatek kvalitních randomizovaných studií o účinnosti užívání těchto léků u dětí v prvním roce života. Dodnes tedy neexistují účinné léky a metody, které by zajistily významný prokázaný úspěch v léčbě novorozeneckých encefalopatií a PVL. Snažíme se pouze symptomaticky ovlivnit následky hypoxicko-ischemických perinatálních lézí mozku (resp. šířeji centrálního nervového systému (CNS) (CIPP CNS)).

Závěr. Léčba dětí s hypoxicko-ischemickými lézemi by neměla být polyprofylaktická. Včasná ochrana mozku novorozence a správně zvolená medikamentózní terapie s přihlédnutím k moderním neurozobrazovacím výzkumným metodám pomáhá snižovat závažnost mozkových následků a míru postižení u dětí, které prodělaly hypoxicko-ischemickou encefalopatii novorozence. Prevence by měla zahrnovat soubor opatření pro prenatální ochranu plodu, pečlivé vedení porodu, včasnou diagnostiku a racionální léčbu hypoxických a traumatických stavů plodu a novorozence.

Mokhov K.O., PhD, M.E. Solovieva, L.G. Chaadaeva, Dětská klinika Literárního fondu, Moskva.

Palchik, A.B. Hypoxicko-ischemická encefalopatie novorozenců / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. Petrohrad: Piter, 2000.

Palchik A.B. Diagnóza a prognóza perinatálního poškození mozku hypoxické geneze: Diss….doktor lékařských věd. – SPb., 1997.

Rogatkin S.O. Diagnostika, prevence a léčba perinatálních posthypoxických lézí centrálního nervového systému u novorozenců a malých dětí: Abstrakt disertační práce. Dis. … doktor lékařských věd. – M., 2012.

Stroganová V.A. Perinatální hypoxicko-traumatické poškození mozku u nedonošených dětí (klinika, některé otázky patogeneze a léčby): Dis. … kandidát med. vědy. – L., 1985

Shabalov, N. P. Neonatologie: učebnice. příspěvek. Ve 2 svazcích / N. P. Shabalov. M.: MED‒ press‒ informují, 2004.

Shabalov N.P., Lyubimenko V.A., Palchik A.B., Yaroslavsky V.K. Asfyxie novorozenců. – M.:MEDpress-inform, 2003.

Yakunin Yu.A.Yampolskaya E.I. Perinatální léze nervového systému v knize: Klinická neuropatologie dětství vydal M.B. Tsuker M- Medicine 1986.

Mokhov KO, MD, ME Solovyov, LG Chaadaev, Literární fond dětské kliniky, Moskva.

Palec, AB. Hypoxická‒ ischemická encefalopatie u novorozenců / AB Thumb, NP Shabalov. SPb.: Petr, 2000.

Thumb AB Diagnóza a prognóza perinatálních mozkových lézí hypoxická geneze: Dis . .doct.med.nauk. ‒ SPb., 1997.

Rogatkin SO Diagnostika, prevence a léčba perinatálních posthypoxických lézí centrálního nervového systému u novorozenců a kojenců: Autor. Dis. . Doktor lékařských věd. ‒ M., 2012.

Stroganov VA Perinatální hypoxické‒ traumatické poranění mozku u nedonošených dětí (klinika, některé otázky patogeneze a léčby): Dis. . Cand. med. vědy. – L., 1985.

Shabalov, NP Neonatologie: Proc. Sbírka. Ve 2 svazcích. / NP Šabalov. M .: měděná tisková informace, 2004.

Shabalov NP, Lyubimenko VA, Thumb AB, VK Yaroslavl neonatální asfyxie. ‒ M.: MEDpress‒ 2003.

Ultrazvukové vyšetření mozku (neurosonogram) je metoda screeningového vyšetření strukturální patologie centrálního nervového systému a dynamické pozorování dítěte při jeho zjištění Podle ultrazvukových údajů je možné včas odhalit hemoragicko-hypoxické léze, malformace mozku a expanze systémů mozkomíšního moku. Důležitou roli při určování stavu mozku hraje dopplerovské vyšetření, které nám umožňuje zjistit povahu změn v průtoku krve mozkem.

Neurosonogram se provádí u novorozenců a kojenců přirozenými otvory: hlavní je velká fontanela, pomocné jsou malá fontanela, anterolaterální, posterolaterální fontanely a foramen magnum.

Ultrazvukové vyšetření mozku se provádí u dětí od narození až do uzavření velké fontanely. V tomto článku bych se ráda zaměřila na ty změny, které jsou u dětí detekovány nejčastěji, jsou sledovány dynamicky a neměly by v rodičích vyvolávat velké obavy.

<strong><br />Všechny typy malých cyst (do 5 mm)</strong>

Cysta je tekutá formace s jasnými, rovnoměrnými obrysy a homogenním obsahem. Nejčastěji se u dětí nacházejí subependymální cysty, cysty choroidálního plexu a periventrikulární cysty. Pravděpodobně jsou u kojenců detekovány periventrikulární, subependymální cysty a cysty malého choroidálního plexu, pokud matka měla během těhotenství exacerbace herpetické infekce, příčinou může být také toxoplazmóza, cytomegalovirus. Subependymální cysty se tvoří také při ústupu malých krvácení v kaudothalamickém zářezu.

Větší cysty choroidálního plexu (asi 10 mm) jsou markery dědičných chromozomálních poruch a vyžadují důkladnější vyšetření.

Cysty nejčastěji vymizí beze stopy během 3-4 měsíců cysty choroidálního plexu a subependymální cysty jsou někdy vizualizovány až do uzávěru velké fontanely. Tento typ změny neovlivňuje vývoj a zdraví dětí, vyvíjejí se podle věku. Není nutná žádná léčba, pouze dynamické pozorování.

Cysta choroidního plexu

Tři cysty choroidálního plexu

<strong><br />Asymetrie komor</strong>

Komorový systém mozku zahrnuje dvě postranní komory, třetí a čtvrtou komoru a Sylviův akvadukt. Postranní komory se dělí na přední, zadní, temporální rohy a tělo. Asymetrie komor označuje rozdíl v jejich velikosti větší než 2 mm.

Důvodem může být to, že dítě nějakou dobu leželo na jedné straně, nebo přirozená asymetrie, protože naše tělo není od přírody symetrické. Nejde o patologii pouze v případě, že komorový systém na jedné straně není dilatován a nepřekračuje standardní hodnoty.

“Dítě trvá jen 10-15 minut, než si lehne na jednu stranu, aby se komora umístěná pod ním stala téměř jedenapůlkrát větší než kontralaterální.” (Ultrazvuková diagnostika v neonatologii upravil Dvoryakovsky I.V., Yatsyk G.V. „Atmosphere“, Moskva, str. 12, 2009).

Asymetrie komor u zdravého dítěte

<strong>Lentikulostriátní angiopatie</strong>

Lentikulostriátní angiopatie je ztluštění stěn striatálních cév umístěných na úrovni optického thalamu. Je to marker intrauterinní infekce a nemá žádný klinický význam, pokud je kojenec v uspokojivém stavu.

<strong>Rozšíření zevního likvorového systému</strong>

K rozšíření zevního likvorového systému dochází u některých dětí přibližně ve 3 měsících věku. Příčinou tohoto stavu je intrauterinní hypoxie nebo asfyxie při narození. Je ale také možné, že při rychlém růstovém spurtu velikost mozku nestíhá růst velikosti kostí hlavy a dochází k dočasnému náhradnímu hromadění mozkomíšního moku ve vnějším prostoru.

Blíže k 1. roce dochází k oživení.

V této situaci, pokud je stav dítěte uspokojivý, léčba není nutná. Vyžaduje se dynamické ultrazvukové sledování a pozorování neurologem.

Rozšíření zevního likvorového systému

Rozšíření zevního likvorového systému

<strong>Rozšíření dutiny septum pellucidum a otevřené dutiny Verge</strong>

Dilatace septum pellucidum a průhledná dutina Verge jsou běžně pozorovány u nezralých předčasně narozených dětí a jsou pro ně normální. Pokud je u donošeného dítěte vizualizováno zvětšení dutiny septum pellucidum (více než 5 mm), je hodnoceno jako nezralost a je sledováno dynamicky a nevyžaduje léčbu.

Zvětšená dutina septum pellucidum

<strong>Změny průtoku krve mozkem u dětí do jednoho roku</strong>

Velmi často se setkávám se závěrem: „hypertenzní syndrom“ a starostí matky o zdraví svého dítěte. Zvažme, jak se mění průtok krve mozkem a na čem závisí.

U novorozenců je charakteristickým znakem vysoký periferní odpor mozkových tepen a v prvním týdnu života je index odporu (IR – to je označení, které uvidíte v ultrazvukovém protokolu) 0,66 – 0,8 (u některých zdrojů až do 0,9).

Je to způsobeno adaptací dětského organismu na mimoděložní život, dochází ke zvýšení parciálního tlaku kyslíku a poklesu parciálního tlaku oxidu uhličitého v prvních hodinách života. Existuje také přímá úměra mezi průtokem krve v mozku a intrakardiální komunikací (potřebuje je plod in utero) – arteriální vývod a oválné okénko. Během jejich fungování se zvýší tzv. IR. Během prvního roku života periferní odpor mozkových tepen postupně klesá a je 0,6 – 0.7.

Je třeba poznamenat, že tento ukazatel je velmi závislý na denní době, na náladě vašeho dítěte během vyšetření, zda pláče nebo spí (hluboce, povrchně).

Pokud ve zprávě o vyšetření lékař napsal o vazospazmu a hypoperfuzi, což je indikováno zvýšeným indexem rezistence, nelze usuzovat, že se jedná o hypertenzní syndrom. Pokud se vaše dítě vyvíjí normálně a cítí se dobře, není nutná žádná léčba. Je nutné se poradit s neurologem, lékař posoudí klinickou neurologickou pohodu vašeho miminka a dá doporučení k dalšímu pozorování a kontrolnímu vyšetření.

Komplexní vyšetření na klinice Sakhbiev: výhody a rozdíly

Nejnovější prémiová výbava

Vyšetření probíhá na špičkovém ultrazvukovém přístroji nejvyšší třídy RS80A. Není tajemstvím, že výsledek vyšetření závisí na úrovni zařízení a jeho schopnostech; správný závěr vyšetření.

Specialisté s bohatými zkušenostmi a senioritou

Vyšetření provádí odborník s bohatými zkušenostmi a senioritou. Po prozkoumání a analýze obdržených informací odborník shrnuje každý závěr.

Důvěřují nám odborníci na vysoké úrovni z předních lékařských klinik

Na základě výsledků vyšetření specializovaní lékaři naší kliniky a dalších respektovaných lékařských institucí v případě patologie předepisují kvalifikovanou léčbu.