Příznaky akutní a chronické metroendometritidy: výběr terapie

Zánět postihující slizniční a svalovou vrstvu dělohy se nazývá „Metroendometritida“. Klinické projevy akutního stavu zahrnují horečku, bolest v podbřišku, profuzní výtok z pochvy a nepravidelnosti menstruačního cyklu. Diagnóza je založena na gynekologickém vyšetření, ultrazvuku pánevních orgánů a laboratorních testech. Léčba bez komplikací je konzervativní, s antibakteriální, protizánětlivou a detoxikační terapií.

CMRT specialista říká
Tolpygina M. G. Gynekolog • Endokrinolog • Kandidát lékařských věd • 19 let praxe

Datum zveřejnění: 25. 2021. 20 Datum ověření: 2024. XNUMX. XNUMX Všechny skutečnosti byly ověřeny lékařem.

Příčiny metroendometritidy

• nechráněný sex během menstruace
• nitroděložní zařízení
• gynekologické operace a invazivní manipulace
• chronické zánětlivé patologie pánevních orgánů
• porušení složení vaginální mikroflóry

Imunosupresivní faktory zahrnují:

• diabetes mellitus 2. typu ve stadiu dekompenzace metabolických procesů
• HIV, hepatitida B a C;
• užívání hormonů, antibiotik
• patologie a léčba nádorů – chemoterapie, radioterapie
• obezita, těžká podváha

Patogeneze aseptického zánětu (nespojeného s infekcí) zahrnuje trauma dělohy, vystavení fyzikálním a chemickým faktorům – výplach agresivními roztoky, ablace endometria, umělé ukončení (potrat). Diagnostikována je i poporodní metroendometritida způsobená zadržováním těhotenských produktů v dutině děložní, komplikovaným porodem. Přídavek mikrobiální flóry je zde sekundární.

Příznaky metroendometritidy

Klinický obraz závisí na závažnosti zánětlivého procesu. Akutní metroendometritida se projevuje jako:

• bolest v podbřišku vyzařující do hráze, kříže, křížové páteře, kostrče
• pocit cizího tělesa v pochvě
• hnisavý, serózní, krvavý vaginální výtok
• intermenstruační krvácení, nepravidelnosti cyklu, zvýšená bolestivost při menstruaci
• zvýšení teploty na 38-39 C
• slabost, pocení, bolesti kostí a svalů (příznaky intoxikace metroendometritidou)

Etapy vývoje metroendometritidy

Patologický proces vzniká v bazální vrstvě vnitřní výstelky dělohy. Nedostatek jasné hranice s myometriem usnadňuje šíření mikroorganismů. Při absenci lékařské péče se očekává postižení serózní membrány způsobující perimetritidu. Histologické preparáty na metroendometritidu ukazují:

• infiltrace leukocytů indikující hnisavý proces
• dystrofie a deskvamace žlázového epitelu
• nadměrné ukládání tekutin (edém).

Chronická patologie je typicky charakterizována převahou lymfocytů a plazmatických buněk, proliferací pojivové tkáně, fibrózní transformací (předpoklady pro proces adheze) a polypózními výrůstky.

Metroendometritida během těhotenství

V akutním stavu je připojení oplodněného vajíčka k endometriálním klkům nemožné. Vzhledem k tomu, že k selhání implantace dochází v raných fázích, žena nemusí vědět o nástupu těhotenství a je možné zpoždění menstruace.

Během zánětlivého procesu se riziko mimoděložního těhotenství s prasknutím trubice zvyšuje 6-10krát.

Po spontánním potratu musí pacient podstoupit úplné vyšetření, na základě jehož výsledků lékař zvolí taktiku léčby.

Pomalá chronická metroendometritida může také vést k neplodnosti – tloušťka endometria je nedostatečná pro uchycení oplodněného vajíčka.

Pokud se těhotenství již vyvíjí, existuje podezření na souběžný zánětlivý proces, lékař předepisuje antibakteriální léky na základě gestačního věku.

Jak diagnostikovat

Mezi hlavní výzkumné metody, kromě standardního vyšetření na židli, patří:

• Ultrasonografie dělohy a přívěsků s transvaginálním a břišním senzorem
• Magnetická rezonance u žen s rozšířenými formami a závažným zánětlivým procesem
• laparoskopie při nejednoznačných výsledcích MRI, ultrazvuk pánevních orgánů, podezření na děložní srůsty, chronický zánět, dvě selhání IVF
• hysteroskopie s biopsií
• PCR test na latentní sexuálně přenosné infekce k detekci DNA virů a bakterií v cervikálním kanálu
• bakteriální kultivace biomateriálu (z pochvy, děložního čípku, menstruační krve) k určení patogenu a citlivosti na léky atd.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj chronické endometritidy patří všechny invazivní zákroky v dutině děložní (hysteroskopie, diagnostická kyretáž, endometriální aspirační biopsie, hysterosalpingografie, inseminace, mimotělní oplodnění – IVF atd.), infekční a zánětlivé komplikace po porodu a potratech, intrauterinní zařízení (IUD), vaginální a cervikální infekce, bakteriální vaginóza, cervikální stenóza, deformace dutiny děložní, radiační terapie pánevních orgánů.

V moderních podmínkách je endometritida charakterizována řadou znaků: změnou etiologické struktury se zvýšením významu virové a oportunní flóry, zvýšením rezistence flóry k farmakoterapii, transformací klinických příznaků směrem k latentním formám a atypický průběh, dlouhá období terapie a její vysoká cena.
Podle etiologického faktoru se chronická endometritida dělí na nespecifickou a specifickou (viz tabulka). K identifikaci infekčního agens je nutné provést důkladné mikrobiologické vyšetření endometriálního seškrabu se stanovením citlivosti flóry na antibakteriální léky. U jedné třetiny případů histologicky verifikované chronické endometritidy jsou detekovány sterilní kultivace endometria, což může ukazovat na významnou roli oportunní flóry v rozvoji zánětlivého procesu nebo na nedostatečnou detekci patogenu, zejména v případě virové invaze.

Chronický zánět v endometriu je jednou z důležitých příčin neplodnosti, neúspěšných pokusů o IVF a potratu. Dlouhodobé a často asymptomatické přetrvávání infekčních agens v endometriu vede k významným změnám ve struktuře tkáně, brání normální implantaci a placentaci a vytváří patologickou odpověď na těhotenství a také způsobuje narušení proliferace a normální cyklické transformace tkáně klinický obraz chronické endometritidy do značné míry odráží hloubku strukturálních a funkčních změn v tkáni endometria. Neúplná cyklická transformace endometria na pozadí zánětlivého procesu, narušení procesů deskvamace a regenerace funkční vrstvy endometria vedou ke vzniku hlavního příznaku onemocnění – děložního krvácení (premenstruační a postmenstruační intermenstruační). Často jsou pozorovány svízelné bolesti v podbřišku, dysmenorea a dyspareunie; Mezi klinickými příznaky zaujímá zvláštní místo neplodnost (hlavně sekundární), neúspěšné pokusy IVF a potrat. Více než polovina pacientek má v anamnéze invazivní zásahy do dutiny děložní a pánevních orgánů. Chronická endometritida je často kombinována s chronickou salpingo-ooforitidou a adhezemi v pánvi.

Diagnostika chronické endometritidy je založena na analýze klinických příznaků, anamnézách a echografických snímcích. Povinnou fází diagnózy onemocnění je morfologické vyšetření endometria.

Echografická kritéria pro chronickou endometritidu byla poprvé vyvinuta V. V současnosti je hysteroskopie široce používána k diagnostice intrauterinní patologie. Nejčastější příznaky zánětlivého procesu v endometriu jsou podle našich údajů: nerovnoměrná tloušťka endometria – 31% případů, polypózní výrůstky – 31,2%, nerovnoměrné zbarvení a hyperémie sliznice – 22 a 12,8%, bodová krvácení – 8 %, fokální hypertrofie sliznice – 8 %. Obtíže při hysteroskopické interpretaci dat jsou spojeny s absencí typických makroskopických příznaků chronické endometritidy, s fokální povahou zánětlivého procesu a latentními formami onemocnění. Hysteroskopie založená na makroskopických příznacích umožňuje přesnou identifikaci chronické endometritidy pouze v 16–35 % případů (L.Cravello, 1997; F.Polisseni, 2003), podle našich údajů ve 32,9 %. Při podezření na chronickou endometritidu je důležitá hysteroskopie k vyloučení celého spektra intrauterinní patologie, ale pro ověření diagnózy ve všech případech je nutné morfologické vyšetření endometria.
„Zlatým standardem“ diagnostiky chronické endometritidy je morfologické vyšetření endometria, které by mělo být povinnou součástí vyšetřovacího algoritmu. Diagnostická kyretáž děložní sliznice se provádí ve střední a pozdní fázi proliferace, 7.–10. den menstruačního cyklu. N.Demidov (1993). Studie se provádí 5.–7. a 17.–21. den menstruačního cyklu.

Algoritmus léčby chronické endometritidy musí brát v úvahu všechny souvislosti v patogenezi onemocnění. V podmínkách stálé přítomnosti poškozujícího agens ve tkáni není dokončena konečná fáze zánětu – regenerace, je narušena tkáňová homeostáza a vzniká celá kaskáda sekundárních poškození. Narušení mikrocirkulace v endometriu vede k tkáňové ischemii a hypoxii aktivované makrofágy v místě zánětu jsou zdrojem aktivních forem kyslíku a peroxidu vodíku a spouštějí proces peroxidace lipidů a poškození buněčných membrán. Neustálá antigenní stimulace imunokompetentního systému způsobuje jeho funkční přetížení a rozvoj autoimunitních reakcí.
V první fázi je nutné eliminovat poškozující agens nebo v případě virové invaze snížit jeho aktivitu k tomuto účelu se používají etiotropní léky s ohledem na citlivost. V některých případech je vhodné zahájit léčbu parenterálním podáváním léků a poté přejít na perorální formy. U nespecifické chronické endometritidy se používají fluorochinolony (ofloxacin 400 mg 2x denně perorálně) v kombinaci s nitroimidazoly (metrogil, ornidazol 500 mg 2x denně po dobu 14 dnů, při průkazu chlamydií klarithromycin, josamycin). Pro herpetickou endometritidu je valaciklovir předepsán v dávce 500 mg 2krát denně po dobu 5 dnů, po které následuje přechod na 500 mg denně po dobu 3 měsíců nebo déle. Současně se na základě údajů o stavu imunity a interferonu provádí korekce poruch imunity (Galavit 100 mg intramuskulárně obden v průběhu 15 injekcí atd.).

Druhá etapa léčby chronické endometritidy je zaměřena na obnovení morfofunkčního potenciálu tkáně a odstranění následků sekundárního poškození: korekce metabolických poruch a následků acidózy, obnovení hemodynamiky a aktivity receptorového aparátu endometria. Tato fáze léčby je nesmírně důležitá a musí být dobře promyšlená a dostatečně dlouhá. Metabolická terapie je zaměřena na posílení metabolismu tkání a eliminaci účinků hypoxie a lze použít různé metabolické léky: aktovegin 1 tabletu 2krát denně po dobu 25 dnů, vitamín E, kyselina askorbová, methionin, kyselina glutamová, systémová enzymoterapie. V komplexní terapii chronické endometritidy se tradičně používají fyzikální faktory, zejména preformované (V.M. Strugatsky, E.S. Silantieva, 2002). Příznivým vlivem na regionální hemodynamiku, procesy buněčného dělení a aktivitu endometriálních receptorů elektroterapie pomáhá zmírnit klinické příznaky onemocnění a obnovit strukturu tkáně.
Kritériem účinnosti terapie je zmírnění klinických příznaků onemocnění, obnovení echografického obrazu endometria, odstranění nebo snížení aktivity infekčního agens, obnovení morfologické struktury tkáně. Aby bylo možné posoudit přiměřenost terapeutických opatření, je nutné provést ultrazvukové monitorování a také kontrolní morfologické a bakteriologické vyšetření endometria.