Příznaky a léčba oboustranné sinusitidy u dospělých a dětí

Sinusitida je akutní nebo chronický zánět sliznice maxilárního nebo maxilárního sinu. Toto onemocnění je jedním z nejčastějších důvodů návštěvy ORL lékaře po celém světě a řadí se na první místo ve výskytu sinusitid. U dospělých má sinusitida často chronický, opakující se průběh, zatímco u dětí se komplikace vyvinou rychle.

Proč se sinusitida vyskytuje?

Maxilární dutiny jsou přirozené párové symetrické dutiny v těle horní čelisti. Jsou umístěny mezi dnem očnice a horními alveolárními výběžky a svým tvarem připomínají čtyřstěnnou pyramidu. Tyto dutiny komunikují s nosními průchody otvorem ve vnitřní stěně nazývaným anastomóza. Právě to zajišťuje výměnu vzduchu a odtok sekretu ze sinusu.

• nosní polypy;
• vychýlená nosní přepážka a následky poranění obličejového skeletu;
• chronická adenoiditida;
• alergická rýma a senná rýma (s nedostatečnou léčbou);
• chronická hyperplastická rinitida;
• zneužívání Nazivinu a dalších lokálních vazokonstrikčních léků, které udržuje chronický otok sliznice.

Další možnou příčinou sinusitidy je porušení celistvosti dolní (alveolární) stěny maxilárního sinu. To je možné v důsledku narušení růstu zubů horní čelisti, neopatrných stomatologických zákroků nebo záměrného zvedání sinusového dna. Výsledná sinusitida se nazývá odontogenní. V ojedinělých případech je pozorováno šíření zánětu ze sousedních anatomických struktur – např. u osteomyelitidy různého původu.

Co se stane se sinusitidou

Vzniku sinusitidy nejčastěji předchází nebo je provázena rýmou (rýma). Výsledný otok nosní sliznice vede ke zúžení lumen anastomózy. V důsledku toho se zhoršuje ventilace a výměna plynů v buňkách v sinu, stagnuje slizniční sekrece, mění se její složení a kyselost. To vše přispívá k poškození řasinkového epitelu stěn maxilárního sinu a zánět pak postihuje i vlastní destičku sliznice. To dále zvyšuje otok v oblasti anastomózy a vede ke zhoršení příznaků sinusitidy.

Výsledné anaerobní podmínky a velké množství acidifikovaných sekretů v maxilárním sinu přispívají k aktivaci oportunní flóry a aktivní reprodukci patogenů. V důsledku toho se nahromaděný hlen pod vlivem bakterií stává hnisavým, což je možné, i když je rinosinusitida zpočátku virového nebo alergického charakteru. Sinusitida přechází z katarálního stádia do purulentního stádia. To je plné šíření infekce hluboko do sinusových stěn a šíření zánětu do sousedních tkání.

Pokud je akutní forma onemocnění léčena nesprávně nebo předčasně, vzniká chronická sinusitida. K tomu dochází při samoléčbě, nedostatečné a nedostatečně dlouhodobé antibiotické terapii, odmítání léků a chirurgické léčbě ve prospěch metod klasické medicíny.

Druhy sinusitidy

Existuje několik klasifikací sinusitidy. Podle etiologie se dělí na aseptické, bakteriální, virové, mykotické, alergické a odontogenní. Podle typu kurzu – akutní a chronický, komplikovaný a nekomplikovaný.

Chronická sinusitida u dospělých může být katarální, purulentní, hyperplastická, polypózní, fibrózní a cystická.

Příznaky sinusitidy

První příznaky sinusitidy jsou způsobeny porušením ventilace maxilárního sinu. Objevuje se pocit tlaku a tíhy, lokalizovaný na straně křídla nosu. Kvůli otoku sliznice je narušeno dýchání nosem a mění se zabarvení hlasu. U dětí se sinusitidou se často objevuje dočasný pocit ucpaného ucha, způsobený otokem tkání u ústí sluchové trubice.

Zvyšující se závažnost zánětu a akumulace exsudátu vedou ke vzniku bolestivého syndromu. Může být pociťována jako jednostranná bolest obličeje nebo hlavy, lokalizované rostoucí nepohodlí kolem nosu nebo dokonce bolest v oblasti očí. To může být doprovázeno otokem v oblasti tváří, nasolabiální rýhy a infraorbitální oblasti. Když jsou do procesu zapojeny nervy procházející v blízkosti sinu, objeví se neuralgie s odpovídajícím klinickým obrazem.

Charakteristickým příznakem sinusitidy je zvýšená bolestivost při naklánění hlavy dopředu. To je způsobeno zvyšujícím se tlakem posunující se tekutiny na tenkou přední stěnu maxilárního sinu. To může způsobit výtok viskózního nazelenalého hlenu z nosu. A když ležíte na zádech, sekret může vytékat do zadní části krku a vyvolávat záchvaty kašle. V ranních hodinách bývá výtok nejhojnější, s příměsí žlutozelených hnisavých sraženin.

Při chronické sinusitidě může být čich téměř úplně ztracen a schopnost rozpoznávat chutě může být snížena. A dlouhodobé problémy s dýcháním nosem způsobují suché rty a sklon k častým zánětům mandlí a hltanu.

Při sinusitidě se také objevují příznaky obecné intoxikace: slabost, difúzní bolest hlavy, horečka. Jsou zvláště výrazné v akutní formě onemocnění a rozvoji purulentního zánětu, ale jsou také pozorovány během exacerbace chronického procesu. V tomto případě lze pozorovat závislost teplotní křivky na stupni vyprázdnění maxilárního sinu. Správně provedené výplachy nebo použití jiných metod k evakuaci hnisu vede k úlevě od stavu a dočasnému snížení tělesné teploty.

Možné komplikace

Nejčastěji je vývoj komplikací se sinusitidou spojen s progresí onemocnění v důsledku předčasné nebo nedostatečné léčby. U malých dětí může akutní zánět v maxilárním sinu rychle vést k pansinusitidě, meningitidě a flegmóně periorbitální tkáně.

Možné komplikace sinusitidy u dospělých:

• zapojení dalších paranazálních dutin do zánětlivého procesu;
• otitis;
• neurologické komplikace: neuritida druhé větve trigeminálního nervu, ganglionitida pterygopalatina a cervikálních sympatických ganglií;
• poškození tkání očnice s rozvojem purulentního nebo katarálního zánětu (periostitis, absces, edém očních víček, flegmona retrobulbární tkáně);
• intrakraniální komplikace (infekčně-toxický edém mozku, meningitida, arachnoiditida, mozkové abscesy, sinusová trombóza).

Faktorem přispívajícím k rozvoji různých bronchopulmonálních onemocnění se mohou stát i vleklé nebo často se opakující sinusitidy. A u dětí někdy slouží jako zázemí pro bronchoobstrukční stavy.

Diagnóza sinusitidy

Diagnostika sinusitidy spočívá ve sběru anamnézy, celkovém a ORL vyšetření pacienta a instrumentálních technikách.

Bolest může být detekována během palpace a perkuse (klepání) paranazální oblasti, otoku tváře a dolního víčka a „adenoidního“ typu obličeje. Povinným diagnostickým krokem je přední a zadní rinoskopie – vyšetření nosní dutiny. V tomto případě je pozorován otok a zarudnutí sliznice, nejvýraznější ve středním nosním průchodu. Spolehlivým příznakem sinusitidy je pruh hnisavého výtoku z ústí postiženého sinusu.

Instrumentální diagnostika sinusitidy zahrnuje:

• diafanoskopie (prosvícení dutin);
• diagnostická punkce;
• roentgenografie;
• MRI, CT obličejové lebky;
• endoskopie s vyšetřením nosních cest a dokonce i dutiny maxilární je vysoce informativní moderní vyšetřovací metoda.

Adekvátní diagnostika není pouze potvrzením přítomnosti sinusitidy. Je důležité určit typ onemocnění, identifikovat predisponující faktory a časné příznaky komplikací. To umožní lékaři vytvořit optimální plán léčby.

Na klinice doktora Korenčenka provádějí diagnostiku sinusitid zkušení specialisté v souladu s mezinárodními standardy pomocí moderního vybavení. Chcete-li si domluvit schůzku s lékařem, můžete použít formulář pro zpětnou vazbu nebo zavolat na telefonní čísla uvedená na webových stránkách.

Sinusitida je zánět sliznice vedlejších nosních dutin, který je způsoben viry, bakteriemi, houbami nebo je vyprovokován alergickými procesy. Mezi příznaky sinusitidy patří ucpaný nos, hnisavý výtok z nosní dutiny, tlaková bolest na obličeji v oblasti vedlejších nosních dutin, slabost, bolesti hlavy a/nebo vysoká horečka. Léčba suspektní akutní virové rinitidy zahrnuje inhalaci páry a použití lokálních nebo systémových vazokonstriktorů. Při podezření na bakteriální infekci by měla být zahájena antibakteriální léčba, například amoxicilin klavulanát nebo doxycyklin, léčebný cyklus 5-7 dnů u akutní sinusitidy a asi 6 týdnů u chronické sinusitidy. Ke zmírnění příznaků a zlepšení odtoku patologického obsahu z dutin se používají dekongestanty, lokální kortikosteroidy, teplé obklady a zvlhčování. U recidivující sinusitidy může být nutná operace k vytvoření adekvátní sinusové drenáže.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |
• Invazivní sinusitida u imunokompromitovaných pacientů |

Sinusitida může být klasifikována jako akutní (s úplným zotavením za méně než 30 dní); subakutní (úplné zotavení nastává po 30–90 dnech); rekurentní (4 nebo více epizod za rok, z nichž každá je vyléčena za méně než 30 dnů, s obdobím úplné remise nejméně 10 dnů); a chronické (trvání více než 90 dní).

Etiologie sinusitidy

Akutní sinusitida u imunokompromitovaných pacientů zpravidla vždy existuje virová etiologie (například rhinovirus, chřipka, parainfluenza). U některých pacientů dochází k sekundární bakteriální infekci: streptokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis, nebo stafylokoky. Často je příčinou zánětu apikální absces zubů horní čelisti, kdy se zánět šíří do okolní měkké tkáně. Nemocniční infekce jsou ve většině případů bakteriální, hlavními patogeny jsou; Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , Proteus mirabilis, и Enterobacter . Imunokompromitovaní pacienti mohou mít akutní invazivní plísňovou sinusitidu (viz Sinusitida u imunokompromitovaného pacienta).

Základ patogeneze chronická sinusitida Existuje mnoho faktorů, jejichž kombinace vede k rozvoji chronického zánětlivého procesu. Mezi faktory predisponující ke vzniku chronické sinusitidy patří také chronický alergický zánět, strukturální abnormality (např. polypy), dráždivé látky z prostředí (znečištění ovzduší, tabákový kouř), dysfunkce mukociliárního transportu a další infekční procesy. Původci jsou nejčastěji bakterie (případně jako součást biofilmu na povrchu sliznice), ale mohou se objevit i plísňové infekce. Může se jednat o různé bakterie, včetně gramnegativních bakterií a orofaryngeálních anaerobů; polymikrobiální infekce je běžná. V některých případech může být příčinou maxilární sinusitidy odontogenní proces. Plísňové infekce ( Aspergillus , Sporothrix , Pseudallescherie ) může mít chronický průběh a častěji postihuje starší pacienty a pacienty s oslabenou imunitou.

Alergická plísňová sinusitida je typem chronické sinusitidy a je charakterizována nosní obstrukcí, viskózním výtokem z nosu a je často doprovázena polypózou. Tento proces je alergická reakce na houbovou infekci, nejčastěji Aspergillus a není způsobena invazivní infekcí.

Invazivní plísňová sinusitida – agresivní, někdy smrtelná infekce u imunokompromitovaných pacientů, obvykle způsobená houbami tohoto druhu Aspergillus nebo mucor .

Rizikové faktory

Mezi běžné rizikové faktory pro sinusitidu patří faktory, které interferují s normální sinusovou drenáží (např. alergická rýma, nosní polypy, nazogastrické nebo nasotracheální kanyly, ucpání nosu) a stavy imunodeficience (např. diabetes, infekce HIV). Mezi další faktory patří prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče, těžké popáleniny, cystická fibróza a ciliární dyskineze.

Patofyziologie sinusitidy

Při infekci horních cest dýchacích oteklá sliznice zablokuje sinusovou píštěl, načež se kyslík uvnitř sinu vstřebá do krevních cév sliznice vystýlající sinus. Tento proces vytváří podtlak v dutině, který může způsobit bolest (vakuová sinusitida). Pod vlivem podtlaku se ze sliznice dostává do sinusu transudát, který sinus časem vyplní; transudát slouží jako příznivé prostředí pro bakterie, které vstupují do sinu anastomózou nebo šířící se celulitidou nebo tromboflebitidou v lamina propria sliznice. To vede k masivní migraci bílých krvinek, které produkují protizánětlivou odpověď, která je doprovázena zvýšením tlaku v zablokovaném sinu a způsobuje výraznou bolest. Sliznice se stává hyperemickou a edematózní.

Komplikace

Hlavní komplikace sinusitidy jsou spojeny s šířením bakteriálního procesu, který může způsobit zánět orbitální nebo periorbitální tkáně, trombózu kavernózního sinu, epidurální absces nebo mozkový absces.

Příznaky a známky sinusitidy

Akutní a chronická sinusitida mají podobné příznaky, mezi které patří hnisavý výtok z nosu, tlaková bolest na obličeji v oblasti vedlejších nosních dutin, ucpaný nos, hyposmie, zápach z úst a produktivní kašel (zejména v noci). Bolest je častější u akutní sinusitidy. Kůže a měkké tkáně v oblasti projekce zaníceného sinusu mohou být oteklé, hyperemické a bolestivé při palpaci.

• Zánět maxilárních dutin způsobuje bolest v horní čelisti, bolesti zubů a bolesti hlavy lokalizované v předních oblastech.
• Zánět čelního sinu je doprovázen bolestí čela a bolestí hlavy.
• Etmoidní sinusitida (zánět ethmoidních dutin) způsobuje bolest za očima a mezi očima a často zahrnuje bolest hlavy, kterou pacienti popisují jako „štěpení“, periorbitální celulitidu a slzení.
• Sfenoidální sinusitida způsobuje bolest s méně jasnou lokalizací, vyzařující do frontální a okcipitální oblasti.

ŽIVÉ UMĚLECKÉ PODNIKY, LLC / KNIHOVNA FOTOGRAFIÍ

Můžete se cítit špatně. Horečka a zimnice naznačují, že se infekce rozšířila za dutiny.

Nosní sliznice je při rinoskopii hyperemická a oteklá; je zaznamenán žlutý nebo zelený purulentní výtok. Ve středním nosním průchodu a mediálním ze středního turbinátu lze zobrazit hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok, kde se otevírají anastomózy maxilárních, frontálních, sfenoidálních sinusů a buněk etmoidálního labyrintu.

Vznik a komplikace sinusitidy mohou být doprovázeny otokem a hyperémií periorbitálních měkkých tkání, může se objevit proptóza, oftalmoplegie, zmatenost a silná bolest hlavy.

Diagnóza sinusitidy

• Klinické hodnocení
• Někdy CT

Pro diagnostiku sinusitidy se provádí klinické vyšetření. Radiační diagnostika akutní sinusitidy není nutná a při podezření na komplikaci se provádí CT. U chronické sinusitidy se CT vyšetření provádí častěji a v některých případech může být zapotřebí apikální rentgenové snímky k vyloučení periapikálního abscesu.

Chronická sinusitida je často objevena náhodně, když je CT vyšetření hlavy provedeno z jiných důvodů (např. u pacientů s bolestmi hlavy s mírným poraněním hlavy nebo bez něj), ale jen zřídka je příčinou pacientových symptomů.

Mikrobiologická kultivace se provádí poměrně zřídka, protože k získání materiálu je nutné provést punkci nebo endoskopické otevření sinu; a kultivace výtoku z nosu není informativní. Kultivace se provádějí pouze v případech, kdy je empirická terapie neúčinná, u imunokompromitovaných pacientů a v případech nozokomiální infekce.

Pediatrics

U dětí je často obtížné odlišit sinusitidu od infekce horních cest dýchacích. Na bakteriální sinusitidu je podezření, když hnisavá rýma trvá déle než 10 dní, doprovázená slabostí a kašlem. Horečka je vzácná. Bolest a nepohodlí se mohou objevit na obličeji v oblasti projekce paranazálních dutin. Rhinoskopie umožňuje vizualizovat hnisavý výtok v nosních průchodech a umožňuje vyloučit přítomnost cizího tělesa.

Diagnóza sinusitidy u dětí je stanovena na základě klinického vyšetření. CT se obecně vyhýbá, aby se zabránilo zbytečné radiační expozici, ale mělo by být provedeno v případě intrakraniálních nebo orbitálních komplikací (například otok periorbitální oblasti, zhoršení zraku, diplopie nebo oftalmoplegie), známky chronické sinusitidy při absenci odpovědi na terapie při podezření na rakovinu nosohltanu (například s jednostrannou nosní obstrukcí, bolestí, krvácením z nosu, otokem v obličeji nebo zejména poruchami vidění způsobujícími úzkost). Periorbitální edém u dítěte vyžaduje okamžité vyšetření na orbitální celulitidu a může vyžadovat chirurgický zákrok, aby se zabránilo poškození zraku a intrakraniální infekci.

Léčba sinusitidy

• Lokální léčba pro zlepšení drenáže (např. lokální dekongestanty)
• Někdy antibiotika (např. amoxicilin/klavulanát [amoxicilin/kyselina klavulanová], doxycyklin)

U akutní sinusitidy je hlavním cílem léčby zlepšit drenáž obsahu dutin a kontrolovat infekci. Lze použít inhalaci páry; obklady mokrými horkými ručníky na postiženou oblast dutin; Teplé tekutiny pomáhají stimulovat vazokonstrikci a zlepšují drenáž.

Účinné je také použití topických vazokonstrikčních léků, jako je fenylefrin ve spreji 0,25% každé 3 hodiny nebo oxymetazolin každých 8-12 hodin, ale doba užívání těchto léků by neměla přesáhnout 5 dní nebo podle schématu: použijte 3 dny – 3 dny volna do zotavení. Systémové vazokonstriktory, jako je pseudoefedrin 30 mg perorálně (pro dospělé) každých 4 až 6 hodin, jsou méně účinné a je třeba se jim vyhnout u malých dětí.

Použití nosní sprchy s použitím fyziologického roztoku může do určité míry zmírnit příznaky, ale její použití není pro pacienty vždy pohodlné a pohodlné a je také nutné pacienty zaškolit ve správném používání irigátoru; Irigační terapie tedy může být účinnější u recidivujících sinusitid, protože takoví pacienti mají tendenci používat irigátor a tento postup snadno tolerují.

Nosní kortikosteroidy jsou také účinné při léčbě sinusitidy, ale jejich účinnost trvá nejméně 10 dní.

Antibiotická terapie

Je třeba poznamenat, že většina sinusitid má virovou etiologii a dříve k uzdravení dochází spontánně, všem pacientům byly předepsány antibakteriální léky, protože nebyly dostatečné zkušenosti s odlišením bakteriální a virové sinusitidy. Rozšířené používání antibiotik však vedlo k rozvoji velkého počtu rezistentních mikroorganismů, což vyžaduje selektivnější předepisování antibiotik. The Infectious Diseases Society of America (1) doporučuje používat pro předepisování antibiotik následující parametry:

• Trvání mírných až středně závažných příznaků ≥ 10 dnů
• Závažné příznaky (např. teplota ≥ 39 °C, silná bolest) ≥ 3–4 dny
• Zhoršení příznaků po krátkodobém zlepšení po typické infekci horních cest dýchacích („duální onemocnění“)

Vzhledem k tomu, že mnoho patogenů je rezistentních vůči dříve používaným lékům, je v současnosti léčba první volby amoxicilin/klavulanát (amoxicilin/kyselina klavulanová) 875 mg perorálně každých 12 hodin (25 mg/kg perorálně každých 12 hodin u dětí). Pacientům s antibakteriální rezistencí jsou předepisovány vyšší dávky 2 g perorálně každých 12 hodin (děti 45 mg/kg každých 12 hodin). Rezistenci mohou mít i děti do 2 let a dospělí nad 65 let, kteří dostali antibiotika před měsícem, kteří byli hospitalizováni v posledních 5 dnech, a imunokompromitovaní pacienti.

U dospělých pacientů s alergií na penicilin lze použít doxycyklin nebo inhalační fluorochinolony (např. levofloxacin, moxifloxacin). Dětem s alergií na penicilinová antibiotika lze předepsat levofloxacin nebo klindamycin nebo perorální cefalosporiny třetí generace (cefixim nebo cefpodoxim).

Pokud je pozitivní dynamika zaznamenána 3–5 dní po zahájení léčby, doporučuje se v léčbě pokračovat. U dospělých bez rizikových faktorů rezistence lze podat léčebnou kúru trvající 5–7 dní; zbytek by měl být léčen po dobu 7–10 dnů. U dětí je průběh léčby 10–14 dní. Pokud 3–5 dní po zahájení léčby není pozorována žádná pozitivní dynamika, lék by měl být změněn. Vzhledem k bakteriální rezistenci se v současnosti nepoužívají léky, jako jsou makrolidy, trimethoprim/sulfamethoxazol a cefalosporiny v monoterapii. V případě ztráty zraku nebo vysoké pravděpodobnosti bezprostřední ztráty zraku je nutný urgentní chirurgický zákrok.

Algoritmus pro předepisování antibakteriálních léků pro akutní sinusitidu