Příznaky, diagnostika a léčba renálního karcinomu. Světlobuněčný renální karcinom: prognóza po odstranění a resekci

Rakovina ledvin je multifaktoriální onemocnění, které je často asymptomatické. Jde o 10. nejčastější rakovinu na světě, muži trpí rakovinou ledvin častěji než ženy.

Rakovina ledvin je jednou z nejnebezpečnějších nemocí. V počátečních fázích nezpůsobuje téměř žádné stížnosti. Dvě třetiny pacientů se o něm dozví až při ultrazvukovém vyšetření 3 . Podle mezinárodních statistik o zhoubných nádorech urogenitálního systému je tato onkologie na třetím místě z hlediska morbidity a na prvním místě z hlediska mortality 3 .

Až donedávna bylo jediným způsobem, jak porazit rakovinu, odstranění ledviny 2 . Dnes může pacient podstoupit operaci, která tento orgán zachová. K tomu je nutné detekovat novotvar v rané fázi. A je to možné: diagnostika rakoviny ledvin se za poslední desetiletí zlepšila. V Rusku se počet nově diagnostikovaných případů tohoto onemocnění zvýšil o více než 40 % 3 .

V našem článku hovoříme o časných příznacích, které mohou pomoci odhalit rakovinu ledvin, diagnostických metodách, léčebných metodách a typech operací.

Stavba ledvin a jejich role v těle

Ledviny jsou jedinečný orgán, který má tvar fazole. Jeho úkolem je čistit tělo od odpadních látek metabolismu. Kromě toho ledviny produkují hormony, které jsou potřebné ke kontrole krevního tlaku, tvorbě krevních buněk a provádění dalších důležitých tělesných funkcí.

Ledvina pracuje nepřetržitě a filtruje krev, která jí prochází. Za den se ledvinami propumpuje asi 190 litrů krve. Je očištěna od přebytečných minerálů, solí a vody. V důsledku toho se tvoří 1,5-2 litry moči.

Ze školních let si každý pamatuje, že člověk má dvě ledviny, umístěné v bederní oblasti po obou stranách páteře. Ne každý však ví, že každá ledvina funguje nezávisle na druhé. Proto můžete žít i s jedním z nich. A když funkce obou ledvin selhávají nebo se snižují, lékaři používají techniku ​​hemodialýzy, která pomáhá tělu čistit krev od toxinů.

Příčiny rakoviny ledvin

Termín „rakovina ledvin“ se vztahuje na celou skupinu maligních novotvarů. Společný je jejich původ. Tato rakovina vzniká z epitelu vystýlajícího vnitřek renálních tubulů a trubic. Každá ledvina obsahuje tisíce těchto drobných filtrů, které tvoří filtrační systém.

Dnes je nejčastější variantou onemocnění jasnobuněčný renální karcinom. Podle lékařských statistik se vyskytuje v 70–85 % případů 1 .

Současná medicína bohužel nedokáže pojmenovat přesné příčiny rakoviny ledvin 1 . To se považuje za prokázané pravděpodobnost rozvoj onemocnění se zvyšuje s rostoucí tělesnou hmotností a věkem pacienta 1 .

Mezi rizikové faktory patří také:

• Kouření;
• Arteriální hypertenze (pravidelné nebo periodické zvyšování krevního tlaku);
• Rodinná anamnéza (přítomnost rakoviny ledvin u blízkých příbuzných);
• Některé genetické poruchy (např. von Hippel-Lindauův syndrom).

Důležité! Podle statistik pravděpodobnost Riziko vzniku nádoru ledvin se zvyšuje při dlouhodobém, nekontrolovaném užívání léků proti bolesti 3 .

Příznaky

Onemocnění může být po dlouhou dobu asymptomatické. Jak nádor roste, objevují se stížnosti.

Zde jsou hlavní příznaky rakoviny ledvin:

1. Neustálá otravná bolest v břiše nebo dolní části zad;
2. krev v moči;
3. Pocit velké hmoty v břiše. Takto se projevuje nádorem zvětšená ledvina, kterou pacient může samostatně nahmatat (prohmatat).

Vědci přítomnost těchto tří příznaků nazývají klasická triáda při rakovině ledvin 1. Když se objeví, není čas váhat: je třeba se co nejdříve objednat k lékaři a nechat se vyšetřit.

Existují další příznaky, které mohou naznačovat rakovinu ledvin. Je třeba si uvědomit, že jsou charakteristické pro mnoho onkologických onemocnění:

• Těžká únava;
• Nevysvětlitelná (někdy rychlá) ztráta hmotnosti;
• Zvýšená teplota, která není spojena s akutními onemocněními;
• Ztráta chuti k jídlu;
• Anémie (slabost, lámavé vlasy a nehty, bledá kůže).

Pokud se nádor rozšířil do lumen velkých žil nebo metastázoval do lymfatických uzlin, objeví se otoky dolních končetin. Někdy se podkožní žíly na břiše rozšiřují a jejich obrysy připomínají síť (tento příznak se obrazně nazývá „hlava Medúzy“). Často u mužů dochází k rozšíření žil šourku. V lékařském jazyce se tomu říká „varikokéla“ (křečové žíly spermatu).

Důležité! Příznaky metastáz nezávisí na orgánu, ve kterém nádor vznikl, ale na orgánu, do kterého se rakovinné buňky rozšířily. Metastázy, které pronikly z ledviny do plic, vedou k dušnosti a kašli s krví. Když se v kostech objeví rakovinné léze, pacient pociťuje bolest a v některých případech může dojít ke spontánním zlomeninám, které nejsou spojeny s traumatem nebo pády.

Fáze rakoviny ledvin

Lékaři rozlišují čtyři fáze vývoje onkologie

1. Nádor nepřesahuje ledvinu a nepřesahuje velikost sedmi centimetrů;
2. Nádor je stále omezen na ledvinovou tkáň, ale je již větší než ve stadiu I (≥7 cm);
3. Nádor se rozšířil za ledvinu do tukové tkáně kolem ledviny. V této fázi může rakovina postihnout lymfatické uzliny a žíly (např. ledvinová a/nebo dolní dutá žíla);
4. Další šíření rakoviny (například do nadledvin). Vzhled vzdálených metastáz – v plicích, játrech, kostech, mozku.

Důležité! Výše popsané fáze růstu nádoru dávají obecnou představu o šíření rakoviny v těle. V praxi onkologové určují stadia tohoto onemocnění pomocí podrobnější mezinárodní klasifikace TNM UICC 1 .

diagnostika

Při podezření na rakovinu ledvin je předepsáno komplexní vyšetření. Lékaři mohou stanovit diagnózu pomocí několika metod. Mezi nimi:

— Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) orgány dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru včetně ledvin. Tato metoda je screeningovou metodou. Ultrazvukové vyšetření odhalí nádor ledviny a jeho povahu (může to být hustý nádor nebo cystický útvar naplněný tekutinou). Pomocí ultrazvuku se hodnotí stav druhé ledviny, jater, nadledvin a slinivky břišní.

Důležité! Výsledky ultrazvukového vyšetření ledviny nejsou pro diagnózu dostatečné. Musí je potvrdit data z jiné studie – počítačové tomografie (CT).

– počítačová tomografie (CT) je povinná pro diagnostiku rakoviny ledvin. CT se provádí s intravenózním podáním kontrastní látky. Technika nám umožňuje určit nejen velikost a strukturu nádoru, ale také povahu šíření rakoviny po těle (průnik nádorových buněk do sousedních orgánů).

Důležité! Pokud existují kontraindikace pro provádění CT, může ji lékař nahradit jinou studií: zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) s intravenózním kontrastem.

— Angiografie ledvinových cév. Technika umožňuje posoudit možnosti prokrvení nádorových ložisek. Po zavedení rentgenkontrastní látky se provádí rentgenové vyšetření cév.

– Biopsie. Tomu se říká získání vzorku nádorové tkáně pro další vyšetření pod mikroskopem. Zákrok se provádí přes kůži pomocí speciální jehly a je řízen ultrazvukem. U rakoviny ledvin se na rozdíl od jiných onkologických onemocnění biopsie provádí jen zřídka. K rozhodnutí o nutnosti chirurgického zákroku zpravidla stačí výsledky jiných studií.

Proto se biopsie používá jako metoda k objasnění diagnózy:

1. Když je v těle detekováno více zhoubných nádorů současně. V takové situaci histologické vyšetření tkání získaných při biopsii ledvin určuje původ maligních buněk, umožňuje přesnou diagnózu a stanovení léčebné strategie.
2. Pokud existují kontraindikace k operaci. Biopsie se provádí u pacientů, kteří jsou kandidáty na minimálně invazivní léčbu rakoviny ledvin.

Důležité! Ve všech ostatních případech se předoperační biopsie obvykle neprovádí. Diagnóza rakoviny ledvin je potvrzena během a/nebo po operaci provedením histologického vyšetření odebraných tkání.

Léčba rakoviny ledvin

V arzenálu moderní medicíny existuje pět přístupů k léčbě rakoviny ledvin. Někdy se mohou překrývat. Tady jsou:

• chirurgická léčba. Jedná se o nejúčinnější léčbu rakoviny ledvin. Nejčastěji provádí lékař radikální nefrektomie. Toto je název operace, během které je pacientovi odstraněna postižená ledvina spolu s nádorem a perirenální tkání, nadledvinkou a blízkými lymfatickými uzlinami.

V časných stádiích rakoviny se v poslední dekádě stalo nejčastějším řešením resekce ledviny. V tomto případě chirurg odstraní rakovinný nádor, ale zachová zdravou tkáň sousedící s ním.

• Aktivní dohled. Někdy se používá v raném stádiu rakoviny ledvin. Jedná se o vynucenou taktiku v situaci, kdy je operace spojena s vysokým ohrožením života. U pacientů starších 75 let a/nebo se závažnými komorbiditami lze doporučit aktivní sledování.

• Minimálně invazivní metody. Patří sem radiofrekvenční ablace и kryoablace. Maligní buňky jsou zničeny ochlazením nádoru na extrémně nízké teploty (kryoablace) nebo jeho zahřátím na extrémně vysoké teploty (radiofrekvenční ablace). Procedury jsou předepisovány pacientům, kterým lékaři operaci nedoporučují (z důvodu pokročilého věku nebo zdravotních důvodů). Ablace и kryoablace Dobře fungují v případech, kdy detekovaný nádor má malou velikost (až 2-2,5 cm) a nachází se podél vnějšího obrysu ledviny.
• Léčba drogami. Při komplexní léčbě karcinomu ledvin stadia III a IV se využívá cílená a/nebo imunoonkologická léčba. Pacientovi jsou předepsány léky, které blokují tvorbu cév v nádoru nebo ovlivňují různé části imunitního systému (monoklonální protilátky, inhibitory proteinkináz, selektivní imunosupresiva, imunostimulancia atd.).
• Radiační terapie. Nepoužívá se pro terapeutický účinek na primární nádor v ledvině. Stereotaktická radiační terapie se někdy používá v pozdním stádiu IV rakoviny (pokud lékaři našli vzdálené metastázy v mozku nebo kostech). Tento postup snižuje intenzitu bolesti a pomáhá udržovat život pacientů.

Důležité! Tradiční chemoterapie je u rakoviny ledvin považována za neúčinnou.

Chirurgické techniky pro rakovinu ledvin

Volba taktiky chirurgické léčby závisí na stadiu vývoje onkologie a zdravotním stavu pacienta. Ve stádiích I a II se obvykle doporučuje provést nefrektomie — úplné odstranění ledviny 1 .

Dnes však chirurgové stále častěji nabízejí pacienty resekce ledviny. Jedná se o dynamicky se rozvíjející operační metodu zaměřenou na zachování tohoto orgánu.

Důležité! Resekce ledviny se provádí, když nádor ještě nedosáhl velikosti 4 5 cm. Ve specializovaných ambulancích mohou zkušení onkochirurgové provést takovou operaci u nádorů od 4 do 7 cm, v některých případech i u nádorů větších než 7 cm.

Mnoho vědeckých studií prokázalo výhodu resekce oproti nefrektomii v časných stádiích rakoviny ledvin z hlediska celkového přežití pacientů 3 . Dlouhodobé onkologické výsledky obou metod jsou navíc srovnatelné, to znamená, že nefrektomie pro malé velikosti tumoru nezlepšuje prognózu ve srovnání s resekcí ledviny 3 . Proto se i přes vyšší technickou náročnost pro chirurga stala resekce běžnou metodou léčby pacientů s časnými stádii rakoviny ledvin 3 .

Ve fázi III se stává hlavní chirurgickou metodou nefrektomie, tedy úplné odstranění ledviny a metastáz, které pronikly do sousedních orgánů.

Ne každý ví, že chirurgická léčba je možná i ve stadiu IV rakoviny ledvin. Ke zmírnění stavu pacientů lékaři doporučují tzv. „cytoreduktivní operace“. Během cytoredukční nefrektomie Chirurg se snaží odstranit co nejvíce nádorové tkáně z ledviny a z těch orgánů, ve kterých metastázy vytvořily izolovaná ložiska.

Robotická chirurgie je lídrem v oblasti nádorů ledvin

Resekci ledviny a nefrektomii lze provést třemi způsoby: otevřenou, laparoskopickou nebo roboticky asistovanou.

• Otevřená operace vyžaduje dlouhý řez a krevní transfuze; pro pacienta končí vícedenním pobytem v nemocnici a dlouhou dobou rekonvalescence;
• Minimálně invazivní přístup zahrnuje provedení operace pomocí malých řezů pomocí laparoskopického zařízení nebo robotické platformy da Vinci.

Důležité! Nedávno byly získány první výsledky srovnání tří metod resekce ledviny 3 . Nejslibnější je roboticky asistovaná metoda, která kombinuje výhody otevřeného a laparoskopického přístupu. 3.

Použití chirurgického komplexu da Vinci výrazně zjednodušuje provádění jakýchkoliv manipulací v těžko dostupných místech a malých prostorách. Týká se to např. parciální resekce horního pólu ledviny nebo průniku cév v renálním hilu.

Jednou z nejdůležitějších výhod robotické resekce je zkrácení času tepelná ischemie ledvin 3 (toto je to, co chirurgové nazývají dobu trvání stlačení renální tepny, aby se zastavil průtok krve). Čím rychleji k tomu dojde, tím nižší je pravděpodobnost poškození zdravé tkáně ledvin (té, kterou chirurg při resekci neodstraní). Čím kratší je doba renální svorky, tím lepší je prognóza pro pacienta 4 . Koneckonců, v této době je každá minuta velmi důležitá.

Podle výzkumů z posledních let byly díky širokému použití robotické chirurgie možné vynikající výsledky resekčních operací ledvin 5 .

Důležité! Od roku 2010 do roku 2013 bylo pojmenováno Federální centrum pro srdce, krev a endokrinologii V.A. V Almazově vědecko-výzkumném kardiologickém ústavu v Petrohradě bylo pomocí robota da Vinci S provedeno 31 nefrektomií a 22 resekcí ledvin. Během sledovaného období pacientů bylo nádorově specifické a celkové přežití 100 %, lokální ani vzdálené recidivy nebyly zjištěny. 2.

Jak se roboticky asistovaná chirurgie provádí?

Podívejme se na algoritmus roboticky asistované chirurgie pro nefrektomii nebo parciální resekci ledviny.

• Chirurgický zákrok se provádí v celkové anestezii.
• Pacient je nejčastěji v poloze na boku 3 . Na jeho kůži jsou provedeny miniřezy (obvykle 5 nebo 6). Skrz ně se do těla vkládají trokary, speciální malé duté trubičky;
• K trokarům jsou připojena čtyři robotická ramena;
• Tři „ruce“ se používají k instalaci miniaturních chirurgických nástrojů nazývaných EndoWrist. Jsou schopny opakovat pohyby lidské ruky a dokonce ji předčí ve svobodě otáčení;
• Čtvrté „rameno“ robota obsahuje laparoskop, který je vybaven dvěma kamerami. Jsou umístěny paralelně a poskytují objemovou vizualizaci operačního pole;
• Chirurg je umístěn za speciální konzolou. Operuje vsedě, průběh operace sleduje na obrazovce monitoru, kde systém da Vinci zobrazuje vícenásobně zvětšený obraz ze dvou videokamer. Operace se provádí jako pod mikroskopem;
• Chirurg má k dispozici dva joysticky: stávají se spojovacím článkem mezi člověkem a „rukama“ robota. Každý pohyb lékařových prstů se přenáší na nástroje. Přirozený třes lidské ruky je přitom plně kompenzován vestavěným stabilizačním systémem;
• Chirurg během operace působí na cévy pacienta sešlápnutím speciálních pedálů na jeho pracovišti;
• Systém da Vinci používá fluorescenční zobrazování Firefly® pro nefrektomii nebo částečnou resekci ledviny. Umožňuje jasně identifikovat struktury ledvin a cév, které ji zásobují krví.

Roboticky asistované operace dosahují úspěchu i ve složitých případech (včetně lézí renálního hilu, bilaterálních nádorů a nádorů solitární ledviny 5 ).

Jaké jsou výhody robotické chirurgie pro pacienty?

• Vysoká bezpečnost. Robot da Vinci pod kontrolou zkušeného chirurga provádí nejsložitější operaci s přesností a přesností;
• Při zásahu nemohou „ruce“ robota poškodit zdravou tkáň. To znamená, že trauma utrpěné během operace bude pro pacienta minimální 5 ;
• Pooperační komplikace jsou extrémně vzácné 4 ;
• Není nutná žádná transfuze krevních složek 3 ;
• Pooperační jizvy jsou malé velikosti; časem se stanou neviditelnými;
• Po operaci pacienty téměř neobtěžuje silná bolest 4 ;
• Délka hospitalizační léčby je zkrácena ve srovnání s otevřenou operací nebo laparoskopií 4 ;
• Rychlé zotavení a návrat k denním aktivitám a fyzické aktivitě.

Roboticky asistovaná chirurgie rakoviny ledvin je vhodnou alternativou k otevřeným nebo laparoskopickým metodám.

Důležité! Volba způsobu a rozsahu chirurgické intervence u karcinomu ledviny zůstává na operujícím chirurgovi. Proto je třeba se svým lékařem probrat možnosti a vyhlídky roboticky asistované chirurgie.

Na našich stránkách najdete chirurga, který se specializuje na léčbu rakoviny ledvin. Jakmile se rozhodnete, zůstaňte s ním v kontaktu prostřednictvím formuláře „Kontaktujte lékaře“, který se nachází v jeho profilu.

Článek má pouze informativní charakter.